引用本文： 蔡林生, 余揚, 寧顯谷, 徐嘉陽, 葉佳, 劉榮勝, 陳新隆, 彭俊. 日間手術模式下胸腔鏡胸交感神經切斷術治療手汗癥的安全性和可行性. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 280-285. doi: 10.7507/1007-4848.202102077 復制
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是一種以手掌汗液分泌異常增多為特征的良性病變，可伴有身體其它部位（顱面、腋窩、足底等）汗液分泌增多。嚴重影響患者的正常生活，甚至造成社交障礙[1]。電視輔助胸腔鏡交感神經切斷術（video-assisted thoracoscopic sympathectomy，VTS）是目前臨床推薦的手術方式，術后療效較好。交感神經外科起源于 19 世紀末。1942 年，Hughes[2]開展了第1例 VTS，隨著微創技術以及圍術期管理的發展，結合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略[3-4]，PPH 患者術后康復進入了另外一個階段。
2003 年，國際日間手術協會（IAAS）定義：日間手術指患者在同 1 個工作日內完成入院、手術并出院的手術，不含各種門診手術。因各國醫療衛生體制、社會文化背景等的不同，對日間手術的定義也存在一些差異[5]。2015 年，中國日間手術合作聯盟（CASA）提出了我國日間手術的定義：手術患者入院前已完善術前準備（術前檢查、麻醉評估等），入院后行手術，并于術后 24 h 內出院的手術（不含門診手術）。若因病情特殊變化需延期出院，住院最長時間不超過 48 h[6]。國內外日間手術模式逐漸推廣[7]。而 PPH 患者術前多為常規檢查，傳統手術治療等待時間、診治過程緩慢，促使患者住院時間延長、住院費用增加的同時，也增加患者的心理負擔。本文從 PPH 患者圍術期診治流程出發，探討電視胸腔鏡治療 PPH 開展日間手術診療模式的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月—2021 年 4 月于云南省第一人民醫院胸外科行 VTS 74 例PPH患者的臨床資料，其中男 35 例、女 39 例，年齡 12～38（21.32±4.13）歲。根據治療方式不同將患者分為兩組，2017 年 1 月—2019 年 9 月手術患者為對照組（ 34 例，行傳統手術），2019 年 10 月—2021 年 4 月手術患者為觀察組 （40 例，行日間手術）。排除標準：內分泌系統（甲狀腺功能亢進、糖尿病等）引起的繼發性多汗；竇性心動過緩，胸腔粘連不適合手術。觀察指標：患者性別、年齡、住院時間、手術時間、麻醉時間、術后等待時間；術后白細胞（white blood cell，WBC）和中性粒細胞（neutrophils，NEUT）計數、術后恢復進食和下床活動時間、術后脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）峰值變化、術后并發癥等指標。已告知患者及家屬手術方式及風險[4]，簽署手術同意書。
1.2 傳統原發性手汗癥手術診治流程
門診診斷憑住院證收治入院，入院完善相關檢查，包括胸部 CT，心電圖，肺功能，肝腎功能，血常規，術前四項（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒），凝血功能，甲狀腺功能。排除手術禁忌，擇期行手術，開臺/接臺送入手術室，麻醉成功后，胸腔鏡輔助下選定胸交感神經鏈，切斷選定節段，沖洗胸腔后解剖閉合胸壁切口，術后麻醉復蘇室復蘇，生命體征平穩后送入病房，監測生命體征變化，術后隔日復查相關指標，無特殊次日辦理出院，出院后按醫囑隨訪。
1.2.1 原發性手汗癥診斷標準
