引用本文： 石思恩, 于修義, 范晟, 耿國軍, 姜杰. 肺結節結構化電子病歷在住院醫師規范化培訓中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 703-710. doi: 10.7507/1007-4848.202101056 復制
電子病歷也稱計算機化的病案系統或基于計算機的患者記錄[1-2]。該系統通過電子設備保存、管理、傳輸和重現數字化醫療記錄，并在近年來幾乎完全取代了經典紙質化手寫病歷[3]。電子病歷的出現不僅僅只是將傳統的手寫醫療病案系統電子化，同時還包括了聲像圖文信息、影像學信息、數字化診療信息等，其應用在資料完整性、數據同步性、網絡傳輸、信息共享、診療支援、臨床統計分析方面是經典紙質化病歷無法比擬的[4]。美國國立醫學研究所認為，電子病歷是基于一個特定系統的電子化患者記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據，具有警示、提醒和臨床決策支持系統的能力[5-6]。
根據美國醫療衛生信息與管理系統協會（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）提出的電子病歷模型，電子病歷的組成主要包括：臨床數據倉庫（clinical data repository，CDR）、臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）、臨床文檔架構（clinical document architecture，CDA）、計算機化醫囑錄入系統（computerized physician order entry，CPOE）、受控醫學詞匯表（controlled medical vocabulary，CMV）、電子藥物管理記錄（electronic medication administration record，eMAR）和企業級患者主索引（enterprise master patient index，EMPI）[7-8]。電子病歷的各大模塊在系統化醫院信息管理中相互輔助與融合，逐一實現了病歷信息采集、醫療工作流程管理、監控監管、查閱復制、安全機密、數字證書管理與簽名、設置維護升級等多個功能，大大加速了現代化醫療衛生事業的進展[5, 8]。
隨著健康篩查率的提高和輔助檢查儀器的精準化，我國肺結節患者的就診率與確診率近年來不斷上升[9-10]。對于初診的肺結節患者，大多數臨床醫師不得不面臨臨床癥狀及體征不顯著、輔助診斷資料單一、特征影像學表征有限等多種因素，對于初步診斷準確性和精確性提出了更高的要求[11]。而在初診肺結節患者中進一步篩選并明確肺惡性腫瘤、原位肺癌、肺微浸潤癌的診斷，從而進一步縮短肺癌患者手術等待時間，減少漏診、誤診，限制過度醫療行為等便成為臨床胸外科醫師的重要任務之一[12]。盡管高分辨率 CT 和低劑量 CT 的使用投入逐漸普及化，肺惡性結節影像學層面的表征如支氣管征、毛刺征、分葉征、血管集束征、空泡征和胸膜刺激征等，通常與其它肺良性病變如炎癥反應、局部纖維化、局部鈣化灶、肺結核灶等在某些層面上具有類似甚至相同的表現[13-14]。在臨床資源分配緊張的環境下，經驗豐富的高年資胸外科醫師往往與初診患者的接觸時間有限，而住院醫師規范化培訓學員（住培學員）作為我國臨床醫學人才的后備軍，同時也是肺結節初診患者的首要診斷醫師[15]。因此，對于如何進一步提高住培學員在肺結節診治中的準確性、高效性，減少誤診及漏診病患，同時準確無誤地向上級醫師反饋個體化患者的相應病案資料，是當今胸外科規范化臨床醫療工作的重點之一。
電子病歷從 2007 年開始提出，經過不斷發展，已經成為目前國內重點診治醫院信息化建設的核心內容，而如今，電子病歷的結構化和規范化是下一階段需要克服的重要步驟[16-18]。2017 年起，我國首部《胸外科疾病標準化診療術語》由中國醫師協會胸外科醫師分會胸外科專業術語標準化委員會推出，對胸外科疾病的診斷、鑒別診斷提出了更加規范化和明確化的要求，以解決臨床所使用的術語異名繁多、一詞多義、同名異義、異名同義等不規范、不統一的現象，統一胸外科臨床診療術語規范[19-20]。標準化診療術語的推出，從頂層設計上規范了標準化電子病歷的用語和結構，同時也對病歷撰寫人員的經驗和理論層次提出了更高的要求。作為輪轉周期有限、需要面對繁雜病種及鑒別診斷的住培學員，在胸外科有限的輪轉周期內迅速而準確掌握肺結節診治規范和技巧，將對其進一步綜合專科知識、深化臨床理念，同時減輕上級醫師帶教任務、增加臨床學習效率提供有益支持。
除外規范化問題，電子病歷的結構化在幫助住培醫師有效縮短學習周期、提高患者收治效率、縮短向上級醫師匯報程序、簡化臨床進程等方面有突出優勢[20-21]（圖 1）。結構化電子病歷從醫學信息學角度，將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型（面向對象）結構的方式保存到數據庫中[22]。結構化的電子病歷特設常見醫學短語選擇功能，配合模板，醫生只需要鼠標點選即可完成病歷錄入工作，大大減小了工作量，輔以自動采集、自由文本的形式錄入病歷，能減輕醫生的工作負擔，縮短患者就診時間（圖 2～4）。因此，結構化電子病歷對于胸外科規范化培訓醫師在肺結節診治過程中的種種效益是否相較于其它非結構化電子病歷，甚至傳統手寫化電子病歷存在顯著差異，目前缺乏相關領域的研究。
