引用本文： 周曉輝, 關強, 劉睿, 孫寒松, 宋云虎, 王水云, 許建屏, 呂鋒, 王立清. 主動脈瓣置換術+升主動脈成形術后升主動脈直徑變化及中遠期臨床結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3): 381-388. doi: 10.7507/1007-4848.202102030 復制
1991 年瑞典學者 Carrel 等[1]發現 5%～15% 的主動脈瓣置換術患者需同期外科手術處理升主動脈擴張。我院成人外科中心主張對于合并升主動脈直徑為 40～55 mm 的主動脈瓣病變患者，在主動脈瓣置換術時須依據升主動脈局部擴張程度和形態改變，結合患者年齡等因素再決定行升主動脈成形術或者置換術。臨床實踐中升主動脈成形多采用縱切-三明治法和人工血管外包裹法，特別是縱切-三明治法成形效果顯著并確切。此類患者行升主動脈成形術后的中遠期效果如何，國內較少見臨床報道。我們回顧性分析我院隨訪資料完善的 41 例患者的病歷資料，觀察兩種升主動脈成形術后升主動脈直徑的變化情況，分析成形術后的中遠期效果，為此類患者手術方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
選取 2010 年 1 月— 2017 年 7 月經我院超聲心動圖檢查診斷為主動脈瓣嚴重病變伴升主動脈擴張（部分患者術前同時行主動脈 CT 檢查），主動脈瓣嚴重病變程度達到外科行主動脈瓣置換術的指征，于我院外科同期行主動脈瓣置換術+升主動脈成形術的 41 例成人患者。納入標準：（1）術前升主動脈直徑 40～55 mm；（2）術后復查 23 個月及以上、隨訪資料完善；（3）術中采用縱切-三明治法或單純人工血管外包裹法行升主動脈成形術。排除標準：（1）合并有主動脈瓣上狹窄/瓣下狹窄、主動脈縮窄等先天性畸形患者；（2）合并主動脈根部或者弓部擴張患者；（3）合并馬凡綜合征、白塞氏病等結締組織疾病或者免疫系統疾病的患者；（4）復雜先天性心臟病（先心病）手術的患者；（5）主動脈夾層或者胸腹主動脈瘤的患者；（6）既往有心臟外科手術史、升主動脈曾插管的患者；（7）采用其他術式行升主動脈成形的患者。
1.2 手術方法
患者仰臥位，常規經胸骨正中切口進胸，經升主動脈上端近主動脈弓處或者股動脈插管，經右心房或者上下腔靜脈插管建立體外循環。首先切除自身主動脈瓣，行主動脈瓣置換術；其次術前根據主動脈 CT 三維重建圖像判斷升主動脈是呈梭形擴張還是均勻擴張，同時從 CT 上測量升主動脈擴張最明顯處直徑及升主動脈未擴張處（例如頭臂干起始處或者主動脈竇管交界處）直徑。術中進一步探查升主動脈，了解主動脈壁厚度。對于梭形擴張的患者可以考慮行縱切-三明治法成形；對于均勻擴張的患者可以考慮行單純人工血管外包裹成形術。第 1 種成形術式：縱行切開升主動脈-切除兩側部分主動脈前壁-三明治法帶自身主動脈壁墊片縫合成形（以下簡稱縱切-三明治法），沿升主動脈大彎側前壁中線縱行切開至鄰近主動脈阻斷處，再根據升主動脈的擴張形態確定縱切的兩側主動脈壁的形狀和寬度，以利于更好塑形升主動脈；縱行切除的部分主動脈前壁，一般情況下每側寬約 10～15 mm［具體寬度=π×（D1–D0）/2–5=1.57×（D1–D0）–5，其中 D1 為升主動脈擴張最明顯處直徑，D0 為升主動脈未擴張處直徑；縫合主動脈時兩側主動脈壁折疊部分的寬度至少 5 mm，在縱切主動脈壁時預留］，并盡可能保持切口兩側長度一致，保留切除的雙側主動脈前壁上端不離斷；以不離斷的兩側自身主動脈前壁為墊片，用 4-0 Prolene 線連續縫合主動脈壁，第一層水平褥式縫合，第二層連續縫合，三明治法縫合升主動脈完成成形手術；見圖 1。此種方法主要適用于升主動脈梭形擴張的患者。第 2 種成形術式：單純人工血管外包裹成形法（以下簡稱外包裹法），主動脈瓣置換術完成后關閉主動脈切口，用直徑 28～30 mm 的滌綸人工血管，縱切、修剪成蝶形后包裹升主動脈，以 7×17 絲線間斷數針縫固人工血管后完成成形手術。此種方法主要適用于升主動脈均勻擴張患者。
圖1
縱行-三明治法升主動脈成形術
