引用本文： 蔣蓉娟, 毛文杰, 玉紅, 李雪霏, 張孟秋, 余海. 驅動壓導向肺保護性通氣策略對成人心臟瓣膜手術術后早期肺功能影響的隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 663-669. doi: 10.7507/1007-4848.202011081 復制
肺功能損傷是心臟手術患者術后常見并發癥，導致患者術后機械通氣時間、ICU 停留時間延長，增加患者住院費用[1-3]。術后氧合指數（oxygen index，OI）降低是術后肺損傷的早期表現，OI<300 mm Hg 表示肺彌散功能障礙，機械通氣相關肺損傷是其常見原因之一[4-8]。
既往文獻[1, 3, 9-11]報道提示肺保護性通氣策略可以減少術中機械通氣相關肺損傷，提高患者術后 OI，改善患者術后結局。此外，部分研究[12-15]提示小潮氣量和呼氣末正壓（PEEP）通過降低驅動壓從而改善患者結局。驅動壓被推薦成為肺保護性通氣策略中呼吸參數設置導向之一[3, 7, 12-15]。驅動壓導向通氣策略在普外科、胸科術中的運用可以減少術中機械通氣相關肺損傷，改善圍術期氧合狀態[16-18]。但是，目前驅動壓導向通氣策略在經胸骨正中切口體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜手術術中應用未見相關報道。
綜上所述，目前需要一項設計嚴謹的試驗來觀察及論證驅動壓導向的肺保護性通氣策略在經胸骨正中切口心臟瓣膜手術中的運用。為此，我們進行了一項隨機對照研究。假設在 CPB 下經胸骨正中切口心臟瓣膜手術患者中，與傳統的肺保護性通氣策略相比驅動壓導向肺保護性通氣策略可以減少機械通氣相關肺損傷，提高患者術后早期 OI。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入 2020 年 7～10 月于四川大學華西醫院擇期經胸骨正中切口心臟瓣膜手術患者。納入標準：（1）年齡>18 歲；（2）全身麻醉下擇期行經胸骨正中切口心臟瓣膜手術；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）術前機械通氣；（2）肝、腎功能不全；（3）顱內高壓、肺大皰患者；（4）二次心臟手術患者；（5）圍術期使用主動脈內球囊反搏（IABP）及體外膜肺氧合（ECMO）；（6）CPB 期間核心體溫<32℃。
1.2 隨機和盲法
本試驗采用區組隨機，區組長度設置為 4、6，患者被 1∶1 隨機分為對照組與驅動壓組。由 1 位研究者生成隨機數字表，第 2 位研究者將隨機號及分組號裝入大小顏色相同的不透明信封，每個信封封面寫有一個篩選號，為進入篩選的受試者序列號。隨機分配由第 3 位研究者實施，患者入手術室后，研究者將附有患者序列號及住院號信息的信封交與麻醉醫生。隨機生成、隱藏、分配分別由 3 位不同的研究者實施，這 3 位研究者均不參與試驗后續部分。試驗對受試者及受試者家屬設盲，為保證患者術中安全，麻醉醫師知曉分組并調整呼吸參數，其他人員包括外科醫生、監護室醫師、護士、隨訪人員，以及數據統計人員不知曉患者分組。患者篩選流程圖見圖 1。
圖1
研究流程圖
1.3 干預措施
兩組患者均實施肺保護性通氣策略，通氣模式均為容量控制通氣（VCV），設置潮氣量（VT）為 7 mL/kg［預計體重，男：50+0.91×（身高–152.4）；女：45.5+0.91×（身高–152.4）；身高：cm］，吸呼比（I∶E）為 1∶2；呼吸頻率（RR）12 次/分；VCV 平臺設定為 20% 的吸氣暫停時間。術中調整呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳（end-tidal CO2，ETCO2）在 35～45 mm Hg；吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，FiO2）為 50%，氣體流量 2 L/min。對照組 PEEP 設為 5 cm H2O。 