圖1
結構化電子病歷的首次病程記錄錄入示例
圖2
結構化電子病歷的術前病程評估示例
圖3
結構化電子病歷的術前討論結構式錄入示例
圖4
結構化電子病歷術后病程錄入示例
本研究通過盲法篩選 2018 年起在我院住院醫師規范化培訓基地胸外科專業規范化培訓期間，運用結構化電子病歷及傳統非結構化電子病歷接診入院患者的住培學員共 120 名，分析比較其在完成住院病歷、首次病程記錄、日常病程記錄的病歷質量、開具入院醫囑的準確率、進行教學查房的質量、患者滿意度等多方面存在的差異，探討肺結節結構化電子病歷是否能有效提高住培醫師培訓效率，提高臨床業務能力，從而更快接軌住院醫師工作。
1 資料與方法
1.1 研究對象
從 2018 年 1 月—2021 年 1 月到我院胸外科進行住院醫師規范化培訓的學員中隨機挑選 120 人為研究對象，其中男 94 人、女 26 人，學員年齡 22～31（26.45±2.81）歲；每周期輪轉的學員為 5～8 人，輪轉時間為 3 個月。所有學員均至少通過全國碩士研究生統一招生考試渠道入學，就讀于廈門大學醫學院研究生院及福建醫科大學醫學院研究生院（其中廈門大學來源 67 人，福建醫科大學來源 53 人），均通過研究生一年理論學習考試合格后，遵照《福建省 2018 年度住院醫師規范化培訓標準》要求進入我院住培學習共 33 個月。將所有學員隨機分為兩組：結構化電子病歷組（結構化組，60 人）與非結構化電子病歷組（非結構化組，60 人）；分別使用我科設計的肺結節結構化電子病歷和外科通用非結構化電子病歷，加入先后順序隨機。常規臨床教學查房按住院醫師規范化培訓臨床教學查房標準和規范要求進行。
1.2 肺結節患者
2018 年 1 月—2021 年 1 月我院胸外科門診收治入院的初診肺結節患者 563 例，其中男 335 例、女 228 例，平均年齡（57.25±15.68）歲；術后根據非小細胞肺癌 pTNM 分期（根據 UICC，2009 年第 7 版）：ⅠA 期 406 例，ⅠB 期 138 例，ⅡA 期 19 例。所有患者術前肝功能正常，腎功能正常，且均無內分泌疾病；術前未接受任何輔助治療如化學治療、放射治療；手術治療原則符合 2015 年版國家衛生和計劃生育委員會《原發性肺癌診療規范》。入院后根據三級診療組制度由門診醫師下級住培學員接診相應入院患者，同時遵照《廈門大學附屬第一醫院住院規范化電子病歷要求》完善結構化或非結構化電子病歷住院病歷、首次病程記錄、日常病程記錄等步驟，并獨立開具入院醫囑。教學查房對象根據教學查房標準由上級醫師指派安排進行。
其中，（1）出入院不足 24 h 的患者；（2）要求辦理自動出院患者；（3）入院過程中轉科治療患者將被排除在納入對象外，所有入組研究的肺結節患者均同意并知悉本研究流程、研究目的及研究項目，并簽署知情同意書。
1.3 結構化電子病歷書寫
廈門大學附屬第一醫院胸外科在《電子病歷基本架構與數據標準》基礎上采用了具有特色的結構化、標準化電子病歷模板。在病歷術語使用上，完全依照《胸外科疾病標準化診療術語》并根據臨床和科研需要進行擴充，以鼠標點選預設標準化的醫學短語為主，輔以自動采集、自由文本的形式錄入病歷。非結構化電子病歷采取在住院病歷空白模板上的全鍵盤輸入式病例撰寫[10]。
根據《胸外科疾病標準化診療術語》，胸外科結構化的病歷模版有入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、手術相關記錄、出院記錄。電子病歷及電子醫囑撰寫及擬定過程中上級醫師不參與指導，于我院電子病歷系統提交后不得更改，所有由住培學員完成的電子化病歷記錄歸檔前和臨床醫囑執行前均由至少兩位高年資中級職稱以上上級醫師雙盲進行審查和修改，最終由規范化培訓帶教醫師進行病歷質量評分。
1.4 評價指標
分別采集結構化電子病歷組學員及非結構化電子病歷組學員在住培期間對應管床患者的如下內容。
（1）住院病歷完成平均時間（以患者病歷書寫者簽名時間減去入院時間為準）。
（2）首次病程記錄完成平均時間（以患者病歷書寫者簽名時間減去入院時間后，再減去住院病歷書寫時間為準）。
（3）入院醫囑完成準確度（百分制，遺漏關鍵醫囑記–10 分/條，遺漏囑托性醫囑記–5 分/條，錯開醫囑記–20 分/條，多開非必要醫囑記–10 分/條，所有急診醫囑均僅由上級醫師開囑）。
（4）出院記錄完成平均時間（以患者出院當日醫囑下達時間減去出院病歷書寫者簽名時間為準）。
（5）教學查房質量評分（根據《住院醫師規范化培訓教學查房質量評分表》執行，住培學員需依次完成病史匯報、體格檢查、鑒別診斷、診斷依據、初步診斷、病例討論并依次評分）。
（6）病歷書寫質量評分（根據《住院醫師規范化培訓病歷書寫質量評分表》執行，評分項目包括：完整性評分、準確性評分、及時性評分）。
（7）出科考試成績評分。
（8）患者滿意度調查評分。
1.5 統計學分析
