引用本文： 陳亮, 李慶姝, 葛明建. 右肺中下葉非小細胞肺癌轉移至上葉間淋巴結的危險因素及其預后. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(12): 1612-1617. doi: 10.7507/1007-4848.202101095 復制
肺葉切除術和系統性淋巴結清掃是目前非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的標準手術治療方式，系統性淋巴結清掃對疾病分期和提高患者總生存率起重要作用，是指導后續治療的關鍵基礎[1-2]。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）以及歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）最新發布的 NSCLC 診療指南[3-4]中并未明確指出右肺中或下葉 NSCLC 需要常規清掃上葉間淋巴結（11s 組淋巴結）。有研究[5-7]發現右肺上葉 NSCLC 的手術治療效果較好，其次是右肺下葉，右肺中葉的效果最差，并且認為這可能與右肺中葉肺癌的淋巴結清掃數量較其它肺葉更少有關，這說明淋巴結是否徹底清掃將影響治療效果，忽略該組淋巴結可能影響患者預后。葉間淋巴結根據位置分為 11s 組淋巴結和 11i 組淋巴結，11s 組淋巴結位于右肺上葉支氣管與中間支氣管分叉處，周圍毗鄰右肺升支動脈、右肺背段動脈、右肺上葉中心靜脈和右肺上葉前段靜脈；而 11i 組淋巴結位于右肺中葉支氣管和下葉支氣管交叉處，11i 組淋巴結在行右肺中葉或下葉切除術中常規清掃。本研究分析右肺中葉或右肺下葉 NSCLC 轉移至 11s 組淋巴結的危險因素及其預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入 2015 年 1 月—2020 年 7 月我院連續收治的 157 例右肺中葉或右肺下葉 NSCLC 患者，患者術前于我院接受了頭胸腹部增強 CT 或 PET/CT、肺癌腫瘤標志物、心臟彩色超聲、肺功能等檢查，考慮為 NSCLC 并且臨床分期均早于ⅢB 期。患者接受了肺葉切除術及系統性淋巴結清掃，同時接受 11s 組淋巴結清掃。研究排除了術前接受放化療、僅行淋巴結采樣、行亞肺葉切除、合并其它肺葉或器官惡性腫瘤、圍手術期死亡和未返回我院復診的患者，所有患者均按第 8 版 TNM 標準進行分期。術后分期為Ⅱ期及更晚的患者和ⅠB 期含有高危因素的患者均接受術后輔助化療或靶向治療。隨訪方案為術后 5 年內每 3～6 個月復查 1 次，5 年后每年復查 1 次。
1.2 手術方法
所有手術均由同一手術組完成，所有患者均接受肺葉切除、聯合肺葉切除或全肺切除術，同時接受以下縱隔淋巴結清掃：2R、3a、3p、4R、7、8、9。N1 淋巴結清掃包括：10、11s、11i、12m、12l、13、14，淋巴結命名方法按 Martini 等[8]提出的淋巴結圖命名。本手術組習慣將 2R 和 4R 整塊切除以防止淋巴結碎裂。11s 組淋巴結清掃方法為：將右肺上葉組織向腹側牽引以找到右肺上葉支氣管與右肺中間支氣管分叉部，并切開表面的胸膜。首先鈍性分離完整的 11s 組淋巴結團輪廓，然后以淋巴結鉗或卵圓鉗夾持整個淋巴結團并向上方稍做牽拉，辨別淋巴結團的滋養血管，即右肺上葉支氣管和右肺中間支氣管的支氣管動脈，并在其遠端離斷防止出血。以鈍性或銳性分離相結合的方式分離淋巴結團并逐漸遠離相鄰的右肺上葉后升支動脈、頭側的上干及腹側的前段靜脈，注意保護位于腹側上方的中心靜脈，淋巴結清掃完成后，以上血管、右肺上葉支氣管和中間支氣管壁完全裸化，填塞小紗塊止血。各組淋巴結分別標記后送病理檢查。
