引用本文： 宋鈺萌, 常天棋, 顧怡鈺, 徐怡楠, 張銘煬, 王雨桐, 蔣廷波. 經導管主動脈瓣置入術對合并主動脈瓣重度狹窄的腫瘤與非腫瘤患者療效比較的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(5): 634-641. doi: 10.7507/1007-4848.202102066 復制
隨著世界老齡化的發展，老年瓣膜病的發病率日益上升，其中主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）已逐漸成為高齡人群中最常見的瓣膜性心臟病。AS 主要表現為心絞痛、暈厥、呼吸困難甚至猝死等，臨床治療策略中采用保守治療效果不佳，即使能減緩臨床癥狀，主動脈瓣功能也不能恢復，嚴重影響患者生活質量。美國的人群調查研究結果顯示，中、重度瓣膜病在老年人群中的發病率達 2.5%，其中 75 歲以上人群發病率可達 13.3%；歐洲相關的調查顯示，AS 在總體人群中的發病率達 0.4%，老年人群中卻高達 2%～3%[1-2]。除此之外，AS 不僅發病率逐年增長，而且預后也十分不良。一旦出現相關癥狀或心功能不全的情況，其病死率急劇上升，如果僅行保守治療，2 年病死率高達 50%～60%，因此需要積極干預治療[2]。
自 2002 年經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）問世后，TAVI 已成為重度 AS 患者的一種重要治療選擇[3-4]。TAVI 是將人工瓣膜送至主動脈瓣區，替代主動脈瓣發揮功能[5]。2017 年歐洲瓣膜管理指南提出 TAVI 的適應證：不適合接受外科開胸手術治療的癥狀性重度 AS 患者（Ⅰ，B）；或接受外科開胸手術風險較高的患者［美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分，或歐洲心臟手術風險評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCOREⅡ）≥4%，或合并其它危險因素］[6]。2017 年美國瓣膜管理指南提出 TAVI 的適應證：禁忌或高危外科手術患者、預期生存時間>1 年的重度 AS 患者（Ⅰ，A）；中危外科手術的重度 AS 患者（Ⅱa）。相關禁忌證包括左心室內血栓形成、左心室流出道梗阻、導管入路或主動脈瓣根部局部解剖不適宜 TAVI 以及術后預期生存時間<1 年等[2,7]。
TAVI 因其創傷性小、恢復快等特點，在世界范圍內快速發展普及，目前已在全世界 60 多個國家完成超過 30 萬例[8-10]。其中合并腫瘤的重度 AS 患者因腫瘤復發、轉移等特點，成為瓣膜病中的特殊人群。但關于 TAVI 對合并腫瘤的重度 AS 患者臨床療效的研究有限且結論尚有爭議。因此本研究旨在通過系統評價的方法探討合并腫瘤的重度 AS 患者接受 TAVI 的早、中期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）隊列研究，文獻用漢語或英語發表；（2）采用TAVI治療的患者；（3）干預方式包括試驗組：腫瘤患者（包括活動性腫瘤患者和有腫瘤病史的患者），對照組：非腫瘤患者；（4）主要結局指標：死亡率：包括全因死亡率和心血管相關因素死亡率；次要結局指標：血管并發癥，包括大血管和小血管相關并發癥；腦卒中；急性腎損傷；出血事件；心肌梗死；永久性起搏器植入；手術成功率。
1.1.2 排除標準
（1）重復發表的文獻；（2）文獻綜述、病例報告、會議摘要、信件及社論等；（3）無有效數據，研究數據不完整或無法提取。
1.2 文獻檢索策略
系統檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫、知網和萬方數據庫，收集 TAVI 治療合并 AS 的腫瘤患者療效的臨床研究，檢索時限均為從建庫至 2021 年 12 月。中文檢索詞包括：經導管主動脈瓣置入術、腫瘤等；英文檢索詞包括：transcatheter aortic valve implantation、transcatheter aortic valve replacement、cancer、tumor 等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者按納入和排除標準獨立篩選文獻、獲取文獻資料及數據，并相互核對。出現分歧，可通過討論或與第 3 位研究者共商解決。文獻篩選時需先閱讀文獻題目，排除明顯與納入和排除標準不符的文獻后，再閱讀摘要和全文從而判斷是否納入。資料提取內容包括：（1）納入研究的基本特征：文獻題目、第一作者、文獻發表年份等；（2）患者一般特征：患者的基線特征數據（包括年齡、性別、體重指數、EuroSCOREⅡ評分、STS 評分等），患者既往病史（包括高血壓、糖尿病、心肌梗死、心功能分級和外周血管疾病等）；（3）質量評分偏倚風險的相關因素；（4）結局指標：全因死亡、心血管相關因素死亡、心肌梗死、腦卒中等。
