引用本文： 陶紹霖, 康珀銘, 馮涌耕, 方春抒, 吳禮成, 鄧波, 譚群友. 胸腔鏡輔助改良Nuss手術治療兒童漏斗胸臨床療效的單中心回顧性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(6): 867-872. doi: 10.7507/1007-4848.202102001 復制
漏斗胸是指胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內凹陷形似漏斗的前胸壁狀畸形。漏斗胸畸形嚴重影響美觀，可出現胸廓容積縮小、運動受限、心臟受壓轉位致心肺功能障礙，以及不同程度的軟弱、自卑、膽怯、自我價值感缺失、社會功能減退等心理障礙[1-4]。漏斗胸是兒童最常見的胸廓畸形，發病率 0.1%～0.3%，手術是最佳的治療方案[4-5]。傳統的手術方法包括胸骨上舉術（Ravitch 矯形術）、胸骨翻轉術等，但存在手術創傷大、影響美觀、復發率高等缺點[2,6]。文獻[7-9]報道微創漏斗胸矯治手術效果良好，但在手術指征、患兒手術年齡、相關并發癥控制等方面仍存在爭議[10-11]。我科在傳統 Nuss 手術經驗的基礎上，使用新型鈦合金矯形支架行改良 Nuss 手術，取得了更理想的手術效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析大坪醫院胸外科 2013 年 10 月—2020 年 10 月采用新型鈦合金板行改良漏斗胸 Nuss 微創矯形術患兒的臨床資料。漏斗胸多根據胸廓視診診斷，多為胸骨中下段及相連的兩側肋軟骨異常向后凹陷、彎曲畸形，胸廓上下變長，前后徑距離縮短，嚴重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱接觸，甚至抵達脊柱一側，產生心肺壓迫癥狀。納入標準：漏斗胸診斷明確，年齡≤18歲。排除標準：嚴重心肺功能不全、凝血功能異常或嚴重脊柱側彎伴脊髓受壓者。
1.2 漏斗胸程度的判斷
漏斗胸程度根據Haller指數判斷，即凹陷最低處的胸廓橫徑/凹陷最低處到脊柱前緣的距離。Haller指數<3.25為輕度，Haller指數3.25～3.5為中度，Haller指數>3.5為重度。
1.3 手術材料
鈦合金矯形板（江蘇艾迪爾公司漏斗胸矯正系統，專利號 201220050629.3），該板支架為鈦合金，邊緣光滑，無鋸齒及凸出，表面覆蓋有組織相容性涂層，兩端為鈍圓結構，頭端小利于穿行，兩端均有螺孔可通過螺釘連接固定片，寬度約 13 mm，厚度 3.5 mm，長度根據胸廓大小選擇。同時需準備配套的固定片、折彎器、螺釘、螺刀及翻轉手柄等。
1.4 手術方法
術前先使用軟尺測量胸廓凹陷最明顯處雙側腋中線連線的距離，測量得到的長度減去 1～2 cm 為備用矯形板規格；若為廣泛性漏斗胸或合并扁平胸需要多根矯形板支撐的情況，再使用相同方法測量上胸壁第 2、3 肋腋中線距離，評估矯形板規格；然后，根據前胸壁凹陷范圍和胸廓畸形形態分型結果，個體化塑形矯形板，對于不對稱型漏斗胸可采用斜行放置或塑形成不規則支撐形狀。
常規選擇單腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，患兒取仰臥位，雙上肢外展 90° 固定；再次核對矯形板長度以及塑形情況，必要時進行微調，分別于所在肋間隙雙側腋中線做長約 2～3 cm 縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，游離胸壁肌瓣至同側凹陷邊緣。常規選擇右側腋中線第 8 肋間長約 0.5 cm 切口為胸腔鏡輔助孔。若既往有肺部或者心臟手術史，胸部 CT 提示心臟與患兒胸骨緊貼，可在劍突下取長約 2 cm 輔助切口向上提拉胸骨，充分暴露胸骨后間隙。