引用本文： 李偉, 張成鑫, 葛圣林, 黎冉, 龔文輝, 陳燾. 肺動脈高壓對 Cox 迷宮 Ⅳ 手術治療心臟瓣膜病合并心房顫動臨床療效影響的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1432-1435. doi: 10.7507/1007-4848.202007087 復制
心房顫動（房顫）是心臟瓣膜病合并最常見的一種心律失常，據臨床資料[1]顯示約 40%～60% 的心臟瓣膜病患者合并房顫，嚴重的心臟瓣膜病房顫發生率甚至更高；心臟瓣膜病合并房顫同期行射頻消融治療可以明顯提高心臟瓣膜置換術后患者的生活質量及生存率、改善心功能、降低心腦血管事件發生[2-3]。20 世紀 80 年代 James Cox 提出房顫迷宮手術后，逐漸從Ⅰ型演變改良成Ⅳ型；經典的 Cox 迷宮 Ⅲ 手術雖然有很高的房顫轉復率[4]，但出于對技術的復雜性和安全性的考慮，心臟疾病同期行迷宮手術的應用受到限制，在臨床上并未得到廣泛應用[5]。而用射頻、冷凍、微波、激光來取代 Cox Ⅲ 手術傳統的切割與縫合的迷宮Ⅳ手術在臨床中卻得到了推崇；但臨床療效各大中心報道卻不盡一致，這主要與迷宮手術選擇的能源不同、消融部位的差異以及主刀醫生的臨床經驗有關，同時也與影響房顫消融手術療效的因素較多、樣本的納入與排除差異有關。Kim 等[4]對 127 例風濕性瓣膜病同期行 Cox 迷宮 Ⅲ 手術遠期房顫復發情況的 10 年觀察研究發現影響消融術后療效的主要因素包括：術前房顫持續時間、左心房前后徑、糖尿病及年齡等。有研究[6]在回顧性分析 2013 年 1 月至 2016 年 10 月 100 例伴有肺動脈高壓的陣發性房顫患者首次經導管射頻消融術后中遠期療效時發現，肺動脈高壓是陣發性房顫患者射頻消融術后晚期復發的獨立危險因素［P=0.049，OR=1.053，95%CI （1.000，1.109）］。持續性肺動脈高壓可以導致三尖瓣的反流以及肺靜脈和右心房結構性變化，根據房顫發生的結構重構機制及相關文獻報道，我們推測肺動脈高壓可能是影響房顫射頻消融術后療效的因素，故本文選取我院 2017 年 7 月 至 2020 年 1 月期間 84 例同期行心臟瓣膜置換術和 Cox 迷宮Ⅳ手術患者，從肺動脈壓力（PAP）角度探索分析其對心臟瓣膜病同期行射頻消融手術患者的臨床療效的影響，從而為臨床治療方案的選擇提供指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 7 月至 2020 年 1 月在我院同期行心臟瓣膜置換術和 Cox 迷宮Ⅳ消融手術 84 例患者的臨床資料，其中男 35 例（41.7%）、女 49 例 （58.3%），年齡 30～80 歲。患者術前超聲心動圖均診斷為風濕性二尖瓣狹窄或關閉不全，常規 12 導聯心電圖診斷為房顫。納入標準：（1）患者左心房前后徑均<60 mm；（2）符合房顫射頻消融標準。排除標準：（1）隨訪觀察時間不足6個月或失聯；（2）合并神經系統或其它嚴重疾病；（3）PAP≥70 mm Hg。本研究術前根據經胸心臟超聲估測的 PAP 情況將患者分為 A 組［PAP<45 mm Hg，男 20 例、女 26 例，平均年齡（59.1±7.8）歲］和 B 組［PAP≥45 mm Hg，男 15 例、女 23 例，平均年齡（58.5±8.5）歲］。由于 PAP≥70 mm Hg 患者同期行房顫消融手術病例數較少，未納入該研究，后期會進一步研究。腦栓塞病史 4 例（4.8%），糖尿病患者 12 例（14.3%），無擴張性心肌病患者；術前房顫持續時間為 6 個月至5 年，術前美國紐約心臟協會（NYHA）心功能分級均為 Ⅱ～Ⅲ 級，所有患者均行二尖瓣置換或者成形手術，其中同期行主動脈瓣置換 18 例（21.4%）、三尖瓣成形 75 例（89.3%）、血栓清除術 7 例（8.3%）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