驅動壓組 PEEP 設定為為最小驅動壓對應 PEEP，在氣管插管后（T1）、CPB 停止后（T2）、關閉胸腔后出室前（T3）3 個時間點進行肺復張后分別滴定驅動壓。PEEP 從 2 cm H2O 逐次增加到 12 cm H2O（2、4、6、8、10、12 cm H2O），每個 PEEP 值維持 5～10 次呼吸，與驅動壓最低值相應的 PEEP 值為最優 PEEP 值，如試驗中不同 PEEP 值得到相同最小驅動壓，則選取該最小驅動壓對應最小 PEEP 值通氣。肺復張手法為 3 次深吸氣使氣道壓力峰值壓力達到 30 cm H2O，維持 10～15 s；在氣管插管后、CPB 停機、關閉胸腔、出手術室前及必要時進行肺復張手法。滴定 PEEP 時如平均動脈壓（MAP）<65 mm Hg，心率（HR）<50 bpm 則給予血管活性藥物維持血流動力學正常。術中 T1、T2、T3 記錄以下呼吸參數：ETCO2、VT、RR、FiO2、PEEP、平臺壓（plateau pressure，Pplat）、峰壓（peak pressure，Ppeak）、驅動壓。兩組患者 CPB 期間均保持呼吸回路連接，停止機械通氣，開放限壓閥（APL）閥門，不給予持續氣道正壓。
1.4 術中管理
麻醉管理：入手術室后進行標準監測，包括五導聯心電、脈搏氧飽和度、無創血壓，并建立靜脈通道，根據患者情況輸入適量乳酸林格氏液。麻醉誘導前行橈動脈穿刺置管連續測量動脈壓。麻醉誘導藥物包括咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫胺等。麻醉維持采用丙泊酚為主全憑靜脈麻醉或以吸入為主的麻醉方式。除標準監測以外，所有患者常規監測中心靜脈壓、經食管超聲（無禁忌證情況下）、腦電雙頻指數（BIS）、鼻咽溫度及肛溫監測。非 CPB 時，維持核心溫度>36℃。術中血流動力學依據術中有創動脈血壓監測結果，維持 MAP 65～100 mm Hg、HR 50～120 bpm。
CPB 管理：所有患者均按照華西醫院常規采用統一方案預充，采用 α 穩態標準進行酸堿平衡管理，動脈血氧分壓（PaO2）為 100～200 mm Hg，靜脈血氧飽和度>65%，維持 MAP 為 50～80 mm Hg。所有患者 CPB 開始前給予 3 mg/kg 肝素，CPB 期間監測活化凝血時間（ACT），維持 ACT>480 s，CPB 結束后使用硫酸魚精蛋白拮抗肝素（劑量為 1∶1）使 ACT 恢復至術前水平。
1.5 結局指標
主要結局指標：術后入 ICU OI（根據術后入 ICU 30 min 內第 1 個血氣中結果計算）。
次要結局指標為：（1）術后入 ICU OI<300 mm Hg 發生率；（2）OI 降低（OI<300 mm Hg）嚴重分級［柏林定義：PEEP 或持續正壓通氣（CPAP）≥5 cm H2O 時：輕度降低為 OI 在 200～300 mm Hg 之間；中度降低 OI 在 100～200 mm Hg 之間；重度降低為 OI<100 mm Hg］[4]；（3）術后 7 d 肺部并發癥（包括：呼吸衰竭、肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣胸、支氣管痙攣、再次氣管插管），定義見表 1[19]；（4）外科醫生對術中機械通氣滿意度。
表1
肺部并發癥定義
1.6 統計學分析
參考本中心其它研究未發表數據，設定術后入 ICU OI 均值為 270.2 mm Hg，標準差為 71.3，假設試驗干預措施可以提高患者術后入 ICU OI，最小有意義臨床差值為 40 mm Hg，假設檢驗的Ⅰ類錯誤（α）為 0.05，檢驗效能 1–β 為 80%，試驗組和對照組樣本量比例為 1，5% 患者出現退出、剔除、失訪等情況，計算出研究需要樣本量 106 例，對照組 53 例、試驗組 53 例。