a：實線為升主動脈前壁的縱行切口，虛線為術中剪除的主動脈前壁范圍；b：縱行切除主動脈兩側部分前壁，保留上端不離斷，每側寬約 10～15 mm，并盡可能保持切口兩側長度一致；c：以不離斷的兩側自身主動脈前壁為墊片，用 4-0 Prolene 線連續縫合（左圖：第一層水平褥式縫合；右圖：第二層連續縫合）；d：縱切-三明治法升主動脈成形術完成圖
1.3 研究方法
臨床資料采集包括性別、年齡及術前、術后和末次隨訪時升主動脈直徑及相應檢查的射血分數 值、左室舒張期末內徑。按術中升主動脈成形手術方法的不同，分為外包組（18 例）和縱切組（23 例）；按主動脈瓣是否二瓣化分成二瓣化組（24 例）和三瓣化組（17 例）；按術前基線升主動脈最寬處直徑，分成 40～44 mm、45～49 mm 和 50～55 mm 3 組。這 3 種分組中，分別分析術前、術后出院前和末次隨訪時升主動脈直徑，同時分別測算成形術后升主動脈直徑的年增長率，評估成形術后升主動脈擴張在3種不同分組中有無差異。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 分析軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；多個樣本間均數的多重比較采用最小顯著差異（LSD）t 檢驗或協方差分析（ANOVA）。計數資料以例數或百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或Fisher確切概率法；對于不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已經通過阜外醫院倫理委員會批準。批準編號：2021-1442。
2 結果
全組 41 例，男 28 例、女 13 例，年齡 28～76（53.34±12.06）歲。兩組患者的術前、圍手術期和末次隨訪的基線資料見表 1。兩組基線資料中除術前體重指數差異有統計學意義外，其他因素差異均無統計學意義。其中縱切組同期行二尖瓣成形術或者二尖瓣置換術 4 例、冠狀動脈旁路移植術 3 例、二尖瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術 1 例，外包組同期行二尖瓣置換術或者二尖瓣成形術 2 例、主動脈竇瘤修補術 1 例、二尖瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術 1 例。
表1
41 例患者臨床資料［
/例/M（P25，P75）］
兩組術前有高血壓病史的患者分布差異無統計學意義（ P=0.345）；見表 1。且術前高血壓病史對于成形術后末次隨訪時升主動脈直徑及成形術后升主動脈直徑年增長率的影響差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。縱切組和外包組術前升主動脈直徑為［（47.04±3.44）mm vs.（46.67±2.83）mm，F=1.524，P=0.709］；術后為［（35.87±3.81）mm vs.（35.50±5.67）mm，F=1.236，P=0.804］；末次隨訪時為［（41.26±6.54）mm vs.（38.28±4.79）mm，F=1.023，P=0.113］；兩組間術前、術后及隨訪時升主動脈直徑橫向對比均無明顯差異，成形術后升主動脈直徑年增長率差異無統計學意義（Z=–1.538，P=0.124）；見表 1。各自組內術前與術后、術后與隨訪時、術前與隨訪時升主動脈直徑縱向對比差異均有統計學意義；見表2。兩種成形術式均能有效縮小升主動脈直徑，中長期隨訪結果良好，且兩組間成形術后升主動脈直徑年增長率無明顯差異，兩種術式成形效果差異無統計學意義。
表2
兩組術前與術后、術后與隨訪時以及術前與隨訪時升主動脈直徑對比（mm，
）
二瓣化組和三瓣化組升主動脈直徑在術前（F=0.730，P=0.994），術后出院前（Z=?0.662，P=0.508），隨訪結束時（F=0.983，P=0.787）及術后升主動脈年增長率（F=2.767，P=0.986）差異均無統計學意義；見表 3。
表3
二瓣化組與三瓣化組患者升主動脈直徑變化及增長率比較［
/M（P25，P75）］
全組 41 例患者按術前升主動脈直徑40～44 mm、45～49 mm 和 50～55 mm 分成 3 組，經單因素 ANOVA 檢驗及 LSD 多重比較，3 組成形術后升主動脈直徑年增長率差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表 4。