兩組患者均在全身麻醉中度低溫體外循環下進行手術，均采用美敦力雙極消融系統按 Cox 迷宮 Ⅳ 手術路線射頻消融治療房顫；消融的次數根據消融部位組織的厚度及均勻性決定，一般 1～3 組，每組消融 3 次，要確保消融的透壁性及各消融路線的緊密連接，峽部消融時要注意損傷冠狀靜脈竇及房室結；射頻消融完成后行瓣膜置換或成形手術。術后常規放置心外膜臨時起搏導線，心率偏慢時（<60 次/分）給予臨時起搏。術后口服胺碘酮 3～6 個月，劑量根據心率情況調整，一般 200～400 mg/d。抗凝按照實際情況單用華法林或者加用阿司匹林，調整凝血酶原時間及國際標準化比值（1.8～2.2）。
1.2.2 數據采集
記錄術前、手術結束時、術后 3 個月、術后 6 個月心電圖或動態心電圖變化分析療效（出現持續時間≥30 s 的房性心律失常時則定義為消融術后房顫復發），出院后采取定期門診復查，交代注意事項，出現嚴重術后并發癥時及時入院。
1.3 統計學分析
所有數據采用 SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料數據采用均數±標準差（
±s）表示，根據正態分布性檢測結果選擇獨立樣本 t 檢驗或非參數檢驗，計數資料采用卡方檢驗。所有檢驗結果 P 值取雙尾。房顫復發危險因素采用 logistic 多因素回歸分析。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過，審批號：P2020-12-24。
2 結果
2.1 兩組患者臨床資料比較
兩組患者的臨床指標，包括左心房前后徑、房顫持續時間及糖尿病等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料比較［
/例（%）］
2.2 兩組患者術后療效的比較
A 組患者在手術結束時及術后 3 個月與 B 組比較，術后房顫轉復率差異均無統計學意義（P>0.05）；而術后 6 個月 A 組明顯高于 B 組，差異有統計學意義（82.6% vs. 63.1%，P=0.043）；見表 2。術后 6 個月房顫復發患者比較發現 B 組心房撲動（房撲）占比（60.0%）明顯高于 A 組（25.0%）。PAP 對房顫消融術后療效影響的二元 logistic 回歸分析結果顯示，PAP（≥45 mm Hg）是房顫射頻消融術后療效的危險因素［P=0.014，OR=5.661，95%CI（1.429，22.432）］；見表 3。
表2
兩組患者的手術消融時間及術后恢復竇性心律情況的比較［
/例（%）］
表3
多因素二元 logistic 回歸分析結果
3 討論
雖然改良迷宮手術可以使房顫的轉復率達到 95% 甚至以上，但直到現在對于房顫的發生及維持機理依然未能完全闡明。目前普遍認為房顫發生和維持的主要機理與心房、肺靜脈前庭、冠狀靜脈竇口的結構重構及電重構形成的折返系統與局灶激動有關，近來心外膜脂肪組織作為心房纖維分泌的新基質，直接浸潤鄰近心房心肌和旁分泌作用導致心房纖維化增加，這一點也越來越受到許多學者的關注[7-9]；左心房前后徑的增大致使心房折返通道增多以及間質纖維化致使心房不應期縮短、傳導時間延長導致房顫的發生已經被證實[10-11]。自 20 世紀 50 年代 Scherf[12]提出房顫發生的局灶機制，并在誘發房顫模型中發現，以肺靜脈與心房交界處的高頻電激動較常見后，目前已有多位學者通過心內標測等途徑發現肺靜脈是房顫觸發的主要來源，并在實踐中發現肺靜脈隔離在房顫消融術中的重要性和有效性[13]；故早期對于房顫的消融主要集中在左心房及肺靜脈前庭，并且可以達到 80%～90% 的轉竇率，但是隨著房顫發病率的增加，病例的復雜性及消融術后的高復發率，現對于右心房結構的變化及消融也逐漸引起學者們的重視。