1.4 納入研究的方法學評價
由 2 名研究者相互獨立評估納入研究的偏倚風險，再分別交叉核對結果。采用紐卡斯爾-渥太華量表評價納入隊列研究的偏倚風險[12]，評價內容涉及 3 個部分共 8 個條目，總分 9 分，將得分≥7 分的研究定義為高質量研究。
1.5 統計學分析
采用 RevMan 5.3 及 Stata12.0 軟件進行數據分析。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若 P>0.10 且 I2≤50%，則認為各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行數據合并；若 P≤0.10 且 I2>50%，則認為各研究結果間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行數據合并。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。針對全因死亡率繪制漏斗圖，再采用 Egger 檢驗評價發表偏倚。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初次篩選共獲得相關有效文獻 1 062 篇，經過逐層篩選排除，最終納入 8 篇文獻[10,13-19]，包含 8 項隊列研究，共 57 988 例患者。文獻篩選流程與結果見圖1，文獻基線數據特征見表1。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入文獻的基本特征（例/
）
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 全因死亡率
包括 30 d 全因死亡率、1 年全因死亡率和長期全因死亡率。30 d 全因死亡率共納入 8 個隊列研究[10,13-19]，包括 57 937 例患者。總事件發生數 1 832 例，其中腫瘤組 305/12 328（2.47%），非腫瘤組 1 527/45 609（3.35%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組差異具有統計學意義［OR=0.74，95%CI（0.65，0.84），I2=0%，P<0.000 01］。1 年全因死亡率共納入 7 個隊列研究[10,13-16,18-19]，包括 10 642 例患者。總事件發生數 1 546 例，其中腫瘤組 328/1 658（19.78%），非腫瘤組 1 218/8 984（13.56%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組差異具有統計學意義［OR=1.46，95%CI（1.15，1.86），I2=62%，P=0.002］。長期全因死亡率共納入 7 個隊列研究[10,13-16,18-19]，包括 10 642 例患者。總事件發生數 3 788 例，其中腫瘤組 786/1 658（47.41%），非腫瘤組 3 002/8 984（33.41%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組差異具有統計學意義［OR=1.51，95%CI（1.24，1.85），I2=61%，P<0.000 1］；見圖2。
圖2
腫瘤組與非腫瘤組 TAVI 術后全因死亡率比較的 Meta 分析
2.2.2 心血管相關因素死亡率
共納入 6 個隊列研究[10,13-16,19]，包括 8 548 例患者。總事件發生數 1 244 例，其中腫瘤組 234/1 254（18.66%），非腫瘤組 1 010/7 294（13.85%）。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組心血管相關因素死亡率差異無統計學意義［OR=1.00，95%CI（0.83，1.19），I2=2%，P=0.96］；見表2。