數據的統計分析使用 SPSS 26.0 軟件。計量資料行正態分布檢驗，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布分計量資料用中位數和四分位間距［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用兩個獨立樣本的秩和檢驗（Wilcoxon W）。計數資料、等級資料采用例數（n）和百分比（%）表示，兩組間比較采用曼-惠特尼檢驗。二元 logistic 回歸分析探索變量之間的關系。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
研究方案獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準［倫理審批號：2020 年審（499）號］和受試患者知情同意。試驗報告遵循 2010 CONSORT聲明。
2 結果
2020 年 7～10 月本試驗共篩選 207 例患者，其中 106 例患者參與隨機分配，最終 106 例患者完成試驗，男 47 例、女 59 例，年齡 22～77（54.04±11.8）歲，體重 35～94（58.1± 9.9）kg。對照組 53 例、驅動壓組 53 例。術中兩組患者均未出現低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥等不良事件。試驗無缺失數據，試驗嚴格遵循設計方案完成。
2.1 一般資料及術中資料比較
兩組患者一般資料差異無統計學意義；見表 2。兩組患者術中麻醉及手術相關資料差異無統計學意義，兩組患者通氣參數中，T1、T2、T3 3 個時間點中，驅動壓組與對照組相比，驅動壓更低（P=0.00），順應性更好（P=0.00）；見表 3。
表2
106 例患者一般臨床資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
表3
106 例患者術中資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 結局指標
主要結局指標：術后入 ICU OI，驅動壓組為（358.0±65.3）mm Hg，對照組為（273.5±75.5）mm Hg，兩組差異有統計學意義（P=0.00）；見表 4。
表4
兩組患者結局指標［
/例（%）］
次要結局指標：術后 OI<300 mm Hg 發生率驅動壓組低于對照組（16.9% vs. 49.0%，OR=0.21，95%CI 0.08～0.52，P=0.00）。驅動壓組術后 OI 降低嚴重程度分級低于對照組（P=0.00）。術后 7 d 肺部并發癥發生率驅動壓組與對照組差異無統計學意義（28.3% vs. 33.9%，OR=0.76，95%CI 0.33～1.75，P=0.48），肺不張發生率驅動壓組低于對照組（1.0% vs. 15.0%，OR=0.10，95%CI 0.01～0.89，P=0.01）。兩組外科醫生對術中機械通氣滿意度差異無統計學意義（98.1% vs. 94.3%，OR=3.13，95%CI 0.31～32.0，P=0.31）；見表 4。
2.3 回歸分析
二元 logistic 回歸分析結果顯示術中行 Maze 術和關閉胸腔后較高驅動壓是影響患者術后早期 OI<300 mm Hg 的危險因素；見表 5。
表5
二元 logistic 回歸分析
3 討論
本研究發現在經胸骨正中切口 CPB 下瓣膜手術機械通氣中，與設置固定 PEEP=5 cm H2O 值相比，驅動壓導向的個體化 PEEP 設置可以提高患者術后早期 OI、降低患者術后 OI<300 mm Hg 的發生率、降低術后 OI<300 mm Hg 嚴重程度分級。同時，我們觀察到驅動壓導向的個體化 PEEP 設置降低了術后 7 d 肺不張的發生率，雖然兩組患者術后 7 d 肺部并發癥發生率差異沒有統計學意義。
既往心臟手術患者驅動壓相關研究多為回顧性研究[1-3]，與其它術中驅動壓應用研究[11-13]相似，研究目的集中在探索驅動壓與患者結局的相關性。而本研究將驅動壓作為心臟瓣膜手術術中通氣參數設置目標，在 CPB 前后分別滴定 PEEP 尋找最小驅動壓，減小機械通氣相關肺損傷。
