引用本文： 趙若瑾, 廉虹, 王欣. 二尖瓣手術同期修復中度及以下三尖瓣關閉不全對三尖瓣及右心功能早中期預后的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(3): 389-395. doi: 10.7507/1007-4848.202205051 復制
三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）在人群中的發生率可達80%～90%[1]。90%以上的TR為繼發性因素引起的功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）[2]。其中，左心系統瓣膜病，尤其是二尖瓣疾病是FTR最常見的因素。既往的觀點認為單獨左心瓣膜手術后可以減輕TR，右心結構和功能也可以恢復。
但最近的證據[3-4]顯示，僅接受左心瓣膜手術的患者14%～68%術后晚期TR會發生復發和進展。術后出現嚴重TR的患者右心功能通常較差，再次手術的患者死亡率可達25%[5]。因此近年來，左心手術同期對三尖瓣進行積極的干預越來越為人們所接受。2021年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）和2020年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）指南[6-7]建議：接受左心瓣膜手術患者存在重度TR時，同期接受三尖瓣修復（ESC指南推薦級別Ⅰ級，證據級別B級；AHA指南推薦級別1級，證據級別B-NR級）；反流程度為中度及以下但瓣環直徑≥40 mm或＞21 mm/m2，或/和近期有右心衰竭時，也推薦同時修復三尖瓣（ESC指南推薦級別Ⅱa級，證據級別B級；AHA指南推薦級別2a級，證據級別B-NR級）。此手術指征下接受FTR手術的患者往往已經發展到難治性心力衰竭的程度，手術風險大大增加。因此，選擇合適的手術干預時機對FTR患者顯得尤為重要。本研究回顧性總結了在阜外醫院接受心內直視下二尖瓣手術并伴有中度及以下TR的患者同期行三尖瓣手術的安全性以及右心和三尖瓣功能的早中期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2011—2014年在阜外醫院接受二尖瓣手術治療的461例左心瓣膜病成年患者的臨床資料，其中男309例、女152例，中位年齡53.00（44.00，60.00）歲。所有患者均接受二尖瓣成形或置換手術治療。其中66例患者同期行冠狀動脈旁路移植手術，59例患者同期行主動脈瓣手術，32例患者同期行射頻消融手術對心房顫動進行治療。排除標準：（1）先天性房室間隔缺損；（2）既往行心臟外科手術；（3）有陳舊性心肌梗死病史；（4）TR為原發性因素造成的患者。根據是否同期行三尖瓣手術將患者分為單獨二尖瓣手術組（nTAP組，289例）和同期三尖瓣手術組（TAP組，172例）。
1.2 研究方法
患者的一般特征通過電子病歷系統獲得。二尖瓣退行性病變、風濕性心臟瓣膜病由既往病史、瓣膜、腱索和乳頭肌的術中形態觀察和病理檢查定義。感染性心內膜炎的診斷根據既往病史、贅生物形成和微生物培養結果。Barlow病診斷依據為瓣膜海綿層膨脹，瓣葉冗長松弛并廣泛脫垂[8]。根據歐洲超聲心動圖協會定義[9]，瓣膜反流程度分為5級：0級為無反流，1級為微量反流，2級為少量反流，3級為中量反流，4級為大量反流。所有患者術前均接受經胸超聲心動圖檢查。研究采集的指標包括：左心室射血分數、左心室舒張末期內徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、右心室舒張末期內徑、心臟瓣膜反流嚴重程度、ICU停留時間、是否二次開胸止血等。
手術方式為開胸降溫建立體外循環后充分暴露二尖瓣，根據瓣葉的病變和對合情況進行二尖瓣手術。二尖瓣手術的方法包括瓣裂縫合、瓣葉楔形切除、交界粘連切開、成形環植入、人工腱索植入、二尖瓣置換。三尖瓣手術方法包括DeVega術、Kay’s術以及成形環植入。通過電子病歷系統對患者進行隨訪結果的收集，所有患者均有術前超聲結果。隨訪截止時間為2022年3月，中位隨訪時間3.00（0.10～9.30）年。79.20%的患者有術后早期隨訪結果，40.40%的患者有術后中期隨訪結果。