表2
其它因素的Meta分析結果
2.2.3 心肌梗死發生率
共納入 4 個研究[10,13-14,18]，包括 6 555 例患者。總事件發生數 49 例，其中腫瘤組 8/952（0.84%），非腫瘤組 41/5 603（0.73%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組心肌梗死發生率差異無統計學意義［OR=1.20，95%CI（0.37，3.93），I2=55%，P=0.77］；見表2。
2.2.4 腦卒中發生率
共納入 7 個隊列研究[10,13-15,17-19]，包括 55 803 例患者。總事件發生數 1 456 例，其中腫瘤組 284/11 909（2.38%），非腫瘤組 1 172/43 894（2.67%）。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組腦卒中發生率差異具有統計學意義［OR=0.87，95%CI（0.76，0.99），I2=0%，P=0.04］；見圖3。
圖3
腫瘤組與非腫瘤組 TAVI 術后腦卒中發生率比較的 Meta 分析
2.2.5 急性腎損傷發生率
共納入 5 個隊列研究[10,13-15,17]，包括 53 040 例患者。總事件發生數 8 429 例，其中腫瘤組 1 614/11 372（14.19%），非腫瘤組 6 815/41 668（16.36%）。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組急性腎損傷發生率差異具有統計學意義［OR=0.81，95%CI（0.76，0.85），I2=49%，P<0.000 01］；見圖4。
圖4
腫瘤組與非腫瘤組 TAVI 術后急性腎損傷發生率比較的 Meta 分析
2.2.6 血管并發癥
包括大血管并發癥和小血管并發癥。大血管并發癥共納入 5 個隊列研究[10,13,15,18-19]，包括 6 742 例患者。總事件發生數 228 例，其中腫瘤組 32/898（3.56%），非腫瘤組 196/5 844（3.35%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組大血管并發癥發生率差異無統計學意義［OR=1.18，95%CI（0.73，1.91），I2=27%，P=0.51］。小血管并發癥共納入 3 個隊列研究[10,15,18]，包括 5 061 例患者。總事件發生數 717 例，其中腫瘤組 71/567（12.52%），非腫瘤組 646/4 494（14.37%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組小血管并發癥發生率差異無統計學意義［OR=0.72，95%CI（0.35，1.48），I2=76%，P=0.38］；見表2。
2.2.7 出血事件發生率
共納入 5 個研究[10,14-15,18-19]，包括 8 030 例患者。總事件發生數 1 240 例，其中腫瘤組 210/1 148（18.29%），非腫瘤組 1 030/6 882（14.97%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組出血事件發生率的差異無統計學意義［OR=1.27，95%CI（0.81，1.99），I2=76%，P=0.29］；見表2。
2.2.8 永久性起搏器植入率
共納入 6 個隊列研究[10,14-15,17-19]，包括 55 380 例患者。總事件發生數 6 492 例，其中腫瘤組 1 437/11 827（12.15%），非腫瘤組 5 055/43 553（11.61%）。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組永久起搏器植入發生率差異無統計學意義［OR=1.07，95%CI（1.00，1.14），I2=28%，P=0.04］；見表2。
2.2.9 手術成功率