表4
不同升主動脈直徑分組之間升主動脈直徑年增長率的單因素 ANOVA 檢驗及 LSD 多重比較
全組 41 例患者術后隨訪 23～108（57.07±28.60）個月，中位隨訪時間 51.00 個月。末次隨訪時升主動脈直徑較出院前增長率為–1.50～6.78 mm/年，平均增長率為（1.02±1.48）mm/年，中位增長率為 0.70 mm/年。全組患者末次隨訪時升主動脈直徑增長率分布見圖 2、三明治法成形效果見圖 3，僅有 3 例術后年增長率>3 mm/年，分別是 6.78 mm/年、4.80 mm/年 和 3.50 mm/年。
圖2
41例患者成形術后升主動脈直徑年增長率分布
圖3
縱切-三明治法升主動脈成形術前與術后三維 CT 重建
a：升主動脈成形術前；b：升主動脈成形術后
截至 2020 年 7 月底，隨訪期間失訪 2 例（4.88%，2/41），另有 1 例患者于術后第 7 年死于心力衰竭，死因與升主動脈成形術無關。其余 38 例患者均全部存活，其中 1 例患者術后 4 年因腦出血導致偏癱。
3 討論
據相關文獻[2]記載，最早用于治療升主動脈瘤的升主動脈成形術于 1956 年報道，學者 Bahnson 和 Nelson 在 4 例馬凡綜合征合并升主動脈瘤的患者身上開創性地使用側夾閉技術，夾閉并切開大彎側部分擴張的升主動脈，然后使用尼龍粘合劑封閉切開部分的主動脈。該技術遙遙領先于兩位學者當時所處的年代。此后 13 年沒有升主動脈成形術的相關文獻報道。直到 1969 年，Jortner 等[3]報道 1 例診斷為馬凡綜合征合并升主動脈瘤的 6 歲患兒行外科手術治療，術中發現升主動脈不完全夾層形成，通過手術切除升主動脈瘤，使用動脈瘤內縫術保留自身主動脈壁，外加滌綸補片袖口狀包裹成形。在目前的情況下，動脈瘤內縫術這一手術方式不太可能適用于升主動脈成形。1971 年美國學者 Robicsek 等[4]發表文章，介紹了一種外包裹技術用來治療某些類型的單純主動脈瘤患者，即 external grafting 技術。該手術要點是取一段尺寸合適、有皺褶的滌綸人工血管縱行切開后包裹住升主動脈，并以不可吸收線縫合人工血管縱切口。1982 年學者 Robicsek等[5]再次發表文章，介紹了一種新型根治手術用來治療升主動脈瘤梭形擴張合并主動脈瓣病變患者，該根治手術包括主動脈瓣置換術、橢圓形切除部分升主動脈前壁以縮小升主動脈直徑、同時取裁剪合適的滌綸人工血管片外包裹升主動脈，并將人工血管縫合固定在人工瓣環上。
在同期行主動脈瓣置換術+升主動脈成形術的手術中，通過部分切除升主動脈前壁或者前外側壁行升主動脈成形術有多種不同的方式。綜合各種文獻報道，除了學者 Robicsek于 1982 年報道的橢圓形切除外，還有 Harrison 和 Heck[6]于 1996 年報道的披肩翻領式主動脈成形術，Baumgartner 等[7]于 1998 年報道的改良 Z 型成形術（modified Z-plasty）、Cotrufo 等[8]于 2003 年報道的背心式主動脈成形術（waistcoat aortoplasty）以及 Nazer[9]于 2019 年報道的螺旋形切除升主動脈成形術。
除了上述介紹的各種升主動脈成形術式，目前文獻報道的其他類型術式還包括升主動脈局限性切除同時端端吻合術[10-11]，擴張的主動脈根部折疊手術[12]，升主動脈折疊樣手術[6, 8]，以及以上各種類型的手術方式的多種不同組合。此外，不伴有升主動脈局部切除的、單純升主動脈外包裹[13]（external wrapping technique）亦用于臨床手術中。
2009 年，Gill 等[14]發表綜述文章揭示升主動脈成形術（不管是否外包裹人工血管）安全性高，臨床結果良好，并且建議該術式適用于升主動脈直徑≤60 mm、未累及無名動脈的升主動脈擴張患者，術中升主動脈直徑需縮小至<35 mm。