1.3 統計學分析
本研究使用SPSS 26.0軟件及Graphpad Prism 9軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，采用t檢驗進行比較；不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較；計數資料以例數或百分比（%）描述，采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法進行比較。雙側檢驗P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過阜外醫院倫理委員會審查，批準號為2021-1451。
2 結果
2.1 患者基線資料比較
兩組患者年齡和性別差異無統計學意義，但TAP組患者體重指數更高（P<0.001）。TAP組患者與nTAP組相比風濕性心臟瓣膜病的比例更高（P=0.010），兩組其他病理類型分布差異無統計學意義。在超聲指標方面，兩組患者的右心室前后徑分別為（21.60±3.23）mm和（22.36±3.84）mm，TAP組術前右心室前后徑更大（P=0.045），TR程度更加嚴重。心房顫動在TAP組患者中更高發（P<0.001）。手術方式上，nTAP組二尖瓣成形患者比例更高，而TAP組患者二尖瓣置換比例高于nTAP組（P<0.001）。兩組體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
461 例患者基本資料［例（%）/M（P25，P75）/
］
2.2 ICU 停留時間及主要并發癥發生率
無在院死亡患者。患者的ICU 停留時間及主要并發癥發生率見表2。nTAP組中43例（14.88%）患者ICU停留時間＞3 d；TAP組為32例（18.60%），兩組差異無統計學意義（P=0.295）。同時，nTAP組和TAP組患者術后二次開胸止血率差異無統計學意義［4例（1.38%）vs. 2例（1.16%），P=1.000］。兩組患者術后輕度左心衰竭（即呼吸困難、肺水腫等），術后低氧血癥，主動脈內球囊反搏植入，床旁血濾，術后肺部感染，術后新發心律失常，永久起搏器植入的發生率均低于2%，且兩組發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
ICU 停留時間及主要并發癥發生率［例（%）］
2.3 術后早中期三尖瓣反流程度
盡管TAP組在基線時反流程度較高（無反流29.65%，微量反流8.72%，少量反流47.67%，中量反流13.95%），該組患者手術后出院前TR明顯改善（無反流67.86%，微量反流24.40%，少量反流7.74%）。而單獨進行二尖瓣手術對TR程度的影響較小（術前無反流51.21%，微量反流14.88%，少量反流33.56%，中量反流0.35%；術后無反流55.68%，微量反流23.44%，少量反流20.88%）。隨訪期間沒有患者因單獨TR而接受再次手術。術后3個月隨訪中nTAP組患者54.45%無TR，18.85%微量反流，26.18%少量反流，0.52%中量反流；TAP組患者56.76%無TR，28.83%微量反流，14.41%少量反流，無患者發生中量及以上反流。術后3年，nTAP組患者35.64% TR程度為中量及以上（無反流30.69%，微量反流16.83%，少量反流16.83%，中量反流34.65%，大量反流0.99%），TAP組患者僅有3.64%患者發生中度TR而無患者TR進展至重度（無反流30.36%，微量反流32.73%，少量反流27.27%，中量反流3.64%）（P<0.001）。此外，在術后中期隨訪中，縫線成形患者TR相比術前發生進展的比例高于成形環植入患者（24.40% vs. 4.20%，P=0.044）。
2.4 術后早中期右心室前后徑變化
