引用本文： 張步升, 戴黃棟, 方亮, 謝曉奕, 李偉, 孔燁. 瓣膜修復在反流性主動脈瓣二葉畸形患者中應用的近中期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1436-1440. doi: 10.7507/1007-4848.202101038 復制
主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的先天性心血管畸形，發病率 0.5%～2%。BAV 患者常因反流和/或動脈瘤而需要外科干預，通常手術方式是主動脈瓣置換，伴/不伴主動脈置換，而人工瓣膜及抗凝相關并發癥，嚴重影響患者的生活質量和壽命[1-2]。20 世紀 90 年代，Casselman 等[3]率先報道了在 BAV 患者中采用主動脈瓣修復技術，但中期效果令人失望。此后，隨著對主動脈根部解剖及血流動力學的深入研究，以及修復后反流復發因素的確定，新的修復理念和技術不斷產生，臨床效果也不斷改善。Miyahara 等[4]報道，絕大部分（90% 以上）的非狹窄性 BAV 患者，可以行瓣膜修復手術，且效果良好。在此，我們回顧性分析 2016 年 9 月至 2020 年 1 月期間，在我科接受主動脈瓣修復術的反流性 BAV 患者的臨床資料，并分析其近中期隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析行主動脈瓣修復術 27 例反流性 BAV 患者的臨床資料，其中男 24 例、女 3 例，平均年齡 20～68（38.5±14.6）歲。27 例患者病理分型均為 Seviers 1 型。左右冠瓣融合 23 例，右冠瓣和無冠瓣融合 4 例。心臟彩色超聲：主動脈瓣中度反流 3 例、中重度 18 例、重度 6 例。主動脈瓣環（27.9±3.4）mm，主動脈竇部最大徑（39.9±7.6）mm，左心室舒張末期內徑（62.7±6.5）mm，左心室舒張末期容積（197.9±53.6）mL，左心室射血分數 62.4%±4.3%。臨床心功能分級（NYHA）（2.6±0.4）級。合并癥包括冠心病 3 例、高血壓 2 例。本研究納入診斷為 BAV 合并中度及以上主動脈瓣反流，在我院行主動脈瓣修復的病例。患者一般資料見表 1。
表1
27例患者的基線資料（例/
）
1.2 手術方法
標準手術入路采用胸部正中切口，少數選擇性病例采用胸骨上段小切口。體外循環供血管以升主動脈插管為主，少數病例（Stanford A 型夾層動脈瘤）采用股動脈和/或腋動脈插管，靜脈引流管經上、下腔靜脈插管，右上肺靜脈插管進入左心室，行左心引流、減壓。全部患者經主動脈根部或冠狀動脈開口順行性灌注心臟冷停搏液，部分患者聯合經冠狀靜脈竇逆行性灌注。在主動脈竇管交界上約 1 cm 處橫斷升主動脈，于主動脈瓣交界上方，縫三針牽引線懸吊，全面評估主動脈根部情況：Hegar 探條測量主動脈瓣環內徑，專用器械測量主動脈瓣葉幾何學高度（geometry height，gH）和有效高度（effective height，eH），并觀察瓣葉是否增厚，有無鈣化、穿孔等。
主動脈瓣修復技術：沿主動脈內壁剪開融合嵴的附著緣，并將融合嵴切除，以增加瓣葉的活動度。檢查非融合瓣是否有脫垂，如有脫垂，5-0 Prolene 間斷縫合，行中央折疊，使 eH≥9 mm，然后以非融合瓣為參照，對融合瓣行中央折疊。如患者存在竇管交界擴張，則取寬約 5 mm 的人工血管環套在竇管交界外，固定環縮竇管交界，使主動脈瓣環與竇管交界比例約 1∶1.2。