PPH 排除其它疾病誘發的繼發性多汗進行診斷，包括脊髓性疾病，涉及中樞神經系統、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、慢性感染（如結核病）、艾滋病相關疾病、血液系統惡性腫瘤和神經內分泌腫瘤等。記錄有關基線人口特征、臨床表現，再參考 PPH 前接受的治療等細節。所有患者都完善實驗室檢查，包括血常規、肝腎功能特征、C 反應蛋白、甲狀腺功能檢查、腫瘤標記物、結核病檢查、血糖水平、尿液兒茶酚胺以及胸部 X 線片以排除 PPH 術前繼發性多汗癥，進行確診[8]。
1.2.2 麻醉管理
按咪達唑侖 0.05 μg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、阿托品 0.1 mg/kg、地塞米松 0.1 mg/kg、維/羅庫溴銨 0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg順序誘導，麻醉誘導成功（3～5 min）后置入喉罩/雙腔氣管導管，接麻醉機行間歇正壓通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼 0.3 μg/kg 及丙泊酚 0.4 mg/kg 靜脈泵泵入；手術完全結束后停止麻醉藥物，拔管前給予拮抗藥。
1.2.3 手術方法
患者取高半坡臥位/沙灘位（上半身抬高 45°～50° 及雙上肢外展 90° 體位），消毒鋪單，定位切口于腋前與腋中線第 3 或 4 肋骨間（女性可取乳房外側緣，男性可取乳暈下），切口大小約 0.5～1.0 cm。同一切口胸腔鏡配合置入電凝鉤；若有粘連可通過電凝鉤進行分離，暴露后縱隔，定位 T3 或 T4 水平的交感神經干，在神經干旁電鉤燒灼、游離，勾起神經干切斷，并燒灼側枝。整個肋骨小頭胸膜面骨膜予以燒灼，使兩斷端遠離，測量切斷前后手掌心的溫度變化，并記錄[9]。手術結束前將切口肌層預先縫合，暫不打結；經切口置入選定導尿管（導尿管為 7F），另外一端置入水面下方，囑麻醉醫生膨肺，持續排氣至沒有氣泡溢出后拔出導尿管（特殊情況可留置胸腔引流管），助手打結關閉肌層切口，縫合皮膚（采用皮內縫合），結束手術。
1.2.4 術后處理及療效評價
術后均行心電監護，術后禁食水 4 h，給予液體支持治療，術后 2 h 復查胸部正位片，第 2 d 復查血常規、血生化、胸部 B 超等。當各項檢查提示肺復張良好，患者無不適及肺部感染、胸腔積液、氣胸等并發癥時即可出院。告知患者專科門診隨訪，評估術后康復情況，有效標準為：術后雙側手掌停止出汗，轉為溫暖干燥狀，持續1周以上為有效。代償性出汗分級參考標準[10] 為：輕度，出汗量少，汗液不成滴，不產生明顯不適感或輕度不適；中度，中等量出汗，患者有明顯不適感，1 d 之內不需因出汗而更換衣服；重度，出汗量多，汗液流淌，難以忍受。
1.3 構建日間手術診治模式
1.3.1 入院準備和宣教
患者在我院胸外科門診篩查評估，符合手術標準予預約入院時間并開住院證。患者按預約時間空腹來院，入院宣教：（1）責任護士記錄患者一般情況，入院宣教［交代患者及家屬入院注意事項：① 病房位置、抽血地點、開通醫保路徑、就餐地點等，② 入院禁煙、醫生查房時間］；（2）主管醫生仔細評估患者一般情況，告知日間病房診治流程；見圖 1。完善術前檢查（日間手術檢查通道），包括血常規、肝腎功能、凝血功能、術前四項及肺功能、心電圖、胸部 CT 檢查；若檢查結果有異常需加做其它檢查，當日不能進行手術則轉入普通病房，如術前基礎病（甲狀腺功能亢進、糖尿病、心律失常、高血壓），體重指數>30 kg/m2，困難氣道，嚴重胸腔粘連，凝血異常，血常規、肝腎功能及電解質明顯異常，患者心理焦慮或恐懼等。按傳統手術流程進行，擇期手術治療，產生的費用納入住院費用按醫保類型統一結算，記錄患者入院病歷并簽字[11]。
圖1
原發性手汗癥日間手術診治基本流程圖
1.3.2 術前準備和宣教
早晨空腹入住日間手術病房（輸液維持機體需要量）。手術醫師與患者及家屬溝通交流，告知手術方案，簽署手術知情同意書，麻醉醫師訪視并簽署麻醉知情同意書。責任護士進行術前宣教：由 2～3 名護士共同完成，采用集中統一宣教（問答模式），患者和家屬共同參加，告知術前注意事項及準備，術后促進康復措施（告知咳嗽、咳痰方式，家屬陪護患者下床等）[12]。
1.3.3 麻醉方法