矯形板后端連接翻轉手柄，暫停呼吸后，在胸腔鏡引導下鈍性分開肋間肌，在壁層胸膜外通過胸骨后間隙，至左側凹陷起始點穿出肋間肌，利用翻轉器 180° 翻轉矯形板。評估胸廓塑形矯正情況滿意后，用螺釘將矯形板與固定片固定并置入胸壁肌肉后方，固定片兩側翼孔與周圍組織固定（根據情況選擇單側固定片還是雙側固定片）。若為斜行放置或者不規則支撐，預防矯形板移位，可將固定片翼孔用不可吸收線與鄰近肋骨固定；見圖1。胸腔鏡再次檢查胸骨后間隙無出血后退出，囑麻醉醫師膨肺充分排氣，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。術后鼓勵早期下床活動，注意腰背挺直，雙肩等高，避免代償性脊柱側彎。術后早期避免劇烈對抗性運動，定期評估矯形效果，根據患兒生長發育情況及胸部塑形效果判斷矯形板取出時間。
圖1
漏斗胸微創個體化矯形
a：對稱型、普通型漏斗胸使用胸腔鏡輔助下改良鈦合金 Nuss 矯形板支撐，右側肌肉下方安置固定片固定；b：對于畸形嚴重、年齡較大患兒，胸廓支撐力量增大，矯形板兩側均需要行固定片固定；c：對于廣泛型、重度畸形或者合并扁平胸患兒，采用雙根矯形板支撐；d：對于嚴重不對稱型漏斗胸可采用斜行放置或塑形成不規則形狀支撐
1.5 療效評估方法
目前尚無統一的療效評價標準，我們根據 Nuss 療效評定標準和改良 Nuss 矯形板特點[9,12]，定義療效評價標準為：（1）優：術后癥狀消失，胸廓外觀恢復正常，胸部 X 線片顯示矯形板無旋轉、移位；（2）良：術后癥狀消失，胸廓外觀較前改善，胸部 X 線片顯示矯形板輕度旋轉、移位；（3）中：術后癥狀改善，胸廓外觀僅少許改善，胸部 X 線片顯示矯形板輕度旋轉、移位；（4）差：術后癥狀無改善或加重，胸廓外觀無改善或胸壁凹陷復發，胸部 X 線片顯示矯形板重度旋轉、移位，需要再次手術者。
1.6 統計學分析
所有數據采用 SPSS 22.0 軟件進行分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述，計數資料以例數及百分比描述。
1.7 倫理審查
本研究經中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，批準號：醫研倫審（2021）第 12 號。
2 結果
共納入 86 例患兒，其中男 79 例、女 7 例，平均年齡（14.03±3.36）歲。4 例患兒出現活動后氣促、活動耐力差、易感冒等癥狀。1 例合并輕度脊柱側彎，1 例合并扁平胸。43 例患兒術前心電圖出現竇性心律不齊、心臟順時針移位、不完全性束支傳導阻滯、T 波改變、房室肥大或 ST 段壓低等異常。20 例患兒術前心臟彩色超聲出現三尖瓣或肺動脈瓣輕度反流。11 例患兒術前肺功能檢查合并輕度通氣功能障礙。24 例患兒術前合并羞愧感、膽怯感、自我價值感缺失等心理障礙，其中嚴重者出現自卑甚至抑郁等情況。Park 分型：對稱型 76 例，不對稱型 10 例；見圖 2。根據前胸壁凹陷范圍和胸廓畸形形態分型：普通型 77 例，廣泛型 6 例，局限型 2 例，不規則型 1 例。漏斗胸 Haller 指數 2.98～7.61（3.90±0.75），其中輕度 5 例，中度 26 例，重度 55 例；見圖 3。
圖2
不同 Park 分型漏斗胸患兒術前胸部 CT
a：對稱型；b：不對稱型
圖3
不同程度漏斗胸患者胸部CT
a：輕度；b：中度；c：重度