在同期行其他心臟外科手術時，單純的升主動脈外包裹成形術用于加固脆弱的主動脈壁并阻止升主動脈遠期擴張。相對于升主動脈置換術，升主動脈外包裹成形術被認為對于外科醫生更友好。但是當部分文獻報道升主動脈外包裹成形術可能導致被包裹部位的升主動脈壁變薄，術后升主動脈仍舊擴張，外包裹的人工血管移位，甚至遠期引起主動脈破裂時，盡管只是少數文獻的報道，甚至一些僅僅是個案報道，但此種術式開始受到外科醫生的質疑。在目前的臨床實踐中，部分外科醫生對升主動脈外包裹成形術持保留態度。但 2014 年波蘭學者 Plonek[15]的一篇 Meta 分析揭示升主動脈外包裹成形術可以被認為是一種安全的手術方式，對于中等程度升主動脈擴張的患者，相較于升主動脈置換術，外包裹術具有良好的中遠期結果。2017 年西班牙學者 González-Santos等[16]發表綜述文章揭示外包裹成形術對于升主動脈中等程度擴張（40～55 mm）、同期行主動脈瓣外科手術或者其他類型心臟手術的患者是有幫助的，不增加手術風險；并且相對于同期行升主動脈置換術，具有較低的不良事件發生率和死亡率。
目前臨床上運用較多的升主動脈成形術式，除外包裹成形術以外，還有梭形切口、S 形切口、弓形切口、雙層自體主動脈壁加固吻合等多種方法[17-18]。近年來我院在國內外創新性采用縱切-三明治法升主動脈成形術，本文也是該術式中遠期臨床結果的首次報道。本研究發現此種術式操作相對簡單、塑形自然、中遠期效果良好。而早在上世紀 70 年代就運用于臨床的單純外包裹成形術[1, 5]，盡管由于可能會引起主動脈皺褶和包裹區主動脈壁變薄而引發爭議[19-20]，但該技術術式簡單，能規避在主動脈上操作的各種風險，不僅保留了升主動脈內膜的完整性，而且也達到了限制繼續擴張的目的，同時能縮短體外循環時間，減少甚至避免深低溫停循環帶來的各種風險（如出血、內環境紊亂和神經系統并發癥）[21]。
本研究發現，對于升主動脈直徑 40～55 mm 的患者，采用縱切-三明治法或者單純外包裹法行升主動脈成形術，具有良好的中遠期結果。筆者認為縱切-三明治法成形術多用于升主動脈局部梭形擴張明顯、血管壁較厚的患者，成形術后升主動脈直徑均勻，能接近正常的生理狀態；而單純外包裹成形術多用于升主動脈輕中度均勻擴張、升主動脈粥樣硬化或者壁較薄、手術耐受力相對較差的患者，在達到手術目的的同時縮短體外循環時間、盡量避免或者減少因升主動脈過多操作而增加的出血、破裂等風險。這兩種術式亦適用于單純升主動脈瘤患者。
以往研究[22-23]證實升主動脈本身以相對緩慢的進程逐漸擴張。歐美人群中升主動脈平均擴張 0.7～2.0 mm/年[24]。本研究提示患者隨訪期間升主動脈直徑平均增長率為（1.02±1.48）mm/年。中國人腹主動脈瘤的生長速度為 1.8～7.5 mm/年[25]。但目前尚無中國人升主動脈擴張速度方面的報道。本研究中僅有 2 例患者成形術后升主動脈直徑年增長率達到或者接近 5 mm/年，達到指南中二瓣化主動脈瓣合并升主動脈擴張需行升主動脈置換術的標準[26]（Ⅱa 推薦，C 級證據），兩者占總數的 4.88%（2/41）。
主動脈瓣二瓣化畸形是最常見的心臟畸形，中國人的患病率為 0.43%[27]。而二瓣化主動脈瓣相關的主動脈病變可表現為從主動脈根部至近端主動脈弓的全程或者部分擴張[28]。既往國外學者[29]的研究證實主動脈瓣二瓣化與升主動脈擴張之間存在重要的聯系。國內學者[30]亦發現升主動脈成形術后早期升主動脈再擴張趨向于發生在二瓣化患者身上。國內有學者[31]認為二瓣化主動脈瓣可以作為主動脈瓣病變合并升主動脈擴張患者術前風險評估以及術式選擇的參考指標。但2019 年意大利學者[32]認為二瓣化主動脈瓣相關的主動脈病變具有相對低的擴張速率，與三瓣化患者相似。本次研究發現這兩類患者的升主動脈直徑及成形術后升主動脈直徑年增長率差異均無統計學意義。
本研究的不足：（1）樣本量相對不多；（2）主動脈直徑測量主要依靠超聲心動圖檢查，沒有全部采用主動脈 CT 測量；（3）本項研究是回顧性研究，不可避免地產生各種偏差，具有一定的局限性。但是本組研究揭示縱切-三明治法和外包裹法升主動脈成形術后的中遠期臨床結果滿意，有利于今后開展大規模前瞻性研究。未來需入組更多病例數，更長隨訪時間以及更多主動脈 CT 測量值，以便更精確地評估升主動脈成形術的效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：周曉輝負責數據采集、分析及論文設計、論文撰寫；王立清負責論文設計和論文審閱；關強和劉睿負責數據分析整理和論文審閱；孫寒松、宋云虎、王水云、許建屏和呂鋒負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