采用 SPSS（version 19.0，International Business Machine Corp.）軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用非配對獨立樣本 t 檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
我們比較了肺結節結構化電子病歷在住培醫師專科培訓過程中的病歷完成效率和醫囑準確度（表 1）。結果顯示，結構化組住培學員肺結節入院患者住院病歷撰寫平均時間為（53.61±8.12）min，非結構化組住培學員住院病歷撰寫平均時間為（84.25±16.09）min，兩組差異有統計學意義（P<0.010）。同樣，對于完善住院病歷后的首次病程記錄過程中，結構化組住院病歷平均撰寫時間為（13.20±5.43）min，非結構化組住院病歷平均撰寫時間為（27.51±8.62）min，兩組差異有統計學意義（P<0.010）。此外，在入院醫囑完成準確度及出院記錄完成平均時間方面，兩組差異均無統計學意義（P=0.342，P=0.148）。
表1
結構化組與非結構化組住培學員病歷撰寫時間及醫囑準確率比較分析（
，min）
我們比較了肺結節結構化電子病歷在住培醫師專科培訓過程中對教學查房質量的影響（表 2）。結果顯示，運用結構化電子病歷組住培學員教學查房質量評分總分平均（84.21±15.61）分，非結構化組住培學員總分（70.91±12.28）分，兩組差異有統計學意義（P<0.010）；其中，在分項比較分析中我們發現，結構化組學員在病史匯報［（17.38±1.15）分vs.（15.64±4.54）分，P<0.010］，診斷依據［（6.51±0.85）分vs.（4.16±1.28）分，P<0.010］，鑒別診斷［（9.28±1.66）分vs.（6.84±2.85）分，P<0.010］和病例討論［（19.03±1.26）分vs.（14.83±5.77）分，P<0.010］項目中，成績均顯著優于非結構化組學員；在體格檢查和初步診斷成績方面，兩組差異并無統計學意義［（17.25±2.58）分vs.（16.81±5.66）分，P=0.722；（17.99±1.52）分vs.（18.02±2.54）分，P=0.327］。
表2
結構化組與非結構化組住培學員教學查房質量評分比較分析（
，分）
我們比較了肺結節結構化電子病歷在住培醫師專科培訓過程中對病歷書寫質量的影響（表 3）。結果顯示，運用結構化電子病歷組住培學員病歷書寫質量評分總分平均（80.25±9.22）分，高于非結構化組住培學員總分（74.22±5.40）分，差異有統計學意義（P<0.010）；其中，在分項比較分析中我們發現，結構化組學員在病歷完整性［（17.23±2.17）分vs.（14.68±1.52）分，P<0.010］和準確性［（54.23±4.82）分vs.（45.03±2.82）分，P<0.010］項目中，成績均顯著優于非結構化組學員；在病歷完成及時性方面，兩組差異無統計學意義［（18.81±2.44）分vs.（18.54±2.11）分，P=0.410］。
表3
結構化組與非結構化組住培學員病歷書寫質量評分比較分析（
，分）
兩組學員的出科考試成績及相應患者滿意度的對比分析（表 4）結果顯示，運用結構化電子病歷組住培學員在出科成績方面顯著高于非結構化組［（87.15±14.07）分vs.（74.22±15.31）分，P<0.010］；同時，結構化組學員的患者滿意度也顯著更高［（78.23±11.05）分vs.（62.54±5.01）分，P<0.010］。
表4
結構化組與非結構化組住培學員出科考試成績及患者滿意度比較分析（
，分）
3 討論
電子病歷系統自 2007 年開始推出， 2011 年衛生部頒布《電子病歷系統功能規范》后，我國逐步實現了電子病歷的廣泛推廣[23]。經過不斷發展，電子病歷已經成為目前醫院信息化建設的趨勢和核心內容。然而，隨著數十年來的應用，目前國際上臨床診療團隊在持續的體驗和探索過程中依然發現不少值得反思和進一步討論的問題。
VA Palo Alto Healthcare System（California，US）中心的 Tierney 團隊在應用電子病歷實現醫院溝通問題時指出，電子病歷系統里臨床醫生習慣性使用筆記模板和復制粘貼功能，極大地降低了醫生問診甚至查體作為醫患交流工具的有效性[2]。甚至有專家[24-26]指出，過度依賴傳統電子病歷可能致使年輕臨床醫師鈍化了疾病診斷鑒別過程中的敏感性和準確性，同時逐步喪失對患者主觀感受的反饋以及人文安慰。Stanford University School of Medicine（Stanford，CA） 的 Verghese 團隊則考慮到，電子化結構病歷在臨床醫學教育方面實現了某種程度的“機械化”，并將其描述為“圖標式患者（icon patient）”模式：由于電子病歷的廣泛應用，上級醫師對實習醫生的指導和考核從以往的親臨患者示教，逐漸轉變為應用模擬虛擬患者、單調性的影像學報告和解剖學圖像，而當年輕醫師真正上崗時面對情緒多變、病情復雜的就診患者時往往手足失措[27]。研究[28]發現，應用基于電子病歷門診系統的實習醫生在最終實踐考核時，往往傾向于遺漏患者更多的重要病史及體征。University of Utah School of Medicine（Salt Lake City，USA）中心的 Evans 團隊發現系統化的電子病歷盡管對比紙質病歷一定程度上提高了病歷書寫效率，但仍存在過多的冗余信息和非必要操作，致使過多的額外信息屏蔽了多學科同步化診療過程中對有效內容的提取[29-30]。以上問題的出現，其實在一定程度上對以往的電子病歷系統、臨床醫學教育體系提出了更多高效化、系統化、人文化的變革要求。