全組患兒均順利完成手術，無術中心包、心臟、肺組織、肋間血管損傷等非計劃事件的發生，無圍術期死亡。14 例（16.28%）根據畸形矯治情況安置雙根矯形板，其余安置單根矯形板。5 例（5.81%）行劍突下輔助切口，充分暴露胸骨后間隙。平均手術時間（87.30±33.45）min，平均出血量（19.94±14.60）mL。術中 2 例（2.33%）排氣困難，安置胸腔閉式引流管，術后第 1 d 均拔除引流管。2 例患兒術后第 1 d 復查胸部 X 線片提示少量氣胸（肺組織壓縮<20%），未做處理，逐漸自行吸收；2 例患兒出現部分切口脂肪液化、裂開，經過加強換藥后好轉；2 例患兒出現矯形板嚴重翻轉、移位，行二次手術治療后愈合；1 例患兒在術后 1 年出現矯形板移位，復查提示胸骨疲勞性骨折，給予再次手術行胸骨內固定、矯形板再次塑形固定，術后 3 年拔除矯形板和取出胸骨內固定后效果滿意，無復發。術后無心包炎、肺部感染、矯形板過敏及排斥反應等。總并發生發生率為8.14%。術后采用視覺疼痛模擬評分法評估疼痛程度，術后第 1 d疼痛評分（4.80±0.88）分，術后第 2 d（3.85±0.95）分，術后第 3 d（2.71±0.94）分，術后第 7 d（1.76±0.84）分，術后 1 個月（1.12±0.45）分，術后 2 個月0.51（0.00～2.00）分，術后 3 個月疼痛感覺幾乎消失。術后住院時間（6.89±2.59）d。
所有患兒均進行隨訪，隨訪時間 3～42 個月，術后矯形板取出時間均在術后 36 個月左右，取出矯形板時復查心電圖提示 7 例（8.14%）患兒仍存在竇性心律不齊、非特異性 ST 段改變或右束支傳導阻滯等情況，1 例（1.16%）患兒合并三尖瓣輕度反流。術后矯形效果評估：優 68 例（79.07%），良 10 例（11.63%），中 5 例（5.81%），差 3 例（3.49%）。
3 討論
1998 年 Nuss 等[9]報道一種新的治療漏斗胸微創矯治術式（Nuss 手術），即采取高強度鋼板置入胸骨后抬舉凹陷胸骨的方法。該術式具有切口小、手術時間短、出血量少、損傷小、恢復快、效果好等特點，其充分結合了微創和美觀的優勢，得到快速推廣應用，目前已經成為治療漏斗胸的最常用術式，但在手術指征、患兒手術年齡、相關并發癥控制等方面仍存在爭議[4-5,13-14]。
3.1 手術指征
目前國內外研究[9,15]的Nuss 手術納入標準或指征大同小異，在漏斗胸診斷明確的基礎上，符合至少 2 條以下條件：（1）患兒畸形程度加重或進行性發展；（2）存在活動耐力較同齡人差，易感冒，反復出現肺部感染、肺不張等呼吸道癥狀，肺功能提示限制性或阻塞性通氣障礙；（3）心電圖、心臟超聲提示心臟受壓移位、電軸偏移、瓣膜脫垂反流、束支傳導阻滯等；（4）CT 檢查提示 Haller 指數>3.25，或漏斗胸指數>0.2；（5）既往手術矯正漏斗胸復發；（6）患兒出現心理障礙，有強烈矯正外觀需求者。然而，隨著該術式的廣泛推廣和不斷發展，傳統 Nuss 矯形板往往塑形為“弓”狀置入胸骨后，胸骨和兩側固定夾子3個位點支撐整個前胸壁，若為嚴重廣泛型、混合型或者不規則型漏斗胸，則不能完全改變外觀，建議選擇傳統 Ravitch 等胸骨抬舉術[13,16]。但經過改良后的鈦合金矯形板前端為逐漸收縮形狀的穿通段，其末端為鈍圓結構，截面前端小，塑形性較傳統 Nuss 鋼板好，更具備不規則塑形和穿通的功能，更好地改善嚴重不對稱型漏斗胸形狀，在一定程度上拓展了 Nuss 手術指征[7,15]。本組 9 例患兒為廣泛型、混合型或不規則型胸壁改變，通過術前個體化塑形，均取得良好效果。
3.2 最佳手術年齡
Nuss 手術的最佳手術年齡尚存在爭議。Nuss 等[9,17]認為最佳手術年齡是 6～12 歲，該年齡胸廓畸形明顯，矯形后效果顯著，而<6 歲的患兒術后不易管理，意外傷害較多，12 歲以上的患兒胸肋骨骨性成分增多，胸廓順應性差。劉文英[18]認為 3～6 歲患兒尚無心功能嚴重損害和明顯心理障礙，且能夠配合和耐受手術，手術效果滿意。Esteves 等[19]認為 12～18 歲患兒胸廓畸形明顯，且能夠積極配合和耐受手術，術后效果滿意，且不易復發。本組患兒年齡 4～18（14.03±3.36）歲，術后同樣達到了滿意的矯形效果，而僅 14 例（16.3%）患兒需要 2 根矯形板，且在手術時間、出血量、術后疼痛評分、術后并發癥等方面與相關文獻[20-21]報道相似。因此，我們的體會是，就矯形效果而言，年齡并非主要因素，但考慮年齡越大，患兒心理問題出現越明顯，本組 23 例（26.74%）年齡較大的患兒術前均出現不同程度的心理問題，所以我們認為手術年齡越小，患兒出現心理問題的情況越少。