比較兩組患者之間的左右心臟超聲指標較術前的變化，發現nTAP組患者術后3個月右心室前后徑變化為0.00（–0.20，2.00）mm，TAP組患者術后3個月較術前右心室前后徑變化為–1.00（–3.00，1.00）mm。在TAP組患者中，術后早期右心室前后徑改善較nTAP組更為明顯（P=0.048）。術后3年，nTAP組和TAP組患者較術前右心室前后徑變化分別為2.00（–0.75，4.00）mm和–1.00（–2.75，2.00）mm，TAP對右心功能的改善仍然較nTAP組患者顯著（P=0.014）。在接受三尖瓣成形術的患者中，比較縫線成形和植入三尖瓣環成形的患者之間右心室前后徑變化，發現患者的右心室前后徑都縮小，但是早期二者之間的差異不明顯［–1.00（–4.00，1.00）mm vs. –1.00（–2.00，2.00）mm，P=0.554］。術后3年，成形環植入患者右心室前后徑變化為–1.00（–3.00，2.00）mm，縫線成形組患者為1.00（–2.00，4.00）mm，兩者差異無統計學意義（P=0.295）。此外，對43例三尖瓣環直徑<40 mm的患者進行分析，患者右心室前后徑為（22.47±3.38）mm，術后早期右心室前后徑為（20.67±2.52）mm，差異有統計學意義（P=0.036）。43例患者中17例（39.53%）患者術前患有心房顫動，22例（51.16%）體重指數≥24.00 kg/m2。
3 討論
TR發生原因復雜多樣，包括先天性異常、外傷、放療、藥物、起搏器和除顫器導線、感染性心內膜炎、風濕熱、粘液樣變性、右心室重塑、肺動脈高壓、右心房顫動導致的右心房擴大等。90%以上TR為繼發性因素引起的FTR。其中，左心瓣膜病尤其是二尖瓣疾病是FTR最常見的因素。
早前三尖瓣的結構和功能常常處于被忽略的地位，但一項大樣本多中心研究[10]發現中重度TR獨立于左心室功能和肺毛細血管楔壓影響患者的死亡率，并且患者生存率隨著TR程度的升高而降低。隨著越來越多的證據顯示三尖瓣對患者的生存和預后有著重要影響，基于發生率高、結局不良、治療的時機和有效性存在爭議的現實，FTR對公眾健康的危害逐漸得到認識[11]，對于三尖瓣的評估與干預逐漸引起人們的重視。盡管如此，人們對三尖瓣治療的影響仍然存在許多空白[12]。長期大量的TR嚴重威脅右心功能是臨床實踐中被廣泛接受的共識[13]。三尖瓣手術成形或置換是目前治療TR以改善右心功能的唯一有效方法，但由于對手術指征的判斷不同，各醫學中心的左心手術同期三尖瓣修復手術率有很大的不同（5%～75%）[14]。
既往研究[15-18]表明，在二尖瓣手術同時修復輕中度TR可改善術后三尖瓣及右心功能。近年來的臨床研究發現，按照指南建議的指征對TR進行手術干預能在術后早中期改善右心的結構和功能[19]，15%未接受三尖瓣手術的患者將發生反流進展[20]。對于指南推薦手術的TR患者，三尖瓣手術并未增加術后并發癥，且能降低術后圍術期右心衰竭發生率[21]。但是由于證據質量不佳，指南推薦較難指導臨床治療。當前心胸外科臨床試驗協作網絡正發起國際多中心前瞻性隨機對照研究以尋求更高等級的證據支持[22]。本研究發現對于中度及以下TR患者，在左心手術的同時對三尖瓣進行修復能夠改善患者三尖瓣和右心的功能，即使接受同期三尖瓣手術的患者在術前TR程度更高、右心室心腔更大，術后短期和中期隨訪中其反流程度復發和進展的可能性較低，右心室功能改善更加明顯，而對未同期接受手術的患者，術后三尖瓣和右心的功能并未得到明顯改善。該結果說明左心手術同期行三尖瓣成形改善右心功能早中期預后是通過改善三尖瓣的反流程度，阻止TR進一步發展，緩解右心容量過負荷而實現的。本研究為支持左心手術同期中度及以下三尖瓣手術修復提供了新的證據。
目前三尖瓣手術修復的方法包括Kay’s術、DeVega術和成形環植入。三尖瓣成形的關鍵環節是縮小三尖瓣環，改善三尖瓣對合，減小TR造成的右心負荷加重。Kay’s手術縫閉后瓣環破壞了三尖瓣的正常生理解剖機構，臨床上已經較少使用。DeVega術只處理前后瓣環，造成三尖瓣瓣環受力不均勻，且術后易出現縫線切割瓣環、縫線撕脫和斷裂等并發癥。三尖瓣環植入不僅能夠固定三尖瓣環防止瓣環進一步擴大，同時還能維持三尖瓣的三維形態，因此逐漸取代縫線成形成為臨床上廣泛使用的三尖瓣成形手術方法。本研究發現雖然在早中期三尖瓣成形方式對右心室前后徑的變化影響不顯著，但成形環植入的患者發生TR進展的風險顯著更低，所以與縫線成形相比，成形環植入的成形方式對患者預后更加有利。
