引用本文： 朱峰, 艾克拜·艾散, 吐妮克·馬合沙提, 田認, 李云霞, 袁騰, 陳鈾. 血清胱抑素 C 對先天性心臟病相關肺動脈高壓患者的預后價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(2): 273-279. doi: 10.7507/1007-4848.202103009 復制
肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一類以肺動脈壓力進行性升高的疾病總稱。先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）相關 PAH（CHD-associated PAH，PAH-CHD）是由體-肺分流型 CHD 導致的肺動脈壓升高，屬于毛細血管前性肺高壓[1]。PAH 是 CHD 常見的并發癥，發達國家成人 CHD 患者中 PAH-CHD 患者的發病率為 5%～10%[2]。研究發現，PAH-CHD 是亞洲最常見的 PAH[3]，PAH 的存在與 CHD 的不良預后密切相關[4]，其特點是肺血管阻力進行性增加，導致右心室重塑、功能障礙和最終心力衰竭甚至死亡[5]。識別高危患者，早期干預可以改善預后[6]。目前國內外指南提出生物標記物預測 PAH-CHD 長期死亡主要是基于特發性PAH的預后和危險分層[7]，需要尋找 PAH-CHD 患者更為特異的長期死亡預測因子。血清胱抑素（cystatin C，Cys C）作為早期腎損傷生物預測因子[8]，也是一種新型心臟生物標記物，與心血管風險和死亡風險獨立相關[9]。研究[10]指出血清 Cys C 與特發性PAH 的預后密切相關，但其在 PAH-CHD 患者預后中的相關價值目前研究尚未確定。本文旨在通過回顧性隊列研究分析血清 Cys C 對 PAH-CHD 患者預后的預測價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2010 年 1 月— 2020 年 1 月在新疆醫科大學第一附屬醫院首次住院治療成人 PAH-CHD 患者的臨床資料。根據 2015 年歐洲心臟病學會PAH診斷和治療指南和 2018 年科隆共識會議成人PAH-CHD的最新建議診斷 PAH[7, 11]。
右心導管 PAH 診斷標準：經右心導管檢查測得海平面靜息狀態下肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為 PAH；心臟超聲 PAH 診斷標準：當三尖瓣反流速度≥2.9 m/s 時，定義為 PAH。
納入標準：根據指南明確診斷的 PAH-CHD 患者。
有以下 1 種及以上情況的患者被排除：（1）非 CHD 導致的 PAH；（2）合并惡性腫瘤、嚴重感染及嚴重腦血管疾病；（3）合并肝腎功能嚴重不全；（4）合并甲狀腺疾病和肺動脈狹窄；（5）正在接受類固醇相關藥物治療；（6）年齡<18 歲。
分組和相關定義：根據隨訪結果將患者分為生存組和死亡組。依據 2015 年 PAH-CHD 中國專家共識[12]，將 PAH-CHD 患者臨床分型分為 4 組：艾森曼格綜合征（Eisenmenger syndrome，ES）組、PAH 合并體-肺分流組、PAH 合并小型 CHD 組、術后 PAH 組。同時本研究根據患者是否手術治療及手術方式，分為經皮介入封堵術、外科修補術、未行手術治療。ES：PAH-CHD 患者最晚期階段，定義為由于肺血管阻力增加而導致的先天性心臟缺損上的右向左的凈分流。小型缺損：超聲測量成人室間隔缺損直徑<1 cm，房間隔缺損直徑<2 cm。
1.2 臨床資料收集
通過電子病歷系統收集符合納入和排除標準首次入院患者的相關臨床資料，包括性別、年齡、民族、收縮壓、舒張壓、靜息心率、Cys C、N 末端腦鈉肽前體（NT-proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、超敏肌鈣蛋白 T（high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）、超敏 C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、肌酐、血鉀、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級等。所有患者均通過超聲心動圖估測肺動脈收縮壓（systolic pulmonary arterial pressure，sPAP），記錄 PAH-CHD 臨床分型等。部分患者通過右心導管測得 mPAP。
1.3 隨訪方法
所有納入 PAH-CHD 患者通過電話方式進行隨訪。隨訪截至 2020 年 6 月 30 日，在隨訪終點前 1 個月電話隨訪患者是否發生全因死亡及發生時間。隨訪時間規定為首次入院時間到出現終點事件時間或隨訪終點時間。
1.4 統計學分析