3.3 手術并發癥
Nuss 手術是漏斗胸矯治史上的革命性創新，在國內外得到普遍推廣應用，但與手術相關的并發癥發生率卻較高。一項納入 329 例 Nuss 手術患者的回顧性研究[17]報道，各項手術相關并發癥發生率為 0.9%～52%，但隨著手術經驗的積累及手術器械及方法的不斷改良，手術并發癥發生率已經明顯降低，文獻[14,22-23]報道<15%。本組并發癥發生率為 8.14%。我們體會如下：（1）為預防 Nuss 手術心臟穿通傷、胸廓內動脈損傷、切口大出血等嚴重并發癥，我們采用改良后的鈦合金矯形板，直接穿通后翻轉塑形，而避免采用傳統引導器引導時成角和損傷風險。同時，胸腔鏡引導下在壁層胸膜外通過胸骨后方并避開胸廓內動脈等。若畸形嚴重時可劍突下切口，鈍性分離胸骨后間隙，充分上提胸骨，擴大胸骨后間隙，遠離左側心包裸區；若畸形嚴重且不對稱時，可取雙側鎖骨中線切口，在手指引導下通過胸骨后間隙[24]；（2）矯形板翻轉、移位是術后較常見的并發癥，發生率約 1.8%～6%，本組有 3 例（3.49%）患兒術后出現矯形板翻轉、移位，需要再次手術矯正。Park 等[25]分析矯形板以旋轉、向一側移位和支撐桿背向一側移位常見，提出多點固定和兩側固定片固定。我們認為年齡越大，胸廓支撐力量增大，矯形板兩側均需要行固定片固定，特別是不對稱型或混合型重度畸形的患兒，胸骨及兩側肋軟骨向內突出形成較大坡度，容易造成矯形板滑動，需要使用不可吸收線或者鋼絲將兩側固定片固定于鄰近肋骨，本組 3 例矯形板移位患兒均為重度畸形，再次使用雙側固定片固定于肋骨后，未再發生移位，取得滿意效果；（3）切口積液、感染亦是較常見的并發癥，在前期 Nuss 手術中，為預防肋間肌撕裂往往將兩側固定片放置于肌肉表面、皮膚下方，而漏斗胸患兒胸壁脂肪組織較菲薄，容易造成皮下或者脂肪間隙空腔及積液，或者部分患兒對矯形板過敏或排斥反應，進而發展為脂肪液化、切口裂開。我們使用鈦合金矯形板，該材料組織相容性優于傳統矯形鋼板，同時表面覆蓋有組織相容性涂層，最大限度地減少金屬過敏和排斥反應。同時和國內外大多數單位改進包埋方法一樣[11,21]，將兩側固定片包埋于肌肉下方，用不可吸收縫線縫合在肋間肌肉或者骨膜上，通過肌肉保護作用減少術后傷口感染和排斥反應，術后局部加壓包扎 1 周，減少殘腔及積液形成；（4）術后血氣胸發生率較低，但仍有相關報道[20]，血胸發生原因多考慮與矯形板固定在肋骨上有關，可能造成肋間血管損傷出血，而緊貼骨膜固定可有效減少損傷；術后氣胸發生大多與術中安置矯形板時胸腔鏡輔助觀察引導后排氣不充分有關，少部分患兒合并肺大泡發生自發性氣胸，本組 2 例（2.32%）患兒術后出現不同程度氣胸，經過臥床吸氧后自行吸收；（5）遠期常見并發癥為獲得性脊柱側彎[25]，患兒矯形后受疼痛影響容易取彎腰、偏向一側代償性姿勢，時間久會出現脊柱側彎，我們體會圍術期需要充分與患兒及其家屬溝通和宣講，術后注意疼痛管理，及時觀察和糾正患兒坐立和行走姿態，保持腰背挺直和雙肩同高，必要時可選擇矯形身姿帶。
總之，改良 Nuss 微創矯形術在經典 Nuss 手術基礎上，對矯形材料和手術步驟進行改良和優化，針對不同年齡階段和不同畸形情況患兒，進行微創化、個體化塑形和手術，取得滿意的效果，值得臨床推廣應用。目前該術式短期效果良好，長期效果仍待進一步觀察，而在成人、不對稱型或者術后復發漏斗胸患者中使用尚不清楚，相關經驗仍需積累。
利益沖突：無。