患者入手術室后建立上肢靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、心率、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓。評估患者情況：（1）可選擇無氣管插管（tubeless）麻醉，患者備一次性無菌喉罩；（2）有禁忌證改用雙腔氣管內插管麻醉。麻醉前誘導（藥物使用與傳統手術一致），麻醉誘導成功（3～5 min）后置入喉罩/雙腔氣管導管，接麻醉機行間歇正壓通氣，術中非插管患者未使用肌肉松弛藥。麻醉維持選瑞芬太尼 0.3 μg/kg 及丙泊酚 0.4 mg/kg 靜脈注射泵注入；切皮前可用或不用局部麻醉藥配合；進胸腔前，囑麻醉醫生打開喉罩，使肺自然萎陷；于縫皮前停用丙泊酚，手術完全結束停用瑞芬太尼。
1.3.4 手術方法
手術方法同傳統手術。
1.3.5 術后麻醉科管理
患者完全清醒后拔除喉罩或者雙腔氣管導管，面罩吸氧 4～5 L/min，評估患者生命體征，若 SpO2>95%、患者生命體征平穩、對答良好，送入麻醉復蘇室觀察 1 h；平穩后送入日間病房。
1.3.6 病房管理
患者轉入日間病房后，監測生命體征，主管醫生評估患者情況，術后 2 h 飲水（觀察有無嗆咳等不適）；如無特殊，術后 6 h 進半流質飲食[7]，主管護士根據患者情況評估患者精神狀況，評估患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS，0～10 分），告知主管醫生，雙方共同評估后，下醫囑通知患者家屬輔助患者下床活動。患者若符合出院標準：（1）生命體征平穩；（2）查體無異常； （3）能自主行走；（4）進食（水）無惡心、嘔吐；（5）術后 8～12 h 復查血常規，肝腎功能和胸部 X 線片無異常（肺復張良好、無氣胸及胸腔積液）；（6）VAS<3 分；（7）術口敷料干燥；即可辦理出院手續（出院證記錄患者出院醫囑）。責任護士進行出院宣教；我院目前統一為患者搭建出院咨詢和隨訪微信公眾號平臺[13]。
1.3.7 病情變化患者管理
術后患者出現病情變化，需延長住院時間，包括：（1）術后復查胸部X線片出現氣胸（面積>20%）或嚴重肺不張及肺部感染表現等，合并胸悶、胸痛及發熱（>38.5℃）等臨床表現；（2）血常規指標，WBC計數>11×109/L 或 NEUT%>70%，血紅蛋白低于正常參考值（100 g/L）等；（3）肝腎功能電解質出現顯著異常，包括電解質紊亂，血鉀<3.5 mmol/L，血鈣<2.25 mmol/L（合并抽搐等表現）等；（4）出現嚴重心律失常（心房顫動、持續性心動過速）；（5）術口愈合不良；（6）出汗癥狀未見明顯緩解（代償性出汗中度指標）。出現以上指標變化可考慮將患者轉入專科病房進一步評估和治療，病情平穩后辦理出院。PPH 日間手術診治基本流程見圖 1。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數和標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。不服從正態分布以中位數表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經昆明理工大學醫學院倫理委員會審批，審批號：KMUST-MEC-097。
2 結果
2.1 手術指標比較
兩組患者手術時間、麻醉時間、住院和術后等待時間及住院總費用差異無統計學意義（P>0.05），而術中出血量差異有統計學意義（P=0.010）；見表 1。
表1
兩組電視輔助胸腔鏡交感神經切斷術患者圍術期臨床資料比較［例（%）/
］
2.2 術后指標比較
術后各評估指標單因素比較結果顯示，觀察組患者術后恢復進食、下床活動時間更早，電解質紊亂的發生率低（P<0.05）；WBC 計數、NEUT 計數、術后 SpO2 及術后合并心律失常兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。術后合并電解質紊亂患者中有 1 例為血鉀<3.5 mmol/L，其余為低鈣病例，血鈣值波動范圍1.90～2.25 mmol/L，無臨床癥狀。
3 討論