本研究中驅動壓組與對照組相比，驅動壓較低，順應性較好，這與既往驅動壓導向通氣參數設定在普外手術與胸科手術中運用研究結果一致[11, 16]。此外，我們觀察到 CPB 前后及胸腔開放和閉合期間患者呼吸力學的改變，包括驅動壓、順應性、氣道峰壓、氣道平均壓等，而近期發表的心臟手術患者術中 PEEP 設定的隨機對照研究[5]并未對術中相關參數變化進行報道。本研究發現 CPB 后對照組中患者呼吸參數均呈現驅動壓升高、肺順應性降低趨勢，可能是術中肺病理生理發生了改變，CPB 期間機械通氣停止，肺處于塌陷狀態，肺順應性降低；胸腔開放導致肺和胸腔順應性增高[3, 5-6]。而在驅動壓組 T1、T2、T3 不同時間點最佳 PEEP 值、最小驅動壓值均不相同，且各個時間點驅動壓值低于對照組。提示在 CPB 下瓣膜手術患者術中運用驅動壓導向的 PEEP 設定通氣策略優于傳統肺保護性策略。
目前研究[5, 20-24]中 PEEP 設定導向有 EIT、P-Q 曲線、食管壓力滴定曲線等，但皆沒有確切證據表示這些參考目標與患者術后重要臨床結局相關，且這些參數需要特殊設備或者高級麻醉機才能獲得，驅動壓（DP=Pplat–PEEP）[12]計算簡單，指導呼吸參數設置操作性強，臨床推廣可行性高。
本研究的研究對象是經胸骨正中切口 CPB 下瓣膜手術患者，研究人群限定較窄，臨床常見的冠狀動脈旁路移植術與先天性心臟病患者未納入其內，但國內心臟手術主要以瓣膜手術為主，而且在單一手術類型中討論該研究措施能降低研究的異質性。本研究的結局指標是術畢入 ICU 30 min 內 OI，為早期肺功能表現的一個單一指標，未能全面評價該通氣策略對患者術后肺部并發癥的影響及臨床結局的影響，但該指標為判斷患者是否能早期拔管的重要指標，對術后 ICU 治療策略有重要意義[4]。
綜上所述，驅動壓導向個體化 PEEP 設定通氣策略可行性高，在 CPB 下心臟瓣膜手術中運用不會引起嚴重血流動力學的紊亂，具有安全性，且能夠改善患者術后 OI 指數。但臨床上的廣泛應用仍需要進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：蔣蓉娟負責數據分析和論文撰寫；毛文杰負責數據分析整理和論文審閱；玉紅、余海負責論文設計、審閱；李雪霏、張孟秋負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
肺功能損傷是心臟手術患者術后常見并發癥，導致患者術后機械通氣時間、ICU 停留時間延長，增加患者住院費用[1-3]。術后氧合指數（oxygen index，OI）降低是術后肺損傷的早期表現，OI<300 mm Hg 表示肺彌散功能障礙，機械通氣相關肺損傷是其常見原因之一[4-8]。
既往文獻[1, 3, 9-11]報道提示肺保護性通氣策略可以減少術中機械通氣相關肺損傷，提高患者術后 OI，改善患者術后結局。此外，部分研究[12-15]提示小潮氣量和呼氣末正壓（PEEP）通過降低驅動壓從而改善患者結局。驅動壓被推薦成為肺保護性通氣策略中呼吸參數設置導向之一[3, 7, 12-15]。驅動壓導向通氣策略在普外科、胸科術中的運用可以減少術中機械通氣相關肺損傷，改善圍術期氧合狀態[16-18]。但是，目前驅動壓導向通氣策略在經胸骨正中切口體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟瓣膜手術術中應用未見相關報道。
綜上所述，目前需要一項設計嚴謹的試驗來觀察及論證驅動壓導向的肺保護性通氣策略在經胸骨正中切口心臟瓣膜手術中的運用。為此，我們進行了一項隨機對照研究。假設在 CPB 下經胸骨正中切口心臟瓣膜手術患者中，與傳統的肺保護性通氣策略相比驅動壓導向肺保護性通氣策略可以減少機械通氣相關肺損傷，提高患者術后早期 OI。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入 2020 年 7～10 月于四川大學華西醫院擇期經胸骨正中切口心臟瓣膜手術患者。納入標準：（1）年齡>18 歲；（2）全身麻醉下擇期行經胸骨正中切口心臟瓣膜手術；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）術前機械通氣；（2）肝、腎功能不全；（3）顱內高壓、肺大皰患者；（4）二次心臟手術患者；（5）圍術期使用主動脈內球囊反搏（IABP）及體外膜肺氧合（ECMO）；（6）CPB 期間核心體溫<32℃。