反對中度及以下TR手術治療的觀點認為手術延長體外循環時間，增加醫療成本和永久起搏器植入、三尖瓣置換等并發癥[23]。2014年Bertrand等[24]回顧性分析了45例二尖瓣手術同期三尖瓣置換手術的患者術前和術后超聲心動圖數據，并與33例未同時接受三尖瓣置換的患者匹配進行比較。基線時三尖瓣置換患者有較低的舒張末期右心室球形指數（right ventricular sphericity index，RVSI，RVSI=長軸長度/短軸寬度）。在平均5個月的隨訪時間內，三尖瓣置換患者RVSI增加，幾何形狀出現了有利的變化，而對照組RVSI則降低。對于術前存在中度以上TR患者，術后隨訪期內右心室舒張末期面積顯著減小，而這種變化在術前僅有瓣環擴張的患者中并未觀察到，表明反流糾正后右心結構和功能的恢復是由于消除了反流而得到的結果。另一方面，許多二尖瓣術后晚期發生TR患者沒有明顯的左心疾病、肺動脈高壓和三尖瓣病變，術后也未發生二尖瓣功能障礙。因此程顯聲[25]認為左心瓣膜手術后遠期TR復發的原因是單獨的二尖瓣手術破壞了二尖瓣、三尖瓣纖維骨架結構的平衡，使三尖瓣環受到過度的牽拉導致瓣膜發生反流。因此，對于瓣環未發生擴大的輕中度反流度患者是否應該預防性地實行三尖瓣手術值得重新思考。有研究[26]主張放寬中度以下TR的手術指征，將瓣環直徑臨界點降低為35 mm。本研究中對瓣環直徑＜40 mm的患者進行分析，該組患者手術前后右心室內徑縮小，證明了三尖瓣手術對該組患者右心結構的改善作用同樣存在。該亞組患者中心房顫動的發生率較高，且患者體重較大。既往研究[27]證實心房顫動是TR復發的危險因素之一，而高體重患者心臟做功負擔較重。該結果提示在判斷是否行三尖瓣修復時，除瓣環大小外，其他高危因素如心房顫動、高體重等也應納入手術指征的考慮。根據是否有TR和右心負荷過重的危險因素適當地擴大患者的手術指征，降低進行三尖瓣成形的瓣環大小下限，可能使更多患者獲益。
本研究中，同期接受三尖瓣手術不影響患者的手術時間、主動脈阻斷時間、ICU停留時間和二次開胸止血等并發癥的發生率，因此左心手術同期對輕中度TR手術干預在保護右心結構和功能的同時并未增加患者的圍術期并發癥，具有較高的安全性和可靠性。TR術后心律失常的發生率受不同中心手術方式不同的影響顯著，并且部分心律失常在術后瓣環組織水腫恢復后可能是可逆的。本研究中可經藥物控制的術后偶發心房顫動未計入術后新發心律失常，因此心律失常的發生率較低。
本研究存在一定的局限。本研究設計為單中心回顧性研究，臨床資料的回顧性收集使得我們無法對病歷資料記載以外的其他潛在因素對三尖瓣及右心功能的影響進行分析。由于本中心患者來源復雜，并且我們無法獲得在本中心以外進行的超聲心動圖結果，導致本研究的中期隨訪數據缺失率較高。由于檢查者記錄和報告習慣不同，大多數患者無法從回顧性資料中獲得二尖瓣病因信息。本研究在單中心開展，患者群體與其他醫學中心可能存在不同。另外，由于瓣環直徑<40 mm的三尖瓣手術亞組患者數量較少，可納入的危險因素有限，尚需進行更大樣本量的研究以及多中心合作進一步探索。在本研究中，雖然同期三尖瓣手術與單獨左心手術相比能夠改善TR進展和右心的擴大，但比較早期與中期效果仍能觀察到TR進展和右心擴大的趨勢。根據既往研究和臨床經驗，TR復發和進展往往是一個長期而持續的過程，從輕中度反流進展為中度以上反流的時間可達10年以上，最長可達24年。因此，同期三尖瓣手術對患者遠期預后的影響仍然需要觀察，長期追蹤患者預后將是我們下一步研究的重點。但我們的研究依然為中度及以下TR患者接受左心手術同期三尖瓣修復有利于三尖瓣與右心功能的改善提供了新的證據支持。
綜上所述，對于左心瓣膜病合并中度及以下FTR患者，左心手術同期對三尖瓣進行手術干預在術后早期能夠改善患者的右心結構和功能，減緩TR進展。增加三尖瓣手術并未增加手術的風險和圍術期并發癥，具有安全性和有效性。對輕中度FTR患者在左心手術同期應根據臨床醫師的經驗全面地納入危險因素，考慮對三尖瓣進行干預，增加手術獲益人群。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙若瑾負責論文設計，數據收集、整理與分析，論文初稿撰寫與修改；廉虹負責論文審閱、修改；王欣負責論文設計、審閱、修改，質量監督。