如患者存在主動脈瓣環擴張，首先仔細游離主動脈根部至瓣環水平，并分離冠狀動脈開口近端組織，套 10#絲線牽引。然后 6～12 針 2-0 縫線帶墊片自主動脈瓣環由內向外間斷褥式縫合，用寬約 5 mm 的人工血管環套在主動脈瓣環外，2-0 縫線穿過人工血管環，打結固定并環縮主動脈瓣環。或者在主動脈根部外，用 Gore-Tex CV-0 縫線沿主動脈瓣環水平連續縫合一周，打結固定并環縮主動脈瓣環至目標內徑（主動脈瓣口內置合適大小的 Hegar 探條）。
如患者存在主動脈根部瘤，行保留瓣膜的主動脈根部置換術（David 或 Yacoub 手術）。
合并手術：合并升主動脈瘤，同期行升主動脈置換術；合并中度及以上的二尖瓣、三尖瓣關閉不全，同期行二尖瓣、三尖瓣成形術；合并冠心病，同期行冠狀動脈旁路移植術；先天性心臟畸形，如動脈導管未閉（PDA）等，同期行糾治術；合并心房顫動，同期行心房顫動射頻消融術；累及主動脈弓部的主動脈夾層，同期行孫氏手術或弓部血管去分支化手術。
1.3 隨訪
所有患者在術后 3 個月、6 個月、1 年隨訪，此后每年隨訪一次，包括心電圖、心臟超聲等，并記錄患者心功能分級、主要臨床終點事件（包括死亡、再次手術等）。隨訪方式包括微信、電話、門診隨訪等，末次隨訪時間為 2021 年 1 月。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，術前與隨訪期的結局指標比較采用 t 檢驗；計數資料用例數表示。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審批，批準號：IS2124。
2 結果
本組 27 例患者，其中擇期手術 25 例、急診手術 2 例。常規胸部正中切口 23 例、胸部上段小切口 4 例。手術方式包括瓣葉中央折疊 25 例，假嵴松解切除 21 例，主動脈瓣環成形 20 例（縫線環縮成形 15 例、人工血管環縮成形 5 例），竇管交界成形 15 例，David 手術 1 例。合并手術包括升主動脈置換 5 例、二尖瓣成形 2 例、冠狀動脈旁路移植術 2 例、主動脈弓上血管去分支手術 1 例，心房顫動消融+PDA 結扎手術 1 例。體外循環時間（165.3±65.8）min，主動脈阻斷時間（111.1±46.1）min。圍術期無死亡病例，無腦血管意外、氣管切開、肝腎功能衰竭等嚴重并發癥。患者的圍術期資料見表 2。
表2
27例患者的圍術期資料（例/
）
全部患者均獲得隨訪，隨訪率為 100.0%，隨訪時間 12～51（24.2±12.5）個月，末次隨訪時患者全部存活。本組患者無主動脈瓣再次手術，無主動脈根部瘤發生。患者心功能較術前明顯改善（P<0.05）；隨訪心臟彩色超聲提示：主動脈瓣無反流 11 例、輕度 13 例、中度 3 例，主動脈瓣峰值壓差（13.9±9.2）mm Hg（最大值 28 mm Hg）。與術前相比，左心室舒張末期內徑及容積均明顯縮小（P<0.05）。患者的隨訪資料見表 3。
表3
27例患者的隨訪資料（例/
）
3 討論