隨著胸外科手術方式的不斷革新、快速康復和微創外科理念不斷推廣，電視胸腔鏡成為胸外科微創手術常規模式，胸外科相關疾病手術治療住院周期長、恢復慢逐漸成為過去，而手術時間短、術中出血量少及零中轉率、術后疼痛輕、創傷應激和合并癥少、住院時間短等理念成為胸外科甚至所有臨床外科醫生共同努力的方向。
ERAS的主要目的是優化圍術期治療措施、促進患者術后快速恢復、縮短住院時間[14]，包括術前的病情交流、宣教、術中麻醉、手術治療、術后管理措施，ERAS 理念下的日間模式更能推動微創外科進一步發展。VTS 主要在肺自然塌陷基礎上于胸腔進行交感神經切斷術，手術野暴露充分，術中無需進行多次分離，操作相對容易，對周圍肺組織、心臟及大血管影響小，術后一般不放置引流管，恢復快，基本上可以達到日間手術模式的標準。一些學者[15]提出 ERAS 不僅可以明顯降低患者術后再住院率和并發癥發生率，而且對減少患者術后心、肺等重要臟器功能的并發癥也有積極意義。除了手術治療，麻醉評估在快速康復中所扮演角色目前仍未達成統一共識。有學者[3, 16]提出局部麻醉藥硬膜外持續鎮痛是最有效的，特別是麻醉中非插管技術的開展，為患者術后康復帶來更多的便利。本研究顯示日間手術患者的平均手術、麻醉時間短于傳統手術患者，但差異無統計學意義。另外我們發現日間手術結合喉罩通氣，術中出血量少于傳統手術組，我們分析這可能與手術操作對周圍重要組織及血管影響較小相關，這也反映了 VTS 執行日間手術有其可行性，但具體術中優勢還得進一步研究。
微創外科技術和圍術期 ERAS 模式優化了醫療資源的使用效率[17]。相對于擇期手術，ERAS 理念下的胸外科日間手術模式能夠明顯優化術前檢查時間分配效率[18]、提高患者及家屬術前準備的依從性，能夠保證日間模式的配置。從國內外日間手術病種來看，日間手術執行病種多為術后嚴重并發癥少的疾病，術后的一些癥狀，如嘔吐、疼痛等易于通過口服藥或其它方法來控制和有效緩解[19]。VTS 胸交感神經解剖走行表淺，手術主要在縱隔面進行操作，暴露充分，組織分離少，而且術后切口采用皮內縫合，切口小（0.5～1.0 cm），切口感染、疼痛發生率低，因此能夠有利于患者早期出院。本研究結果顯示，日間手術理念下喉罩通氣開展 VTS 是有利于患者的，特別是患者術后恢復進食和下床活動時間明顯縮短，術后電解質紊亂發生率降低，僅有 2 例患者出現咽喉部不適，但是不影響正常進食和活動。由此可見 VTS 治療 PPH 執行日間化手術有其安全性，值得進一步推廣。但是我們的結果中住院費用及住院時間未顯示優勢，這可能與我們日間手術理念未徹底化有關，這也是我們下一步需要解決的問題。
喉罩是一種喉上通氣道，形狀與患者咽腔結構完全吻合，無需通過器械對聲門進行暴露，操作簡單，置管后對患者口腔及咽喉部損傷和刺激較小，不會對氣管黏膜纖毛運動產生干擾，能夠顯著減少氣管插管帶來的機械性侵入性損傷、降低局部和全身應激反應、提高患者手術治療滿意度。有學者[20]也提出了喉罩通氣日間手術為患者帶來的優勢。有報道[21]稱在非插管麻醉（喉罩通氣）亞肺葉切除手術中，患者炎癥指標 WBC 低于插管組。本研究結果顯示觀察組平均 WBC計數［（7.41±2.02）×109/L］低于傳統手術組［（7.76±2.50）×109/L］，NEUT計數差異無統計學意義，部分出血患者 WBC 計數明顯大于正常參考值，但也未出現明顯臨床癥狀，予抗炎治療降至正常。我們推測這是機體侵入性減少、炎癥反應減輕、患者治療流程優化后心理應激減輕共同作用的結果，機體炎癥反應變化并不會隨治療流程縮短而增強，其具體機制目前仍不明確，這也是值得探索的話題。
本次分析中數據樣本少、未徹底按照日間化進行規范化管理等是本研究的不足之處（這很大程度上與 PPH 發病率及就診情況有關），這也是未來需要改進的地方。另外，我們認為執行日間手術在優化診療流程的同時，治療方式也需要不斷優化，喉罩代替氣管內插管的方式也是一種不錯的選擇，然而 PPH 發病率水平也是開展日間手術所面臨的挑戰，能否實現規模化日間手術仍需要不斷探索。
當前，日間手術在國外趨于完善，我國的日間診療模式開展成效初顯，結合國外日間手術管理模式和 ERAS 理念的胸外科日間手術模式是一種安全、有效的手術模式，VTS日間手術值得在胸外科逐漸推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：蔡林生負責論文設計及撰寫；蔡林生、余揚、徐嘉陽、葉佳、劉榮勝負責數據整理與分析；陳新隆、彭俊、寧顯谷負責論文審閱與修改。