住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要，在醫學生教育中具有承前啟后的重要地位，是醫學臨床專家形成的關鍵所在[23]。其中，住院醫師規范化培訓的實踐內容，主要為住培學員通過深入日常患者收治、詢問病史、診斷、書寫病歷、跟隨上級醫師查房、撰寫病程等方面，鞏固自身臨床理念，強化理論知識的實際應用，同時貼近臨床工作，增進醫患溝通，為將來的臨床業務工作奠定夯實基礎[31-32]。
而在當前的臨床實際中，寫病歷幾乎成為了住培學員每天最主要的工作內容，并占用較長工作時間。許多學員為了盡快完成病歷，往往壓縮與住院患者溝通的時間。許多學員工作的重點只是提問和記錄，而不是交流和觀察。這種工作模式不能將學員引導向病床和患者，反而是推向辦公桌和電腦。在他們臨床實踐的初期就陷入這種不健康的工作模式對于培養富有同理心和人文關懷的醫生是不利的。因此，最大限度地節省住培學員的機械化、無意義化的書面工作時間，提高其文書工作效率，同時保證醫療病例質量的規范性、專業性、及時性和整潔性，令住培學員真正有效利用臨床時間，學以致用，學有所得，將無疑對住培學員有限的科室輪轉學習進行有效的助力[33]。
目前，許多專家認為在電子病歷逐步邁入深度應用的階段，病歷缺少標準化和結構化的問題將成為制約電子病歷實現區域共享、驅動職能決策、開展科研統計分析的最大障礙[18, 22, 34-35]。而結構化電子病歷系統的出現與應用極大程度地克服了這一難題。那么，作為應用電子病歷系統的一線成員，即住培學員，能否真正利用該系統有效提高工作效率，解決臨床難題，即是本研究重點揭示的內容。
通過統計學分析，結構化電子病歷組學員完成住院病歷及首次病程記錄所需的時間顯著短于非結構化組學員。該差異在一定程度上可歸功于結構化的電子病歷特有的醫學短語選擇功能，配合模板，住培醫生只需要鼠標點選即可完成病歷錄入工作，一方面縮短了文書工作時間，同時另一方面也進一步縮短了患者問診、等待時間，大大提高了患者配合治療的積極性。而在入院醫囑完成準確度及出院記錄完成平均時間方面，我們研究的結果提示兩者差異并無統計學意義。原因可能是入院醫囑的擬定和其準確性、合理性，通常受益于住培學員在實習前的理論知識積累和上級醫師的床旁指導，而結構化書寫效率的提升與擬定醫囑的改善并無顯著相關性；而出院小結的文本量相對住院病歷及首次病程記錄而言更加有限，進而使得結構化電子病歷的運用所帶來的效率提升暫時無法突出統計學層面的差異，該方面也許是將來為我院進一步改進和提高結構化電子病歷可操作性、效率性和實用性的重要啟示。
在教學查房的審查方面，結構化電子病歷組的成員相較于非結構化組的臨床應用成績得到了明顯的提升。除外體格檢查和初步診斷，結構化組學員通過結構化電子病歷的運用學習，在病史匯報、診斷依據、鑒別診斷和病例討論方面均能表現出優異成績。因此，我們有理由認為在結構化電子病歷運用期間，住培學員在對節點化病史信息的采集和選擇過程中，激發了其對同種疾病不同表現的聯想和思考，強化了住培學員在診斷疾病過程中字斟句酌的習慣和自我懷疑的審查，一定程度上摒棄了傳統醫學生的“習慣性”診斷思維，更加善于挖掘病史、體格檢查和輔助檢查中的蛛絲馬跡，為精確化和個體化診斷打下了良好基礎。在病歷書寫方面，對于肺結節患者，臨床上通常不乏某些容易被忽視的關鍵病史信息，如吸煙史、腫瘤家族史等，對于理論知識欠扎實、欠全面的部分住培學員而言，也許非結構化病歷的書寫并不能彌補其詢問病史方面的偶然遺漏，而由于結構化電子病歷選項節點的存在，大大強化了住培學員病歷書寫甚至自身臨床思維的完整性，而這一訓練無論在短期或長期的臨床工作中都將令醫師的學習受益。
結構化電子病歷的運用除了提高醫師工作效率，更進一步縮短患者就診時間，從側面調動了其配合醫務人員工作的積極性。冗長的例行病史詢問、多余信息的贅述、醫師對主訴不適的忽視、等待文書工作期間的焦慮等方面，也許將是消磨患者耐心、磨損醫患之間信任感的負面因素[19, 36-37]。在我們的研究結果中，患者的滿意度評分也從側面反映出運用了結構化電子病歷的住培學員在醫患接待、醫患溝通方面的優勢，能在一定程度上展現出該系統為增加溝通便利帶來的些許益處。
綜上所述，在我們的研究中，使用肺結節結構化電子病歷，極大地縮短了住培學員完成出入院記錄及日常書寫病歷的時間，并且提高肺結節相關的臨床數據采集的完整性和準確性，幫助學員更快地掌握肺結節患者的住院和圍手術期管理，更快地具備對肺結節患者進行獨立查房的能力。這結果有助于探索利用信息化技術培養合格的胸外科專科醫生的新模式，有助于肺結節大數據的建設，進而發展人工智能，對肺結節這種發病率逐年升高的疾病提供更加精準的診療決策支持。