2007 年，德國 Tongers 等[14]在研究室上性心動過速在肺動脈高壓患者中的發生率及臨床意義中發現室上性心動過速發生率在 12% 左右，其中以房撲和房顫為主，而且每年以 2.8% 的風險增加。其發生機理可能是持續性肺動脈高壓造成右心室壓力負荷和容量負荷逐步增加，隨著病情進展，右心房出現繼發性心肌重構、右心房增大。長期右心房的增大出現心房結構重構及電重構，繼而發生房性心律失常[15]。本文回顧性分析我院 84 例同期行心臟瓣膜置換或成形術和 Cox 迷宮 Ⅳ 消融手術患者，同時排除房顫持續時間及左心房前后徑等對房顫消融預后的影響，發現 B 組（PAP≥45 mm Hg）恢復竇性心律的患者比例在術后 6 個月低于 A 組（PAP<45 mm Hg），差異有統計學意義（P=0.043）；同時對房顫消融術后療效影響的多因素 logistic 回歸分析發現 PAP（≥45 mm Hg）是房顫射頻消融術后近中期療效的危險因素（P=0.014，OR=5.661）。另外我們還發現 A 組（PAP<45 mm Hg）和 B 組（PAP≥45 mm Hg）術后 6 個月房顫復發患者（包括房顫、房撲和房性心動過速）中 B 組房撲比例比 A 組高，機制上考慮可能是肺動脈高壓引起右心房病變程度不一致導致，由于右心房不應期長于左心房，因而右心房的折返環較左心房大。正常情況下右心房只能容納一個大折返環[16]。而當右心房增大時，發生結構性重構及電重構后，不應期縮短，便可容納更多更小的折返環；這種情況下便很容易導致消融失敗或房撲的發生，由于病例原因，這點仍有待于大樣本量研究。風濕性二尖瓣病變導致左心房壓力增高，繼而傳導至肺靜脈-肺動脈，引起肺動脈高壓，最終導致右心系統變化，長期左右心高壓導致左右心房、肺靜脈、上下腔靜脈以及冠狀靜脈竇等的結構及電生理的變化；故對于 PAP 較高、右心較大的風濕性房顫患者，建議術中應增加右心房的消融線及消融次數、加強上下肺靜脈口的消融隔離。反復多次平行消融肺靜脈前庭，術中注意避免肺靜脈術后狹窄，臨床實踐中很多時候雙極消融的不完整也會導致房撲的發生，至于肺動脈高壓與其有無關系后期還會進一步研究。
綜上所述，通過本研究的結果分析我們認為 PAP 可能是心臟瓣膜病合并房顫同期行心臟瓣膜置換術和 Cox 迷宮 Ⅳ 手術患者臨床療效的影響因素，對于肺動脈高壓的風濕性房顫患者，加強對右心房的消融也同樣重要，故術前心臟瓣膜病合并房顫患者行 PAP 估測對于治療方案的選擇及預后評估仍有一定價值；但由于樣本量較小、中心技術水平以及各操作醫師的臨床經驗水平不一致等局限，后期還會進一步加大樣本量，多角度多因素去分析二者之間的關系。
利益沖突：無。
作者貢獻：李偉負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；張成鑫負責論文審閱與修改；葛圣林負責論文審閱與修改；黎冉、陳燾收集病例數據；龔文輝校對數據結果及審閱論文。
心房顫動（房顫）是心臟瓣膜病合并最常見的一種心律失常，據臨床資料[1]顯示約 40%～60% 的心臟瓣膜病患者合并房顫，嚴重的心臟瓣膜病房顫發生率甚至更高；心臟瓣膜病合并房顫同期行射頻消融治療可以明顯提高心臟瓣膜置換術后患者的生活質量及生存率、改善心功能、降低心腦血管事件發生[2-3]。20 世紀 80 年代 James Cox 提出房顫迷宮手術后，逐漸從Ⅰ型演變改良成Ⅳ型；經典的 Cox 迷宮 Ⅲ 手術雖然有很高的房顫轉復率[4]，但出于對技術的復雜性和安全性的考慮，心臟疾病同期行迷宮手術的應用受到限制，在臨床上并未得到廣泛應用[5]。而用射頻、冷凍、微波、激光來取代 Cox Ⅲ 手術傳統的切割與縫合的迷宮Ⅳ手術在臨床中卻得到了推崇；但臨床療效各大中心報道卻不盡一致，這主要與迷宮手術選擇的能源不同、消融部位的差異以及主刀醫生的臨床經驗有關，同時也與影響房顫消融手術療效的因素較多、樣本的納入與排除差異有關。