原發性手汗癥（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是一種以手掌汗液分泌異常增多為特征的良性病變，可伴有身體其它部位（顱面、腋窩、足底等）汗液分泌增多。嚴重影響患者的正常生活，甚至造成社交障礙[1]。電視輔助胸腔鏡交感神經切斷術（video-assisted thoracoscopic sympathectomy，VTS）是目前臨床推薦的手術方式，術后療效較好。交感神經外科起源于 19 世紀末。1942 年，Hughes[2]開展了第1例 VTS，隨著微創技術以及圍術期管理的發展，結合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略[3-4]，PPH 患者術后康復進入了另外一個階段。
2003 年，國際日間手術協會（IAAS）定義：日間手術指患者在同 1 個工作日內完成入院、手術并出院的手術，不含各種門診手術。因各國醫療衛生體制、社會文化背景等的不同，對日間手術的定義也存在一些差異[5]。2015 年，中國日間手術合作聯盟（CASA）提出了我國日間手術的定義：手術患者入院前已完善術前準備（術前檢查、麻醉評估等），入院后行手術，并于術后 24 h 內出院的手術（不含門診手術）。若因病情特殊變化需延期出院，住院最長時間不超過 48 h[6]。國內外日間手術模式逐漸推廣[7]。而 PPH 患者術前多為常規檢查，傳統手術治療等待時間、診治過程緩慢，促使患者住院時間延長、住院費用增加的同時，也增加患者的心理負擔。本文從 PPH 患者圍術期診治流程出發，探討電視胸腔鏡治療 PPH 開展日間手術診療模式的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月—2021 年 4 月于云南省第一人民醫院胸外科行 VTS 74 例PPH患者的臨床資料，其中男 35 例、女 39 例，年齡 12～38（21.32±4.13）歲。根據治療方式不同將患者分為兩組，2017 年 1 月—2019 年 9 月手術患者為對照組（ 34 例，行傳統手術），2019 年 10 月—2021 年 4 月手術患者為觀察組 （40 例，行日間手術）。排除標準：內分泌系統（甲狀腺功能亢進、糖尿病等）引起的繼發性多汗；竇性心動過緩，胸腔粘連不適合手術。觀察指標：患者性別、年齡、住院時間、手術時間、麻醉時間、術后等待時間；術后白細胞（white blood cell，WBC）和中性粒細胞（neutrophils，NEUT）計數、術后恢復進食和下床活動時間、術后脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）峰值變化、術后并發癥等指標。已告知患者及家屬手術方式及風險[4]，簽署手術同意書。
1.2 傳統原發性手汗癥手術診治流程
門診診斷憑住院證收治入院，入院完善相關檢查，包括胸部 CT，心電圖，肺功能，肝腎功能，血常規，術前四項（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒），凝血功能，甲狀腺功能。排除手術禁忌，擇期行手術，開臺/接臺送入手術室，麻醉成功后，胸腔鏡輔助下選定胸交感神經鏈，切斷選定節段，沖洗胸腔后解剖閉合胸壁切口，術后麻醉復蘇室復蘇，生命體征平穩后送入病房，監測生命體征變化，術后隔日復查相關指標，無特殊次日辦理出院，出院后按醫囑隨訪。
1.2.1 原發性手汗癥診斷標準
PPH 排除其它疾病誘發的繼發性多汗進行診斷，包括脊髓性疾病，涉及中樞神經系統、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、慢性感染（如結核病）、艾滋病相關疾病、血液系統惡性腫瘤和神經內分泌腫瘤等。記錄有關基線人口特征、臨床表現，再參考 PPH 前接受的治療等細節。所有患者都完善實驗室檢查，包括血常規、肝腎功能特征、C 反應蛋白、甲狀腺功能檢查、腫瘤標記物、結核病檢查、血糖水平、尿液兒茶酚胺以及胸部 X 線片以排除 PPH 術前繼發性多汗癥，進行確診[8]。
