引用本文： 倪幫高, 費媛, 吳文爽, 魏濤, 李志輝, 龔日祥, 朱精強, 蘇安平. FNA-Tg膠體金免疫層析檢測法在甲狀腺乳頭狀癌術中診斷淋巴結轉移的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(5): 641-647. doi: 10.7507/1007-9424.202111055 復制
Pacini等[1]在1992年報道了通過測定淋巴結穿刺洗脫液中的甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）來診斷分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）淋巴結轉移的方法，因為Tg是甲狀腺濾泡細胞產生的特異性蛋白，在非甲狀腺組織中檢測到Tg可作為DTC轉移的佐證，以病理學結果為金標準，細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）的診斷敏感度為85%，而細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（fine needle aspiration-thyroglobulin，FNA-Tg）的診斷敏感度為100%。之后多項FNA-Tg檢測的研究陸續發表[2-7]，得出了上述類似結論。2006年《歐洲分化型甲狀腺癌診治專家共識》 [8]和2009年《美國甲狀腺學會甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [9]，均推薦在DTC術后隨訪中聯合使用FNAC和FNA-Tg來評估可疑淋巴結。2015年美國ATA指南[10]推薦其作為DTC頸部淋巴結性質判斷的輔助檢測方法，也認可了此項技術的可行性和臨床價值。然而，目前臨床上檢測FNA-Tg需要較長時間才能得到結果，難以滿足在術中對轉移淋巴結的診斷。 本研究采用膠體金免疫層析檢測法（colloidal gold immuno- chromatographic assay，CGICA）在甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）術中快速檢測FNA-Tg以診斷淋巴結轉移，探索快速簡便和有效的FNA-Tg檢測方法對PTC患者的精準治療有著重要的意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象及其分組
選取2019年8–12月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科因PTC行手術治療的78例患者作為研究對象。 納入標準：① 術后病理學檢查診斷為PTC病例；② 臨床資料完整，包括術前超聲檢查、血清Tg、促甲狀腺刺激激素（thyroid stimulating Hormone，TSH）及抗甲狀腺球蛋白抗體（antithyroglobulin antibody，TgAb）水平、手術切除大體標本病理及相關實驗室檢查；③ 患者簽署手術標本穿刺及留取知情同意書。排除標準：① 病理學檢查證實原發灶為非PTC或其他腫瘤轉移性淋巴結；② 患者未簽署手術標本穿刺及留取知情同意書。納入研究的患者根據淋巴結位置分為中央區組和頸側區組；根據淋巴結長徑的不同分為<5 mm組、5～10 mm組及>10 mm組。
1.2 臨床資料
本研究共納入78例PTC患者，其中初次手術73例，再次手術5例；術中清掃的頸部淋巴結標本共289枚，其中中央區淋巴結210枚，頸側區淋巴結79枚。 78例患者中男21例，女57例；年齡7～73歲，中位年齡39歲；血清Tg 為（55.46±208.31）μg/L。
1.3 儀器與設備
免疫層析定量讀數儀（規格型號：RH-100），馬鞍山市瑞恒科技電子有限公司生產，生產許可證號：皖食藥監械生產許201203089號； Tg檢測試劑盒，蘇州東尼生物技術有限公司提供，采用CGICA法，注冊證編號：蘇械注準20212400019。
1.4 穿刺方法及洗脫液制備