通過 SPSS 23.0 統計軟件分析數據。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，兩獨立樣本組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料應用中位數及四分位數間距［M（Q1，Q3）］描述，組間比較用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料應用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）評估血清 Cys C 對 PAH-CHD 患者全因死亡的預測價值，根據最大約登指數（靈敏度+特異度–1）確定最佳臨界值。使用單因素和多因素 Cox 回歸分析確定死亡的相關獨立預測因子。隨訪時間作為尺度，Kaplan-Meier 法分析 PAH-CHD 患者的遠期生存率，并繪制生存曲線。
1.5 倫理審查
本研究通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批，審批號：K202104-09。入選患者及家屬知情并簽署了相關同意書。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
共納入 456 例成年 PAH-CHD 患者，其中男 160 例（35.1%）、女 296 例（64.9%），平均年齡（38.99±14.72）歲。生存組男 121 例、女 245 例，平均年齡（38.54±14.10）歲；死亡組男 39 例、女 51 例，平均年齡（41.24±15.75）歲。PAH-CHD 臨床分型：生存組中：ES 20 例（5.5%）、PAH 合并體-肺分流 265 例（72.4%）、PAH 合并小型 CHD 87 例（23.8%）、術后 PAH 0 例；死亡組中：ES 9 例（10.0%）、PAH 合并體-肺分流 64 例（71.1%）、PAH 合并小型 CHD 13 例（14.4%）、術后 PAH 0 例。死亡組的靜息心率、Cys C、肌酐、 NT-proBNP、hs-cTnT、hs-CRP 和血鉀指標高于生存組（P<0.05）。不同NYHA心功能分級患者全因死亡差異有統計學意義（P<0.001）。兩組患者性別、年齡、民族、血壓、CHD類型、經皮介入封堵術、外科修補術、超聲估測 sPAP、靶向藥物治療、左心室射血分數等指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
PAH-CHD 死亡組和生存組患者臨床資料比較［
/例（%）/M（Q1，Q3）］
2.2 PAH-CHD 患者預后的單因素 Cox 回歸分析
將靜息心率、NHYA 心功能分級、血清 Cys C、NT-proBNP、hs-cTnT、hs-CRP、血鉀、肌酐等相關指標進行單因素 Cox 回歸分析。結果顯示，血清Cys C［HR=12.998，95%CI（8.550，19.749），P<0.001］、NYHA 分級Ⅱ級［HR=3.120，95%CI（1.322，7.025），P=0.025］、NYHA 心功能分級Ⅲ級［HR=3.215，95%CI（1.429，7.224），P<0.001］、NYHA 心功能分級Ⅳ級［HR=3.868，95%CI（1.601，8.882），P<0.001］、NT-proBNP［HR=1.054，95%CI（1.045，1.062），P<0.001］、hs-cTnT［HR=4.713，95%CI（3.069，7.240），P<0.001］、肌酐［HR=1.031，95%CI（1.019，1.042），P<0.001］為影響 PAH-CHD 患者預后的危險因素。而靜息心率、hs-CRP、血鉀等指標對患者的預后無影響（P>0.05）；見表 2。
表2
PAH-CHD 患者死亡預測因子的單因素 Cox 回歸分析結果
2.3 PAH-CHD 患者預后的多因素 Cox 回歸分析
將單因素分析中差異有統計學意義的變量Cys C、NYHA 分級、NT-proBNP、hs-cTnT、肌酐納入到多因素 Cox 回歸中分析。結果顯示，NYHA 分級（Ⅲ、Ⅳ級）、Cys C 和 NT-proBNP 對患者的預后有影響。進一步得出 NYHA 分級為Ⅲ級和Ⅳ級，Cys C 和 NT-proBNP 水平越高，患者預后越差，為獨立危險因素。不同危險因素的風險比顯示，高水平Cys C 對患者預后具有較好的預測作用；見表 3。
表3
PAH-CHD 患者死亡預測因子的多因素 Cox 回歸分析結果
2.4 血清 Cys C 和 NT-proBNP 預測 PAH-CHD 患者死亡的截斷值
ROC曲線顯示，血清Cys C 的AUC 為 0.857［95%CI（0.815，0.900），P<0.001］，最佳截斷值為 1.085 mg/L，靈敏度為 0.711，特異度為 0.866；NT-proBNP的AUC 為 0.928［95%CI（0.899，0.957），P<0.001］，最佳截斷值為 508.55 ng/L，靈敏度為 0.876，特異度為 0.885；見圖 1。