1.2.2 麻醉管理
按咪達唑侖 0.05 μg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、阿托品 0.1 mg/kg、地塞米松 0.1 mg/kg、維/羅庫溴銨 0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg順序誘導，麻醉誘導成功（3～5 min）后置入喉罩/雙腔氣管導管，接麻醉機行間歇正壓通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼 0.3 μg/kg 及丙泊酚 0.4 mg/kg 靜脈泵泵入；手術完全結束后停止麻醉藥物，拔管前給予拮抗藥。
1.2.3 手術方法
患者取高半坡臥位/沙灘位（上半身抬高 45°～50° 及雙上肢外展 90° 體位），消毒鋪單，定位切口于腋前與腋中線第 3 或 4 肋骨間（女性可取乳房外側緣，男性可取乳暈下），切口大小約 0.5～1.0 cm。同一切口胸腔鏡配合置入電凝鉤；若有粘連可通過電凝鉤進行分離，暴露后縱隔，定位 T3 或 T4 水平的交感神經干，在神經干旁電鉤燒灼、游離，勾起神經干切斷，并燒灼側枝。整個肋骨小頭胸膜面骨膜予以燒灼，使兩斷端遠離，測量切斷前后手掌心的溫度變化，并記錄[9]。手術結束前將切口肌層預先縫合，暫不打結；經切口置入選定導尿管（導尿管為 7F），另外一端置入水面下方，囑麻醉醫生膨肺，持續排氣至沒有氣泡溢出后拔出導尿管（特殊情況可留置胸腔引流管），助手打結關閉肌層切口，縫合皮膚（采用皮內縫合），結束手術。
1.2.4 術后處理及療效評價
術后均行心電監護，術后禁食水 4 h，給予液體支持治療，術后 2 h 復查胸部正位片，第 2 d 復查血常規、血生化、胸部 B 超等。當各項檢查提示肺復張良好，患者無不適及肺部感染、胸腔積液、氣胸等并發癥時即可出院。告知患者專科門診隨訪，評估術后康復情況，有效標準為：術后雙側手掌停止出汗，轉為溫暖干燥狀，持續1周以上為有效。代償性出汗分級參考標準[10] 為：輕度，出汗量少，汗液不成滴，不產生明顯不適感或輕度不適；中度，中等量出汗，患者有明顯不適感，1 d 之內不需因出汗而更換衣服；重度，出汗量多，汗液流淌，難以忍受。
1.3 構建日間手術診治模式
1.3.1 入院準備和宣教
患者在我院胸外科門診篩查評估，符合手術標準予預約入院時間并開住院證。患者按預約時間空腹來院，入院宣教：（1）責任護士記錄患者一般情況，入院宣教［交代患者及家屬入院注意事項：① 病房位置、抽血地點、開通醫保路徑、就餐地點等，② 入院禁煙、醫生查房時間］；（2）主管醫生仔細評估患者一般情況，告知日間病房診治流程；見圖 1。完善術前檢查（日間手術檢查通道），包括血常規、肝腎功能、凝血功能、術前四項及肺功能、心電圖、胸部 CT 檢查；若檢查結果有異常需加做其它檢查，當日不能進行手術則轉入普通病房，如術前基礎病（甲狀腺功能亢進、糖尿病、心律失常、高血壓），體重指數>30 kg/m2，困難氣道，嚴重胸腔粘連，凝血異常，血常規、肝腎功能及電解質明顯異常，患者心理焦慮或恐懼等。按傳統手術流程進行，擇期手術治療，產生的費用納入住院費用按醫保類型統一結算，記錄患者入院病歷并簽字[11]。
圖1
原發性手汗癥日間手術診治基本流程圖
1.3.2 術前準備和宣教
早晨空腹入住日間手術病房（輸液維持機體需要量）。手術醫師與患者及家屬溝通交流，告知手術方案，簽署手術知情同意書，麻醉醫師訪視并簽署麻醉知情同意書。責任護士進行術前宣教：由 2～3 名護士共同完成，采用集中統一宣教（問答模式），患者和家屬共同參加，告知術前注意事項及準備，術后促進康復措施（告知咳嗽、咳痰方式，家屬陪護患者下床等）[12]。
1.3.3 麻醉方法