作者貢獻：陶紹霖負責論文設計與初稿撰寫，數據整理與分析；康珀銘為手術主刀或第一助手，同時協助數據收集；馮涌耕、方春抒、吳禮成負責病例納入和排除，協助數據收集；鄧波負責論文審閱與修改；譚群友為手術主刀，同時負責研究的選題與設計，論文審閱與修改。
漏斗胸是指胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內凹陷形似漏斗的前胸壁狀畸形。漏斗胸畸形嚴重影響美觀，可出現胸廓容積縮小、運動受限、心臟受壓轉位致心肺功能障礙，以及不同程度的軟弱、自卑、膽怯、自我價值感缺失、社會功能減退等心理障礙[1-4]。漏斗胸是兒童最常見的胸廓畸形，發病率 0.1%～0.3%，手術是最佳的治療方案[4-5]。傳統的手術方法包括胸骨上舉術（Ravitch 矯形術）、胸骨翻轉術等，但存在手術創傷大、影響美觀、復發率高等缺點[2,6]。文獻[7-9]報道微創漏斗胸矯治手術效果良好，但在手術指征、患兒手術年齡、相關并發癥控制等方面仍存在爭議[10-11]。我科在傳統 Nuss 手術經驗的基礎上，使用新型鈦合金矯形支架行改良 Nuss 手術，取得了更理想的手術效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
回顧性分析大坪醫院胸外科 2013 年 10 月—2020 年 10 月采用新型鈦合金板行改良漏斗胸 Nuss 微創矯形術患兒的臨床資料。漏斗胸多根據胸廓視診診斷，多為胸骨中下段及相連的兩側肋軟骨異常向后凹陷、彎曲畸形，胸廓上下變長，前后徑距離縮短，嚴重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱接觸，甚至抵達脊柱一側，產生心肺壓迫癥狀。納入標準：漏斗胸診斷明確，年齡≤18歲。排除標準：嚴重心肺功能不全、凝血功能異常或嚴重脊柱側彎伴脊髓受壓者。
1.2 漏斗胸程度的判斷
漏斗胸程度根據Haller指數判斷，即凹陷最低處的胸廓橫徑/凹陷最低處到脊柱前緣的距離。Haller指數<3.25為輕度，Haller指數3.25～3.5為中度，Haller指數>3.5為重度。
1.3 手術材料
鈦合金矯形板（江蘇艾迪爾公司漏斗胸矯正系統，專利號 201220050629.3），該板支架為鈦合金，邊緣光滑，無鋸齒及凸出，表面覆蓋有組織相容性涂層，兩端為鈍圓結構，頭端小利于穿行，兩端均有螺孔可通過螺釘連接固定片，寬度約 13 mm，厚度 3.5 mm，長度根據胸廓大小選擇。同時需準備配套的固定片、折彎器、螺釘、螺刀及翻轉手柄等。
1.4 手術方法
術前先使用軟尺測量胸廓凹陷最明顯處雙側腋中線連線的距離，測量得到的長度減去 1～2 cm 為備用矯形板規格；若為廣泛性漏斗胸或合并扁平胸需要多根矯形板支撐的情況，再使用相同方法測量上胸壁第 2、3 肋腋中線距離，評估矯形板規格；然后，根據前胸壁凹陷范圍和胸廓畸形形態分型結果，個體化塑形矯形板，對于不對稱型漏斗胸可采用斜行放置或塑形成不規則支撐形狀。
常規選擇單腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，患兒取仰臥位，雙上肢外展 90° 固定；再次核對矯形板長度以及塑形情況，必要時進行微調，分別于所在肋間隙雙側腋中線做長約 2～3 cm 縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，游離胸壁肌瓣至同側凹陷邊緣。常規選擇右側腋中線第 8 肋間長約 0.5 cm 切口為胸腔鏡輔助孔。若既往有肺部或者心臟手術史，胸部 CT 提示心臟與患兒胸骨緊貼，可在劍突下取長約 2 cm 輔助切口向上提拉胸骨，充分暴露胸骨后間隙。矯形板后端連接翻轉手柄，暫停呼吸后，在胸腔鏡引導下鈍性分開肋間肌，在壁層胸膜外通過胸骨后間隙，至左側凹陷起始點穿出肋間肌，利用翻轉器 180° 翻轉矯形板。