對于反流性 BAV 患者，手術方式的選擇面臨巨大挑戰，如置換機械瓣，則需終身抗凝，存在血栓、栓塞等抗凝相關的并發癥，且將改變患者的生活習慣；如置換生物瓣，因耐久性不足，以后必然需再次手術，尤其不適合年輕患者。Goldstone 等[5]報道在 45～54 歲行主動脈瓣置換術的患者中，無論機械瓣，還是生物瓣，隨訪 15 年的死亡率均在 20%～30%。而 Ross 手術不僅操作復雜，技術難度高，而且使患者面臨主動脈瓣反流復發和肺動脈移植物失功的雙重風險[6]。
近年來，BAV 瓣膜修復技術已經展現了優秀的血流動力學和生存率，成為優于傳統瓣膜置換的一種替代技術[7]。該技術瓣膜相關并發癥發生率較低，但修復失敗和反流復發是人們持續關注的焦點。研究[8]表明，再次手術率與手術方式和瓣膜的解剖類型密切相關。隨著新理念和新技術的不斷產生，單純反流性 BAV 患者的修復手術，10 年免于再次手術率達到 90%，并且其生存率與正常人群相似[9]。
在單純的反流性 BAV 患者中，融合瓣脫垂是最常見的發病機制，有時也合并非融合瓣的脫垂，瓣葉攣縮很少發生。在保留瓣膜的主動脈根部置換手術中，因為術后瓣葉交界間距離縮短，導致瓣葉游離緣相對變長[10]。因此，在這些患者中常需要進行瓣葉的修復，以糾正脫垂。瓣葉需要柔軟易彎曲，無明顯鈣化。如瓣葉邊緣明顯增厚，可以削薄，以增加其活動度；如存在局部鈣化灶，可以手術剔除，必要時自體心包片或牛心包片重建部分瓣葉。瓣葉融合嵴常伴有致密纖維化，甚至鈣化。切除融合嵴的纖維組織，可以提高瓣葉活動度，并增加融合瓣的 gH。
在開始修復前，首先全面評估主動脈根部情況，以制定最佳的修復策略。在瓣葉交界上方縫牽引線，保持一定張力以模擬主動脈根部生理壓力狀態，充分顯露瓣膜。瓣環直徑由 Hegar 探條直接插入測量。目測檢查瓣葉質量，專用器械測量非融合瓣的 eH 和 gH [11]。足夠的瓣葉面積是修復手術成功的先決條件，常通過非融合瓣的 gH 來決定。如非融合瓣的 gH≥20 mm，則可以考慮修復手術；如非融合瓣的 gH<20 mm，則因存在瓣葉發育不良或攣縮，認為不適合行修復手術[12]。為了方便在術中識別瓣葉脫垂，德國 Sch?fers 教授等[13]提出了主動脈瓣葉 eH 的概念，并設計了專用的器械進行測量。BAV 患者中，融合瓣在主動脈的附著緣水平變異較大，因此，只能在非融合瓣中測量 eH。然后以融合瓣作為非融合瓣是否脫垂的參考。一般認為，融合瓣 eH≥9 mm，患者術后長期結果穩定；而 eH<9 mm，常與遠期瓣膜反流復發相關。研究[14]證明，瓣葉游離緣的中央折疊技術是糾正瓣葉脫垂最簡單有效的技術。因為瓣葉游離緣的中點，不是瓣葉的主要受力點，所以這項技術的穩定性良好[15]。在本組患者中，25 例使用了瓣葉折疊技術，占 92.5%，21 例使用了假嵴松解切除技術，占 77.7%。
在反流性 BAV 患者中，幾乎都存在主動脈瓣環擴張，研究[8]表明，它與修復效果不良密切相關。目前普遍認為，當主動脈瓣環直徑≥25～27 mm 時，需要進行瓣環成形。交界下折疊技術曾經被用來治療瓣環擴張，然而后來證明其缺少穩定性，且與修復失敗相關[16]。因此該技術被大多數外科醫生棄用。目前，臨床應用的主要有 4 種瓣環成形技術[17-19]，包括縫線瓣環成形、主動脈外置成形環、瓣膜再植技術、內置硬成形環等。目前，國內還沒有專門應用于主動脈瓣環的成形環上市，因此，我們術中裁剪人工血管置于主動脈外，縫合環縮行主動脈瓣環成形。在本組病例中，縫線瓣環成形 15 例，人工血管環成形 5 例，再植技術瓣環成形 1 例，均獲得滿意的效果。合并單純竇管交界擴張患者，行竇管交界成形術；合并升主動脈瘤患者，行升主動脈人工血管置換術；合并主動脈根部瘤患者，行 David 手術。本組病例中，15 例用人工血管環行竇管交界成形，5 例行升主動脈置換術，1 例行 David 手術，中期隨訪中，無發生主動脈根部瘤樣擴張的病例。