本研究在清掃的頸部淋巴結標本離體10 min內經主刀醫師檢查有無甲狀旁腺組織后，研究者在臺下依據大體標本中淋巴結大小、形狀、質地硬度等初判選取可疑陽性及陰性淋巴結，用5 mL空針帶23G針頭，在直視下略帶負壓對淋巴結進行多位點穿刺，并用1 mL生理鹽水反復抽吸沖洗制成洗脫液；然后用移液槍吸取80 μL 洗脫液滴入Tg檢測卡加樣孔行FNA-Tg的CGICA法檢測，同一洗脫液標本標記后立即放–20 ℃冰箱保存并于第2天送檢驗科行FNA-Tg的羅氏法檢測。術中對每一枚穿刺后的淋巴結予以單獨標記后行常規病理學檢查。
1.5 病理報告結果判定及FNA-Tg檢測結果判讀
所有切除標本（甲狀腺及淋巴結）包括術中冰凍切片和石蠟切片均由一組經驗豐富的病理科醫生診斷，以確保結果的準確性。將淋巴結石蠟切片檢查明確發現癌細胞定為淋巴結轉移陽性，而未查見癌細胞定為淋巴結轉移陰性。穿刺的淋巴結按標注的分區編號出具病理報告。應用Tg檢測試劑盒采用CGICA雙抗體夾心法定量檢測淋巴結穿刺洗脫液的Tg濃度，樣本中的Tg與金標記抗Tg單抗在檢測區形成金標記雙抗體夾心免疫復合物，呈現酒紅色的條帶，在檢測試紙中出現2條酒紅色條帶者則診斷為陽性，應用配套專用免疫層析定量讀數儀顯示數據并打印檢測結果。羅氏電化學發光法檢測（羅氏公司，型號：Cobas 601儀器），Tg檢測范圍0.04～5 000 μg/L。
1.6 觀察指標
統計各組患者的年齡、性別、TSH、FNA-Tg、淋巴結長徑、位置、分區、病理結果等指標。
1.7 統計學方法
應用SPSS 23.0 統計軟件對統計數據進行分析。計量資料通過正態Q-Q圖判定2組數據符合正態分布，采用均數±標準差（
±s）表示；計數資料采用例數（率）表示，組間比較采用卡方檢驗；繪制兩種檢測方法的受試者工作特征（receiver operating characterstic curve，ROC）曲線，曲線下面積（area under curve，AUC）比較采用Z檢驗，計算約登指數尋找FNA-Tg診斷淋巴結轉移的最佳診斷截點值；兩種檢測方法診斷結果有無差異采用McNemar檢驗；敏感度和特異度比較采用配對三維卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 全組FNA-Tg兩種檢測方法的診斷截點值和總體結果比較
根據兩種方法檢測的全組FNA-Tg結果繪制的ROC曲線（圖1），CGICA法檢測FNA-Tg的全組AUC為0.850，其敏感度為77.6%，特異度為85.0%；羅氏法檢測FNA-Tg的全組AUC為0.883，其敏感度為79.6%，特異度為93.6%。AUC采用Z檢驗比較其差異無統計學意義（Z=1.011，P>0.05）。計算最大約登指數尋找FNA-Tg診斷PTC淋巴結轉移的最佳截點值： CGICA法為60.04 μg/L，羅氏法為154.2 μg/L，以此截點值分析全組內兩種檢測方法的診斷效能。McNemar 檢驗結果顯示：FNA-Tg 的CGICA法和羅氏法兩種檢測方法的診斷結果差異無統計學意義（P>0.05）；采用配對三維卡方檢驗對兩種檢測方法的敏感度和特異度進行比較，其結果顯示：羅氏法的特異度較CGICA法高（χ2=7.50，P<0.05），二者敏感度差異無統計學意義（χ2=0.05，P>0.05）。具體見表1。
圖1
示全組淋巴結FNA-Tg兩種檢測方法的 ROC曲線
表1
兩種檢測方法檢測289枚淋巴結FNA-Tg的診斷效能比較
2.2 按淋巴結位置分組的兩種方法檢測FNA-Tg結果比較
根據兩種檢測方法的診斷截點值，計算兩種檢測方法檢測中央區亞組和頸側區亞組淋巴結FNA-Tg的診斷效能指標，其結果顯示：FNA-Tg 兩種檢測方法的診斷效能在頸側區組優于中央區組； 兩種FNA-Tg檢測方法對淋巴結轉移診斷的AUC在頸側區均大于中央區，CGICA法檢測中央區淋巴結FNA-Tg的AUC 為0.806，頸側區淋巴結FNA-Tg的AUC 為0.957，其差異有統計學意義（Z=–3.787， P<0.05）； 羅氏法檢測中央區淋巴結FNA-Tg的AUC為 0.842， 頸側區淋巴結FNA-Tg的AUC為0.997，其差異有統計學意義（Z=–4.497， P<0.05）。具體見表2、表3和圖2a。
表2
兩種檢測方法檢測210枚中央區淋巴結FNA-Tg的診斷效能比較