Kim 等[4]對 127 例風濕性瓣膜病同期行 Cox 迷宮 Ⅲ 手術遠期房顫復發情況的 10 年觀察研究發現影響消融術后療效的主要因素包括：術前房顫持續時間、左心房前后徑、糖尿病及年齡等。有研究[6]在回顧性分析 2013 年 1 月至 2016 年 10 月 100 例伴有肺動脈高壓的陣發性房顫患者首次經導管射頻消融術后中遠期療效時發現，肺動脈高壓是陣發性房顫患者射頻消融術后晚期復發的獨立危險因素［P=0.049，OR=1.053，95%CI （1.000，1.109）］。持續性肺動脈高壓可以導致三尖瓣的反流以及肺靜脈和右心房結構性變化，根據房顫發生的結構重構機制及相關文獻報道，我們推測肺動脈高壓可能是影響房顫射頻消融術后療效的因素，故本文選取我院 2017 年 7 月 至 2020 年 1 月期間 84 例同期行心臟瓣膜置換術和 Cox 迷宮Ⅳ手術患者，從肺動脈壓力（PAP）角度探索分析其對心臟瓣膜病同期行射頻消融手術患者的臨床療效的影響，從而為臨床治療方案的選擇提供指導。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 7 月至 2020 年 1 月在我院同期行心臟瓣膜置換術和 Cox 迷宮Ⅳ消融手術 84 例患者的臨床資料，其中男 35 例（41.7%）、女 49 例 （58.3%），年齡 30～80 歲。患者術前超聲心動圖均診斷為風濕性二尖瓣狹窄或關閉不全，常規 12 導聯心電圖診斷為房顫。納入標準：（1）患者左心房前后徑均<60 mm；（2）符合房顫射頻消融標準。排除標準：（1）隨訪觀察時間不足6個月或失聯；（2）合并神經系統或其它嚴重疾病；（3）PAP≥70 mm Hg。本研究術前根據經胸心臟超聲估測的 PAP 情況將患者分為 A 組［PAP<45 mm Hg，男 20 例、女 26 例，平均年齡（59.1±7.8）歲］和 B 組［PAP≥45 mm Hg，男 15 例、女 23 例，平均年齡（58.5±8.5）歲］。由于 PAP≥70 mm Hg 患者同期行房顫消融手術病例數較少，未納入該研究，后期會進一步研究。腦栓塞病史 4 例（4.8%），糖尿病患者 12 例（14.3%），無擴張性心肌病患者；術前房顫持續時間為 6 個月至5 年，術前美國紐約心臟協會（NYHA）心功能分級均為 Ⅱ～Ⅲ 級，所有患者均行二尖瓣置換或者成形手術，其中同期行主動脈瓣置換 18 例（21.4%）、三尖瓣成形 75 例（89.3%）、血栓清除術 7 例（8.3%）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
兩組患者均在全身麻醉中度低溫體外循環下進行手術，均采用美敦力雙極消融系統按 Cox 迷宮 Ⅳ 手術路線射頻消融治療房顫；消融的次數根據消融部位組織的厚度及均勻性決定，一般 1～3 組，每組消融 3 次，要確保消融的透壁性及各消融路線的緊密連接，峽部消融時要注意損傷冠狀靜脈竇及房室結；射頻消融完成后行瓣膜置換或成形手術。術后常規放置心外膜臨時起搏導線，心率偏慢時（<60 次/分）給予臨時起搏。術后口服胺碘酮 3～6 個月，劑量根據心率情況調整，一般 200～400 mg/d。抗凝按照實際情況單用華法林或者加用阿司匹林，調整凝血酶原時間及國際標準化比值（1.8～2.2）。
1.2.2 數據采集
記錄術前、手術結束時、術后 3 個月、術后 6 個月心電圖或動態心電圖變化分析療效（出現持續時間≥30 s 的房性心律失常時則定義為消融術后房顫復發），出院后采取定期門診復查，交代注意事項，出現嚴重術后并發癥時及時入院。
1.3 統計學分析