圖1
血清Cys C 和 NT-proBNP 預測 PAH-CHD 患者全因死亡的 ROC 曲線
Cys C：胱抑素 C；NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體；PAH-CHD：先天性心臟病相關肺動脈高壓；ROC：受試者工作特征
2.5 血清 Cys C 預測 PAH-CHD 患者死亡的 Kaplan-Meier 生存曲線
當血清 Cys C≥1.085 mg/L 時，生存曲線模型顯示，本研究 CHD-PAH 患者確診后第 1年、3年、5 年的生存率分別為 91.4%、84.5%、77.3%。Kaplan-Meier 生存曲線顯示當血清 Cys C≥1.085 mg/L時，患者隨著隨訪時間延長生存率降低，表明血清 Cys C 可以作為患者全因死亡的預測因子。血清 Cys C<1.085 mg/L 時，隨訪時間延長對PAH-CHD患者的預后影響不顯著；見圖 2。
圖2
血清 Cys C 相關 Kaplan-Meier 生存曲線分析
Cys C：胱抑素 C
2.6 NT-proBNP 預測 PAH-CHD 患者死亡的 Kaplan-Meier 生存曲線
NT-proBNP≥508.55 ng/L 時，根據生存曲線圖可看出，隨訪時間延長而患者生存率降低，表明作為心力衰竭患者敏感的生物標志物 NT-proBNP 對PAH-CHD 患者的遠期死亡也具有預測價值。NT-proBNP<508.55 ng/L 時，隨訪時間延長對患者預后無明顯影響。高水平的 NT-proBNP 與Cys C 相比，同樣具有良好的預測作用；見圖 3。
圖3
NT-proBNP 相關 Kaplan-Meier 生存曲線分析
NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體
2.7 血清 Cys C 和 NT-proBNP 聯合預測 PAH-CHD 患者死亡的 Kaplan-Meier 生存曲線
我們發現將血清 Cys C≥1.085 mg/L 和 NT-proBNP≥508.55 ng/L 患者納入一組時，根據生存曲線圖可看出，PAH-CHD 患者隨時間延長而生存率逐漸降低。當兩種危險因素同時存在時，患者死亡率比單獨一項危險因素存在時高，嚴重影響患者的存活。而血清 Cys C<1.085 mg/L 和 NT-proBNP<508.55 ng/L 時死亡率明顯降低，對患者的長期死亡影響最小；見圖 4。
圖4
血清 Cys C 聯合 NT-proBNP 的 Kaplan-Meier 生存曲線
Cys C：胱抑素 C；NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體
3 討論
PAH 嚴重影響 CHD 預后[10-11]。早期識別具有高死亡風險的 PAH-CHD 患者對于臨床早期干預至關重要。本回顧性研究顯示，新的心臟生物標志物血清 Cys C 可以預測 PAH-CHD 患者的長期死亡率。同時我們研究發現 NT-proBNP 和 NYHA 分級（Ⅲ、Ⅳ級）對 PAH-CHD 患者預后具有顯著影響。根據 ROC 曲線分析，血清 Cys C 水平高于最佳臨界值（1.085 mg/L）的患者死亡率較高，其靈敏度為 0.711，特異度為 0.866，AUC為 0.857。Blok 等[13]的一項納入 59 例 PAH-CHD 患者的前瞻性隊列研究，經過 10 年隨訪，使用多因素 Cox 回歸分析發現高水平 Cys C（HR=1.3，P<0.001）是 PAH-CHD 患者長期死亡和臨床事件的獨立預測因子，其 ROC 曲線顯示，當血清 Cys C 為 1.10 mg/L 時，靈敏度為 0.670，特異度為 0.830，AUC 為 0.770，此時為預測 PAH-CHD 患者死亡的最佳截點值。本研究中的 Cys C 水平相對較低（1.085 mg/L），這可能是因為排除了腎功能不全患者，靈敏度和特異度均高于上述研究。即使兩項研究中血清 Cys C 截點值不同，仍然反映出血清 Cys C 水平升高，PAH-CHD 患者生存率降低。本研究 Kaplan-Meier 曲線分析顯示，第 1年、3年、5 年的生存率分別為 91.4%、84.5%、77.3%。當血清 Cys C≥1.085 mg/L 時，患者隨著隨訪時間延長而生存率下降。 Kaemmerer等[14]對歐洲 11 個國家多中心的 680 例成人 PAH-CHD 治療結果進行分析，提示 5 年生存率為 76%。我們發現 Kaemmer 等的研究結果與本研究 PAH-CHD 患者的 5 年生存率接近。徐茁原等[15]的一項單中心研究表明，平均年齡為 23.1（13.9，32.1）歲的 507 例 PAH-CHD 患者，1年、3年、5 年生存率分別為 98.2%、95.9%、90.6%。該研究主要納入對象為兒童 PAH-CHD，早期發現，進行封堵缺損干預治療，患者預后較好，5 年生存率明顯高于成人 PAH-CHD。而本研究已經排除了年齡<18 歲 PAH-CHD 患者，患者均為成年后發現 PAH。成人 PAH-CHD 患者由于發現過晚，部分患者已經喪失了手術機會，嚴重影響患者的預后。甘露等[16]的研究發現，一部分 PAH-CHD 患者發現時已經是終末期，盡管行靶向藥物治療，患者死亡率仍很高，對患者的預后影響較小。