共納入 3 個隊列研究[10,14-15]，包括 5 256 例患者。總事件發生數 4 832 例，其中腫瘤組 559/610（91.64%），非腫瘤組 4 273/4 646（91.97%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組手術成功率的差異無統計學意義［OR=1.14，95%CI（0.63，2.08），I2=56%，P=0.66］；見表2。
2.3 敏感性分析及發表偏倚
采取逐一剔除單個研究的方法，對納入研究的所有結局指標進行敏感性分析，結果顯示研究結果未發生顯著改變，提示結果較穩定、可靠。發表偏倚采用 Stata 12.0 軟件進行分析，針對全因死亡率繪制漏斗圖，發現對稱性良好，進一步用 Egger 檢驗，提示不存在發表偏倚。
3 討論
合并腫瘤的重度 AS 患者是瓣膜疾病中的一類特殊人群[3-4]，如何選擇 AS 的干預方案是備受關注的問題，因為其手術或藥物的不耐受，從而影響最佳抗腫瘤方案的選擇[10]。歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）在關于腫瘤治療方面提出可通過減少后負荷以減輕因抗腫瘤療法引起的左心室心力衰竭[20]；而對于 AS 來說，只有通過主動脈瓣干預才能有效降低后負荷。臨床上現有的主動脈瓣干預方法主要有球囊瓣膜成形術、外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）和 TAVI。球囊瓣膜成形術經證明并不能提高 AS 患者的存活率，并且其療效有限、并發癥較多[21-22]；而 SAVR 雖然能提高腫瘤合并重度 AS 患者的生存率[23]，但因其對開放性手術的不耐受，故與非腫瘤的 AS 患者相比會有更高的圍術期死亡率[24]。TAVI 的變革性創新為治療重度 AS 提供了巨大的機遇，這也可能是腫瘤合并 AS 患者的一個最佳治療方案。TAVI 創傷小、恢復快，不僅降低了 SAVR 術后出血感染的風險，而且避免了圍術期抗腫瘤治療的中斷[24-25]。
本研究比較了 TAVI 在合并重度 AS 的腫瘤與非腫瘤患者在死亡率方面的差異。Meta 分析結果顯示，在心血管相關因素死亡率、出血事件發生率、血管并發癥發生率和心肌梗死發生率方面兩組患者均無明顯差異，說明在行 TAVI 的患者中，死亡率主要受非心臟因素影響[26]，比如癌癥惡化或轉移。在 30 d 全因死亡率方面，腫瘤組患者死亡率低于非腫瘤組患者，而在 1 年及長期全因死亡率方面，腫瘤組患者死亡率高于非腫瘤組患者。這可能是因為在短期治療中，TAVI 緩解了患者的心臟癥狀從而對抗腫瘤治療有積極的促進作用[27]，故表現為短期生存率上升；但與非腫瘤患者相比，即使腫瘤組患者更為年輕且具有更低的 STS 評分，但由于腫瘤因素的持續影響（腫瘤的進展、轉移、復發等），導致了長期生存率的下降。
本研究同時發現，在 TAVI 術后腦卒中和急性腎損傷發生率方面，兩組患者具有明顯差異，腫瘤組事件發生率均低于非腫瘤組。腦卒中和急性腎損傷是 TAVI 比較常見的并發癥。腦卒中的發生一般是由于手術所需導絲致使主動脈瓣的鈣化碎屑脫落或是動脈硬化斑塊脫落，從而引起腦栓塞；而手術所需大量造影劑有可能造成術后急性腎功能損壞[5]。我們從數據方面可以看出腫瘤組患者在年齡及 STS 評分方面，低于非腫瘤患者，評分較低說明該組患者的危險因素較少，在基礎血管情況及腎功能情況方面一定程度優于非腫瘤組，從而導致術后腦卒中和急性腎損傷的發生率也較低。
TAVI 術后常見的并發癥還有傳導阻滯，因此有 13% 的 TAVI 術后患者需要置入永久起搏器來提高生存率。而在本研究中，永久起搏器植入的成功率在兩組患者中無明顯差異，說明是否罹患腫瘤不會影響術后起搏器植入的成功率[5]；同時從這些方面也可以說明，TAVI 是針對腫瘤合并重度 AS 患者的一種較為安全的治療手段。
本研究目前尚有以下局限性：（1）由于尚無發表的隨機對照研究，故本研究只納入隊列研究進行分析，這可能會造成某種程度的偏倚；（2）受納入研究的隨訪時間限制，本研究僅對早、中期的結局指標進行了 Meta 分析，未能進一步探索 TAVI 對腫瘤合并 AS 患者更加長遠的預后；（3）本研究未進行成本-效益分析，例如住院時間、住院相關費用等，進而不能明確行 TAVI 術后及腫瘤治療的相關經濟學負擔。
綜上所述，在腫瘤患者中使用 TAVI 治療嚴重 AS 是有效安全的，但與非腫瘤患者相比，其遠期死亡率依舊較高，未來尚需更多大樣本、多中心研究進一步探討。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋鈺萌、常天棋提出研究思路，負責研究設計；顧怡鈺、徐怡楠負責文獻檢索與整理；張銘煬、王雨桐負責數據統計與分析；宋鈺萌負責論文撰寫；蔣廷波負責論文審閱與修改。