1.3 統計學分析
使用統計學軟件 SPSS 20.0 進行統計學分析。計數資料采用頻數描述，正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，非正態分布的計量資料采用中位數（范圍）描述。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。11s 組淋巴結轉移相關因素以二元 logistic 回歸進行單因素分析。無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為手術日期到術后肺癌復發或失訪的時間，生存曲線分析采用 Kaplan-Meier 法并進行 log-rank 檢驗，并以 DFS 建立 Cox 比例風險模型，將單因素分析中P≤0.05 的變量及年齡納入多因素分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批，批準號：2020-652。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組共 157 例患者，其中男 98 例、女 59 例，年齡 23～86（60.01±10.58）歲。開放手術 35 例，胸腔鏡手術 103 例，胸腔鏡中轉開胸 19 例。其中 31 例患者出現 11s 組淋巴結轉移：（1）根據 NSCLC 位置：22 例右肺中葉 NSCLC 患者中出現 3 例（13.64%），135 例右肺下葉 NSCLC 患者中出現 28 例（20.74%）；（2）根據 NSCLC 類型：90 例腺癌患者中出現 14 例（15.56%），47 例鱗癌患者中出現 12 例（25.53%），20 例其它類型 NSCLC 患者中出現 5 例（25.00%）；（3）根據 T 分期：48 例 T1 期患者中出現 7 例（14.58%），80 例 T2 期患者中出現 15 例（18.75%），22 例 T3 期患者中出現 6 例（27.27%），7 例 T4 期患者中出現 3 例（42.86%）。全組患者中，N0 患者 93 例（59.24%），N1 和 N2 患者共 64 例（40.76%）。根據 11s 組淋巴結是否受累將 64 例 N1 和 N2 患者分為 11s（+）組 31 例和 11s（?）組 33 例。相較于 11s（?）組，11s（+）組患者平均年齡更大（P=0.024），其余一般資料差異無統計學意義；見表 1～2。
表1
157 例患者的臨床資料（例/
）
表2
64 例 N1 和 N2 患者的臨床資料（例/
）
2.2 N1 和 N2 患者淋巴結轉移情況及回歸分析
在 64 例患者中，10 組和 11i 組淋巴結轉移發生率分別為 21.88%（14/64）和 42.19%（27/64），均低于 11s 組淋巴結 48.44%（31/64）。31 例 11s 組淋巴結受侵的患者中有 16 例合并 2R+4R 淋巴結轉移，17 例合并第 7 組淋巴結轉移，5 例出現孤立性 11s 組淋巴結轉移，13 例出現越過肺門和下縱隔淋巴結的跳躍性轉移并影響第 7 組或上縱隔淋巴結，其中 3 例患者出現孤立性 2R+4R 組淋巴結轉移；見表 3。單因素回歸分析發現，2R+4R 組淋巴結轉移與 11s 組淋巴結轉移相關性具有統計學意義［OR=3.333，95%CI（1.151，9.650），P=0.026］，性別、年齡、吸煙史、腫瘤位置、腫瘤大小、余各組淋巴結轉移與 11s 組淋巴結轉移相關性無統計學意義；見表 4。
表3
11s 組淋巴結受侵患者的各組淋巴結轉移情況
表4