當主動脈瓣存在鈣化或穿孔時，常需要心包片重建瓣葉。研究[20]表明，使用心包片重建瓣葉，是術后遠期瓣膜反流復發的危險因素，10 年再次手術率達到 47%。本組病例中，3 例患者術中使用自體或牛心包片重建瓣葉，分別隨訪 13 個月、15 個月、38 個月，主動脈瓣無反流 2 例，輕度反流 1 例，遠期效果還在隨訪中。
研究[21]發現，瓣膜交界角度與再次手術率相關，交界角度<160° 的患者術后再次手術率較高，這與血流不對稱、瓣葉間張力分布不平衡導致的主動脈病變和瓣葉鈣化相關。本組患者中，有 3 例隨訪中出現中度主動脈瓣反流，其中 2 例術前交界夾角為 120°，另 1 例術前為感染性心內膜炎患者。因此，患者的選擇需綜合考慮瓣膜的解剖特點及病變程度。
綜上所述，在過去 20 年中，BAV 瓣膜修復的理念和技術取得了很多重要進展，因而，標準化和可重復性的技術可以成功應用于絕大部分反流性 BAV 患者中。近年來，我們連續在 27 例反流性 BAV 患者中開展了瓣膜修復技術，取得了滿意的近中期效果。但本研究存在一定的局限性：首先，因其回顧性研究的性質，存在選擇性偏倚；其次，樣本量較小，缺少長期隨訪結果。因此，還需要在更大樣本量、前瞻性研究中驗證其效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：孔燁負責課題設計、論文審閱；張步升、戴黃棟、方亮負責數據整理與分析、論文初稿撰寫與修改；李偉、謝曉奕負責數據分析、論文審閱與修改。
主動脈瓣二葉畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的先天性心血管畸形，發病率 0.5%～2%。BAV 患者常因反流和/或動脈瘤而需要外科干預，通常手術方式是主動脈瓣置換，伴/不伴主動脈置換，而人工瓣膜及抗凝相關并發癥，嚴重影響患者的生活質量和壽命[1-2]。20 世紀 90 年代，Casselman 等[3]率先報道了在 BAV 患者中采用主動脈瓣修復技術，但中期效果令人失望。此后，隨著對主動脈根部解剖及血流動力學的深入研究，以及修復后反流復發因素的確定，新的修復理念和技術不斷產生，臨床效果也不斷改善。Miyahara 等[4]報道，絕大部分（90% 以上）的非狹窄性 BAV 患者，可以行瓣膜修復手術，且效果良好。在此，我們回顧性分析 2016 年 9 月至 2020 年 1 月期間，在我科接受主動脈瓣修復術的反流性 BAV 患者的臨床資料，并分析其近中期隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析行主動脈瓣修復術 27 例反流性 BAV 患者的臨床資料，其中男 24 例、女 3 例，平均年齡 20～68（38.5±14.6）歲。27 例患者病理分型均為 Seviers 1 型。左右冠瓣融合 23 例，右冠瓣和無冠瓣融合 4 例。心臟彩色超聲：主動脈瓣中度反流 3 例、中重度 18 例、重度 6 例。主動脈瓣環（27.9±3.4）mm，主動脈竇部最大徑（39.9±7.6）mm，左心室舒張末期內徑（62.7±6.5）mm，左心室舒張末期容積（197.9±53.6）mL，左心室射血分數 62.4%±4.3%。臨床心功能分級（NYHA）（2.6±0.4）級。合并癥包括冠心病 3 例、高血壓 2 例。本研究納入診斷為 BAV 合并中度及以上主動脈瓣反流，在我院行主動脈瓣修復的病例。患者一般資料見表 1。