三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）在人群中的發生率可達80%～90%[1]。90%以上的TR為繼發性因素引起的功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，FTR）[2]。其中，左心系統瓣膜病，尤其是二尖瓣疾病是FTR最常見的因素。既往的觀點認為單獨左心瓣膜手術后可以減輕TR，右心結構和功能也可以恢復。
但最近的證據[3-4]顯示，僅接受左心瓣膜手術的患者14%～68%術后晚期TR會發生復發和進展。術后出現嚴重TR的患者右心功能通常較差，再次手術的患者死亡率可達25%[5]。因此近年來，左心手術同期對三尖瓣進行積極的干預越來越為人們所接受。2021年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）和2020年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）指南[6-7]建議：接受左心瓣膜手術患者存在重度TR時，同期接受三尖瓣修復（ESC指南推薦級別Ⅰ級，證據級別B級；AHA指南推薦級別1級，證據級別B-NR級）；反流程度為中度及以下但瓣環直徑≥40 mm或＞21 mm/m2，或/和近期有右心衰竭時，也推薦同時修復三尖瓣（ESC指南推薦級別Ⅱa級，證據級別B級；AHA指南推薦級別2a級，證據級別B-NR級）。此手術指征下接受FTR手術的患者往往已經發展到難治性心力衰竭的程度，手術風險大大增加。因此，選擇合適的手術干預時機對FTR患者顯得尤為重要。本研究回顧性總結了在阜外醫院接受心內直視下二尖瓣手術并伴有中度及以下TR的患者同期行三尖瓣手術的安全性以及右心和三尖瓣功能的早中期預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2011—2014年在阜外醫院接受二尖瓣手術治療的461例左心瓣膜病成年患者的臨床資料，其中男309例、女152例，中位年齡53.00（44.00，60.00）歲。所有患者均接受二尖瓣成形或置換手術治療。其中66例患者同期行冠狀動脈旁路移植手術，59例患者同期行主動脈瓣手術，32例患者同期行射頻消融手術對心房顫動進行治療。排除標準：（1）先天性房室間隔缺損；（2）既往行心臟外科手術；（3）有陳舊性心肌梗死病史；（4）TR為原發性因素造成的患者。根據是否同期行三尖瓣手術將患者分為單獨二尖瓣手術組（nTAP組，289例）和同期三尖瓣手術組（TAP組，172例）。
1.2 研究方法
患者的一般特征通過電子病歷系統獲得。二尖瓣退行性病變、風濕性心臟瓣膜病由既往病史、瓣膜、腱索和乳頭肌的術中形態觀察和病理檢查定義。感染性心內膜炎的診斷根據既往病史、贅生物形成和微生物培養結果。Barlow病診斷依據為瓣膜海綿層膨脹，瓣葉冗長松弛并廣泛脫垂[8]。根據歐洲超聲心動圖協會定義[9]，瓣膜反流程度分為5級：0級為無反流，1級為微量反流，2級為少量反流，3級為中量反流，4級為大量反流。所有患者術前均接受經胸超聲心動圖檢查。研究采集的指標包括：左心室射血分數、左心室舒張末期內徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、右心室舒張末期內徑、心臟瓣膜反流嚴重程度、ICU停留時間、是否二次開胸止血等。
手術方式為開胸降溫建立體外循環后充分暴露二尖瓣，根據瓣葉的病變和對合情況進行二尖瓣手術。二尖瓣手術的方法包括瓣裂縫合、瓣葉楔形切除、交界粘連切開、成形環植入、人工腱索植入、二尖瓣置換。三尖瓣手術方法包括DeVega術、Kay’s術以及成形環植入。通過電子病歷系統對患者進行隨訪結果的收集，所有患者均有術前超聲結果。隨訪截止時間為2022年3月，中位隨訪時間3.00（0.10～9.30）年。79.20%的患者有術后早期隨訪結果，40.40%的患者有術后中期隨訪結果。