隨著世界老齡化的發展，老年瓣膜病的發病率日益上升，其中主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）已逐漸成為高齡人群中最常見的瓣膜性心臟病。AS 主要表現為心絞痛、暈厥、呼吸困難甚至猝死等，臨床治療策略中采用保守治療效果不佳，即使能減緩臨床癥狀，主動脈瓣功能也不能恢復，嚴重影響患者生活質量。美國的人群調查研究結果顯示，中、重度瓣膜病在老年人群中的發病率達 2.5%，其中 75 歲以上人群發病率可達 13.3%；歐洲相關的調查顯示，AS 在總體人群中的發病率達 0.4%，老年人群中卻高達 2%～3%[1-2]。除此之外，AS 不僅發病率逐年增長，而且預后也十分不良。一旦出現相關癥狀或心功能不全的情況，其病死率急劇上升，如果僅行保守治療，2 年病死率高達 50%～60%，因此需要積極干預治療[2]。
自 2002 年經導管主動脈瓣置入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）問世后，TAVI 已成為重度 AS 患者的一種重要治療選擇[3-4]。TAVI 是將人工瓣膜送至主動脈瓣區，替代主動脈瓣發揮功能[5]。2017 年歐洲瓣膜管理指南提出 TAVI 的適應證：不適合接受外科開胸手術治療的癥狀性重度 AS 患者（Ⅰ，B）；或接受外科開胸手術風險較高的患者［美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分，或歐洲心臟手術風險評分（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCOREⅡ）≥4%，或合并其它危險因素］[6]。2017 年美國瓣膜管理指南提出 TAVI 的適應證：禁忌或高危外科手術患者、預期生存時間>1 年的重度 AS 患者（Ⅰ，A）；中危外科手術的重度 AS 患者（Ⅱa）。相關禁忌證包括左心室內血栓形成、左心室流出道梗阻、導管入路或主動脈瓣根部局部解剖不適宜 TAVI 以及術后預期生存時間<1 年等[2,7]。
TAVI 因其創傷性小、恢復快等特點，在世界范圍內快速發展普及，目前已在全世界 60 多個國家完成超過 30 萬例[8-10]。其中合并腫瘤的重度 AS 患者因腫瘤復發、轉移等特點，成為瓣膜病中的特殊人群。但關于 TAVI 對合并腫瘤的重度 AS 患者臨床療效的研究有限且結論尚有爭議。因此本研究旨在通過系統評價的方法探討合并腫瘤的重度 AS 患者接受 TAVI 的早、中期臨床療效。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）隊列研究，文獻用漢語或英語發表；（2）采用TAVI治療的患者；（3）干預方式包括試驗組：腫瘤患者（包括活動性腫瘤患者和有腫瘤病史的患者），對照組：非腫瘤患者；（4）主要結局指標：死亡率：包括全因死亡率和心血管相關因素死亡率；次要結局指標：血管并發癥，包括大血管和小血管相關并發癥；腦卒中；急性腎損傷；出血事件；心肌梗死；永久性起搏器植入；手術成功率。
1.1.2 排除標準
（1）重復發表的文獻；（2）文獻綜述、病例報告、會議摘要、信件及社論等；（3）無有效數據，研究數據不完整或無法提取。
1.2 文獻檢索策略
系統檢索 PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫、知網和萬方數據庫，收集 TAVI 治療合并 AS 的腫瘤患者療效的臨床研究，檢索時限均為從建庫至 2021 年 12 月。中文檢索詞包括：經導管主動脈瓣置入術、腫瘤等；英文檢索詞包括：transcatheter aortic valve implantation、transcatheter aortic valve replacement、cancer、tumor 等。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者按納入和排除標準獨立篩選文獻、獲取文獻資料及數據，并相互核對。出現分歧，可通過討論或與第 3 位研究者共商解決。文獻篩選時需先閱讀文獻題目，排除明顯與納入和排除標準不符的文獻后，再閱讀摘要和全文從而判斷是否納入。資料提取內容包括：（1）納入研究的基本特征：文獻題目、第一作者、文獻發表年份等；（2）患者一般特征：患者的基線特征數據（包括年齡、性別、體重指數、EuroSCOREⅡ評分、STS 評分等），患者既往病史（包括高血壓、糖尿病、心肌梗死、心功能分級和外周血管疾病等）；（3）質量評分偏倚風險的相關因素；（4）結局指標：全因死亡、心血管相關因素死亡、心肌梗死、腦卒中等。