表3
兩種檢測方法檢測79枚頸側區淋巴結FNA-Tg的診斷效能比較
圖2
示兩種檢測方法對不同分區以及不同長徑淋巴結FNA-Tg檢測的AUC 比較
a：不同分區淋巴結檢測結果，* 分別與同一檢測方法的中央區組比較；b：不同長徑淋巴結檢測結果，* 分別與同一檢測方法的<5 mm 組和 5～10 mm 組比較
2.3 按淋巴結長徑分組的兩種方法檢測FNA-Tg結果比較
根據兩種檢測方法的診斷截點值，計算兩種檢測方法檢測不同淋巴結長徑亞組FNA-Tg的診斷效能指標。其結果顯示：兩種檢測方法在淋巴結長徑>10 mm組的診斷效能優于淋巴結長徑<5 mm 組和 5～10 mm 組；在淋巴結長徑>10 mm組CGICA法和羅氏法檢測淋巴結FNA-Tg的AUC （0.975、0.964） 均大于淋巴結長徑<5 mm組（0.814、0.673）和5～10 mm 組（0.788、0.868），P<0.05。具體見圖2b和表4。
表4
兩種檢測方法檢測不同長徑淋巴結FNA-Tg的診斷效能比較（n=289）
2.4 CGICA法檢測FNA-Tg和術中快速冰凍病理學檢查的診斷效能比較
本組共有55枚淋巴結（均位于中央區）于術中行穿刺并送快速冰凍病理學檢查，結果15枚有轉移，轉移率為27.3%。分別計算CGICA法檢測FNA-Tg和術中快速冰凍病理學檢查對PTC術中淋巴結轉移的診斷效能指標。采用McNemar檢驗，其結果顯示兩種檢測方法的診斷效能的差異無統計學意義（P>0.05）；同時采用配對三維卡方檢驗對兩種檢測方法的敏感度和特異度進行比較，兩種檢測方法的敏感度（χ2=0.13，P>0.05）和特異度（χ2=1.50，P>0.05）的差異均無統計學意義。具體見表5。
表5
CGICA法檢測FNA-Tg和術中快速冰凍病理學檢查的診斷效能比較
3 討論
3.1 術中FNA-Tg CGICA檢測和術中快速冰凍病理學檢查的診斷價值
目前，在PTC術前和術后隨訪過程中在彩超引導下頸部淋巴結穿刺洗脫液FNA-Tg檢測臨床應用已相對成熟，但FNA-Tg需要送檢驗科使用專用儀器來檢測，相對耗時較長。對PTC術中可疑中央區及頸側區淋巴結轉移時，需要送術中冰凍活檢，假陰性率較低，有文獻[11-13]報道術中冰凍活檢對甲狀腺淋巴結轉移診斷的敏感度為73%～82%，特異度為96%～100%，但同樣術中冰凍活檢也需要專業儀器，冰凍切片活檢結果受取材質量以及閱片病理科醫師經驗影響，一般耗時30～40 min，當標本量多時可能需要等待更長時間。本研究對術中55枚淋巴結的術中冰凍報告和FNA-Tg的CGICA法檢測結果進行比較，結果顯示兩種方法在PTC術中對淋巴結轉移診斷的敏感度和特異度方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。從術中完成洗脫液制備到檢測完成平均耗時約15 min，相較于常規羅氏法檢測Tg以及術中淋巴結冰凍快速切片，FNA-Tg的CGICA法檢測有效地簡化了診斷流程，縮短了等待報告時間。更重要的是，在診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度、特異度等診斷效能指標上，FNA-Tg的CGICA法和羅氏法及術中快速冰凍病理學檢查比較差異均無統計學意義，用于PTC術中快速判斷淋巴結是否轉移，具有羅氏法和術中快速冰凍病理學檢查不能比擬的優勢，能夠方便快捷地為甲狀腺外科醫師在PTC術中手術方式選擇提供有力的依據。
3.2 術中FNA-Tg CGICA檢測的有效性和可行性
FNA-Tg在診斷DTC頸部淋巴結轉移的檢測結果相對比較客觀，能避免外部或者人為等主觀因素導致的結果偏差。在不同時期FNA-Tg研究的國外文獻中，Pacini等[1]、Frasoldati等[2]和Zhang等[7]的報道中并沒有提及納入研究中的淋巴結具體位置和大小；Uruno等[3]、Jeon等[4]和Lee等[5]報道，納入研究的淋巴結以頸側區為主。同時筆者查閱了近年來國內關于FNA-Tg在PTC淋巴結轉移診斷價值研究的文獻[14-19]，其中2篇文獻未提及淋巴結位置、大小情況，3篇文獻提及淋巴結均位于頸側區，1篇文獻報道131例患者納入267枚淋巴結，其中中央區有9枚（在計算診斷效能指標時剔除）。