利益沖突：無。
作者貢獻：石思恩負責論文設計和論文審閱；于修義負責數據分析整理和論文審閱；范晟負責數據分析和論文撰寫；耿國軍、姜杰對文章的知識性內容作批評性審閱。
電子病歷也稱計算機化的病案系統或基于計算機的患者記錄[1-2]。該系統通過電子設備保存、管理、傳輸和重現數字化醫療記錄，并在近年來幾乎完全取代了經典紙質化手寫病歷[3]。電子病歷的出現不僅僅只是將傳統的手寫醫療病案系統電子化，同時還包括了聲像圖文信息、影像學信息、數字化診療信息等，其應用在資料完整性、數據同步性、網絡傳輸、信息共享、診療支援、臨床統計分析方面是經典紙質化病歷無法比擬的[4]。美國國立醫學研究所認為，電子病歷是基于一個特定系統的電子化患者記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據，具有警示、提醒和臨床決策支持系統的能力[5-6]。
根據美國醫療衛生信息與管理系統協會（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）提出的電子病歷模型，電子病歷的組成主要包括：臨床數據倉庫（clinical data repository，CDR）、臨床決策支持系統（clinical decision support system，CDSS）、臨床文檔架構（clinical document architecture，CDA）、計算機化醫囑錄入系統（computerized physician order entry，CPOE）、受控醫學詞匯表（controlled medical vocabulary，CMV）、電子藥物管理記錄（electronic medication administration record，eMAR）和企業級患者主索引（enterprise master patient index，EMPI）[7-8]。電子病歷的各大模塊在系統化醫院信息管理中相互輔助與融合，逐一實現了病歷信息采集、醫療工作流程管理、監控監管、查閱復制、安全機密、數字證書管理與簽名、設置維護升級等多個功能，大大加速了現代化醫療衛生事業的進展[5, 8]。
隨著健康篩查率的提高和輔助檢查儀器的精準化，我國肺結節患者的就診率與確診率近年來不斷上升[9-10]。對于初診的肺結節患者，大多數臨床醫師不得不面臨臨床癥狀及體征不顯著、輔助診斷資料單一、特征影像學表征有限等多種因素，對于初步診斷準確性和精確性提出了更高的要求[11]。而在初診肺結節患者中進一步篩選并明確肺惡性腫瘤、原位肺癌、肺微浸潤癌的診斷，從而進一步縮短肺癌患者手術等待時間，減少漏診、誤診，限制過度醫療行為等便成為臨床胸外科醫師的重要任務之一[12]。盡管高分辨率 CT 和低劑量 CT 的使用投入逐漸普及化，肺惡性結節影像學層面的表征如支氣管征、毛刺征、分葉征、血管集束征、空泡征和胸膜刺激征等，通常與其它肺良性病變如炎癥反應、局部纖維化、局部鈣化灶、肺結核灶等在某些層面上具有類似甚至相同的表現[13-14]。在臨床資源分配緊張的環境下，經驗豐富的高年資胸外科醫師往往與初診患者的接觸時間有限，而住院醫師規范化培訓學員（住培學員）作為我國臨床醫學人才的后備軍，同時也是肺結節初診患者的首要診斷醫師[15]。因此，對于如何進一步提高住培學員在肺結節診治中的準確性、高效性，減少誤診及漏診病患，同時準確無誤地向上級醫師反饋個體化患者的相應病案資料，是當今胸外科規范化臨床醫療工作的重點之一。
電子病歷從 2007 年開始提出，經過不斷發展，已經成為目前國內重點診治醫院信息化建設的核心內容，而如今，電子病歷的結構化和規范化是下一階段需要克服的重要步驟[16-18]。2017 年起，我國首部《胸外科疾病標準化診療術語》由中國醫師協會胸外科醫師分會胸外科專業術語標準化委員會推出，對胸外科疾病的診斷、鑒別診斷提出了更加規范化和明確化的要求，以解決臨床所使用的術語異名繁多、一詞多義、同名異義、異名同義等不規范、不統一的現象，統一胸外科臨床診療術語規范[19-20]。標準化診療術語的推出，從頂層設計上規范了標準化電子病歷的用語和結構，同時也對病歷撰寫人員的經驗和理論層次提出了更高的要求。作為輪轉周期有限、需要面對繁雜病種及鑒別診斷的住培學員，在胸外科有限的輪轉周期內迅速而準確掌握肺結節診治規范和技巧，將對其進一步綜合專科知識、深化臨床理念，同時減輕上級醫師帶教任務、增加臨床學習效率提供有益支持。
除外規范化問題，電子病歷的結構化在幫助住培醫師有效縮短學習周期、提高患者收治效率、縮短向上級醫師匯報程序、簡化臨床進程等方面有突出優勢[20-21]（圖 1）。結構化電子病歷從醫學信息學角度，將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型（面向對象）結構的方式保存到數據庫中[22]。結構化的電子病歷特設常見醫學短語選擇功能，配合模板，醫生只需要鼠標點選即可完成病歷錄入工作，大大減小了工作量，輔以自動采集、自由文本的形式錄入病歷，能減輕醫生的工作負擔，縮短患者就診時間（圖 2～4）。因此，結構化電子病歷對于胸外科規范化培訓醫師在肺結節診治過程中的種種效益是否相較于其它非結構化電子病歷，甚至傳統手寫化電子病歷存在顯著差異，目前缺乏相關領域的研究。