表1
27例患者的基線資料（例/）
1.2 手術方法
標準手術入路采用胸部正中切口，少數選擇性病例采用胸骨上段小切口。體外循環供血管以升主動脈插管為主，少數病例（Stanford A 型夾層動脈瘤）采用股動脈和/或腋動脈插管，靜脈引流管經上、下腔靜脈插管，右上肺靜脈插管進入左心室，行左心引流、減壓。全部患者經主動脈根部或冠狀動脈開口順行性灌注心臟冷停搏液，部分患者聯合經冠狀靜脈竇逆行性灌注。在主動脈竇管交界上約 1 cm 處橫斷升主動脈，于主動脈瓣交界上方，縫三針牽引線懸吊，全面評估主動脈根部情況：Hegar 探條測量主動脈瓣環內徑，專用器械測量主動脈瓣葉幾何學高度（geometry height，gH）和有效高度（effective height，eH），并觀察瓣葉是否增厚，有無鈣化、穿孔等。
主動脈瓣修復技術：沿主動脈內壁剪開融合嵴的附著緣，并將融合嵴切除，以增加瓣葉的活動度。檢查非融合瓣是否有脫垂，如有脫垂，5-0 Prolene 間斷縫合，行中央折疊，使 eH≥9 mm，然后以非融合瓣為參照，對融合瓣行中央折疊。如患者存在竇管交界擴張，則取寬約 5 mm 的人工血管環套在竇管交界外，固定環縮竇管交界，使主動脈瓣環與竇管交界比例約 1∶1.2。
如患者存在主動脈瓣環擴張，首先仔細游離主動脈根部至瓣環水平，并分離冠狀動脈開口近端組織，套 10#絲線牽引。然后 6～12 針 2-0 縫線帶墊片自主動脈瓣環由內向外間斷褥式縫合，用寬約 5 mm 的人工血管環套在主動脈瓣環外，2-0 縫線穿過人工血管環，打結固定并環縮主動脈瓣環。或者在主動脈根部外，用 Gore-Tex CV-0 縫線沿主動脈瓣環水平連續縫合一周，打結固定并環縮主動脈瓣環至目標內徑（主動脈瓣口內置合適大小的 Hegar 探條）。
如患者存在主動脈根部瘤，行保留瓣膜的主動脈根部置換術（David 或 Yacoub 手術）。
合并手術：合并升主動脈瘤，同期行升主動脈置換術；合并中度及以上的二尖瓣、三尖瓣關閉不全，同期行二尖瓣、三尖瓣成形術；合并冠心病，同期行冠狀動脈旁路移植術；先天性心臟畸形，如動脈導管未閉（PDA）等，同期行糾治術；合并心房顫動，同期行心房顫動射頻消融術；累及主動脈弓部的主動脈夾層，同期行孫氏手術或弓部血管去分支化手術。
1.3 隨訪
所有患者在術后 3 個月、6 個月、1 年隨訪，此后每年隨訪一次，包括心電圖、心臟超聲等，并記錄患者心功能分級、主要臨床終點事件（包括死亡、再次手術等）。隨訪方式包括微信、電話、門診隨訪等，末次隨訪時間為 2021 年 1 月。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，術前與隨訪期的結局指標比較采用 t 檢驗；計數資料用例數表示。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海市胸科醫院倫理委員會審批，批準號：IS2124。