N1 和 N2 患者 11s 組淋巴結轉移危險因素的單因素回歸分析
2.3 N1 和 N2 患者無病生存期分析
中位隨訪時間為 16（4～64）個月。11s（+）組和 11s（?）組患者的 DFS 差異無統計學意義［（17.77±2.31）個月vs.（17.97±1.95）個月，P=0.921］；見圖1。DFS 的單因素 Cox 回歸分析結果顯示，第 7 組淋巴結受侵、下縱隔淋巴結受侵和 N1 淋巴結轉移是患者預后的影響因素。由于11s（+）組和 11s（?）組患者年齡差異有統計學意義（P=0.024），故加入多因素 Cox 回歸分析以平衡年齡導致的結果偏移。分析結果顯示，影響患者預后的獨立危險因素為第 7 組淋巴結轉移［HR=1.994，95%CI（1.256，3.639），P=0.011］和下縱隔淋巴結轉移［HR=2.797，95%CI（1.168，6.287），P=0.033］；見表 5。
圖1
11s（+）組和 11s（?）組患者無病生存期 Kaplan-Meier 曲線
表5
N1 和 N2 患者無病生存期的單因素和多因素 Cox 回歸分析
3 討論
系統性淋巴結清掃對術后準確病理分期至關重要，PET/CT 被認為是術前無創評估淋巴結是否受累的最佳工具，但通過 CT 或 PET/CT 評估淋巴結轉移或微轉移具有局限性[9]。肺葉切除術和系統性淋巴結清掃切除所有的癌組織以及可能存在癌轉移的區域淋巴結，是提高 NSCLC 手術根治性的根本途徑。自 1951 年 Cahan 等[10]首次成功進行肺葉切除和縱隔淋巴結清掃術起，肺癌的淋巴結清掃范圍和程度在不斷完善。目前 ESMO 指南[4]定義系統性淋巴結清掃為切除縱隔內所有解剖標志范圍內的淋巴結，而 NCCN 指南[3]將其定義為肺門和縱隔內淋巴結清掃，指南中不包括針對右肺中下葉 NSCLC 的 11s 組淋巴結清掃。
11s 組淋巴結是肺實質內淋巴結轉移最容易擴散的站點之一，也是通向縱隔淋巴結的重要途徑[11]。目前關于右肺中下葉 NSCLC 轉移至 11s 組淋巴結的相關研究較少。Tomizawa 等[12]報道了 110 例右肺下葉 NSCLC 合并淋巴結擴散的患者，其中 24 例（21.82%）患者存在 11s 組淋巴結轉移。對于出現 11s 組淋巴結轉移的患者，病理分期至少為ⅡB 期。Keller 等[13]研究發現，接受系統性淋巴結清掃的ⅡB 期 NSCLC 患者，生存率將顯著優于接受淋巴結采樣的患者，這說明清掃受累的淋巴結可使患者獲益。本組患者中，有 19.75% 的患者出現 11s 組淋巴結受累，如果沒有接受 11s 組淋巴結清掃，那么這些患者會成為術后復發的高危人群，因此我們認為對于右肺中下葉 NSCLC 患者應該盡可能地解剖分離出 11s 組淋巴結，因為盡管肺門或縱隔淋巴結未發生轉移，該組淋巴結也可能已經受侵。
針對淋巴結引流的方式，右肺中葉和下葉的 NSCLC 一般認為有兩條擴散途徑，一是通過下肺韌帶淋巴結經食管旁鏈向隆突下區擴散，另一種是沿肺內淋巴結、葉間淋巴結、肺門淋巴結向隆突下區擴散[14]。本研究發現 11s 組淋巴結轉移與 2R+4R 組淋巴結轉移相關性有統計學意義，11s 組淋巴結轉移的患者發生 2R+4R 組淋巴結轉移的概率是 11s 組淋巴結未受侵患者的 3.333 倍，這說明 11s 組淋巴結可能是右肺中下葉 NSCLC 轉移至上縱隔區淋巴結的“跳板”，這與我們一般認為的經肺門轉移至隆突下，再轉移至縱隔淋巴結的傳統途徑有所不同，即這可能是右肺中下葉 NSCLC 淋巴結轉移至上縱隔淋巴結的另一種途徑，同時說明跳躍性轉移并非僅發生于右肺上葉轉移至上縱隔淋巴結區。Okada 等[15]認為對于右肺中下葉 NSCLC 患者，當第 7 組淋巴結未轉移時，不需要清掃 2R+4R 組淋巴結。