1.3 統計學分析
本研究使用SPSS 26.0軟件及Graphpad Prism 9軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，采用t檢驗進行比較；不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較；計數資料以例數或百分比（%）描述，采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法進行比較。雙側檢驗P≤0.05為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過阜外醫院倫理委員會審查，批準號為2021-1451。
2 結果
2.1 患者基線資料比較
兩組患者年齡和性別差異無統計學意義，但TAP組患者體重指數更高（P<0.001）。TAP組患者與nTAP組相比風濕性心臟瓣膜病的比例更高（P=0.010），兩組其他病理類型分布差異無統計學意義。在超聲指標方面，兩組患者的右心室前后徑分別為（21.60±3.23）mm和（22.36±3.84）mm，TAP組術前右心室前后徑更大（P=0.045），TR程度更加嚴重。心房顫動在TAP組患者中更高發（P<0.001）。手術方式上，nTAP組二尖瓣成形患者比例更高，而TAP組患者二尖瓣置換比例高于nTAP組（P<0.001）。兩組體外循環時間和主動脈阻斷時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
461 例患者基本資料［例（%）/M（P25，P75）/］
2.2 ICU 停留時間及主要并發癥發生率
無在院死亡患者。患者的ICU 停留時間及主要并發癥發生率見表2。nTAP組中43例（14.88%）患者ICU停留時間＞3 d；TAP組為32例（18.60%），兩組差異無統計學意義（P=0.295）。同時，nTAP組和TAP組患者術后二次開胸止血率差異無統計學意義［4例（1.38%）vs. 2例（1.16%），P=1.000］。兩組患者術后輕度左心衰竭（即呼吸困難、肺水腫等），術后低氧血癥，主動脈內球囊反搏植入，床旁血濾，術后肺部感染，術后新發心律失常，永久起搏器植入的發生率均低于2%，且兩組發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
ICU 停留時間及主要并發癥發生率［例（%）］
2.3 術后早中期三尖瓣反流程度
盡管TAP組在基線時反流程度較高（無反流29.65%，微量反流8.72%，少量反流47.67%，中量反流13.95%），該組患者手術后出院前TR明顯改善（無反流67.86%，微量反流24.40%，少量反流7.74%）。而單獨進行二尖瓣手術對TR程度的影響較小（術前無反流51.21%，微量反流14.88%，少量反流33.56%，中量反流0.35%；術后無反流55.68%，微量反流23.44%，少量反流20.88%）。隨訪期間沒有患者因單獨TR而接受再次手術。術后3個月隨訪中nTAP組患者54.45%無TR，18.85%微量反流，26.18%少量反流，0.52%中量反流；TAP組患者56.76%無TR，28.83%微量反流，14.41%少量反流，無患者發生中量及以上反流。術后3年，nTAP組患者35.64% TR程度為中量及以上（無反流30.69%，微量反流16.83%，少量反流16.83%，中量反流34.65%，大量反流0.99%），TAP組患者僅有3.64%患者發生中度TR而無患者TR進展至重度（無反流30.36%，微量反流32.73%，少量反流27.27%，中量反流3.64%）（P<0.001）。此外，在術后中期隨訪中，縫線成形患者TR相比術前發生進展的比例高于成形環植入患者（24.40% vs. 4.20%，P=0.044）。
2.4 術后早中期右心室前后徑變化