根據國內外文獻報道FNA-Tg診斷PTC淋巴結轉移診斷效能數據， FNA-Tg研究文獻中大多數研究是以頸側區淋巴結為研究對象得出的結果。本研究的FNA-Tg的CGICA法檢測的總體診斷效能數據低于上述國內外文獻中報道的FNA-Tg的診斷效能數據，其原因在于上述文獻報道的FNA-Tg診斷效能指標是以頸側區淋巴結為研究對象得出的結果。本研究的頸側區淋巴結數據（CGICA法敏感度86.2%、特異度96.0%，羅氏法敏感度89.7%、特異度100%）以及淋巴結長徑>10 mm組的數據（CGICA法敏感度86.1%、特異度100%，羅氏法敏感度88.9%、特異度97.2%）與文獻報道的診斷效能指標比較，本研究中FNA-Tg的CGICA法在頸側區淋巴結組和淋巴結長徑>10 mm組的診斷效能結果與文獻報道結果基本一致，并和羅氏檢測法檢測的診斷效能相似。上述國內外文獻報道的FNA-Tg結果有部分為術前彩色多普勒超聲（以下簡稱彩超）引導行FNAC的病例，存在一定的局限性[4, 19]：① 不能獲得所有淋巴結的石蠟病理報告，部分淋巴結依據細胞學穿刺報告或者彩超影像隨訪資料判斷淋巴結的性質，可能存在假陰性；② 術前彩超穿刺淋巴結術中精確定位困難，不能保證術前穿刺淋巴結和術后石蠟病理報告的絕對一致性。本研究以術中淋巴結穿刺進行CGICA法FNA-Tg檢測克服了上述的局限性，而且所有穿刺淋巴結和術后石蠟病理組織是一致的，因此相關診斷效能指標更能反映PTC患者頸部淋巴結是否轉移的真實情況，可靠性更高。
3.3 術中FNA-Tg CGICA檢測的影響因素
有文獻[20]報道，術中解剖標本過程中識別淋巴結、甲狀腺組織、甲狀旁腺組織和脂肪組織有時比較困難，當異位甲狀腺組織或甲狀腺結節被誤識別為可疑淋巴結癌轉移，穿刺檢測FNA-Tg結果會很高而導致假陽性發生。筆者體會：① 術中使用納米碳能使喉前及氣管前淋巴結、中央區淋巴結及部分頸側區淋巴結顯影，能把染色的淋巴結和不染色甲狀旁腺及脂肪組織區分開來；② 通過對可疑淋巴結捫診了解質地、大小、形狀和觀察結節包膜及血供情況也能增加淋巴結的正確辨認率。術中CGICA法檢測FNA-Tg結果的影響因素：① 配置洗脫液生理鹽水的量，稀釋倍數過大可致蛋白濃度偏低而導致偏差，推薦使用1 mL生理鹽水配置洗脫液[21]。② 解剖標本時殘留的甲狀腺組織對取樣穿刺影響，在清掃中央區或頸側區標本解剖淋巴結時應保證淋巴結的完整性，盡可能剔除淋巴結周圍的纖維組織或附著的甲狀腺組織，組織液或血性液較多時可以把淋巴結用生理鹽水沖洗后再行穿刺。
3.4 術中FNA-Tg CGICA法的優勢及臨床應用前景
目前術中對于頸側區淋巴結性質的判斷只能通過術中冰凍病理學檢查，但部分醫院（尤其是基層醫院）無法開展該技術，導致手術方式不規范（手術范圍不足或者過度），增加復發率及并發癥， 增加患者的痛苦及心理負擔，浪費了社會醫療資源；而頸側區以治療性清掃為主，正好發揮術中CGICA法檢測FNA-Tg的優勢。CGICA法檢測FNA-Tg在對PTC頸部淋巴結轉移（尤其是頸側區淋巴結和長徑>10 mm淋巴結）有較高的輔助診斷價值，具有操作簡單、流程簡便、耗時短、成本低廉、便于基層和現場使用等優點，與術中冰凍活檢、常規羅氏檢測法等比較起來，其應用范圍廣，更適合多種檢測條件。 Tg 檢測試紙作為一種新產品，目前市面沒有同類產品應用于臨床，經過本研究臨床預實驗應用臨床具有可行性，和傳統羅氏法比較其檢驗的一致性、敏感度等指標差異無統計學意義。該方法的優勢在于操作簡便，非常適合于在缺少專業醫療設備的邊遠山區、基層醫院或診所開展檢測。可用于PTC術前可疑淋巴結轉移的輔助診斷、術中PTC頸部淋巴結轉移的輔助診斷，以指導手術方式的選擇以及有助于PTC術后隨訪中對可疑復發或轉移病灶的診斷。
綜上所述，CGICA法檢測FNA-Tg在診斷PTC頸部淋巴結轉移中有較高的價值，具有快速方便等特點，與羅氏法檢測的診斷效能相似。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：倪幫高負責實施研究、采集數據、統計分析數據和起草論文；費媛和吳文爽負責實施研究和采集數據；魏濤、李志輝和龔日祥為實施研究提供病例；朱精強和蘇安平負責設計研究方案，并對文章的知識性內容作批評性審閱，負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審核批準，批文編號：2021年審（1021）號。