圖1
結構化電子病歷的首次病程記錄錄入示例
圖2
結構化電子病歷的術前病程評估示例
圖3
結構化電子病歷的術前討論結構式錄入示例
圖4
結構化電子病歷術后病程錄入示例
本研究通過盲法篩選 2018 年起在我院住院醫師規范化培訓基地胸外科專業規范化培訓期間，運用結構化電子病歷及傳統非結構化電子病歷接診入院患者的住培學員共 120 名，分析比較其在完成住院病歷、首次病程記錄、日常病程記錄的病歷質量、開具入院醫囑的準確率、進行教學查房的質量、患者滿意度等多方面存在的差異，探討肺結節結構化電子病歷是否能有效提高住培醫師培訓效率，提高臨床業務能力，從而更快接軌住院醫師工作。
1 資料與方法
1.1 研究對象
從 2018 年 1 月—2021 年 1 月到我院胸外科進行住院醫師規范化培訓的學員中隨機挑選 120 人為研究對象，其中男 94 人、女 26 人，學員年齡 22～31（26.45±2.81）歲；每周期輪轉的學員為 5～8 人，輪轉時間為 3 個月。所有學員均至少通過全國碩士研究生統一招生考試渠道入學，就讀于廈門大學醫學院研究生院及福建醫科大學醫學院研究生院（其中廈門大學來源 67 人，福建醫科大學來源 53 人），均通過研究生一年理論學習考試合格后，遵照《福建省 2018 年度住院醫師規范化培訓標準》要求進入我院住培學習共 33 個月。將所有學員隨機分為兩組：結構化電子病歷組（結構化組，60 人）與非結構化電子病歷組（非結構化組，60 人）；分別使用我科設計的肺結節結構化電子病歷和外科通用非結構化電子病歷，加入先后順序隨機。常規臨床教學查房按住院醫師規范化培訓臨床教學查房標準和規范要求進行。
1.2 肺結節患者
2018 年 1 月—2021 年 1 月我院胸外科門診收治入院的初診肺結節患者 563 例，其中男 335 例、女 228 例，平均年齡（57.25±15.68）歲；術后根據非小細胞肺癌 pTNM 分期（根據 UICC，2009 年第 7 版）：ⅠA 期 406 例，ⅠB 期 138 例，ⅡA 期 19 例。所有患者術前肝功能正常，腎功能正常，且均無內分泌疾病；術前未接受任何輔助治療如化學治療、放射治療；手術治療原則符合 2015 年版國家衛生和計劃生育委員會《原發性肺癌診療規范》。入院后根據三級診療組制度由門診醫師下級住培學員接診相應入院患者，同時遵照《廈門大學附屬第一醫院住院規范化電子病歷要求》完善結構化或非結構化電子病歷住院病歷、首次病程記錄、日常病程記錄等步驟，并獨立開具入院醫囑。教學查房對象根據教學查房標準由上級醫師指派安排進行。
其中，（1）出入院不足 24 h 的患者；（2）要求辦理自動出院患者；（3）入院過程中轉科治療患者將被排除在納入對象外，所有入組研究的肺結節患者均同意并知悉本研究流程、研究目的及研究項目，并簽署知情同意書。
1.3 結構化電子病歷書寫
廈門大學附屬第一醫院胸外科在《電子病歷基本架構與數據標準》基礎上采用了具有特色的結構化、標準化電子病歷模板。在病歷術語使用上，完全依照《胸外科疾病標準化診療術語》并根據臨床和科研需要進行擴充，以鼠標點選預設標準化的醫學短語為主，輔以自動采集、自由文本的形式錄入病歷。非結構化電子病歷采取在住院病歷空白模板上的全鍵盤輸入式病例撰寫[10]。
根據《胸外科疾病標準化診療術語》，胸外科結構化的病歷模版有入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、手術相關記錄、出院記錄。電子病歷及電子醫囑撰寫及擬定過程中上級醫師不參與指導，于我院電子病歷系統提交后不得更改，所有由住培學員完成的電子化病歷記錄歸檔前和臨床醫囑執行前均由至少兩位高年資中級職稱以上上級醫師雙盲進行審查和修改，最終由規范化培訓帶教醫師進行病歷質量評分。
1.4 評價指標
分別采集結構化電子病歷組學員及非結構化電子病歷組學員在住培期間對應管床患者的如下內容。
（1）住院病歷完成平均時間（以患者病歷書寫者簽名時間減去入院時間為準）。
（2）首次病程記錄完成平均時間（以患者病歷書寫者簽名時間減去入院時間后，再減去住院病歷書寫時間為準）。
（3）入院醫囑完成準確度（百分制，遺漏關鍵醫囑記–10 分/條，遺漏囑托性醫囑記–5 分/條，錯開醫囑記–20 分/條，多開非必要醫囑記–10 分/條，所有急診醫囑均僅由上級醫師開囑）。
（4）出院記錄完成平均時間（以患者出院當日醫囑下達時間減去出院病歷書寫者簽名時間為準）。
（5）教學查房質量評分（根據《住院醫師規范化培訓教學查房質量評分表》執行，住培學員需依次完成病史匯報、體格檢查、鑒別診斷、診斷依據、初步診斷、病例討論并依次評分）。
（6）病歷書寫質量評分（根據《住院醫師規范化培訓病歷書寫質量評分表》執行，評分項目包括：完整性評分、準確性評分、及時性評分）。
（7）出科考試成績評分。
（8）患者滿意度調查評分。
1.5 統計學分析
采用 SPSS（version 19.0，International Business Machine Corp.）軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用非配對獨立樣本 t 檢驗，P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