比較兩組患者之間的左右心臟超聲指標較術前的變化，發現nTAP組患者術后3個月右心室前后徑變化為0.00（–0.20，2.00）mm，TAP組患者術后3個月較術前右心室前后徑變化為–1.00（–3.00，1.00）mm。在TAP組患者中，術后早期右心室前后徑改善較nTAP組更為明顯（P=0.048）。術后3年，nTAP組和TAP組患者較術前右心室前后徑變化分別為2.00（–0.75，4.00）mm和–1.00（–2.75，2.00）mm，TAP對右心功能的改善仍然較nTAP組患者顯著（P=0.014）。在接受三尖瓣成形術的患者中，比較縫線成形和植入三尖瓣環成形的患者之間右心室前后徑變化，發現患者的右心室前后徑都縮小，但是早期二者之間的差異不明顯［–1.00（–4.00，1.00）mm vs. –1.00（–2.00，2.00）mm，P=0.554］。術后3年，成形環植入患者右心室前后徑變化為–1.00（–3.00，2.00）mm，縫線成形組患者為1.00（–2.00，4.00）mm，兩者差異無統計學意義（P=0.295）。此外，對43例三尖瓣環直徑<40 mm的患者進行分析，患者右心室前后徑為（22.47±3.38）mm，術后早期右心室前后徑為（20.67±2.52）mm，差異有統計學意義（P=0.036）。43例患者中17例（39.53%）患者術前患有心房顫動，22例（51.16%）體重指數≥24.00 kg/m2。
3 討論
TR發生原因復雜多樣，包括先天性異常、外傷、放療、藥物、起搏器和除顫器導線、感染性心內膜炎、風濕熱、粘液樣變性、右心室重塑、肺動脈高壓、右心房顫動導致的右心房擴大等。90%以上TR為繼發性因素引起的FTR。其中，左心瓣膜病尤其是二尖瓣疾病是FTR最常見的因素。
早前三尖瓣的結構和功能常常處于被忽略的地位，但一項大樣本多中心研究[10]發現中重度TR獨立于左心室功能和肺毛細血管楔壓影響患者的死亡率，并且患者生存率隨著TR程度的升高而降低。隨著越來越多的證據顯示三尖瓣對患者的生存和預后有著重要影響，基于發生率高、結局不良、治療的時機和有效性存在爭議的現實，FTR對公眾健康的危害逐漸得到認識[11]，對于三尖瓣的評估與干預逐漸引起人們的重視。盡管如此，人們對三尖瓣治療的影響仍然存在許多空白[12]。長期大量的TR嚴重威脅右心功能是臨床實踐中被廣泛接受的共識[13]。三尖瓣手術成形或置換是目前治療TR以改善右心功能的唯一有效方法，但由于對手術指征的判斷不同，各醫學中心的左心手術同期三尖瓣修復手術率有很大的不同（5%～75%）[14]。
既往研究[15-18]表明，在二尖瓣手術同時修復輕中度TR可改善術后三尖瓣及右心功能。近年來的臨床研究發現，按照指南建議的指征對TR進行手術干預能在術后早中期改善右心的結構和功能[19]，15%未接受三尖瓣手術的患者將發生反流進展[20]。對于指南推薦手術的TR患者，三尖瓣手術并未增加術后并發癥，且能降低術后圍術期右心衰竭發生率[21]。但是由于證據質量不佳，指南推薦較難指導臨床治療。當前心胸外科臨床試驗協作網絡正發起國際多中心前瞻性隨機對照研究以尋求更高等級的證據支持[22]。本研究發現對于中度及以下TR患者，在左心手術的同時對三尖瓣進行修復能夠改善患者三尖瓣和右心的功能，即使接受同期三尖瓣手術的患者在術前TR程度更高、右心室心腔更大，術后短期和中期隨訪中其反流程度復發和進展的可能性較低，右心室功能改善更加明顯，而對未同期接受手術的患者，術后三尖瓣和右心的功能并未得到明顯改善。該結果說明左心手術同期行三尖瓣成形改善右心功能早中期預后是通過改善三尖瓣的反流程度，阻止TR進一步發展，緩解右心容量過負荷而實現的。本研究為支持左心手術同期中度及以下三尖瓣手術修復提供了新的證據。
目前三尖瓣手術修復的方法包括Kay’s術、DeVega術和成形環植入。三尖瓣成形的關鍵環節是縮小三尖瓣環，改善三尖瓣對合，減小TR造成的右心負荷加重。Kay’s手術縫閉后瓣環破壞了三尖瓣的正常生理解剖機構，臨床上已經較少使用。DeVega術只處理前后瓣環，造成三尖瓣瓣環受力不均勻，且術后易出現縫線切割瓣環、縫線撕脫和斷裂等并發癥。三尖瓣環植入不僅能夠固定三尖瓣環防止瓣環進一步擴大，同時還能維持三尖瓣的三維形態，因此逐漸取代縫線成形成為臨床上廣泛使用的三尖瓣成形手術方法。本研究發現雖然在早中期三尖瓣成形方式對右心室前后徑的變化影響不顯著，但成形環植入的患者發生TR進展的風險顯著更低，所以與縫線成形相比，成形環植入的成形方式對患者預后更加有利。