1.2 隨機和盲法
本試驗采用區組隨機，區組長度設置為 4、6，患者被 1∶1 隨機分為對照組與驅動壓組。由 1 位研究者生成隨機數字表，第 2 位研究者將隨機號及分組號裝入大小顏色相同的不透明信封，每個信封封面寫有一個篩選號，為進入篩選的受試者序列號。隨機分配由第 3 位研究者實施，患者入手術室后，研究者將附有患者序列號及住院號信息的信封交與麻醉醫生。隨機生成、隱藏、分配分別由 3 位不同的研究者實施，這 3 位研究者均不參與試驗后續部分。試驗對受試者及受試者家屬設盲，為保證患者術中安全，麻醉醫師知曉分組并調整呼吸參數，其他人員包括外科醫生、監護室醫師、護士、隨訪人員，以及數據統計人員不知曉患者分組。患者篩選流程圖見圖 1。
圖1
研究流程圖
1.3 干預措施
兩組患者均實施肺保護性通氣策略，通氣模式均為容量控制通氣（VCV），設置潮氣量（VT）為 7 mL/kg［預計體重，男：50+0.91×（身高–152.4）；女：45.5+0.91×（身高–152.4）；身高：cm］，吸呼比（I∶E）為 1∶2；呼吸頻率（RR）12 次/分；VCV 平臺設定為 20% 的吸氣暫停時間。術中調整呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳（end-tidal CO2，ETCO2）在 35～45 mm Hg；吸入氧濃度（fraction of inspiration O2，FiO2）為 50%，氣體流量 2 L/min。對照組 PEEP 設為 5 cm H2O。 驅動壓組 PEEP 設定為為最小驅動壓對應 PEEP，在氣管插管后（T1）、CPB 停止后（T2）、關閉胸腔后出室前（T3）3 個時間點進行肺復張后分別滴定驅動壓。PEEP 從 2 cm H2O 逐次增加到 12 cm H2O（2、4、6、8、10、12 cm H2O），每個 PEEP 值維持 5～10 次呼吸，與驅動壓最低值相應的 PEEP 值為最優 PEEP 值，如試驗中不同 PEEP 值得到相同最小驅動壓，則選取該最小驅動壓對應最小 PEEP 值通氣。肺復張手法為 3 次深吸氣使氣道壓力峰值壓力達到 30 cm H2O，維持 10～15 s；在氣管插管后、CPB 停機、關閉胸腔、出手術室前及必要時進行肺復張手法。滴定 PEEP 時如平均動脈壓（MAP）<65 mm Hg，心率（HR）<50 bpm 則給予血管活性藥物維持血流動力學正常。術中 T1、T2、T3 記錄以下呼吸參數：ETCO2、VT、RR、FiO2、PEEP、平臺壓（plateau pressure，Pplat）、峰壓（peak pressure，Ppeak）、驅動壓。兩組患者 CPB 期間均保持呼吸回路連接，停止機械通氣，開放限壓閥（APL）閥門，不給予持續氣道正壓。
1.4 術中管理
麻醉管理：入手術室后進行標準監測，包括五導聯心電、脈搏氧飽和度、無創血壓，并建立靜脈通道，根據患者情況輸入適量乳酸林格氏液。麻醉誘導前行橈動脈穿刺置管連續測量動脈壓。麻醉誘導藥物包括咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫胺等。麻醉維持采用丙泊酚為主全憑靜脈麻醉或以吸入為主的麻醉方式。除標準監測以外，所有患者常規監測中心靜脈壓、經食管超聲（無禁忌證情況下）、腦電雙頻指數（BIS）、鼻咽溫度及肛溫監測。非 CPB 時，維持核心溫度>36℃。術中血流動力學依據術中有創動脈血壓監測結果，維持 MAP 65～100 mm Hg、HR 50～120 bpm。