1991 年瑞典學者 Carrel 等[1]發現 5%～15% 的主動脈瓣置換術患者需同期外科手術處理升主動脈擴張。我院成人外科中心主張對于合并升主動脈直徑為 40～55 mm 的主動脈瓣病變患者，在主動脈瓣置換術時須依據升主動脈局部擴張程度和形態改變，結合患者年齡等因素再決定行升主動脈成形術或者置換術。臨床實踐中升主動脈成形多采用縱切-三明治法和人工血管外包裹法，特別是縱切-三明治法成形效果顯著并確切。此類患者行升主動脈成形術后的中遠期效果如何，國內較少見臨床報道。我們回顧性分析我院隨訪資料完善的 41 例患者的病歷資料，觀察兩種升主動脈成形術后升主動脈直徑的變化情況，分析成形術后的中遠期效果，為此類患者手術方式的選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
選取 2010 年 1 月— 2017 年 7 月經我院超聲心動圖檢查診斷為主動脈瓣嚴重病變伴升主動脈擴張（部分患者術前同時行主動脈 CT 檢查），主動脈瓣嚴重病變程度達到外科行主動脈瓣置換術的指征，于我院外科同期行主動脈瓣置換術+升主動脈成形術的 41 例成人患者。納入標準：（1）術前升主動脈直徑 40～55 mm；（2）術后復查 23 個月及以上、隨訪資料完善；（3）術中采用縱切-三明治法或單純人工血管外包裹法行升主動脈成形術。排除標準：（1）合并有主動脈瓣上狹窄/瓣下狹窄、主動脈縮窄等先天性畸形患者；（2）合并主動脈根部或者弓部擴張患者；（3）合并馬凡綜合征、白塞氏病等結締組織疾病或者免疫系統疾病的患者；（4）復雜先天性心臟病（先心病）手術的患者；（5）主動脈夾層或者胸腹主動脈瘤的患者；（6）既往有心臟外科手術史、升主動脈曾插管的患者；（7）采用其他術式行升主動脈成形的患者。
1.2 手術方法
患者仰臥位，常規經胸骨正中切口進胸，經升主動脈上端近主動脈弓處或者股動脈插管，經右心房或者上下腔靜脈插管建立體外循環。首先切除自身主動脈瓣，行主動脈瓣置換術；其次術前根據主動脈 CT 三維重建圖像判斷升主動脈是呈梭形擴張還是均勻擴張，同時從 CT 上測量升主動脈擴張最明顯處直徑及升主動脈未擴張處（例如頭臂干起始處或者主動脈竇管交界處）直徑。術中進一步探查升主動脈，了解主動脈壁厚度。對于梭形擴張的患者可以考慮行縱切-三明治法成形；對于均勻擴張的患者可以考慮行單純人工血管外包裹成形術。第 1 種成形術式：縱行切開升主動脈-切除兩側部分主動脈前壁-三明治法帶自身主動脈壁墊片縫合成形（以下簡稱縱切-三明治法），沿升主動脈大彎側前壁中線縱行切開至鄰近主動脈阻斷處，再根據升主動脈的擴張形態確定縱切的兩側主動脈壁的形狀和寬度，以利于更好塑形升主動脈；縱行切除的部分主動脈前壁，一般情況下每側寬約 10～15 mm［具體寬度=π×（D1–D0）/2–5=1.57×（D1–D0）–5，其中 D1 為升主動脈擴張最明顯處直徑，D0 為升主動脈未擴張處直徑；縫合主動脈時兩側主動脈壁折疊部分的寬度至少 5 mm，在縱切主動脈壁時預留］，并盡可能保持切口兩側長度一致，保留切除的雙側主動脈前壁上端不離斷；以不離斷的兩側自身主動脈前壁為墊片，用 4-0 Prolene 線連續縫合主動脈壁，第一層水平褥式縫合，第二層連續縫合，三明治法縫合升主動脈完成成形手術；見圖 1。此種方法主要適用于升主動脈梭形擴張的患者。第 2 種成形術式：單純人工血管外包裹成形法（以下簡稱外包裹法），主動脈瓣置換術完成后關閉主動脈切口，用直徑 28～30 mm 的滌綸人工血管，縱切、修剪成蝶形后包裹升主動脈，以 7×17 絲線間斷數針縫固人工血管后完成成形手術。此種方法主要適用于升主動脈均勻擴張患者。
圖1
縱行-三明治法升主動脈成形術
a：實線為升主動脈前壁的縱行切口，虛線為術中剪除的主動脈前壁范圍；b：縱行切除主動脈兩側部分前壁，保留上端不離斷，每側寬約 10～15 mm，并盡可能保持切口兩側長度一致；c：以不離斷的兩側自身主動脈前壁為墊片，用 4-0 Prolene 線連續縫合（左圖：第一層水平褥式縫合；右圖：第二層連續縫合）；d：縱切-三明治法升主動脈成形術完成圖