評估胸廓塑形矯正情況滿意后，用螺釘將矯形板與固定片固定并置入胸壁肌肉后方，固定片兩側翼孔與周圍組織固定（根據情況選擇單側固定片還是雙側固定片）。若為斜行放置或者不規則支撐，預防矯形板移位，可將固定片翼孔用不可吸收線與鄰近肋骨固定；見圖1。胸腔鏡再次檢查胸骨后間隙無出血后退出，囑麻醉醫師膨肺充分排氣，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。術后鼓勵早期下床活動，注意腰背挺直，雙肩等高，避免代償性脊柱側彎。術后早期避免劇烈對抗性運動，定期評估矯形效果，根據患兒生長發育情況及胸部塑形效果判斷矯形板取出時間。
圖1
漏斗胸微創個體化矯形
a：對稱型、普通型漏斗胸使用胸腔鏡輔助下改良鈦合金 Nuss 矯形板支撐，右側肌肉下方安置固定片固定；b：對于畸形嚴重、年齡較大患兒，胸廓支撐力量增大，矯形板兩側均需要行固定片固定；c：對于廣泛型、重度畸形或者合并扁平胸患兒，采用雙根矯形板支撐；d：對于嚴重不對稱型漏斗胸可采用斜行放置或塑形成不規則形狀支撐
1.5 療效評估方法
目前尚無統一的療效評價標準，我們根據 Nuss 療效評定標準和改良 Nuss 矯形板特點[9,12]，定義療效評價標準為：（1）優：術后癥狀消失，胸廓外觀恢復正常，胸部 X 線片顯示矯形板無旋轉、移位；（2）良：術后癥狀消失，胸廓外觀較前改善，胸部 X 線片顯示矯形板輕度旋轉、移位；（3）中：術后癥狀改善，胸廓外觀僅少許改善，胸部 X 線片顯示矯形板輕度旋轉、移位；（4）差：術后癥狀無改善或加重，胸廓外觀無改善或胸壁凹陷復發，胸部 X 線片顯示矯形板重度旋轉、移位，需要再次手術者。
1.6 統計學分析
所有數據采用 SPSS 22.0 軟件進行分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述，計數資料以例數及百分比描述。
1.7 倫理審查
本研究經中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理委員會審批，批準號：醫研倫審（2021）第 12 號。
2 結果
共納入 86 例患兒，其中男 79 例、女 7 例，平均年齡（14.03±3.36）歲。4 例患兒出現活動后氣促、活動耐力差、易感冒等癥狀。1 例合并輕度脊柱側彎，1 例合并扁平胸。43 例患兒術前心電圖出現竇性心律不齊、心臟順時針移位、不完全性束支傳導阻滯、T 波改變、房室肥大或 ST 段壓低等異常。20 例患兒術前心臟彩色超聲出現三尖瓣或肺動脈瓣輕度反流。11 例患兒術前肺功能檢查合并輕度通氣功能障礙。24 例患兒術前合并羞愧感、膽怯感、自我價值感缺失等心理障礙，其中嚴重者出現自卑甚至抑郁等情況。Park 分型：對稱型 76 例，不對稱型 10 例；見圖 2。根據前胸壁凹陷范圍和胸廓畸形形態分型：普通型 77 例，廣泛型 6 例，局限型 2 例，不規則型 1 例。漏斗胸 Haller 指數 2.98～7.61（3.90±0.75），其中輕度 5 例，中度 26 例，重度 55 例；見圖 3。
圖2
不同 Park 分型漏斗胸患兒術前胸部 CT
a：對稱型；b：不對稱型
圖3
不同程度漏斗胸患者胸部CT
a：輕度；b：中度；c：重度
全組患兒均順利完成手術，無術中心包、心臟、肺組織、肋間血管損傷等非計劃事件的發生，無圍術期死亡。14 例（16.28%）根據畸形矯治情況安置雙根矯形板，其余安置單根矯形板。5 例（5.81%）行劍突下輔助切口，充分暴露胸骨后間隙。平均手術時間（87.30±33.45）min，平均出血量（19.94±14.60）mL。術中 2 例（2.33%）排氣困難，安置胸腔閉式引流管，術后第 1 d 均拔除引流管。