2 結果
本組 27 例患者，其中擇期手術 25 例、急診手術 2 例。常規胸部正中切口 23 例、胸部上段小切口 4 例。手術方式包括瓣葉中央折疊 25 例，假嵴松解切除 21 例，主動脈瓣環成形 20 例（縫線環縮成形 15 例、人工血管環縮成形 5 例），竇管交界成形 15 例，David 手術 1 例。合并手術包括升主動脈置換 5 例、二尖瓣成形 2 例、冠狀動脈旁路移植術 2 例、主動脈弓上血管去分支手術 1 例，心房顫動消融+PDA 結扎手術 1 例。體外循環時間（165.3±65.8）min，主動脈阻斷時間（111.1±46.1）min。圍術期無死亡病例，無腦血管意外、氣管切開、肝腎功能衰竭等嚴重并發癥。患者的圍術期資料見表 2。
表2
27例患者的圍術期資料（例/）
全部患者均獲得隨訪，隨訪率為 100.0%，隨訪時間 12～51（24.2±12.5）個月，末次隨訪時患者全部存活。本組患者無主動脈瓣再次手術，無主動脈根部瘤發生。患者心功能較術前明顯改善（P<0.05）；隨訪心臟彩色超聲提示：主動脈瓣無反流 11 例、輕度 13 例、中度 3 例，主動脈瓣峰值壓差（13.9±9.2）mm Hg（最大值 28 mm Hg）。與術前相比，左心室舒張末期內徑及容積均明顯縮小（P<0.05）。患者的隨訪資料見表 3。
表3
27例患者的隨訪資料（例/）
3 討論
對于反流性 BAV 患者，手術方式的選擇面臨巨大挑戰，如置換機械瓣，則需終身抗凝，存在血栓、栓塞等抗凝相關的并發癥，且將改變患者的生活習慣；如置換生物瓣，因耐久性不足，以后必然需再次手術，尤其不適合年輕患者。Goldstone 等[5]報道在 45～54 歲行主動脈瓣置換術的患者中，無論機械瓣，還是生物瓣，隨訪 15 年的死亡率均在 20%～30%。而 Ross 手術不僅操作復雜，技術難度高，而且使患者面臨主動脈瓣反流復發和肺動脈移植物失功的雙重風險[6]。
近年來，BAV 瓣膜修復技術已經展現了優秀的血流動力學和生存率，成為優于傳統瓣膜置換的一種替代技術[7]。該技術瓣膜相關并發癥發生率較低，但修復失敗和反流復發是人們持續關注的焦點。研究[8]表明，再次手術率與手術方式和瓣膜的解剖類型密切相關。隨著新理念和新技術的不斷產生，單純反流性 BAV 患者的修復手術，10 年免于再次手術率達到 90%，并且其生存率與正常人群相似[9]。
在單純的反流性 BAV 患者中，融合瓣脫垂是最常見的發病機制，有時也合并非融合瓣的脫垂，瓣葉攣縮很少發生。在保留瓣膜的主動脈根部置換手術中，因為術后瓣葉交界間距離縮短，導致瓣葉游離緣相對變長[10]。因此，在這些患者中常需要進行瓣葉的修復，以糾正脫垂。瓣葉需要柔軟易彎曲，無明顯鈣化。如瓣葉邊緣明顯增厚，可以削薄，以增加其活動度；如存在局部鈣化灶，可以手術剔除，必要時自體心包片或牛心包片重建部分瓣葉。瓣葉融合嵴常伴有致密纖維化，甚至鈣化。切除融合嵴的纖維組織，可以提高瓣葉活動度，并增加融合瓣的 gH。