我們比較了肺結節結構化電子病歷在住培醫師專科培訓過程中的病歷完成效率和醫囑準確度（表 1）。結果顯示，結構化組住培學員肺結節入院患者住院病歷撰寫平均時間為（53.61±8.12）min，非結構化組住培學員住院病歷撰寫平均時間為（84.25±16.09）min，兩組差異有統計學意義（P<0.010）。同樣，對于完善住院病歷后的首次病程記錄過程中，結構化組住院病歷平均撰寫時間為（13.20±5.43）min，非結構化組住院病歷平均撰寫時間為（27.51±8.62）min，兩組差異有統計學意義（P<0.010）。此外，在入院醫囑完成準確度及出院記錄完成平均時間方面，兩組差異均無統計學意義（P=0.342，P=0.148）。
表1
結構化組與非結構化組住培學員病歷撰寫時間及醫囑準確率比較分析（，min）
我們比較了肺結節結構化電子病歷在住培醫師專科培訓過程中對教學查房質量的影響（表 2）。結果顯示，運用結構化電子病歷組住培學員教學查房質量評分總分平均（84.21±15.61）分，非結構化組住培學員總分（70.91±12.28）分，兩組差異有統計學意義（P<0.010）；其中，在分項比較分析中我們發現，結構化組學員在病史匯報［（17.38±1.15）分vs.（15.64±4.54）分，P<0.010］，診斷依據［（6.51±0.85）分vs.（4.16±1.28）分，P<0.010］，鑒別診斷［（9.28±1.66）分vs.（6.84±2.85）分，P<0.010］和病例討論［（19.03±1.26）分vs.（14.83±5.77）分，P<0.010］項目中，成績均顯著優于非結構化組學員；在體格檢查和初步診斷成績方面，兩組差異并無統計學意義［（17.25±2.58）分vs.（16.81±5.66）分，P=0.722；（17.99±1.52）分vs.（18.02±2.54）分，P=0.327］。
表2
結構化組與非結構化組住培學員教學查房質量評分比較分析（，分）
我們比較了肺結節結構化電子病歷在住培醫師專科培訓過程中對病歷書寫質量的影響（表 3）。結果顯示，運用結構化電子病歷組住培學員病歷書寫質量評分總分平均（80.25±9.22）分，高于非結構化組住培學員總分（74.22±5.40）分，差異有統計學意義（P<0.010）；其中，在分項比較分析中我們發現，結構化組學員在病歷完整性［（17.23±2.17）分vs.（14.68±1.52）分，P<0.010］和準確性［（54.23±4.82）分vs.（45.03±2.82）分，P<0.010］項目中，成績均顯著優于非結構化組學員；在病歷完成及時性方面，兩組差異無統計學意義［（18.81±2.44）分vs.（18.54±2.11）分，P=0.410］。
表3
結構化組與非結構化組住培學員病歷書寫質量評分比較分析（，分）
兩組學員的出科考試成績及相應患者滿意度的對比分析（表 4）結果顯示，運用結構化電子病歷組住培學員在出科成績方面顯著高于非結構化組［（87.15±14.07）分vs.（74.22±15.31）分，P<0.010］；同時，結構化組學員的患者滿意度也顯著更高［（78.23±11.05）分vs.（62.54±5.01）分，P<0.010］。
表4
結構化組與非結構化組住培學員出科考試成績及患者滿意度比較分析（，分）
3 討論
電子病歷系統自 2007 年開始推出， 2011 年衛生部頒布《電子病歷系統功能規范》后，我國逐步實現了電子病歷的廣泛推廣[23]。經過不斷發展，電子病歷已經成為目前醫院信息化建設的趨勢和核心內容。然而，隨著數十年來的應用，目前國際上臨床診療團隊在持續的體驗和探索過程中依然發現不少值得反思和進一步討論的問題。
VA Palo Alto Healthcare System（California，US）中心的 Tierney 團隊在應用電子病歷實現醫院溝通問題時指出，電子病歷系統里臨床醫生習慣性使用筆記模板和復制粘貼功能，極大地降低了醫生問診甚至查體作為醫患交流工具的有效性[2]。甚至有專家[24-26]指出，過度依賴傳統電子病歷可能致使年輕臨床醫師鈍化了疾病診斷鑒別過程中的敏感性和準確性，同時逐步喪失對患者主觀感受的反饋以及人文安慰。Stanford University School of Medicine（Stanford，CA） 的 Verghese 團隊則考慮到，電子化結構病歷在臨床醫學教育方面實現了某種程度的“機械化”，并將其描述為“圖標式患者（icon patient）”模式：由于電子病歷的廣泛應用，上級醫師對實習醫生的指導和考核從以往的親臨患者示教，逐漸轉變為應用模擬虛擬患者、單調性的影像學報告和解剖學圖像，而當年輕醫師真正上崗時面對情緒多變、病情復雜的就診患者時往往手足失措[27]。研究[28]發現，應用基于電子病歷門診系統的實習醫生在最終實踐考核時，往往傾向于遺漏患者更多的重要病史及體征。University of Utah School of Medicine（Salt Lake City，USA）中心的 Evans 團隊發現系統化的電子病歷盡管對比紙質病歷一定程度上提高了病歷書寫效率，但仍存在過多的冗余信息和非必要操作，致使過多的額外信息屏蔽了多學科同步化診療過程中對有效內容的提取[29-30]。以上問題的出現，其實在一定程度上對以往的電子病歷系統、臨床醫學教育體系提出了更多高效化、系統化、人文化的變革要求。