Pacini等[1]在1992年報道了通過測定淋巴結穿刺洗脫液中的甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）來診斷分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）淋巴結轉移的方法，因為Tg是甲狀腺濾泡細胞產生的特異性蛋白，在非甲狀腺組織中檢測到Tg可作為DTC轉移的佐證，以病理學結果為金標準，細針穿刺細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）的診斷敏感度為85%，而細針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白（fine needle aspiration-thyroglobulin，FNA-Tg）的診斷敏感度為100%。之后多項FNA-Tg檢測的研究陸續發表[2-7]，得出了上述類似結論。2006年《歐洲分化型甲狀腺癌診治專家共識》 [8]和2009年《美國甲狀腺學會甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [9]，均推薦在DTC術后隨訪中聯合使用FNAC和FNA-Tg來評估可疑淋巴結。2015年美國ATA指南[10]推薦其作為DTC頸部淋巴結性質判斷的輔助檢測方法，也認可了此項技術的可行性和臨床價值。然而，目前臨床上檢測FNA-Tg需要較長時間才能得到結果，難以滿足在術中對轉移淋巴結的診斷。 本研究采用膠體金免疫層析檢測法（colloidal gold immuno- chromatographic assay，CGICA）在甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）術中快速檢測FNA-Tg以診斷淋巴結轉移，探索快速簡便和有效的FNA-Tg檢測方法對PTC患者的精準治療有著重要的意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象及其分組
選取2019年8–12月期間在四川大學華西醫院甲狀腺外科因PTC行手術治療的78例患者作為研究對象。 納入標準：① 術后病理學檢查診斷為PTC病例；② 臨床資料完整，包括術前超聲檢查、血清Tg、促甲狀腺刺激激素（thyroid stimulating Hormone，TSH）及抗甲狀腺球蛋白抗體（antithyroglobulin antibody，TgAb）水平、手術切除大體標本病理及相關實驗室檢查；③ 患者簽署手術標本穿刺及留取知情同意書。排除標準：① 病理學檢查證實原發灶為非PTC或其他腫瘤轉移性淋巴結；② 患者未簽署手術標本穿刺及留取知情同意書。納入研究的患者根據淋巴結位置分為中央區組和頸側區組；根據淋巴結長徑的不同分為<5 mm組、5～10 mm組及>10 mm組。
1.2 臨床資料
本研究共納入78例PTC患者，其中初次手術73例，再次手術5例；術中清掃的頸部淋巴結標本共289枚，其中中央區淋巴結210枚，頸側區淋巴結79枚。 78例患者中男21例，女57例；年齡7～73歲，中位年齡39歲；血清Tg 為（55.46±208.31）μg/L。
1.3 儀器與設備
免疫層析定量讀數儀（規格型號：RH-100），馬鞍山市瑞恒科技電子有限公司生產，生產許可證號：皖食藥監械生產許201203089號； Tg檢測試劑盒，蘇州東尼生物技術有限公司提供，采用CGICA法，注冊證編號：蘇械注準20212400019。
1.4 穿刺方法及洗脫液制備