2 例患兒術后第 1 d 復查胸部 X 線片提示少量氣胸（肺組織壓縮<20%），未做處理，逐漸自行吸收；2 例患兒出現部分切口脂肪液化、裂開，經過加強換藥后好轉；2 例患兒出現矯形板嚴重翻轉、移位，行二次手術治療后愈合；1 例患兒在術后 1 年出現矯形板移位，復查提示胸骨疲勞性骨折，給予再次手術行胸骨內固定、矯形板再次塑形固定，術后 3 年拔除矯形板和取出胸骨內固定后效果滿意，無復發。術后無心包炎、肺部感染、矯形板過敏及排斥反應等。總并發生發生率為8.14%。術后采用視覺疼痛模擬評分法評估疼痛程度，術后第 1 d疼痛評分（4.80±0.88）分，術后第 2 d（3.85±0.95）分，術后第 3 d（2.71±0.94）分，術后第 7 d（1.76±0.84）分，術后 1 個月（1.12±0.45）分，術后 2 個月0.51（0.00～2.00）分，術后 3 個月疼痛感覺幾乎消失。術后住院時間（6.89±2.59）d。
所有患兒均進行隨訪，隨訪時間 3～42 個月，術后矯形板取出時間均在術后 36 個月左右，取出矯形板時復查心電圖提示 7 例（8.14%）患兒仍存在竇性心律不齊、非特異性 ST 段改變或右束支傳導阻滯等情況，1 例（1.16%）患兒合并三尖瓣輕度反流。術后矯形效果評估：優 68 例（79.07%），良 10 例（11.63%），中 5 例（5.81%），差 3 例（3.49%）。
3 討論
1998 年 Nuss 等[9]報道一種新的治療漏斗胸微創矯治術式（Nuss 手術），即采取高強度鋼板置入胸骨后抬舉凹陷胸骨的方法。該術式具有切口小、手術時間短、出血量少、損傷小、恢復快、效果好等特點，其充分結合了微創和美觀的優勢，得到快速推廣應用，目前已經成為治療漏斗胸的最常用術式，但在手術指征、患兒手術年齡、相關并發癥控制等方面仍存在爭議[4-5,13-14]。
3.1 手術指征
目前國內外研究[9,15]的Nuss 手術納入標準或指征大同小異，在漏斗胸診斷明確的基礎上，符合至少 2 條以下條件：（1）患兒畸形程度加重或進行性發展；（2）存在活動耐力較同齡人差，易感冒，反復出現肺部感染、肺不張等呼吸道癥狀，肺功能提示限制性或阻塞性通氣障礙；（3）心電圖、心臟超聲提示心臟受壓移位、電軸偏移、瓣膜脫垂反流、束支傳導阻滯等；（4）CT 檢查提示 Haller 指數>3.25，或漏斗胸指數>0.2；（5）既往手術矯正漏斗胸復發；（6）患兒出現心理障礙，有強烈矯正外觀需求者。然而，隨著該術式的廣泛推廣和不斷發展，傳統 Nuss 矯形板往往塑形為“弓”狀置入胸骨后，胸骨和兩側固定夾子3個位點支撐整個前胸壁，若為嚴重廣泛型、混合型或者不規則型漏斗胸，則不能完全改變外觀，建議選擇傳統 Ravitch 等胸骨抬舉術[13,16]。但經過改良后的鈦合金矯形板前端為逐漸收縮形狀的穿通段，其末端為鈍圓結構，截面前端小，塑形性較傳統 Nuss 鋼板好，更具備不規則塑形和穿通的功能，更好地改善嚴重不對稱型漏斗胸形狀，在一定程度上拓展了 Nuss 手術指征[7,15]。本組 9 例患兒為廣泛型、混合型或不規則型胸壁改變，通過術前個體化塑形，均取得良好效果。
3.2 最佳手術年齡
Nuss 手術的最佳手術年齡尚存在爭議。Nuss 等[9,17]認為最佳手術年齡是 6～12 歲，該年齡胸廓畸形明顯，矯形后效果顯著，而<6 歲的患兒術后不易管理，意外傷害較多，12 歲以上的患兒胸肋骨骨性成分增多，胸廓順應性差。劉文英[18]認為 3～6 歲患兒尚無心功能嚴重損害和明顯心理障礙，且能夠配合和耐受手術，手術效果滿意。Esteves 等[19]認為 12～18 歲患兒胸廓畸形明顯，且能夠積極配合和耐受手術，術后效果滿意，且不易復發。本組患兒年齡 4～18（14.03±3.36）歲，術后同樣達到了滿意的矯形效果，而僅 14 例（16.3%）患兒需要 2 根矯形板，且在手術時間、出血量、術后疼痛評分、術后并發癥等方面與相關文獻[20-21]報道相似。因此，我們的體會是，就矯形效果而言，年齡并非主要因素，但考慮年齡越大，患兒心理問題出現越明顯，本組 23 例（26.74%）年齡較大的患兒術前均出現不同程度的心理問題，所以我們認為手術年齡越小，患兒出現心理問題的情況越少。