住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要，在醫學生教育中具有承前啟后的重要地位，是醫學臨床專家形成的關鍵所在[23]。其中，住院醫師規范化培訓的實踐內容，主要為住培學員通過深入日常患者收治、詢問病史、診斷、書寫病歷、跟隨上級醫師查房、撰寫病程等方面，鞏固自身臨床理念，強化理論知識的實際應用，同時貼近臨床工作，增進醫患溝通，為將來的臨床業務工作奠定夯實基礎[31-32]。
而在當前的臨床實際中，寫病歷幾乎成為了住培學員每天最主要的工作內容，并占用較長工作時間。許多學員為了盡快完成病歷，往往壓縮與住院患者溝通的時間。許多學員工作的重點只是提問和記錄，而不是交流和觀察。這種工作模式不能將學員引導向病床和患者，反而是推向辦公桌和電腦。在他們臨床實踐的初期就陷入這種不健康的工作模式對于培養富有同理心和人文關懷的醫生是不利的。因此，最大限度地節省住培學員的機械化、無意義化的書面工作時間，提高其文書工作效率，同時保證醫療病例質量的規范性、專業性、及時性和整潔性，令住培學員真正有效利用臨床時間，學以致用，學有所得，將無疑對住培學員有限的科室輪轉學習進行有效的助力[33]。
目前，許多專家認為在電子病歷逐步邁入深度應用的階段，病歷缺少標準化和結構化的問題將成為制約電子病歷實現區域共享、驅動職能決策、開展科研統計分析的最大障礙[18, 22, 34-35]。而結構化電子病歷系統的出現與應用極大程度地克服了這一難題。那么，作為應用電子病歷系統的一線成員，即住培學員，能否真正利用該系統有效提高工作效率，解決臨床難題，即是本研究重點揭示的內容。
通過統計學分析，結構化電子病歷組學員完成住院病歷及首次病程記錄所需的時間顯著短于非結構化組學員。該差異在一定程度上可歸功于結構化的電子病歷特有的醫學短語選擇功能，配合模板，住培醫生只需要鼠標點選即可完成病歷錄入工作，一方面縮短了文書工作時間，同時另一方面也進一步縮短了患者問診、等待時間，大大提高了患者配合治療的積極性。而在入院醫囑完成準確度及出院記錄完成平均時間方面，我們研究的結果提示兩者差異并無統計學意義。原因可能是入院醫囑的擬定和其準確性、合理性，通常受益于住培學員在實習前的理論知識積累和上級醫師的床旁指導，而結構化書寫效率的提升與擬定醫囑的改善并無顯著相關性；而出院小結的文本量相對住院病歷及首次病程記錄而言更加有限，進而使得結構化電子病歷的運用所帶來的效率提升暫時無法突出統計學層面的差異，該方面也許是將來為我院進一步改進和提高結構化電子病歷可操作性、效率性和實用性的重要啟示。
在教學查房的審查方面，結構化電子病歷組的成員相較于非結構化組的臨床應用成績得到了明顯的提升。除外體格檢查和初步診斷，結構化組學員通過結構化電子病歷的運用學習，在病史匯報、診斷依據、鑒別診斷和病例討論方面均能表現出優異成績。因此，我們有理由認為在結構化電子病歷運用期間，住培學員在對節點化病史信息的采集和選擇過程中，激發了其對同種疾病不同表現的聯想和思考，強化了住培學員在診斷疾病過程中字斟句酌的習慣和自我懷疑的審查，一定程度上摒棄了傳統醫學生的“習慣性”診斷思維，更加善于挖掘病史、體格檢查和輔助檢查中的蛛絲馬跡，為精確化和個體化診斷打下了良好基礎。在病歷書寫方面，對于肺結節患者，臨床上通常不乏某些容易被忽視的關鍵病史信息，如吸煙史、腫瘤家族史等，對于理論知識欠扎實、欠全面的部分住培學員而言，也許非結構化病歷的書寫并不能彌補其詢問病史方面的偶然遺漏，而由于結構化電子病歷選項節點的存在，大大強化了住培學員病歷書寫甚至自身臨床思維的完整性，而這一訓練無論在短期或長期的臨床工作中都將令醫師的學習受益。
結構化電子病歷的運用除了提高醫師工作效率，更進一步縮短患者就診時間，從側面調動了其配合醫務人員工作的積極性。冗長的例行病史詢問、多余信息的贅述、醫師對主訴不適的忽視、等待文書工作期間的焦慮等方面，也許將是消磨患者耐心、磨損醫患之間信任感的負面因素[19, 36-37]。在我們的研究結果中，患者的滿意度評分也從側面反映出運用了結構化電子病歷的住培學員在醫患接待、醫患溝通方面的優勢，能在一定程度上展現出該系統為增加溝通便利帶來的些許益處。
綜上所述，在我們的研究中，使用肺結節結構化電子病歷，極大地縮短了住培學員完成出入院記錄及日常書寫病歷的時間，并且提高肺結節相關的臨床數據采集的完整性和準確性，幫助學員更快地掌握肺結節患者的住院和圍手術期管理，更快地具備對肺結節患者進行獨立查房的能力。這結果有助于探索利用信息化技術培養合格的胸外科專科醫生的新模式，有助于肺結節大數據的建設，進而發展人工智能，對肺結節這種發病率逐年升高的疾病提供更加精準的診療決策支持。
利益沖突：無。
作者貢獻：石思恩負責論文設計和論文審閱；于修義負責數據分析整理和論文審閱；范晟負責數據分析和論文撰寫；耿國軍、姜杰對文章的知識性內容作批評性審閱。