而本研究中，11s（+）組有 3 例患者出現越過肺門、下縱隔淋巴結區和隆突下淋巴結并轉移至 2R+4R 組淋巴結，這說明選擇性淋巴結清掃存在一定局限性，同時也說明右肺中下葉 NSCLC 術中應常規清掃 11s 組及 2R+4R 組淋巴結。在 Cox 回歸分析中，考慮到隨訪時間較短，我們選擇了 DFS 而不是總生存率。Cox 風險模型提示，第 7 組和下縱隔區淋巴結轉移是影響預后的獨立危險因素，而 11s 組淋巴結轉移并不是，這說明相較于 N1 淋巴結，N2 淋巴結受侵對患者的預后影響更大。
本研究存在一定的局限性，要研究 11s 組淋巴結轉移的影響因素和預后效果應進行多中心、前瞻性隊列研究，以比較清掃 11s 組淋巴結患者與未清掃該組淋巴結患者的預后差異；該研究因隨訪時間較短，入組例數較少，同時11s組淋巴結受侵在本研究中并非影響預后的危險因素，故 Kaplan-Meier 曲線出現重合，因此該研究的預后分析意義有限。
綜上所述，本研究中原發于右肺中葉或下葉的 NSCLC 病例中有 19.75% 的患者出現了 11s 組淋巴結轉移。可以肯定的是，11s 組淋巴結可越過肺門及隆突下淋巴結直接擴散至 2R+4R 組淋巴結，但 11s 組淋巴結是否是右肺中下葉 NSCLC 轉移至 2R+4R 組淋巴結的“中轉站”還需更多研究證明，我們認為對于右肺中下葉 NSCLC 應該術中冰凍常規送檢 11s 組淋巴結并同時清掃 2R+4R 組淋巴結，以保證手術的根治性和術后分期的準確性。右肺中下葉 NSCLC 患者 DFS 的影響因素包括隆突下淋巴結及下縱隔淋巴結受侵，與 11s 組淋巴結轉移無關，而該組淋巴結清掃的臨床價值和預后意義值得進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳亮負責數據分析和論文撰寫；李慶姝負責數據收集和分析；葛明建負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
肺葉切除術和系統性淋巴結清掃是目前非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的標準手術治療方式，系統性淋巴結清掃對疾病分期和提高患者總生存率起重要作用，是指導后續治療的關鍵基礎[1-2]。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）以及歐洲腫瘤內科學會（European Society for Medical Oncology，ESMO）最新發布的 NSCLC 診療指南[3-4]中并未明確指出右肺中或下葉 NSCLC 需要常規清掃上葉間淋巴結（11s 組淋巴結）。有研究[5-7]發現右肺上葉 NSCLC 的手術治療效果較好，其次是右肺下葉，右肺中葉的效果最差，并且認為這可能與右肺中葉肺癌的淋巴結清掃數量較其它肺葉更少有關，這說明淋巴結是否徹底清掃將影響治療效果，忽略該組淋巴結可能影響患者預后。葉間淋巴結根據位置分為 11s 組淋巴結和 11i 組淋巴結，11s 組淋巴結位于右肺上葉支氣管與中間支氣管分叉處，周圍毗鄰右肺升支動脈、右肺背段動脈、右肺上葉中心靜脈和右肺上葉前段靜脈；而 11i 組淋巴結位于右肺中葉支氣管和下葉支氣管交叉處，11i 組淋巴結在行右肺中葉或下葉切除術中常規清掃。本研究分析右肺中葉或右肺下葉 NSCLC 轉移至 11s 組淋巴結的危險因素及其預后。