血清 Cys C 與右心室壓力、功能和形態及腎功能相關。一項研究[15]顯示，PAH-CHD 患者死亡的最常見原因為右心衰竭，約為 29.7%，NYHA 心功能Ⅲ/Ⅳ級是 PAH-CHD 患者全因死亡的獨立危險因素。本研究多因素 Cox 回歸分析顯示，NYHA 心功能Ⅲ/Ⅳ級為患者全因死亡的獨立預測因子（P<0.05）。NYHA 分級Ⅳ級患者全因死亡風險是 Ⅰ級患者的 4.037 倍。NYHA 分級Ⅲ級患者全因死亡風險是 NYHA 分級Ⅰ級患者的 2.234 倍，與上述研究相同。Chen 等[17]的 Meta 分析共納入 10 項前瞻性研究、3 155 例心力衰竭患者，Cys C 水平最高者與最低者相比，全因死亡的危險性增加［HR=2.33，95%CI（1.67，3.27）］，Cys C 水平升高與心力衰竭患者全因死亡率和再住院風險增加有關，與腎功能不全無關。另一項急性心力衰竭的研究[18]中，207 例急性心力衰竭的患者合并腎功能不全，在多變量回歸分析中，Cys C 與死亡率獨立相關［HR=1.41，95%CI（1.02，1.95）］，在調整了基線腎功能、腦鈉肽水平和心力衰竭危險因素后，Cys C 仍可預測急性心力衰竭患者的死亡率。兩項研究均表明血清 Cys C 升高對心力衰竭患者死亡率升高的預測價值與患者腎功能無相關性。同時國外3項獲得性心臟病研究[19-21]顯示，血清 Cys C 對死亡率的預測價值與腎功能無關。血清 Cys C 獨立于腎功能預測心血管疾病死亡率，其可能作用的機制包括：血清 Cys C 與炎癥之間的聯系，在動脈粥樣硬化的血管壁重構中的直接作用，以及參與心室重塑，在細胞增殖、肥大等中調節蛋白酶活性等作用[22-24]。一項 PAH 的病理生理研究[25]顯示，PAH 逐漸升高，會加重肺血管的重塑，提示在這個過程中血清 Cys C 水平可能會升高。而 PAH-CHD 患者的發生發展過程也經歷上述途徑，因此血清 Cys C 在預測 PAH-CHD 患者的長期死亡率中，與 PAH 形成機制密切相關。
Deng 等[26]的一項回顧性隊列研究納入 288 例 PAH-CHD 患者，多因素 Cox 回歸分析顯示，6 分鐘步行距離和 NT-proBNP>300 pg/mL是全因死亡的獨立預測因素。Xu 等[24]的研究也提示 BNP>100 ng/L是 PAH-CHD 患者全因死亡的危險因素。本研究結果顯示，NT-proBNP>508.55 ng/L 時，多因素 Cox 回歸分析結果提示可作為全因死亡的獨立預測因子，預測最佳截斷值較上述兩個研究高，這可能與本研究中入選患者全為成年人相關，而其它研究多為兒童。一項獲得性心力衰竭研究[27]使用多個心臟生物標志物，預測準確性提高[27]。上述研究提示 NT-proBNP 可以預測 PAH-CHD 患者預后。同時本研究將 NT-proBNP 和血清 Cys C 聯合起來預測 PAH-CHD 患者預后，證明了 NT-proBNP 和血清 Cys C 聯合應用的價值。NT-proBNP 和血清 Cys C 的預測模型顯示，血清 Cys C≥1.085 mg/L 和 NT-proBNP≥508.55 ng/L 時 PAH-CHD 患者與沒有這兩種危險因素的患者相比，死亡率更高，進一步證明了當兩種危險因素都存在時，對 PAH-CHD 患者全因死亡的預測價值更大，這有利于使用多個生物標記物對 PAH-CHD 死亡率的預測。Blok 等[13]建立的 NT-proBNP 和 Cys C 聯合預測模型顯示：Cys C>1.10 mg/L 和 NT-proBNP>350 ng/L 的患者與沒有這兩種危險因素的患者相比，死亡率更高，與本研究結果相同，進一步說明了聯合預測的價值，但是否會更加精準地預測 PAH-CHD 患者的死亡率，需大樣本、多中心研究進一步證實。對于 PAH-CHD 死亡率的預測，建議使用反映不同病理途徑的生物標志物，Cys C 是一種價格低廉、應用廣泛、微創、簡便的實驗室生物標志物，可以為 PAH-CHD 患者的預后提供更多信息[28]。
綜上，成人 PAH-CHD 患者預后仍然較差。本研究結果顯示，血清 Cys C 作為一種新的心臟生物標志物，可以預測 PAH-CHD 患者長期死亡率。因此，血清 Cys C 可能有助于臨床對治療強度的決策。血清 Cys C 是 PAH-CHD 患者全因死亡的良好預測生物標志物，但該類患者預后改變的病理生理機制復雜，是一種慢性持續進展性疾病，需要大樣本、多中心研究長期隨訪觀察預后，探索影響患者預后不良的潛在機制，為臨床早期和強化治療決策提供更充分的依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱峰負責論文撰寫和修改；艾克拜·艾散、吐妮克·馬合沙提、田認、李云霞、袁騰負責數據收集和隨訪；陳鈾對文章進行審閱和指導。
肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一類以肺動脈壓力進行性升高的疾病總稱。先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）相關 PAH（CHD-associated PAH，PAH-CHD）是由體-肺分流型 CHD 導致的肺動脈壓升高，屬于毛細血管前性肺高壓[1]。PAH 是 CHD 常見的并發癥，發達國家成人 CHD 患者中 PAH-CHD 患者的發病率為 5%～10%[2]。研究發現，PAH-CHD 是亞洲最常見的 PAH[3]，PAH 的存在與 CHD 的不良預后密切相關[4]，其特點是肺血管阻力進行性增加，導致右心室重塑、功能障礙和最終心力衰竭甚至死亡[5]。識別高危患者，早期干預可以改善預后[6]。目前國內外指南提出生物標記物預測 PAH-CHD 長期死亡主要是基于特發性PAH的預后和危險分層[7]，需要尋找 PAH-CHD 患者更為特異的長期死亡預測因子。血清胱抑素（cystatin C，Cys C）作為早期腎損傷生物預測因子[8]，也是一種新型心臟生物標記物，與心血管風險和死亡風險獨立相關[9]。研究[10]指出血清 Cys C 與特發性PAH 的預后密切相關，但其在 PAH-CHD 患者預后中的相關價值目前研究尚未確定。本文旨在通過回顧性隊列研究分析血清 Cys C 對 PAH-CHD 患者預后的預測價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2010 年 1 月— 2020 年 1 月在新疆醫科大學第一附屬醫院首次住院治療成人 PAH-CHD 患者的臨床資料。根據 2015 年歐洲心臟病學會PAH診斷和治療指南和 2018 年科隆共識會議成人PAH-CHD的最新建議診斷 PAH[7, 11]。
右心導管 PAH 診斷標準：經右心導管檢查測得海平面靜息狀態下肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為 PAH；心臟超聲 PAH 診斷標準：當三尖瓣反流速度≥2.9 m/s 時，定義為 PAH。
納入標準：根據指南明確診斷的 PAH-CHD 患者。
有以下 1 種及以上情況的患者被排除：（1）非 CHD 導致的 PAH；（2）合并惡性腫瘤、嚴重感染及嚴重腦血管疾病；（3）合并肝腎功能嚴重不全；（4）合并甲狀腺疾病和肺動脈狹窄；（5）正在接受類固醇相關藥物治療；（6）年齡<18 歲。
分組和相關定義：根據隨訪結果將患者分為生存組和死亡組。依據 2015 年 PAH-CHD 中國專家共識[12]，將 PAH-CHD 患者臨床分型分為 4 組：艾森曼格綜合征（Eisenmenger syndrome，ES）組、PAH 合并體-肺分流組、PAH 合并小型 CHD 組、術后 PAH 組。同時本研究根據患者是否手術治療及手術方式，分為經皮介入封堵術、外科修補術、未行手術治療。ES：PAH-CHD 患者最晚期階段，定義為由于肺血管阻力增加而導致的先天性心臟缺損上的右向左的凈分流。小型缺損：超聲測量成人室間隔缺損直徑<1 cm，房間隔缺損直徑<2 cm。
1.2 臨床資料收集
通過電子病歷系統收集符合納入和排除標準首次入院患者的相關臨床資料，包括性別、年齡、民族、收縮壓、舒張壓、靜息心率、Cys C、N 末端腦鈉肽前體（NT-proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、超敏肌鈣蛋白 T（high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）、超敏 C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、肌酐、血鉀、紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級等。所有患者均通過超聲心動圖估測肺動脈收縮壓（systolic pulmonary arterial pressure，sPAP），記錄 PAH-CHD 臨床分型等。部分患者通過右心導管測得 mPAP。
1.3 隨訪方法
所有納入 PAH-CHD 患者通過電話方式進行隨訪。隨訪截至 2020 年 6 月 30 日，在隨訪終點前 1 個月電話隨訪患者是否發生全因死亡及發生時間。隨訪時間規定為首次入院時間到出現終點事件時間或隨訪終點時間。
1.4 統計學分析