患者入手術室后建立上肢靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、心率、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓。評估患者情況：（1）可選擇無氣管插管（tubeless）麻醉，患者備一次性無菌喉罩；（2）有禁忌證改用雙腔氣管內插管麻醉。麻醉前誘導（藥物使用與傳統手術一致），麻醉誘導成功（3～5 min）后置入喉罩/雙腔氣管導管，接麻醉機行間歇正壓通氣，術中非插管患者未使用肌肉松弛藥。麻醉維持選瑞芬太尼 0.3 μg/kg 及丙泊酚 0.4 mg/kg 靜脈注射泵注入；切皮前可用或不用局部麻醉藥配合；進胸腔前，囑麻醉醫生打開喉罩，使肺自然萎陷；于縫皮前停用丙泊酚，手術完全結束停用瑞芬太尼。
1.3.4 手術方法
手術方法同傳統手術。
1.3.5 術后麻醉科管理
患者完全清醒后拔除喉罩或者雙腔氣管導管，面罩吸氧 4～5 L/min，評估患者生命體征，若 SpO2>95%、患者生命體征平穩、對答良好，送入麻醉復蘇室觀察 1 h；平穩后送入日間病房。
1.3.6 病房管理
患者轉入日間病房后，監測生命體征，主管醫生評估患者情況，術后 2 h 飲水（觀察有無嗆咳等不適）；如無特殊，術后 6 h 進半流質飲食[7]，主管護士根據患者情況評估患者精神狀況，評估患者疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS，0～10 分），告知主管醫生，雙方共同評估后，下醫囑通知患者家屬輔助患者下床活動。患者若符合出院標準：（1）生命體征平穩；（2）查體無異常； （3）能自主行走；（4）進食（水）無惡心、嘔吐；（5）術后 8～12 h 復查血常規，肝腎功能和胸部 X 線片無異常（肺復張良好、無氣胸及胸腔積液）；（6）VAS<3 分；（7）術口敷料干燥；即可辦理出院手續（出院證記錄患者出院醫囑）。責任護士進行出院宣教；我院目前統一為患者搭建出院咨詢和隨訪微信公眾號平臺[13]。
1.3.7 病情變化患者管理
術后患者出現病情變化，需延長住院時間，包括：（1）術后復查胸部X線片出現氣胸（面積>20%）或嚴重肺不張及肺部感染表現等，合并胸悶、胸痛及發熱（>38.5℃）等臨床表現；（2）血常規指標，WBC計數>11×109/L 或 NEUT%>70%，血紅蛋白低于正常參考值（100 g/L）等；（3）肝腎功能電解質出現顯著異常，包括電解質紊亂，血鉀<3.5 mmol/L，血鈣<2.25 mmol/L（合并抽搐等表現）等；（4）出現嚴重心律失常（心房顫動、持續性心動過速）；（5）術口愈合不良；（6）出汗癥狀未見明顯緩解（代償性出汗中度指標）。出現以上指標變化可考慮將患者轉入專科病房進一步評估和治療，病情平穩后辦理出院。PPH 日間手術診治基本流程見圖 1。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數和標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗。不服從正態分布以中位數表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經昆明理工大學醫學院倫理委員會審批，審批號：KMUST-MEC-097。
2 結果
2.1 手術指標比較
兩組患者手術時間、麻醉時間、住院和術后等待時間及住院總費用差異無統計學意義（P>0.05），而術中出血量差異有統計學意義（P=0.010）；見表 1。
表1
兩組電視輔助胸腔鏡交感神經切斷術患者圍術期臨床資料比較［例（%）/］
2.2 術后指標比較
術后各評估指標單因素比較結果顯示，觀察組患者術后恢復進食、下床活動時間更早，電解質紊亂的發生率低（P<0.05）；WBC 計數、NEUT 計數、術后 SpO2 及術后合并心律失常兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。術后合并電解質紊亂患者中有 1 例為血鉀<3.5 mmol/L，其余為低鈣病例，血鈣值波動范圍1.90～2.25 mmol/L，無臨床癥狀。
3 討論
隨著胸外科手術方式的不斷革新、快速康復和微創外科理念不斷推廣，電視胸腔鏡成為胸外科微創手術常規模式，胸外科相關疾病手術治療住院周期長、恢復慢逐漸成為過去，而手術時間短、術中出血量少及零中轉率、術后疼痛輕、創傷應激和合并癥少、住院時間短等理念成為胸外科甚至所有臨床外科醫生共同努力的方向。