反對中度及以下TR手術治療的觀點認為手術延長體外循環時間，增加醫療成本和永久起搏器植入、三尖瓣置換等并發癥[23]。2014年Bertrand等[24]回顧性分析了45例二尖瓣手術同期三尖瓣置換手術的患者術前和術后超聲心動圖數據，并與33例未同時接受三尖瓣置換的患者匹配進行比較。基線時三尖瓣置換患者有較低的舒張末期右心室球形指數（right ventricular sphericity index，RVSI，RVSI=長軸長度/短軸寬度）。在平均5個月的隨訪時間內，三尖瓣置換患者RVSI增加，幾何形狀出現了有利的變化，而對照組RVSI則降低。對于術前存在中度以上TR患者，術后隨訪期內右心室舒張末期面積顯著減小，而這種變化在術前僅有瓣環擴張的患者中并未觀察到，表明反流糾正后右心結構和功能的恢復是由于消除了反流而得到的結果。另一方面，許多二尖瓣術后晚期發生TR患者沒有明顯的左心疾病、肺動脈高壓和三尖瓣病變，術后也未發生二尖瓣功能障礙。因此程顯聲[25]認為左心瓣膜手術后遠期TR復發的原因是單獨的二尖瓣手術破壞了二尖瓣、三尖瓣纖維骨架結構的平衡，使三尖瓣環受到過度的牽拉導致瓣膜發生反流。因此，對于瓣環未發生擴大的輕中度反流度患者是否應該預防性地實行三尖瓣手術值得重新思考。有研究[26]主張放寬中度以下TR的手術指征，將瓣環直徑臨界點降低為35 mm。本研究中對瓣環直徑＜40 mm的患者進行分析，該組患者手術前后右心室內徑縮小，證明了三尖瓣手術對該組患者右心結構的改善作用同樣存在。該亞組患者中心房顫動的發生率較高，且患者體重較大。既往研究[27]證實心房顫動是TR復發的危險因素之一，而高體重患者心臟做功負擔較重。該結果提示在判斷是否行三尖瓣修復時，除瓣環大小外，其他高危因素如心房顫動、高體重等也應納入手術指征的考慮。根據是否有TR和右心負荷過重的危險因素適當地擴大患者的手術指征，降低進行三尖瓣成形的瓣環大小下限，可能使更多患者獲益。
本研究中，同期接受三尖瓣手術不影響患者的手術時間、主動脈阻斷時間、ICU停留時間和二次開胸止血等并發癥的發生率，因此左心手術同期對輕中度TR手術干預在保護右心結構和功能的同時并未增加患者的圍術期并發癥，具有較高的安全性和可靠性。TR術后心律失常的發生率受不同中心手術方式不同的影響顯著，并且部分心律失常在術后瓣環組織水腫恢復后可能是可逆的。本研究中可經藥物控制的術后偶發心房顫動未計入術后新發心律失常，因此心律失常的發生率較低。
本研究存在一定的局限。本研究設計為單中心回顧性研究，臨床資料的回顧性收集使得我們無法對病歷資料記載以外的其他潛在因素對三尖瓣及右心功能的影響進行分析。由于本中心患者來源復雜，并且我們無法獲得在本中心以外進行的超聲心動圖結果，導致本研究的中期隨訪數據缺失率較高。由于檢查者記錄和報告習慣不同，大多數患者無法從回顧性資料中獲得二尖瓣病因信息。本研究在單中心開展，患者群體與其他醫學中心可能存在不同。另外，由于瓣環直徑<40 mm的三尖瓣手術亞組患者數量較少，可納入的危險因素有限，尚需進行更大樣本量的研究以及多中心合作進一步探索。在本研究中，雖然同期三尖瓣手術與單獨左心手術相比能夠改善TR進展和右心的擴大，但比較早期與中期效果仍能觀察到TR進展和右心擴大的趨勢。根據既往研究和臨床經驗，TR復發和進展往往是一個長期而持續的過程，從輕中度反流進展為中度以上反流的時間可達10年以上，最長可達24年。因此，同期三尖瓣手術對患者遠期預后的影響仍然需要觀察，長期追蹤患者預后將是我們下一步研究的重點。但我們的研究依然為中度及以下TR患者接受左心手術同期三尖瓣修復有利于三尖瓣與右心功能的改善提供了新的證據支持。
綜上所述，對于左心瓣膜病合并中度及以下FTR患者，左心手術同期對三尖瓣進行手術干預在術后早期能夠改善患者的右心結構和功能，減緩TR進展。增加三尖瓣手術并未增加手術的風險和圍術期并發癥，具有安全性和有效性。對輕中度FTR患者在左心手術同期應根據臨床醫師的經驗全面地納入危險因素，考慮對三尖瓣進行干預，增加手術獲益人群。
利益沖突：無。
作者貢獻：趙若瑾負責論文設計，數據收集、整理與分析，論文初稿撰寫與修改；廉虹負責論文審閱、修改；王欣負責論文設計、審閱、修改，質量監督。