CPB 管理：所有患者均按照華西醫院常規采用統一方案預充，采用 α 穩態標準進行酸堿平衡管理，動脈血氧分壓（PaO2）為 100～200 mm Hg，靜脈血氧飽和度>65%，維持 MAP 為 50～80 mm Hg。所有患者 CPB 開始前給予 3 mg/kg 肝素，CPB 期間監測活化凝血時間（ACT），維持 ACT>480 s，CPB 結束后使用硫酸魚精蛋白拮抗肝素（劑量為 1∶1）使 ACT 恢復至術前水平。
1.5 結局指標
主要結局指標：術后入 ICU OI（根據術后入 ICU 30 min 內第 1 個血氣中結果計算）。
次要結局指標為：（1）術后入 ICU OI<300 mm Hg 發生率；（2）OI 降低（OI<300 mm Hg）嚴重分級［柏林定義：PEEP 或持續正壓通氣（CPAP）≥5 cm H2O 時：輕度降低為 OI 在 200～300 mm Hg 之間；中度降低 OI 在 100～200 mm Hg 之間；重度降低為 OI<100 mm Hg］[4]；（3）術后 7 d 肺部并發癥（包括：呼吸衰竭、肺部感染、肺不張、胸腔積液、氣胸、支氣管痙攣、再次氣管插管），定義見表 1[19]；（4）外科醫生對術中機械通氣滿意度。
表1
肺部并發癥定義
1.6 統計學分析
參考本中心其它研究未發表數據，設定術后入 ICU OI 均值為 270.2 mm Hg，標準差為 71.3，假設試驗干預措施可以提高患者術后入 ICU OI，最小有意義臨床差值為 40 mm Hg，假設檢驗的Ⅰ類錯誤（α）為 0.05，檢驗效能 1–β 為 80%，試驗組和對照組樣本量比例為 1，5% 患者出現退出、剔除、失訪等情況，計算出研究需要樣本量 106 例，對照組 53 例、試驗組 53 例。
數據的統計分析使用 SPSS 26.0 軟件。計量資料行正態分布檢驗，符合正態分布計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布分計量資料用中位數和四分位間距［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用兩個獨立樣本的秩和檢驗（Wilcoxon W）。計數資料、等級資料采用例數（n）和百分比（%）表示，兩組間比較采用曼-惠特尼檢驗。二元 logistic 回歸分析探索變量之間的關系。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
研究方案獲得四川大學華西醫院倫理委員會批準［倫理審批號：2020 年審（499）號］和受試患者知情同意。試驗報告遵循 2010 CONSORT聲明。
2 結果
2020 年 7～10 月本試驗共篩選 207 例患者，其中 106 例患者參與隨機分配，最終 106 例患者完成試驗，男 47 例、女 59 例，年齡 22～77（54.04±11.8）歲，體重 35～94（58.1± 9.9）kg。對照組 53 例、驅動壓組 53 例。術中兩組患者均未出現低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥等不良事件。試驗無缺失數據，試驗嚴格遵循設計方案完成。
2.1 一般資料及術中資料比較
兩組患者一般資料差異無統計學意義；見表 2。兩組患者術中麻醉及手術相關資料差異無統計學意義，兩組患者通氣參數中，T1、T2、T3 3 個時間點中，驅動壓組與對照組相比，驅動壓更低（P=0.00），順應性更好（P=0.00）；見表 3。
表2
106 例患者一般臨床資料［/例（%）/M（P25，P75）］
表3
106 例患者術中資料［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 結局指標
主要結局指標：術后入 ICU OI，驅動壓組為（358.0±65.3）mm Hg，對照組為（273.5±75.5）mm Hg，兩組差異有統計學意義（P=0.00）；見表 4。
表4
兩組患者結局指標［/例（%）］