ERAS的主要目的是優化圍術期治療措施、促進患者術后快速恢復、縮短住院時間[14]，包括術前的病情交流、宣教、術中麻醉、手術治療、術后管理措施，ERAS 理念下的日間模式更能推動微創外科進一步發展。VTS 主要在肺自然塌陷基礎上于胸腔進行交感神經切斷術，手術野暴露充分，術中無需進行多次分離，操作相對容易，對周圍肺組織、心臟及大血管影響小，術后一般不放置引流管，恢復快，基本上可以達到日間手術模式的標準。一些學者[15]提出 ERAS 不僅可以明顯降低患者術后再住院率和并發癥發生率，而且對減少患者術后心、肺等重要臟器功能的并發癥也有積極意義。除了手術治療，麻醉評估在快速康復中所扮演角色目前仍未達成統一共識。有學者[3, 16]提出局部麻醉藥硬膜外持續鎮痛是最有效的，特別是麻醉中非插管技術的開展，為患者術后康復帶來更多的便利。本研究顯示日間手術患者的平均手術、麻醉時間短于傳統手術患者，但差異無統計學意義。另外我們發現日間手術結合喉罩通氣，術中出血量少于傳統手術組，我們分析這可能與手術操作對周圍重要組織及血管影響較小相關，這也反映了 VTS 執行日間手術有其可行性，但具體術中優勢還得進一步研究。
微創外科技術和圍術期 ERAS 模式優化了醫療資源的使用效率[17]。相對于擇期手術，ERAS 理念下的胸外科日間手術模式能夠明顯優化術前檢查時間分配效率[18]、提高患者及家屬術前準備的依從性，能夠保證日間模式的配置。從國內外日間手術病種來看，日間手術執行病種多為術后嚴重并發癥少的疾病，術后的一些癥狀，如嘔吐、疼痛等易于通過口服藥或其它方法來控制和有效緩解[19]。VTS 胸交感神經解剖走行表淺，手術主要在縱隔面進行操作，暴露充分，組織分離少，而且術后切口采用皮內縫合，切口小（0.5～1.0 cm），切口感染、疼痛發生率低，因此能夠有利于患者早期出院。本研究結果顯示，日間手術理念下喉罩通氣開展 VTS 是有利于患者的，特別是患者術后恢復進食和下床活動時間明顯縮短，術后電解質紊亂發生率降低，僅有 2 例患者出現咽喉部不適，但是不影響正常進食和活動。由此可見 VTS 治療 PPH 執行日間化手術有其安全性，值得進一步推廣。但是我們的結果中住院費用及住院時間未顯示優勢，這可能與我們日間手術理念未徹底化有關，這也是我們下一步需要解決的問題。
喉罩是一種喉上通氣道，形狀與患者咽腔結構完全吻合，無需通過器械對聲門進行暴露，操作簡單，置管后對患者口腔及咽喉部損傷和刺激較小，不會對氣管黏膜纖毛運動產生干擾，能夠顯著減少氣管插管帶來的機械性侵入性損傷、降低局部和全身應激反應、提高患者手術治療滿意度。有學者[20]也提出了喉罩通氣日間手術為患者帶來的優勢。有報道[21]稱在非插管麻醉（喉罩通氣）亞肺葉切除手術中，患者炎癥指標 WBC 低于插管組。本研究結果顯示觀察組平均 WBC計數［（7.41±2.02）×109/L］低于傳統手術組［（7.76±2.50）×109/L］，NEUT計數差異無統計學意義，部分出血患者 WBC 計數明顯大于正常參考值，但也未出現明顯臨床癥狀，予抗炎治療降至正常。我們推測這是機體侵入性減少、炎癥反應減輕、患者治療流程優化后心理應激減輕共同作用的結果，機體炎癥反應變化并不會隨治療流程縮短而增強，其具體機制目前仍不明確，這也是值得探索的話題。
本次分析中數據樣本少、未徹底按照日間化進行規范化管理等是本研究的不足之處（這很大程度上與 PPH 發病率及就診情況有關），這也是未來需要改進的地方。另外，我們認為執行日間手術在優化診療流程的同時，治療方式也需要不斷優化，喉罩代替氣管內插管的方式也是一種不錯的選擇，然而 PPH 發病率水平也是開展日間手術所面臨的挑戰，能否實現規模化日間手術仍需要不斷探索。
當前，日間手術在國外趨于完善，我國的日間診療模式開展成效初顯，結合國外日間手術管理模式和 ERAS 理念的胸外科日間手術模式是一種安全、有效的手術模式，VTS日間手術值得在胸外科逐漸推廣。
利益沖突：無。
作者貢獻：蔡林生負責論文設計及撰寫；蔡林生、余揚、徐嘉陽、葉佳、劉榮勝負責數據整理與分析；陳新隆、彭俊、寧顯谷負責論文審閱與修改。