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究納入 2015 年 1 月—2020 年 7 月我院連續收治的 157 例右肺中葉或右肺下葉 NSCLC 患者，患者術前于我院接受了頭胸腹部增強 CT 或 PET/CT、肺癌腫瘤標志物、心臟彩色超聲、肺功能等檢查，考慮為 NSCLC 并且臨床分期均早于ⅢB 期。患者接受了肺葉切除術及系統性淋巴結清掃，同時接受 11s 組淋巴結清掃。研究排除了術前接受放化療、僅行淋巴結采樣、行亞肺葉切除、合并其它肺葉或器官惡性腫瘤、圍手術期死亡和未返回我院復診的患者，所有患者均按第 8 版 TNM 標準進行分期。術后分期為Ⅱ期及更晚的患者和ⅠB 期含有高危因素的患者均接受術后輔助化療或靶向治療。隨訪方案為術后 5 年內每 3～6 個月復查 1 次，5 年后每年復查 1 次。
1.2 手術方法
所有手術均由同一手術組完成，所有患者均接受肺葉切除、聯合肺葉切除或全肺切除術，同時接受以下縱隔淋巴結清掃：2R、3a、3p、4R、7、8、9。N1 淋巴結清掃包括：10、11s、11i、12m、12l、13、14，淋巴結命名方法按 Martini 等[8]提出的淋巴結圖命名。本手術組習慣將 2R 和 4R 整塊切除以防止淋巴結碎裂。11s 組淋巴結清掃方法為：將右肺上葉組織向腹側牽引以找到右肺上葉支氣管與右肺中間支氣管分叉部，并切開表面的胸膜。首先鈍性分離完整的 11s 組淋巴結團輪廓，然后以淋巴結鉗或卵圓鉗夾持整個淋巴結團并向上方稍做牽拉，辨別淋巴結團的滋養血管，即右肺上葉支氣管和右肺中間支氣管的支氣管動脈，并在其遠端離斷防止出血。以鈍性或銳性分離相結合的方式分離淋巴結團并逐漸遠離相鄰的右肺上葉后升支動脈、頭側的上干及腹側的前段靜脈，注意保護位于腹側上方的中心靜脈，淋巴結清掃完成后，以上血管、右肺上葉支氣管和中間支氣管壁完全裸化，填塞小紗塊止血。各組淋巴結分別標記后送病理檢查。
1.3 統計學分析
使用統計學軟件 SPSS 20.0 進行統計學分析。計數資料采用頻數描述，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，非正態分布的計量資料采用中位數（范圍）描述。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。11s 組淋巴結轉移相關因素以二元 logistic 回歸進行單因素分析。無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為手術日期到術后肺癌復發或失訪的時間，生存曲線分析采用 Kaplan-Meier 法并進行 log-rank 檢驗，并以 DFS 建立 Cox 比例風險模型，將單因素分析中P≤0.05 的變量及年齡納入多因素分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批，批準號：2020-652。
2 結果
2.1 患者一般資料
全組共 157 例患者，其中男 98 例、女 59 例，年齡 23～86（60.01±10.58）歲。開放手術 35 例，胸腔鏡手術 103 例，胸腔鏡中轉開胸 19 例。其中 31 例患者出現 11s 組淋巴結轉移：（1）根據 NSCLC 位置：22 例右肺中葉 NSCLC 患者中出現 3 例（13.64%），135 例右肺下葉 NSCLC 患者中出現 28 例（20.74%）；（2）根據 NSCLC 類型：90 例腺癌患者中出現 14 例（15.56%），47 例鱗癌患者中出現 12 例（25.53%），20 例其它類型 NSCLC 患者中出現 5 例（25.00%）；（3）根據 T 分期：48 例 T1 期患者中出現 7 例（14.58%），80 例 T2 期患者中出現 15 例（18.75%），22 例 T3 期患者中出現 6 例（27.27%），7 例 T4 期患者中出現 3 例（42.86%）。全組患者中，N0 患者 93 例（59.24%），N1 和 N2 患者共 64 例（40.76%）。根據 11s 組淋巴結是否受累將 64 例 N1 和 N2 患者分為 11s（+）組 31 例和 11s（?）組 33 例。相較于 11s（?）組，11s（+）組患者平均年齡更大（P=0.024），其余一般資料差異無統計學意義；見表 1～2。