1.3 研究方法
臨床資料采集包括性別、年齡及術前、術后和末次隨訪時升主動脈直徑及相應檢查的射血分數 值、左室舒張期末內徑。按術中升主動脈成形手術方法的不同，分為外包組（18 例）和縱切組（23 例）；按主動脈瓣是否二瓣化分成二瓣化組（24 例）和三瓣化組（17 例）；按術前基線升主動脈最寬處直徑，分成 40～44 mm、45～49 mm 和 50～55 mm 3 組。這 3 種分組中，分別分析術前、術后出院前和末次隨訪時升主動脈直徑，同時分別測算成形術后升主動脈直徑的年增長率，評估成形術后升主動脈擴張在3種不同分組中有無差異。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 25.0 分析軟件，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；多個樣本間均數的多重比較采用最小顯著差異（LSD）t 檢驗或協方差分析（ANOVA）。計數資料以例數或百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或Fisher確切概率法；對于不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已經通過阜外醫院倫理委員會批準。批準編號：2021-1442。
2 結果
全組 41 例，男 28 例、女 13 例，年齡 28～76（53.34±12.06）歲。兩組患者的術前、圍手術期和末次隨訪的基線資料見表 1。兩組基線資料中除術前體重指數差異有統計學意義外，其他因素差異均無統計學意義。其中縱切組同期行二尖瓣成形術或者二尖瓣置換術 4 例、冠狀動脈旁路移植術 3 例、二尖瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術 1 例，外包組同期行二尖瓣置換術或者二尖瓣成形術 2 例、主動脈竇瘤修補術 1 例、二尖瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術 1 例。
表1
41 例患者臨床資料［/例/M（P25，P75）］
兩組術前有高血壓病史的患者分布差異無統計學意義（ P=0.345）；見表 1。且術前高血壓病史對于成形術后末次隨訪時升主動脈直徑及成形術后升主動脈直徑年增長率的影響差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。縱切組和外包組術前升主動脈直徑為［（47.04±3.44）mm vs.（46.67±2.83）mm，F=1.524，P=0.709］；術后為［（35.87±3.81）mm vs.（35.50±5.67）mm，F=1.236，P=0.804］；末次隨訪時為［（41.26±6.54）mm vs.（38.28±4.79）mm，F=1.023，P=0.113］；兩組間術前、術后及隨訪時升主動脈直徑橫向對比均無明顯差異，成形術后升主動脈直徑年增長率差異無統計學意義（Z=–1.538，P=0.124）；見表 1。各自組內術前與術后、術后與隨訪時、術前與隨訪時升主動脈直徑縱向對比差異均有統計學意義；見表2。兩種成形術式均能有效縮小升主動脈直徑，中長期隨訪結果良好，且兩組間成形術后升主動脈直徑年增長率無明顯差異，兩種術式成形效果差異無統計學意義。
表2
兩組術前與術后、術后與隨訪時以及術前與隨訪時升主動脈直徑對比（mm，）
二瓣化組和三瓣化組升主動脈直徑在術前（F=0.730，P=0.994），術后出院前（Z=?0.662，P=0.508），隨訪結束時（F=0.983，P=0.787）及術后升主動脈年增長率（F=2.767，P=0.986）差異均無統計學意義；見表 3。
表3
二瓣化組與三瓣化組患者升主動脈直徑變化及增長率比較［/M（P25，P75）］
全組 41 例患者按術前升主動脈直徑40～44 mm、45～49 mm 和 50～55 mm 分成 3 組，經單因素 ANOVA 檢驗及 LSD 多重比較，3 組成形術后升主動脈直徑年增長率差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表 4。
表4