本研究在清掃的頸部淋巴結標本離體10 min內經主刀醫師檢查有無甲狀旁腺組織后，研究者在臺下依據大體標本中淋巴結大小、形狀、質地硬度等初判選取可疑陽性及陰性淋巴結，用5 mL空針帶23G針頭，在直視下略帶負壓對淋巴結進行多位點穿刺，并用1 mL生理鹽水反復抽吸沖洗制成洗脫液；然后用移液槍吸取80 μL 洗脫液滴入Tg檢測卡加樣孔行FNA-Tg的CGICA法檢測，同一洗脫液標本標記后立即放–20 ℃冰箱保存并于第2天送檢驗科行FNA-Tg的羅氏法檢測。術中對每一枚穿刺后的淋巴結予以單獨標記后行常規病理學檢查。
1.5 病理報告結果判定及FNA-Tg檢測結果判讀
所有切除標本（甲狀腺及淋巴結）包括術中冰凍切片和石蠟切片均由一組經驗豐富的病理科醫生診斷，以確保結果的準確性。將淋巴結石蠟切片檢查明確發現癌細胞定為淋巴結轉移陽性，而未查見癌細胞定為淋巴結轉移陰性。穿刺的淋巴結按標注的分區編號出具病理報告。應用Tg檢測試劑盒采用CGICA雙抗體夾心法定量檢測淋巴結穿刺洗脫液的Tg濃度，樣本中的Tg與金標記抗Tg單抗在檢測區形成金標記雙抗體夾心免疫復合物，呈現酒紅色的條帶，在檢測試紙中出現2條酒紅色條帶者則診斷為陽性，應用配套專用免疫層析定量讀數儀顯示數據并打印檢測結果。羅氏電化學發光法檢測（羅氏公司，型號：Cobas 601儀器），Tg檢測范圍0.04～5 000 μg/L。
1.6 觀察指標
統計各組患者的年齡、性別、TSH、FNA-Tg、淋巴結長徑、位置、分區、病理結果等指標。
1.7 統計學方法
應用SPSS 23.0 統計軟件對統計數據進行分析。計量資料通過正態Q-Q圖判定2組數據符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示；計數資料采用例數（率）表示，組間比較采用卡方檢驗；繪制兩種檢測方法的受試者工作特征（receiver operating characterstic curve，ROC）曲線，曲線下面積（area under curve，AUC）比較采用Z檢驗，計算約登指數尋找FNA-Tg診斷淋巴結轉移的最佳診斷截點值；兩種檢測方法診斷結果有無差異采用McNemar檢驗；敏感度和特異度比較采用配對三維卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 全組FNA-Tg兩種檢測方法的診斷截點值和總體結果比較
根據兩種方法檢測的全組FNA-Tg結果繪制的ROC曲線（圖1），CGICA法檢測FNA-Tg的全組AUC為0.850，其敏感度為77.6%，特異度為85.0%；羅氏法檢測FNA-Tg的全組AUC為0.883，其敏感度為79.6%，特異度為93.6%。AUC采用Z檢驗比較其差異無統計學意義（Z=1.011，P>0.05）。計算最大約登指數尋找FNA-Tg診斷PTC淋巴結轉移的最佳截點值： CGICA法為60.04 μg/L，羅氏法為154.2 μg/L，以此截點值分析全組內兩種檢測方法的診斷效能。McNemar 檢驗結果顯示：FNA-Tg 的CGICA法和羅氏法兩種檢測方法的診斷結果差異無統計學意義（P>0.05）；采用配對三維卡方檢驗對兩種檢測方法的敏感度和特異度進行比較，其結果顯示：羅氏法的特異度較CGICA法高（χ2=7.50，P<0.05），二者敏感度差異無統計學意義（χ2=0.05，P>0.05）。具體見表1。
圖1
示全組淋巴結FNA-Tg兩種檢測方法的 ROC曲線
表1
兩種檢測方法檢測289枚淋巴結FNA-Tg的診斷效能比較
2.2 按淋巴結位置分組的兩種方法檢測FNA-Tg結果比較
根據兩種檢測方法的診斷截點值，計算兩種檢測方法檢測中央區亞組和頸側區亞組淋巴結FNA-Tg的診斷效能指標，其結果顯示：FNA-Tg 兩種檢測方法的診斷效能在頸側區組優于中央區組； 兩種FNA-Tg檢測方法對淋巴結轉移診斷的AUC在頸側區均大于中央區，CGICA法檢測中央區淋巴結FNA-Tg的AUC 為0.806，頸側區淋巴結FNA-Tg的AUC 為0.957，其差異有統計學意義（Z=–3.787， P<0.05）； 羅氏法檢測中央區淋巴結FNA-Tg的AUC為 0.842， 頸側區淋巴結FNA-Tg的AUC為0.997，其差異有統計學意義（Z=–4.497， P<0.05）。具體見表2、表3和圖2a。
表2
兩種檢測方法檢測210枚中央區淋巴結FNA-Tg的診斷效能比較
表3
兩種檢測方法檢測79枚頸側區淋巴結FNA-Tg的診斷效能比較
圖2