表1
157 例患者的臨床資料（例/）
表2
64 例 N1 和 N2 患者的臨床資料（例/）
2.2 N1 和 N2 患者淋巴結轉移情況及回歸分析
在 64 例患者中，10 組和 11i 組淋巴結轉移發生率分別為 21.88%（14/64）和 42.19%（27/64），均低于 11s 組淋巴結 48.44%（31/64）。31 例 11s 組淋巴結受侵的患者中有 16 例合并 2R+4R 淋巴結轉移，17 例合并第 7 組淋巴結轉移，5 例出現孤立性 11s 組淋巴結轉移，13 例出現越過肺門和下縱隔淋巴結的跳躍性轉移并影響第 7 組或上縱隔淋巴結，其中 3 例患者出現孤立性 2R+4R 組淋巴結轉移；見表 3。單因素回歸分析發現，2R+4R 組淋巴結轉移與 11s 組淋巴結轉移相關性具有統計學意義［OR=3.333，95%CI（1.151，9.650），P=0.026］，性別、年齡、吸煙史、腫瘤位置、腫瘤大小、余各組淋巴結轉移與 11s 組淋巴結轉移相關性無統計學意義；見表 4。
表3
11s 組淋巴結受侵患者的各組淋巴結轉移情況
表4
N1 和 N2 患者 11s 組淋巴結轉移危險因素的單因素回歸分析
2.3 N1 和 N2 患者無病生存期分析
中位隨訪時間為 16（4～64）個月。11s（+）組和 11s（?）組患者的 DFS 差異無統計學意義［（17.77±2.31）個月vs.（17.97±1.95）個月，P=0.921］；見圖1。DFS 的單因素 Cox 回歸分析結果顯示，第 7 組淋巴結受侵、下縱隔淋巴結受侵和 N1 淋巴結轉移是患者預后的影響因素。由于11s（+）組和 11s（?）組患者年齡差異有統計學意義（P=0.024），故加入多因素 Cox 回歸分析以平衡年齡導致的結果偏移。分析結果顯示，影響患者預后的獨立危險因素為第 7 組淋巴結轉移［HR=1.994，95%CI（1.256，3.639），P=0.011］和下縱隔淋巴結轉移［HR=2.797，95%CI（1.168，6.287），P=0.033］；見表 5。
圖1
11s（+）組和 11s（?）組患者無病生存期 Kaplan-Meier 曲線
表5
N1 和 N2 患者無病生存期的單因素和多因素 Cox 回歸分析
3 討論
系統性淋巴結清掃對術后準確病理分期至關重要，PET/CT 被認為是術前無創評估淋巴結是否受累的最佳工具，但通過 CT 或 PET/CT 評估淋巴結轉移或微轉移具有局限性[9]。肺葉切除術和系統性淋巴結清掃切除所有的癌組織以及可能存在癌轉移的區域淋巴結，是提高 NSCLC 手術根治性的根本途徑。自 1951 年 Cahan 等[10]首次成功進行肺葉切除和縱隔淋巴結清掃術起，肺癌的淋巴結清掃范圍和程度在不斷完善。目前 ESMO 指南[4]定義系統性淋巴結清掃為切除縱隔內所有解剖標志范圍內的淋巴結，而 NCCN 指南[3]將其定義為肺門和縱隔內淋巴結清掃，指南中不包括針對右肺中下葉 NSCLC 的 11s 組淋巴結清掃。