不同升主動脈直徑分組之間升主動脈直徑年增長率的單因素 ANOVA 檢驗及 LSD 多重比較
全組 41 例患者術后隨訪 23～108（57.07±28.60）個月，中位隨訪時間 51.00 個月。末次隨訪時升主動脈直徑較出院前增長率為–1.50～6.78 mm/年，平均增長率為（1.02±1.48）mm/年，中位增長率為 0.70 mm/年。全組患者末次隨訪時升主動脈直徑增長率分布見圖 2、三明治法成形效果見圖 3，僅有 3 例術后年增長率>3 mm/年，分別是 6.78 mm/年、4.80 mm/年 和 3.50 mm/年。
圖2
41例患者成形術后升主動脈直徑年增長率分布
圖3
縱切-三明治法升主動脈成形術前與術后三維 CT 重建
a：升主動脈成形術前；b：升主動脈成形術后
截至 2020 年 7 月底，隨訪期間失訪 2 例（4.88%，2/41），另有 1 例患者于術后第 7 年死于心力衰竭，死因與升主動脈成形術無關。其余 38 例患者均全部存活，其中 1 例患者術后 4 年因腦出血導致偏癱。
3 討論
據相關文獻[2]記載，最早用于治療升主動脈瘤的升主動脈成形術于 1956 年報道，學者 Bahnson 和 Nelson 在 4 例馬凡綜合征合并升主動脈瘤的患者身上開創性地使用側夾閉技術，夾閉并切開大彎側部分擴張的升主動脈，然后使用尼龍粘合劑封閉切開部分的主動脈。該技術遙遙領先于兩位學者當時所處的年代。此后 13 年沒有升主動脈成形術的相關文獻報道。直到 1969 年，Jortner 等[3]報道 1 例診斷為馬凡綜合征合并升主動脈瘤的 6 歲患兒行外科手術治療，術中發現升主動脈不完全夾層形成，通過手術切除升主動脈瘤，使用動脈瘤內縫術保留自身主動脈壁，外加滌綸補片袖口狀包裹成形。在目前的情況下，動脈瘤內縫術這一手術方式不太可能適用于升主動脈成形。1971 年美國學者 Robicsek 等[4]發表文章，介紹了一種外包裹技術用來治療某些類型的單純主動脈瘤患者，即 external grafting 技術。該手術要點是取一段尺寸合適、有皺褶的滌綸人工血管縱行切開后包裹住升主動脈，并以不可吸收線縫合人工血管縱切口。1982 年學者 Robicsek等[5]再次發表文章，介紹了一種新型根治手術用來治療升主動脈瘤梭形擴張合并主動脈瓣病變患者，該根治手術包括主動脈瓣置換術、橢圓形切除部分升主動脈前壁以縮小升主動脈直徑、同時取裁剪合適的滌綸人工血管片外包裹升主動脈，并將人工血管縫合固定在人工瓣環上。
在同期行主動脈瓣置換術+升主動脈成形術的手術中，通過部分切除升主動脈前壁或者前外側壁行升主動脈成形術有多種不同的方式。綜合各種文獻報道，除了學者 Robicsek于 1982 年報道的橢圓形切除外，還有 Harrison 和 Heck[6]于 1996 年報道的披肩翻領式主動脈成形術，Baumgartner 等[7]于 1998 年報道的改良 Z 型成形術（modified Z-plasty）、Cotrufo 等[8]于 2003 年報道的背心式主動脈成形術（waistcoat aortoplasty）以及 Nazer[9]于 2019 年報道的螺旋形切除升主動脈成形術。
除了上述介紹的各種升主動脈成形術式，目前文獻報道的其他類型術式還包括升主動脈局限性切除同時端端吻合術[10-11]，擴張的主動脈根部折疊手術[12]，升主動脈折疊樣手術[6, 8]，以及以上各種類型的手術方式的多種不同組合。此外，不伴有升主動脈局部切除的、單純升主動脈外包裹[13]（external wrapping technique）亦用于臨床手術中。
2009 年，Gill 等[14]發表綜述文章揭示升主動脈成形術（不管是否外包裹人工血管）安全性高，臨床結果良好，并且建議該術式適用于升主動脈直徑≤60 mm、未累及無名動脈的升主動脈擴張患者，術中升主動脈直徑需縮小至<35 mm。