通過 SPSS 23.0 統計軟件分析數據。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，兩獨立樣本組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料應用中位數及四分位數間距［M（Q1，Q3）］描述，組間比較用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料應用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）評估血清 Cys C 對 PAH-CHD 患者全因死亡的預測價值，根據最大約登指數（靈敏度+特異度–1）確定最佳臨界值。使用單因素和多因素 Cox 回歸分析確定死亡的相關獨立預測因子。隨訪時間作為尺度，Kaplan-Meier 法分析 PAH-CHD 患者的遠期生存率，并繪制生存曲線。
1.5 倫理審查
本研究通過新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批，審批號：K202104-09。入選患者及家屬知情并簽署了相關同意書。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
共納入 456 例成年 PAH-CHD 患者，其中男 160 例（35.1%）、女 296 例（64.9%），平均年齡（38.99±14.72）歲。生存組男 121 例、女 245 例，平均年齡（38.54±14.10）歲；死亡組男 39 例、女 51 例，平均年齡（41.24±15.75）歲。PAH-CHD 臨床分型：生存組中：ES 20 例（5.5%）、PAH 合并體-肺分流 265 例（72.4%）、PAH 合并小型 CHD 87 例（23.8%）、術后 PAH 0 例；死亡組中：ES 9 例（10.0%）、PAH 合并體-肺分流 64 例（71.1%）、PAH 合并小型 CHD 13 例（14.4%）、術后 PAH 0 例。死亡組的靜息心率、Cys C、肌酐、 NT-proBNP、hs-cTnT、hs-CRP 和血鉀指標高于生存組（P<0.05）。不同NYHA心功能分級患者全因死亡差異有統計學意義（P<0.001）。兩組患者性別、年齡、民族、血壓、CHD類型、經皮介入封堵術、外科修補術、超聲估測 sPAP、靶向藥物治療、左心室射血分數等指標差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
PAH-CHD 死亡組和生存組患者臨床資料比較［/例（%）/M（Q1，Q3）］
2.2 PAH-CHD 患者預后的單因素 Cox 回歸分析
將靜息心率、NHYA 心功能分級、血清 Cys C、NT-proBNP、hs-cTnT、hs-CRP、血鉀、肌酐等相關指標進行單因素 Cox 回歸分析。結果顯示，血清Cys C［HR=12.998，95%CI（8.550，19.749），P<0.001］、NYHA 分級Ⅱ級［HR=3.120，95%CI（1.322，7.025），P=0.025］、NYHA 心功能分級Ⅲ級［HR=3.215，95%CI（1.429，7.224），P<0.001］、NYHA 心功能分級Ⅳ級［HR=3.868，95%CI（1.601，8.882），P<0.001］、NT-proBNP［HR=1.054，95%CI（1.045，1.062），P<0.001］、hs-cTnT［HR=4.713，95%CI（3.069，7.240），P<0.001］、肌酐［HR=1.031，95%CI（1.019，1.042），P<0.001］為影響 PAH-CHD 患者預后的危險因素。而靜息心率、hs-CRP、血鉀等指標對患者的預后無影響（P>0.05）；見表 2。
表2
PAH-CHD 患者死亡預測因子的單因素 Cox 回歸分析結果
2.3 PAH-CHD 患者預后的多因素 Cox 回歸分析
將單因素分析中差異有統計學意義的變量Cys C、NYHA 分級、NT-proBNP、hs-cTnT、肌酐納入到多因素 Cox 回歸中分析。結果顯示，NYHA 分級（Ⅲ、Ⅳ級）、Cys C 和 NT-proBNP 對患者的預后有影響。進一步得出 NYHA 分級為Ⅲ級和Ⅳ級，Cys C 和 NT-proBNP 水平越高，患者預后越差，為獨立危險因素。不同危險因素的風險比顯示，高水平Cys C 對患者預后具有較好的預測作用；見表 3。
表3
PAH-CHD 患者死亡預測因子的多因素 Cox 回歸分析結果
2.4 血清 Cys C 和 NT-proBNP 預測 PAH-CHD 患者死亡的截斷值
ROC曲線顯示，血清Cys C 的AUC 為 0.857［95%CI（0.815，0.900），P<0.001］，最佳截斷值為 1.085 mg/L，靈敏度為 0.711，特異度為 0.866；NT-proBNP的AUC 為 0.928［95%CI（0.899，0.957），P<0.001］，最佳截斷值為 508.55 ng/L，靈敏度為 0.876，特異度為 0.885；見圖 1。
圖1
血清Cys C 和 NT-proBNP 預測 PAH-CHD 患者全因死亡的 ROC 曲線