1.4 納入研究的方法學評價
由 2 名研究者相互獨立評估納入研究的偏倚風險，再分別交叉核對結果。采用紐卡斯爾-渥太華量表評價納入隊列研究的偏倚風險[12]，評價內容涉及 3 個部分共 8 個條目，總分 9 分，將得分≥7 分的研究定義為高質量研究。
1.5 統計學分析
采用 RevMan 5.3 及 Stata12.0 軟件進行數據分析。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若 P>0.10 且 I2≤50%，則認為各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行數據合并；若 P≤0.10 且 I2>50%，則認為各研究結果間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行數據合并。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。針對全因死亡率繪制漏斗圖，再采用 Egger 檢驗評價發表偏倚。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初次篩選共獲得相關有效文獻 1 062 篇，經過逐層篩選排除，最終納入 8 篇文獻[10,13-19]，包含 8 項隊列研究，共 57 988 例患者。文獻篩選流程與結果見圖1，文獻基線數據特征見表1。
圖1
文獻篩選流程圖
表1
納入文獻的基本特征（例/）
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 全因死亡率
包括 30 d 全因死亡率、1 年全因死亡率和長期全因死亡率。30 d 全因死亡率共納入 8 個隊列研究[10,13-19]，包括 57 937 例患者。總事件發生數 1 832 例，其中腫瘤組 305/12 328（2.47%），非腫瘤組 1 527/45 609（3.35%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組差異具有統計學意義［OR=0.74，95%CI（0.65，0.84），I2=0%，P<0.000 01］。1 年全因死亡率共納入 7 個隊列研究[10,13-16,18-19]，包括 10 642 例患者。總事件發生數 1 546 例，其中腫瘤組 328/1 658（19.78%），非腫瘤組 1 218/8 984（13.56%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組差異具有統計學意義［OR=1.46，95%CI（1.15，1.86），I2=62%，P=0.002］。長期全因死亡率共納入 7 個隊列研究[10,13-16,18-19]，包括 10 642 例患者。總事件發生數 3 788 例，其中腫瘤組 786/1 658（47.41%），非腫瘤組 3 002/8 984（33.41%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組差異具有統計學意義［OR=1.51，95%CI（1.24，1.85），I2=61%，P<0.000 1］；見圖2。
圖2
腫瘤組與非腫瘤組 TAVI 術后全因死亡率比較的 Meta 分析
2.2.2 心血管相關因素死亡率
共納入 6 個隊列研究[10,13-16,19]，包括 8 548 例患者。總事件發生數 1 244 例，其中腫瘤組 234/1 254（18.66%），非腫瘤組 1 010/7 294（13.85%）。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組心血管相關因素死亡率差異無統計學意義［OR=1.00，95%CI（0.83，1.19），I2=2%，P=0.96］；見表2。
表2
其它因素的Meta分析結果