在同期行其他心臟外科手術時，單純的升主動脈外包裹成形術用于加固脆弱的主動脈壁并阻止升主動脈遠期擴張。相對于升主動脈置換術，升主動脈外包裹成形術被認為對于外科醫生更友好。但是當部分文獻報道升主動脈外包裹成形術可能導致被包裹部位的升主動脈壁變薄，術后升主動脈仍舊擴張，外包裹的人工血管移位，甚至遠期引起主動脈破裂時，盡管只是少數文獻的報道，甚至一些僅僅是個案報道，但此種術式開始受到外科醫生的質疑。在目前的臨床實踐中，部分外科醫生對升主動脈外包裹成形術持保留態度。但 2014 年波蘭學者 Plonek[15]的一篇 Meta 分析揭示升主動脈外包裹成形術可以被認為是一種安全的手術方式，對于中等程度升主動脈擴張的患者，相較于升主動脈置換術，外包裹術具有良好的中遠期結果。2017 年西班牙學者 González-Santos等[16]發表綜述文章揭示外包裹成形術對于升主動脈中等程度擴張（40～55 mm）、同期行主動脈瓣外科手術或者其他類型心臟手術的患者是有幫助的，不增加手術風險；并且相對于同期行升主動脈置換術，具有較低的不良事件發生率和死亡率。
目前臨床上運用較多的升主動脈成形術式，除外包裹成形術以外，還有梭形切口、S 形切口、弓形切口、雙層自體主動脈壁加固吻合等多種方法[17-18]。近年來我院在國內外創新性采用縱切-三明治法升主動脈成形術，本文也是該術式中遠期臨床結果的首次報道。本研究發現此種術式操作相對簡單、塑形自然、中遠期效果良好。而早在上世紀 70 年代就運用于臨床的單純外包裹成形術[1, 5]，盡管由于可能會引起主動脈皺褶和包裹區主動脈壁變薄而引發爭議[19-20]，但該技術術式簡單，能規避在主動脈上操作的各種風險，不僅保留了升主動脈內膜的完整性，而且也達到了限制繼續擴張的目的，同時能縮短體外循環時間，減少甚至避免深低溫停循環帶來的各種風險（如出血、內環境紊亂和神經系統并發癥）[21]。
本研究發現，對于升主動脈直徑 40～55 mm 的患者，采用縱切-三明治法或者單純外包裹法行升主動脈成形術，具有良好的中遠期結果。筆者認為縱切-三明治法成形術多用于升主動脈局部梭形擴張明顯、血管壁較厚的患者，成形術后升主動脈直徑均勻，能接近正常的生理狀態；而單純外包裹成形術多用于升主動脈輕中度均勻擴張、升主動脈粥樣硬化或者壁較薄、手術耐受力相對較差的患者，在達到手術目的的同時縮短體外循環時間、盡量避免或者減少因升主動脈過多操作而增加的出血、破裂等風險。這兩種術式亦適用于單純升主動脈瘤患者。
以往研究[22-23]證實升主動脈本身以相對緩慢的進程逐漸擴張。歐美人群中升主動脈平均擴張 0.7～2.0 mm/年[24]。本研究提示患者隨訪期間升主動脈直徑平均增長率為（1.02±1.48）mm/年。中國人腹主動脈瘤的生長速度為 1.8～7.5 mm/年[25]。但目前尚無中國人升主動脈擴張速度方面的報道。本研究中僅有 2 例患者成形術后升主動脈直徑年增長率達到或者接近 5 mm/年，達到指南中二瓣化主動脈瓣合并升主動脈擴張需行升主動脈置換術的標準[26]（Ⅱa 推薦，C 級證據），兩者占總數的 4.88%（2/41）。
主動脈瓣二瓣化畸形是最常見的心臟畸形，中國人的患病率為 0.43%[27]。而二瓣化主動脈瓣相關的主動脈病變可表現為從主動脈根部至近端主動脈弓的全程或者部分擴張[28]。既往國外學者[29]的研究證實主動脈瓣二瓣化與升主動脈擴張之間存在重要的聯系。國內學者[30]亦發現升主動脈成形術后早期升主動脈再擴張趨向于發生在二瓣化患者身上。國內有學者[31]認為二瓣化主動脈瓣可以作為主動脈瓣病變合并升主動脈擴張患者術前風險評估以及術式選擇的參考指標。但2019 年意大利學者[32]認為二瓣化主動脈瓣相關的主動脈病變具有相對低的擴張速率，與三瓣化患者相似。本次研究發現這兩類患者的升主動脈直徑及成形術后升主動脈直徑年增長率差異均無統計學意義。
本研究的不足：（1）樣本量相對不多；（2）主動脈直徑測量主要依靠超聲心動圖檢查，沒有全部采用主動脈 CT 測量；（3）本項研究是回顧性研究，不可避免地產生各種偏差，具有一定的局限性。但是本組研究揭示縱切-三明治法和外包裹法升主動脈成形術后的中遠期臨床結果滿意，有利于今后開展大規模前瞻性研究。未來需入組更多病例數，更長隨訪時間以及更多主動脈 CT 測量值，以便更精確地評估升主動脈成形術的效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：周曉輝負責數據采集、分析及論文設計、論文撰寫；王立清負責論文設計和論文審閱；關強和劉睿負責數據分析整理和論文審閱；孫寒松、宋云虎、王水云、許建屏和呂鋒負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