Cys C：胱抑素 C；NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體；PAH-CHD：先天性心臟病相關肺動脈高壓；ROC：受試者工作特征
2.5 血清 Cys C 預測 PAH-CHD 患者死亡的 Kaplan-Meier 生存曲線
當血清 Cys C≥1.085 mg/L 時，生存曲線模型顯示，本研究 CHD-PAH 患者確診后第 1年、3年、5 年的生存率分別為 91.4%、84.5%、77.3%。Kaplan-Meier 生存曲線顯示當血清 Cys C≥1.085 mg/L時，患者隨著隨訪時間延長生存率降低，表明血清 Cys C 可以作為患者全因死亡的預測因子。血清 Cys C<1.085 mg/L 時，隨訪時間延長對PAH-CHD患者的預后影響不顯著；見圖 2。
圖2
血清 Cys C 相關 Kaplan-Meier 生存曲線分析
Cys C：胱抑素 C
2.6 NT-proBNP 預測 PAH-CHD 患者死亡的 Kaplan-Meier 生存曲線
NT-proBNP≥508.55 ng/L 時，根據生存曲線圖可看出，隨訪時間延長而患者生存率降低，表明作為心力衰竭患者敏感的生物標志物 NT-proBNP 對PAH-CHD 患者的遠期死亡也具有預測價值。NT-proBNP<508.55 ng/L 時，隨訪時間延長對患者預后無明顯影響。高水平的 NT-proBNP 與Cys C 相比，同樣具有良好的預測作用；見圖 3。
圖3
NT-proBNP 相關 Kaplan-Meier 生存曲線分析
NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體
2.7 血清 Cys C 和 NT-proBNP 聯合預測 PAH-CHD 患者死亡的 Kaplan-Meier 生存曲線
我們發現將血清 Cys C≥1.085 mg/L 和 NT-proBNP≥508.55 ng/L 患者納入一組時，根據生存曲線圖可看出，PAH-CHD 患者隨時間延長而生存率逐漸降低。當兩種危險因素同時存在時，患者死亡率比單獨一項危險因素存在時高，嚴重影響患者的存活。而血清 Cys C<1.085 mg/L 和 NT-proBNP<508.55 ng/L 時死亡率明顯降低，對患者的長期死亡影響最小；見圖 4。
圖4
血清 Cys C 聯合 NT-proBNP 的 Kaplan-Meier 生存曲線
Cys C：胱抑素 C；NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體
3 討論
PAH 嚴重影響 CHD 預后[10-11]。早期識別具有高死亡風險的 PAH-CHD 患者對于臨床早期干預至關重要。本回顧性研究顯示，新的心臟生物標志物血清 Cys C 可以預測 PAH-CHD 患者的長期死亡率。同時我們研究發現 NT-proBNP 和 NYHA 分級（Ⅲ、Ⅳ級）對 PAH-CHD 患者預后具有顯著影響。根據 ROC 曲線分析，血清 Cys C 水平高于最佳臨界值（1.085 mg/L）的患者死亡率較高，其靈敏度為 0.711，特異度為 0.866，AUC為 0.857。Blok 等[13]的一項納入 59 例 PAH-CHD 患者的前瞻性隊列研究，經過 10 年隨訪，使用多因素 Cox 回歸分析發現高水平 Cys C（HR=1.3，P<0.001）是 PAH-CHD 患者長期死亡和臨床事件的獨立預測因子，其 ROC 曲線顯示，當血清 Cys C 為 1.10 mg/L 時，靈敏度為 0.670，特異度為 0.830，AUC 為 0.770，此時為預測 PAH-CHD 患者死亡的最佳截點值。本研究中的 Cys C 水平相對較低（1.085 mg/L），這可能是因為排除了腎功能不全患者，靈敏度和特異度均高于上述研究。即使兩項研究中血清 Cys C 截點值不同，仍然反映出血清 Cys C 水平升高，PAH-CHD 患者生存率降低。本研究 Kaplan-Meier 曲線分析顯示，第 1年、3年、5 年的生存率分別為 91.4%、84.5%、77.3%。當血清 Cys C≥1.085 mg/L 時，患者隨著隨訪時間延長而生存率下降。 Kaemmerer等[14]對歐洲 11 個國家多中心的 680 例成人 PAH-CHD 治療結果進行分析，提示 5 年生存率為 76%。我們發現 Kaemmer 等的研究結果與本研究 PAH-CHD 患者的 5 年生存率接近。徐茁原等[15]的一項單中心研究表明，平均年齡為 23.1（13.9，32.1）歲的 507 例 PAH-CHD 患者，1年、3年、5 年生存率分別為 98.2%、95.9%、90.6%。該研究主要納入對象為兒童 PAH-CHD，早期發現，進行封堵缺損干預治療，患者預后較好，5 年生存率明顯高于成人 PAH-CHD。而本研究已經排除了年齡<18 歲 PAH-CHD 患者，患者均為成年后發現 PAH。成人 PAH-CHD 患者由于發現過晚，部分患者已經喪失了手術機會，嚴重影響患者的預后。甘露等[16]的研究發現，一部分 PAH-CHD 患者發現時已經是終末期，盡管行靶向藥物治療，患者死亡率仍很高，對患者的預后影響較小。