次要結局指標：術后 OI<300 mm Hg 發生率驅動壓組低于對照組（16.9% vs. 49.0%，OR=0.21，95%CI 0.08～0.52，P=0.00）。驅動壓組術后 OI 降低嚴重程度分級低于對照組（P=0.00）。術后 7 d 肺部并發癥發生率驅動壓組與對照組差異無統計學意義（28.3% vs. 33.9%，OR=0.76，95%CI 0.33～1.75，P=0.48），肺不張發生率驅動壓組低于對照組（1.0% vs. 15.0%，OR=0.10，95%CI 0.01～0.89，P=0.01）。兩組外科醫生對術中機械通氣滿意度差異無統計學意義（98.1% vs. 94.3%，OR=3.13，95%CI 0.31～32.0，P=0.31）；見表 4。
2.3 回歸分析
二元 logistic 回歸分析結果顯示術中行 Maze 術和關閉胸腔后較高驅動壓是影響患者術后早期 OI<300 mm Hg 的危險因素；見表 5。
表5
二元 logistic 回歸分析
3 討論
本研究發現在經胸骨正中切口 CPB 下瓣膜手術機械通氣中，與設置固定 PEEP=5 cm H2O 值相比，驅動壓導向的個體化 PEEP 設置可以提高患者術后早期 OI、降低患者術后 OI<300 mm Hg 的發生率、降低術后 OI<300 mm Hg 嚴重程度分級。同時，我們觀察到驅動壓導向的個體化 PEEP 設置降低了術后 7 d 肺不張的發生率，雖然兩組患者術后 7 d 肺部并發癥發生率差異沒有統計學意義。
既往心臟手術患者驅動壓相關研究多為回顧性研究[1-3]，與其它術中驅動壓應用研究[11-13]相似，研究目的集中在探索驅動壓與患者結局的相關性。而本研究將驅動壓作為心臟瓣膜手術術中通氣參數設置目標，在 CPB 前后分別滴定 PEEP 尋找最小驅動壓，減小機械通氣相關肺損傷。
本研究中驅動壓組與對照組相比，驅動壓較低，順應性較好，這與既往驅動壓導向通氣參數設定在普外手術與胸科手術中運用研究結果一致[11, 16]。此外，我們觀察到 CPB 前后及胸腔開放和閉合期間患者呼吸力學的改變，包括驅動壓、順應性、氣道峰壓、氣道平均壓等，而近期發表的心臟手術患者術中 PEEP 設定的隨機對照研究[5]并未對術中相關參數變化進行報道。本研究發現 CPB 后對照組中患者呼吸參數均呈現驅動壓升高、肺順應性降低趨勢，可能是術中肺病理生理發生了改變，CPB 期間機械通氣停止，肺處于塌陷狀態，肺順應性降低；胸腔開放導致肺和胸腔順應性增高[3, 5-6]。而在驅動壓組 T1、T2、T3 不同時間點最佳 PEEP 值、最小驅動壓值均不相同，且各個時間點驅動壓值低于對照組。提示在 CPB 下瓣膜手術患者術中運用驅動壓導向的 PEEP 設定通氣策略優于傳統肺保護性策略。
目前研究[5, 20-24]中 PEEP 設定導向有 EIT、P-Q 曲線、食管壓力滴定曲線等，但皆沒有確切證據表示這些參考目標與患者術后重要臨床結局相關，且這些參數需要特殊設備或者高級麻醉機才能獲得，驅動壓（DP=Pplat–PEEP）[12]計算簡單，指導呼吸參數設置操作性強，臨床推廣可行性高。
本研究的研究對象是經胸骨正中切口 CPB 下瓣膜手術患者，研究人群限定較窄，臨床常見的冠狀動脈旁路移植術與先天性心臟病患者未納入其內，但國內心臟手術主要以瓣膜手術為主，而且在單一手術類型中討論該研究措施能降低研究的異質性。本研究的結局指標是術畢入 ICU 30 min 內 OI，為早期肺功能表現的一個單一指標，未能全面評價該通氣策略對患者術后肺部并發癥的影響及臨床結局的影響，但該指標為判斷患者是否能早期拔管的重要指標，對術后 ICU 治療策略有重要意義[4]。
綜上所述，驅動壓導向個體化 PEEP 設定通氣策略可行性高，在 CPB 下心臟瓣膜手術中運用不會引起嚴重血流動力學的紊亂，具有安全性，且能夠改善患者術后 OI 指數。但臨床上的廣泛應用仍需要進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：蔣蓉娟負責數據分析和論文撰寫；毛文杰負責數據分析整理和論文審閱；玉紅、余海負責論文設計、審閱；李雪霏、張孟秋負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