示兩種檢測方法對不同分區以及不同長徑淋巴結FNA-Tg檢測的AUC 比較
a：不同分區淋巴結檢測結果，* 分別與同一檢測方法的中央區組比較；b：不同長徑淋巴結檢測結果，* 分別與同一檢測方法的<5 mm 組和 5～10 mm 組比較
2.3 按淋巴結長徑分組的兩種方法檢測FNA-Tg結果比較
根據兩種檢測方法的診斷截點值，計算兩種檢測方法檢測不同淋巴結長徑亞組FNA-Tg的診斷效能指標。其結果顯示：兩種檢測方法在淋巴結長徑>10 mm組的診斷效能優于淋巴結長徑<5 mm 組和 5～10 mm 組；在淋巴結長徑>10 mm組CGICA法和羅氏法檢測淋巴結FNA-Tg的AUC （0.975、0.964） 均大于淋巴結長徑<5 mm組（0.814、0.673）和5～10 mm 組（0.788、0.868），P<0.05。具體見圖2b和表4。
表4
兩種檢測方法檢測不同長徑淋巴結FNA-Tg的診斷效能比較（n=289）
2.4 CGICA法檢測FNA-Tg和術中快速冰凍病理學檢查的診斷效能比較
本組共有55枚淋巴結（均位于中央區）于術中行穿刺并送快速冰凍病理學檢查，結果15枚有轉移，轉移率為27.3%。分別計算CGICA法檢測FNA-Tg和術中快速冰凍病理學檢查對PTC術中淋巴結轉移的診斷效能指標。采用McNemar檢驗，其結果顯示兩種檢測方法的診斷效能的差異無統計學意義（P>0.05）；同時采用配對三維卡方檢驗對兩種檢測方法的敏感度和特異度進行比較，兩種檢測方法的敏感度（χ2=0.13，P>0.05）和特異度（χ2=1.50，P>0.05）的差異均無統計學意義。具體見表5。
表5
CGICA法檢測FNA-Tg和術中快速冰凍病理學檢查的診斷效能比較
3 討論
3.1 術中FNA-Tg CGICA檢測和術中快速冰凍病理學檢查的診斷價值
目前，在PTC術前和術后隨訪過程中在彩超引導下頸部淋巴結穿刺洗脫液FNA-Tg檢測臨床應用已相對成熟，但FNA-Tg需要送檢驗科使用專用儀器來檢測，相對耗時較長。對PTC術中可疑中央區及頸側區淋巴結轉移時，需要送術中冰凍活檢，假陰性率較低，有文獻[11-13]報道術中冰凍活檢對甲狀腺淋巴結轉移診斷的敏感度為73%～82%，特異度為96%～100%，但同樣術中冰凍活檢也需要專業儀器，冰凍切片活檢結果受取材質量以及閱片病理科醫師經驗影響，一般耗時30～40 min，當標本量多時可能需要等待更長時間。本研究對術中55枚淋巴結的術中冰凍報告和FNA-Tg的CGICA法檢測結果進行比較，結果顯示兩種方法在PTC術中對淋巴結轉移診斷的敏感度和特異度方面的差異均無統計學意義（P>0.05）。從術中完成洗脫液制備到檢測完成平均耗時約15 min，相較于常規羅氏法檢測Tg以及術中淋巴結冰凍快速切片，FNA-Tg的CGICA法檢測有效地簡化了診斷流程，縮短了等待報告時間。更重要的是，在診斷PTC頸部淋巴結轉移的敏感度、特異度等診斷效能指標上，FNA-Tg的CGICA法和羅氏法及術中快速冰凍病理學檢查比較差異均無統計學意義，用于PTC術中快速判斷淋巴結是否轉移，具有羅氏法和術中快速冰凍病理學檢查不能比擬的優勢，能夠方便快捷地為甲狀腺外科醫師在PTC術中手術方式選擇提供有力的依據。
3.2 術中FNA-Tg CGICA檢測的有效性和可行性
FNA-Tg在診斷DTC頸部淋巴結轉移的檢測結果相對比較客觀，能避免外部或者人為等主觀因素導致的結果偏差。在不同時期FNA-Tg研究的國外文獻中，Pacini等[1]、Frasoldati等[2]和Zhang等[7]的報道中并沒有提及納入研究中的淋巴結具體位置和大小；Uruno等[3]、Jeon等[4]和Lee等[5]報道，納入研究的淋巴結以頸側區為主。同時筆者查閱了近年來國內關于FNA-Tg在PTC淋巴結轉移診斷價值研究的文獻[14-19]，其中2篇文獻未提及淋巴結位置、大小情況，3篇文獻提及淋巴結均位于頸側區，1篇文獻報道131例患者納入267枚淋巴結，其中中央區有9枚（在計算診斷效能指標時剔除）。根據國內外文獻報道FNA-Tg診斷PTC淋巴結轉移診斷效能數據， FNA-Tg研究文獻中大多數研究是以頸側區淋巴結為研究對象得出的結果。