血清 Cys C 與右心室壓力、功能和形態及腎功能相關。一項研究[15]顯示，PAH-CHD 患者死亡的最常見原因為右心衰竭，約為 29.7%，NYHA 心功能Ⅲ/Ⅳ級是 PAH-CHD 患者全因死亡的獨立危險因素。本研究多因素 Cox 回歸分析顯示，NYHA 心功能Ⅲ/Ⅳ級為患者全因死亡的獨立預測因子（P<0.05）。NYHA 分級Ⅳ級患者全因死亡風險是 Ⅰ級患者的 4.037 倍。NYHA 分級Ⅲ級患者全因死亡風險是 NYHA 分級Ⅰ級患者的 2.234 倍，與上述研究相同。Chen 等[17]的 Meta 分析共納入 10 項前瞻性研究、3 155 例心力衰竭患者，Cys C 水平最高者與最低者相比，全因死亡的危險性增加［HR=2.33，95%CI（1.67，3.27）］，Cys C 水平升高與心力衰竭患者全因死亡率和再住院風險增加有關，與腎功能不全無關。另一項急性心力衰竭的研究[18]中，207 例急性心力衰竭的患者合并腎功能不全，在多變量回歸分析中，Cys C 與死亡率獨立相關［HR=1.41，95%CI（1.02，1.95）］，在調整了基線腎功能、腦鈉肽水平和心力衰竭危險因素后，Cys C 仍可預測急性心力衰竭患者的死亡率。兩項研究均表明血清 Cys C 升高對心力衰竭患者死亡率升高的預測價值與患者腎功能無相關性。同時國外3項獲得性心臟病研究[19-21]顯示，血清 Cys C 對死亡率的預測價值與腎功能無關。血清 Cys C 獨立于腎功能預測心血管疾病死亡率，其可能作用的機制包括：血清 Cys C 與炎癥之間的聯系，在動脈粥樣硬化的血管壁重構中的直接作用，以及參與心室重塑，在細胞增殖、肥大等中調節蛋白酶活性等作用[22-24]。一項 PAH 的病理生理研究[25]顯示，PAH 逐漸升高，會加重肺血管的重塑，提示在這個過程中血清 Cys C 水平可能會升高。而 PAH-CHD 患者的發生發展過程也經歷上述途徑，因此血清 Cys C 在預測 PAH-CHD 患者的長期死亡率中，與 PAH 形成機制密切相關。
Deng 等[26]的一項回顧性隊列研究納入 288 例 PAH-CHD 患者，多因素 Cox 回歸分析顯示，6 分鐘步行距離和 NT-proBNP>300 pg/mL是全因死亡的獨立預測因素。Xu 等[24]的研究也提示 BNP>100 ng/L是 PAH-CHD 患者全因死亡的危險因素。本研究結果顯示，NT-proBNP>508.55 ng/L 時，多因素 Cox 回歸分析結果提示可作為全因死亡的獨立預測因子，預測最佳截斷值較上述兩個研究高，這可能與本研究中入選患者全為成年人相關，而其它研究多為兒童。一項獲得性心力衰竭研究[27]使用多個心臟生物標志物，預測準確性提高[27]。上述研究提示 NT-proBNP 可以預測 PAH-CHD 患者預后。同時本研究將 NT-proBNP 和血清 Cys C 聯合起來預測 PAH-CHD 患者預后，證明了 NT-proBNP 和血清 Cys C 聯合應用的價值。NT-proBNP 和血清 Cys C 的預測模型顯示，血清 Cys C≥1.085 mg/L 和 NT-proBNP≥508.55 ng/L 時 PAH-CHD 患者與沒有這兩種危險因素的患者相比，死亡率更高，進一步證明了當兩種危險因素都存在時，對 PAH-CHD 患者全因死亡的預測價值更大，這有利于使用多個生物標記物對 PAH-CHD 死亡率的預測。Blok 等[13]建立的 NT-proBNP 和 Cys C 聯合預測模型顯示：Cys C>1.10 mg/L 和 NT-proBNP>350 ng/L 的患者與沒有這兩種危險因素的患者相比，死亡率更高，與本研究結果相同，進一步說明了聯合預測的價值，但是否會更加精準地預測 PAH-CHD 患者的死亡率，需大樣本、多中心研究進一步證實。對于 PAH-CHD 死亡率的預測，建議使用反映不同病理途徑的生物標志物，Cys C 是一種價格低廉、應用廣泛、微創、簡便的實驗室生物標志物，可以為 PAH-CHD 患者的預后提供更多信息[28]。
綜上，成人 PAH-CHD 患者預后仍然較差。本研究結果顯示，血清 Cys C 作為一種新的心臟生物標志物，可以預測 PAH-CHD 患者長期死亡率。因此，血清 Cys C 可能有助于臨床對治療強度的決策。血清 Cys C 是 PAH-CHD 患者全因死亡的良好預測生物標志物，但該類患者預后改變的病理生理機制復雜，是一種慢性持續進展性疾病，需要大樣本、多中心研究長期隨訪觀察預后，探索影響患者預后不良的潛在機制，為臨床早期和強化治療決策提供更充分的依據。
利益沖突：無。
作者貢獻：朱峰負責論文撰寫和修改；艾克拜·艾散、吐妮克·馬合沙提、田認、李云霞、袁騰負責數據收集和隨訪；陳鈾對文章進行審閱和指導。