3.3 手術并發癥
Nuss 手術是漏斗胸矯治史上的革命性創新，在國內外得到普遍推廣應用，但與手術相關的并發癥發生率卻較高。一項納入 329 例 Nuss 手術患者的回顧性研究[17]報道，各項手術相關并發癥發生率為 0.9%～52%，但隨著手術經驗的積累及手術器械及方法的不斷改良，手術并發癥發生率已經明顯降低，文獻[14,22-23]報道<15%。本組并發癥發生率為 8.14%。我們體會如下：（1）為預防 Nuss 手術心臟穿通傷、胸廓內動脈損傷、切口大出血等嚴重并發癥，我們采用改良后的鈦合金矯形板，直接穿通后翻轉塑形，而避免采用傳統引導器引導時成角和損傷風險。同時，胸腔鏡引導下在壁層胸膜外通過胸骨后方并避開胸廓內動脈等。若畸形嚴重時可劍突下切口，鈍性分離胸骨后間隙，充分上提胸骨，擴大胸骨后間隙，遠離左側心包裸區；若畸形嚴重且不對稱時，可取雙側鎖骨中線切口，在手指引導下通過胸骨后間隙[24]；（2）矯形板翻轉、移位是術后較常見的并發癥，發生率約 1.8%～6%，本組有 3 例（3.49%）患兒術后出現矯形板翻轉、移位，需要再次手術矯正。Park 等[25]分析矯形板以旋轉、向一側移位和支撐桿背向一側移位常見，提出多點固定和兩側固定片固定。我們認為年齡越大，胸廓支撐力量增大，矯形板兩側均需要行固定片固定，特別是不對稱型或混合型重度畸形的患兒，胸骨及兩側肋軟骨向內突出形成較大坡度，容易造成矯形板滑動，需要使用不可吸收線或者鋼絲將兩側固定片固定于鄰近肋骨，本組 3 例矯形板移位患兒均為重度畸形，再次使用雙側固定片固定于肋骨后，未再發生移位，取得滿意效果；（3）切口積液、感染亦是較常見的并發癥，在前期 Nuss 手術中，為預防肋間肌撕裂往往將兩側固定片放置于肌肉表面、皮膚下方，而漏斗胸患兒胸壁脂肪組織較菲薄，容易造成皮下或者脂肪間隙空腔及積液，或者部分患兒對矯形板過敏或排斥反應，進而發展為脂肪液化、切口裂開。我們使用鈦合金矯形板，該材料組織相容性優于傳統矯形鋼板，同時表面覆蓋有組織相容性涂層，最大限度地減少金屬過敏和排斥反應。同時和國內外大多數單位改進包埋方法一樣[11,21]，將兩側固定片包埋于肌肉下方，用不可吸收縫線縫合在肋間肌肉或者骨膜上，通過肌肉保護作用減少術后傷口感染和排斥反應，術后局部加壓包扎 1 周，減少殘腔及積液形成；（4）術后血氣胸發生率較低，但仍有相關報道[20]，血胸發生原因多考慮與矯形板固定在肋骨上有關，可能造成肋間血管損傷出血，而緊貼骨膜固定可有效減少損傷；術后氣胸發生大多與術中安置矯形板時胸腔鏡輔助觀察引導后排氣不充分有關，少部分患兒合并肺大泡發生自發性氣胸，本組 2 例（2.32%）患兒術后出現不同程度氣胸，經過臥床吸氧后自行吸收；（5）遠期常見并發癥為獲得性脊柱側彎[25]，患兒矯形后受疼痛影響容易取彎腰、偏向一側代償性姿勢，時間久會出現脊柱側彎，我們體會圍術期需要充分與患兒及其家屬溝通和宣講，術后注意疼痛管理，及時觀察和糾正患兒坐立和行走姿態，保持腰背挺直和雙肩同高，必要時可選擇矯形身姿帶。
總之，改良 Nuss 微創矯形術在經典 Nuss 手術基礎上，對矯形材料和手術步驟進行改良和優化，針對不同年齡階段和不同畸形情況患兒，進行微創化、個體化塑形和手術，取得滿意的效果，值得臨床推廣應用。目前該術式短期效果良好，長期效果仍待進一步觀察，而在成人、不對稱型或者術后復發漏斗胸患者中使用尚不清楚，相關經驗仍需積累。
利益沖突：無。
作者貢獻：陶紹霖負責論文設計與初稿撰寫，數據整理與分析；康珀銘為手術主刀或第一助手，同時協助數據收集；馮涌耕、方春抒、吳禮成負責病例納入和排除，協助數據收集；鄧波負責論文審閱與修改；譚群友為手術主刀，同時負責研究的選題與設計，論文審閱與修改。