2.2.3 心肌梗死發生率
共納入 4 個研究[10,13-14,18]，包括 6 555 例患者。總事件發生數 49 例，其中腫瘤組 8/952（0.84%），非腫瘤組 41/5 603（0.73%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組心肌梗死發生率差異無統計學意義［OR=1.20，95%CI（0.37，3.93），I2=55%，P=0.77］；見表2。
2.2.4 腦卒中發生率
共納入 7 個隊列研究[10,13-15,17-19]，包括 55 803 例患者。總事件發生數 1 456 例，其中腫瘤組 284/11 909（2.38%），非腫瘤組 1 172/43 894（2.67%）。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組腦卒中發生率差異具有統計學意義［OR=0.87，95%CI（0.76，0.99），I2=0%，P=0.04］；見圖3。
圖3
腫瘤組與非腫瘤組 TAVI 術后腦卒中發生率比較的 Meta 分析
2.2.5 急性腎損傷發生率
共納入 5 個隊列研究[10,13-15,17]，包括 53 040 例患者。總事件發生數 8 429 例，其中腫瘤組 1 614/11 372（14.19%），非腫瘤組 6 815/41 668（16.36%）。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組急性腎損傷發生率差異具有統計學意義［OR=0.81，95%CI（0.76，0.85），I2=49%，P<0.000 01］；見圖4。
圖4
腫瘤組與非腫瘤組 TAVI 術后急性腎損傷發生率比較的 Meta 分析
2.2.6 血管并發癥
包括大血管并發癥和小血管并發癥。大血管并發癥共納入 5 個隊列研究[10,13,15,18-19]，包括 6 742 例患者。總事件發生數 228 例，其中腫瘤組 32/898（3.56%），非腫瘤組 196/5 844（3.35%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組大血管并發癥發生率差異無統計學意義［OR=1.18，95%CI（0.73，1.91），I2=27%，P=0.51］。小血管并發癥共納入 3 個隊列研究[10,15,18]，包括 5 061 例患者。總事件發生數 717 例，其中腫瘤組 71/567（12.52%），非腫瘤組 646/4 494（14.37%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組小血管并發癥發生率差異無統計學意義［OR=0.72，95%CI（0.35，1.48），I2=76%，P=0.38］；見表2。
2.2.7 出血事件發生率
共納入 5 個研究[10,14-15,18-19]，包括 8 030 例患者。總事件發生數 1 240 例，其中腫瘤組 210/1 148（18.29%），非腫瘤組 1 030/6 882（14.97%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組出血事件發生率的差異無統計學意義［OR=1.27，95%CI（0.81，1.99），I2=76%，P=0.29］；見表2。
2.2.8 永久性起搏器植入率
共納入 6 個隊列研究[10,14-15,17-19]，包括 55 380 例患者。總事件發生數 6 492 例，其中腫瘤組 1 437/11 827（12.15%），非腫瘤組 5 055/43 553（11.61%）。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組永久起搏器植入發生率差異無統計學意義［OR=1.07，95%CI（1.00，1.14），I2=28%，P=0.04］；見表2。
2.2.9 手術成功率
共納入 3 個隊列研究[10,14-15]，包括 5 256 例患者。總事件發生數 4 832 例，其中腫瘤組 559/610（91.64%），非腫瘤組 4 273/4 646（91.97%）。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：腫瘤組與非腫瘤組手術成功率的差異無統計學意義［OR=1.14，95%CI（0.63，2.08），I2=56%，P=0.66］；見表2。