在開始修復前，首先全面評估主動脈根部情況，以制定最佳的修復策略。在瓣葉交界上方縫牽引線，保持一定張力以模擬主動脈根部生理壓力狀態，充分顯露瓣膜。瓣環直徑由 Hegar 探條直接插入測量。目測檢查瓣葉質量，專用器械測量非融合瓣的 eH 和 gH [11]。足夠的瓣葉面積是修復手術成功的先決條件，常通過非融合瓣的 gH 來決定。如非融合瓣的 gH≥20 mm，則可以考慮修復手術；如非融合瓣的 gH<20 mm，則因存在瓣葉發育不良或攣縮，認為不適合行修復手術[12]。為了方便在術中識別瓣葉脫垂，德國 Sch?fers 教授等[13]提出了主動脈瓣葉 eH 的概念，并設計了專用的器械進行測量。BAV 患者中，融合瓣在主動脈的附著緣水平變異較大，因此，只能在非融合瓣中測量 eH。然后以融合瓣作為非融合瓣是否脫垂的參考。一般認為，融合瓣 eH≥9 mm，患者術后長期結果穩定；而 eH<9 mm，常與遠期瓣膜反流復發相關。研究[14]證明，瓣葉游離緣的中央折疊技術是糾正瓣葉脫垂最簡單有效的技術。因為瓣葉游離緣的中點，不是瓣葉的主要受力點，所以這項技術的穩定性良好[15]。在本組患者中，25 例使用了瓣葉折疊技術，占 92.5%，21 例使用了假嵴松解切除技術，占 77.7%。
在反流性 BAV 患者中，幾乎都存在主動脈瓣環擴張，研究[8]表明，它與修復效果不良密切相關。目前普遍認為，當主動脈瓣環直徑≥25～27 mm 時，需要進行瓣環成形。交界下折疊技術曾經被用來治療瓣環擴張，然而后來證明其缺少穩定性，且與修復失敗相關[16]。因此該技術被大多數外科醫生棄用。目前，臨床應用的主要有 4 種瓣環成形技術[17-19]，包括縫線瓣環成形、主動脈外置成形環、瓣膜再植技術、內置硬成形環等。目前，國內還沒有專門應用于主動脈瓣環的成形環上市，因此，我們術中裁剪人工血管置于主動脈外，縫合環縮行主動脈瓣環成形。在本組病例中，縫線瓣環成形 15 例，人工血管環成形 5 例，再植技術瓣環成形 1 例，均獲得滿意的效果。合并單純竇管交界擴張患者，行竇管交界成形術；合并升主動脈瘤患者，行升主動脈人工血管置換術；合并主動脈根部瘤患者，行 David 手術。本組病例中，15 例用人工血管環行竇管交界成形，5 例行升主動脈置換術，1 例行 David 手術，中期隨訪中，無發生主動脈根部瘤樣擴張的病例。
當主動脈瓣存在鈣化或穿孔時，常需要心包片重建瓣葉。研究[20]表明，使用心包片重建瓣葉，是術后遠期瓣膜反流復發的危險因素，10 年再次手術率達到 47%。本組病例中，3 例患者術中使用自體或牛心包片重建瓣葉，分別隨訪 13 個月、15 個月、38 個月，主動脈瓣無反流 2 例，輕度反流 1 例，遠期效果還在隨訪中。
研究[21]發現，瓣膜交界角度與再次手術率相關，交界角度<160° 的患者術后再次手術率較高，這與血流不對稱、瓣葉間張力分布不平衡導致的主動脈病變和瓣葉鈣化相關。本組患者中，有 3 例隨訪中出現中度主動脈瓣反流，其中 2 例術前交界夾角為 120°，另 1 例術前為感染性心內膜炎患者。因此，患者的選擇需綜合考慮瓣膜的解剖特點及病變程度。
綜上所述，在過去 20 年中，BAV 瓣膜修復的理念和技術取得了很多重要進展，因而，標準化和可重復性的技術可以成功應用于絕大部分反流性 BAV 患者中。近年來，我們連續在 27 例反流性 BAV 患者中開展了瓣膜修復技術，取得了滿意的近中期效果。但本研究存在一定的局限性：首先，因其回顧性研究的性質，存在選擇性偏倚；其次，樣本量較小，缺少長期隨訪結果。因此，還需要在更大樣本量、前瞻性研究中驗證其效果。
利益沖突：無。
作者貢獻：孔燁負責課題設計、論文審閱；張步升、戴黃棟、方亮負責數據整理與分析、論文初稿撰寫與修改；李偉、謝曉奕負責數據分析、論文審閱與修改。