本研究的FNA-Tg的CGICA法檢測的總體診斷效能數據低于上述國內外文獻中報道的FNA-Tg的診斷效能數據，其原因在于上述文獻報道的FNA-Tg診斷效能指標是以頸側區淋巴結為研究對象得出的結果。本研究的頸側區淋巴結數據（CGICA法敏感度86.2%、特異度96.0%，羅氏法敏感度89.7%、特異度100%）以及淋巴結長徑>10 mm組的數據（CGICA法敏感度86.1%、特異度100%，羅氏法敏感度88.9%、特異度97.2%）與文獻報道的診斷效能指標比較，本研究中FNA-Tg的CGICA法在頸側區淋巴結組和淋巴結長徑>10 mm組的診斷效能結果與文獻報道結果基本一致，并和羅氏檢測法檢測的診斷效能相似。上述國內外文獻報道的FNA-Tg結果有部分為術前彩色多普勒超聲（以下簡稱彩超）引導行FNAC的病例，存在一定的局限性[4, 19]：① 不能獲得所有淋巴結的石蠟病理報告，部分淋巴結依據細胞學穿刺報告或者彩超影像隨訪資料判斷淋巴結的性質，可能存在假陰性；② 術前彩超穿刺淋巴結術中精確定位困難，不能保證術前穿刺淋巴結和術后石蠟病理報告的絕對一致性。本研究以術中淋巴結穿刺進行CGICA法FNA-Tg檢測克服了上述的局限性，而且所有穿刺淋巴結和術后石蠟病理組織是一致的，因此相關診斷效能指標更能反映PTC患者頸部淋巴結是否轉移的真實情況，可靠性更高。
3.3 術中FNA-Tg CGICA檢測的影響因素
有文獻[20]報道，術中解剖標本過程中識別淋巴結、甲狀腺組織、甲狀旁腺組織和脂肪組織有時比較困難，當異位甲狀腺組織或甲狀腺結節被誤識別為可疑淋巴結癌轉移，穿刺檢測FNA-Tg結果會很高而導致假陽性發生。筆者體會：① 術中使用納米碳能使喉前及氣管前淋巴結、中央區淋巴結及部分頸側區淋巴結顯影，能把染色的淋巴結和不染色甲狀旁腺及脂肪組織區分開來；② 通過對可疑淋巴結捫診了解質地、大小、形狀和觀察結節包膜及血供情況也能增加淋巴結的正確辨認率。術中CGICA法檢測FNA-Tg結果的影響因素：① 配置洗脫液生理鹽水的量，稀釋倍數過大可致蛋白濃度偏低而導致偏差，推薦使用1 mL生理鹽水配置洗脫液[21]。② 解剖標本時殘留的甲狀腺組織對取樣穿刺影響，在清掃中央區或頸側區標本解剖淋巴結時應保證淋巴結的完整性，盡可能剔除淋巴結周圍的纖維組織或附著的甲狀腺組織，組織液或血性液較多時可以把淋巴結用生理鹽水沖洗后再行穿刺。
3.4 術中FNA-Tg CGICA法的優勢及臨床應用前景
目前術中對于頸側區淋巴結性質的判斷只能通過術中冰凍病理學檢查，但部分醫院（尤其是基層醫院）無法開展該技術，導致手術方式不規范（手術范圍不足或者過度），增加復發率及并發癥， 增加患者的痛苦及心理負擔，浪費了社會醫療資源；而頸側區以治療性清掃為主，正好發揮術中CGICA法檢測FNA-Tg的優勢。CGICA法檢測FNA-Tg在對PTC頸部淋巴結轉移（尤其是頸側區淋巴結和長徑>10 mm淋巴結）有較高的輔助診斷價值，具有操作簡單、流程簡便、耗時短、成本低廉、便于基層和現場使用等優點，與術中冰凍活檢、常規羅氏檢測法等比較起來，其應用范圍廣，更適合多種檢測條件。 Tg 檢測試紙作為一種新產品，目前市面沒有同類產品應用于臨床，經過本研究臨床預實驗應用臨床具有可行性，和傳統羅氏法比較其檢驗的一致性、敏感度等指標差異無統計學意義。該方法的優勢在于操作簡便，非常適合于在缺少專業醫療設備的邊遠山區、基層醫院或診所開展檢測。可用于PTC術前可疑淋巴結轉移的輔助診斷、術中PTC頸部淋巴結轉移的輔助診斷，以指導手術方式的選擇以及有助于PTC術后隨訪中對可疑復發或轉移病灶的診斷。
綜上所述，CGICA法檢測FNA-Tg在診斷PTC頸部淋巴結轉移中有較高的價值，具有快速方便等特點，與羅氏法檢測的診斷效能相似。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：倪幫高負責實施研究、采集數據、統計分析數據和起草論文；費媛和吳文爽負責實施研究和采集數據；魏濤、李志輝和龔日祥為實施研究提供病例；朱精強和蘇安平負責設計研究方案，并對文章的知識性內容作批評性審閱，負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審核批準，批文編號：2021年審（1021）號。