2.3 敏感性分析及發表偏倚
采取逐一剔除單個研究的方法，對納入研究的所有結局指標進行敏感性分析，結果顯示研究結果未發生顯著改變，提示結果較穩定、可靠。發表偏倚采用 Stata 12.0 軟件進行分析，針對全因死亡率繪制漏斗圖，發現對稱性良好，進一步用 Egger 檢驗，提示不存在發表偏倚。
3 討論
合并腫瘤的重度 AS 患者是瓣膜疾病中的一類特殊人群[3-4]，如何選擇 AS 的干預方案是備受關注的問題，因為其手術或藥物的不耐受，從而影響最佳抗腫瘤方案的選擇[10]。歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）在關于腫瘤治療方面提出可通過減少后負荷以減輕因抗腫瘤療法引起的左心室心力衰竭[20]；而對于 AS 來說，只有通過主動脈瓣干預才能有效降低后負荷。臨床上現有的主動脈瓣干預方法主要有球囊瓣膜成形術、外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）和 TAVI。球囊瓣膜成形術經證明并不能提高 AS 患者的存活率，并且其療效有限、并發癥較多[21-22]；而 SAVR 雖然能提高腫瘤合并重度 AS 患者的生存率[23]，但因其對開放性手術的不耐受，故與非腫瘤的 AS 患者相比會有更高的圍術期死亡率[24]。TAVI 的變革性創新為治療重度 AS 提供了巨大的機遇，這也可能是腫瘤合并 AS 患者的一個最佳治療方案。TAVI 創傷小、恢復快，不僅降低了 SAVR 術后出血感染的風險，而且避免了圍術期抗腫瘤治療的中斷[24-25]。
本研究比較了 TAVI 在合并重度 AS 的腫瘤與非腫瘤患者在死亡率方面的差異。Meta 分析結果顯示，在心血管相關因素死亡率、出血事件發生率、血管并發癥發生率和心肌梗死發生率方面兩組患者均無明顯差異，說明在行 TAVI 的患者中，死亡率主要受非心臟因素影響[26]，比如癌癥惡化或轉移。在 30 d 全因死亡率方面，腫瘤組患者死亡率低于非腫瘤組患者，而在 1 年及長期全因死亡率方面，腫瘤組患者死亡率高于非腫瘤組患者。這可能是因為在短期治療中，TAVI 緩解了患者的心臟癥狀從而對抗腫瘤治療有積極的促進作用[27]，故表現為短期生存率上升；但與非腫瘤患者相比，即使腫瘤組患者更為年輕且具有更低的 STS 評分，但由于腫瘤因素的持續影響（腫瘤的進展、轉移、復發等），導致了長期生存率的下降。
本研究同時發現，在 TAVI 術后腦卒中和急性腎損傷發生率方面，兩組患者具有明顯差異，腫瘤組事件發生率均低于非腫瘤組。腦卒中和急性腎損傷是 TAVI 比較常見的并發癥。腦卒中的發生一般是由于手術所需導絲致使主動脈瓣的鈣化碎屑脫落或是動脈硬化斑塊脫落，從而引起腦栓塞；而手術所需大量造影劑有可能造成術后急性腎功能損壞[5]。我們從數據方面可以看出腫瘤組患者在年齡及 STS 評分方面，低于非腫瘤患者，評分較低說明該組患者的危險因素較少，在基礎血管情況及腎功能情況方面一定程度優于非腫瘤組，從而導致術后腦卒中和急性腎損傷的發生率也較低。
TAVI 術后常見的并發癥還有傳導阻滯，因此有 13% 的 TAVI 術后患者需要置入永久起搏器來提高生存率。而在本研究中，永久起搏器植入的成功率在兩組患者中無明顯差異，說明是否罹患腫瘤不會影響術后起搏器植入的成功率[5]；同時從這些方面也可以說明，TAVI 是針對腫瘤合并重度 AS 患者的一種較為安全的治療手段。
本研究目前尚有以下局限性：（1）由于尚無發表的隨機對照研究，故本研究只納入隊列研究進行分析，這可能會造成某種程度的偏倚；（2）受納入研究的隨訪時間限制，本研究僅對早、中期的結局指標進行了 Meta 分析，未能進一步探索 TAVI 對腫瘤合并 AS 患者更加長遠的預后；（3）本研究未進行成本-效益分析，例如住院時間、住院相關費用等，進而不能明確行 TAVI 術后及腫瘤治療的相關經濟學負擔。
綜上所述，在腫瘤患者中使用 TAVI 治療嚴重 AS 是有效安全的，但與非腫瘤患者相比，其遠期死亡率依舊較高，未來尚需更多大樣本、多中心研究進一步探討。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋鈺萌、常天棋提出研究思路，負責研究設計；顧怡鈺、徐怡楠負責文獻檢索與整理；張銘煬、王雨桐負責數據統計與分析；宋鈺萌負責論文撰寫；蔣廷波負責論文審閱與修改。