11s 組淋巴結是肺實質內淋巴結轉移最容易擴散的站點之一，也是通向縱隔淋巴結的重要途徑[11]。目前關于右肺中下葉 NSCLC 轉移至 11s 組淋巴結的相關研究較少。Tomizawa 等[12]報道了 110 例右肺下葉 NSCLC 合并淋巴結擴散的患者，其中 24 例（21.82%）患者存在 11s 組淋巴結轉移。對于出現 11s 組淋巴結轉移的患者，病理分期至少為ⅡB 期。Keller 等[13]研究發現，接受系統性淋巴結清掃的ⅡB 期 NSCLC 患者，生存率將顯著優于接受淋巴結采樣的患者，這說明清掃受累的淋巴結可使患者獲益。本組患者中，有 19.75% 的患者出現 11s 組淋巴結受累，如果沒有接受 11s 組淋巴結清掃，那么這些患者會成為術后復發的高危人群，因此我們認為對于右肺中下葉 NSCLC 患者應該盡可能地解剖分離出 11s 組淋巴結，因為盡管肺門或縱隔淋巴結未發生轉移，該組淋巴結也可能已經受侵。
針對淋巴結引流的方式，右肺中葉和下葉的 NSCLC 一般認為有兩條擴散途徑，一是通過下肺韌帶淋巴結經食管旁鏈向隆突下區擴散，另一種是沿肺內淋巴結、葉間淋巴結、肺門淋巴結向隆突下區擴散[14]。本研究發現 11s 組淋巴結轉移與 2R+4R 組淋巴結轉移相關性有統計學意義，11s 組淋巴結轉移的患者發生 2R+4R 組淋巴結轉移的概率是 11s 組淋巴結未受侵患者的 3.333 倍，這說明 11s 組淋巴結可能是右肺中下葉 NSCLC 轉移至上縱隔區淋巴結的“跳板”，這與我們一般認為的經肺門轉移至隆突下，再轉移至縱隔淋巴結的傳統途徑有所不同，即這可能是右肺中下葉 NSCLC 淋巴結轉移至上縱隔淋巴結的另一種途徑，同時說明跳躍性轉移并非僅發生于右肺上葉轉移至上縱隔淋巴結區。Okada 等[15]認為對于右肺中下葉 NSCLC 患者，當第 7 組淋巴結未轉移時，不需要清掃 2R+4R 組淋巴結。而本研究中，11s（+）組有 3 例患者出現越過肺門、下縱隔淋巴結區和隆突下淋巴結并轉移至 2R+4R 組淋巴結，這說明選擇性淋巴結清掃存在一定局限性，同時也說明右肺中下葉 NSCLC 術中應常規清掃 11s 組及 2R+4R 組淋巴結。在 Cox 回歸分析中，考慮到隨訪時間較短，我們選擇了 DFS 而不是總生存率。Cox 風險模型提示，第 7 組和下縱隔區淋巴結轉移是影響預后的獨立危險因素，而 11s 組淋巴結轉移并不是，這說明相較于 N1 淋巴結，N2 淋巴結受侵對患者的預后影響更大。
本研究存在一定的局限性，要研究 11s 組淋巴結轉移的影響因素和預后效果應進行多中心、前瞻性隊列研究，以比較清掃 11s 組淋巴結患者與未清掃該組淋巴結患者的預后差異；該研究因隨訪時間較短，入組例數較少，同時11s組淋巴結受侵在本研究中并非影響預后的危險因素，故 Kaplan-Meier 曲線出現重合，因此該研究的預后分析意義有限。
綜上所述，本研究中原發于右肺中葉或下葉的 NSCLC 病例中有 19.75% 的患者出現了 11s 組淋巴結轉移。可以肯定的是，11s 組淋巴結可越過肺門及隆突下淋巴結直接擴散至 2R+4R 組淋巴結，但 11s 組淋巴結是否是右肺中下葉 NSCLC 轉移至 2R+4R 組淋巴結的“中轉站”還需更多研究證明，我們認為對于右肺中下葉 NSCLC 應該術中冰凍常規送檢 11s 組淋巴結并同時清掃 2R+4R 組淋巴結，以保證手術的根治性和術后分期的準確性。右肺中下葉 NSCLC 患者 DFS 的影響因素包括隆突下淋巴結及下縱隔淋巴結受侵，與 11s 組淋巴結轉移無關，而該組淋巴結清掃的臨床價值和預后意義值得進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳亮負責數據分析和論文撰寫；李慶姝負責數據收集和分析；葛明建負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