所有數據采用 SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料數據采用均數±標準差（±s）表示，根據正態分布性檢測結果選擇獨立樣本 t 檢驗或非參數檢驗，計數資料采用卡方檢驗。所有檢驗結果 P 值取雙尾。房顫復發危險因素采用 logistic 多因素回歸分析。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過，審批號：P2020-12-24。
2 結果
2.1 兩組患者臨床資料比較
兩組患者的臨床指標，包括左心房前后徑、房顫持續時間及糖尿病等差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料比較［/例（%）］
2.2 兩組患者術后療效的比較
A 組患者在手術結束時及術后 3 個月與 B 組比較，術后房顫轉復率差異均無統計學意義（P>0.05）；而術后 6 個月 A 組明顯高于 B 組，差異有統計學意義（82.6% vs. 63.1%，P=0.043）；見表 2。術后 6 個月房顫復發患者比較發現 B 組心房撲動（房撲）占比（60.0%）明顯高于 A 組（25.0%）。PAP 對房顫消融術后療效影響的二元 logistic 回歸分析結果顯示，PAP（≥45 mm Hg）是房顫射頻消融術后療效的危險因素［P=0.014，OR=5.661，95%CI（1.429，22.432）］；見表 3。
表2
兩組患者的手術消融時間及術后恢復竇性心律情況的比較［/例（%）］
表3
多因素二元 logistic 回歸分析結果
3 討論
雖然改良迷宮手術可以使房顫的轉復率達到 95% 甚至以上，但直到現在對于房顫的發生及維持機理依然未能完全闡明。目前普遍認為房顫發生和維持的主要機理與心房、肺靜脈前庭、冠狀靜脈竇口的結構重構及電重構形成的折返系統與局灶激動有關，近來心外膜脂肪組織作為心房纖維分泌的新基質，直接浸潤鄰近心房心肌和旁分泌作用導致心房纖維化增加，這一點也越來越受到許多學者的關注[7-9]；左心房前后徑的增大致使心房折返通道增多以及間質纖維化致使心房不應期縮短、傳導時間延長導致房顫的發生已經被證實[10-11]。自 20 世紀 50 年代 Scherf[12]提出房顫發生的局灶機制，并在誘發房顫模型中發現，以肺靜脈與心房交界處的高頻電激動較常見后，目前已有多位學者通過心內標測等途徑發現肺靜脈是房顫觸發的主要來源，并在實踐中發現肺靜脈隔離在房顫消融術中的重要性和有效性[13]；故早期對于房顫的消融主要集中在左心房及肺靜脈前庭，并且可以達到 80%～90% 的轉竇率，但是隨著房顫發病率的增加，病例的復雜性及消融術后的高復發率，現對于右心房結構的變化及消融也逐漸引起學者們的重視。2007 年，德國 Tongers 等[14]在研究室上性心動過速在肺動脈高壓患者中的發生率及臨床意義中發現室上性心動過速發生率在 12% 左右，其中以房撲和房顫為主，而且每年以 2.8% 的風險增加。其發生機理可能是持續性肺動脈高壓造成右心室壓力負荷和容量負荷逐步增加，隨著病情進展，右心房出現繼發性心肌重構、右心房增大。長期右心房的增大出現心房結構重構及電重構，繼而發生房性心律失常[15]。本文回顧性分析我院 84 例同期行心臟瓣膜置換或成形術和 Cox 迷宮 Ⅳ 消融手術患者，同時排除房顫持續時間及左心房前后徑等對房顫消融預后的影響，發現 B 組（PAP≥45 mm Hg）恢復竇性心律的患者比例在術后 6 個月低于 A 組（PAP<45 mm Hg），差異有統計學意義（P=0.043）；同時對房顫消融術后療效影響的多因素 logistic 回歸分析發現 PAP（≥45 mm Hg）是房顫射頻消融術后近中期療效的危險因素（P=0.014，OR=5.661）。另外我們還發現 A 組（PAP<45 mm Hg）和 B 組（PAP≥45 mm Hg）術后 6 個月房顫復發患者（包括房顫、房撲和房性心動過速）中 B 組房撲比例比 A 組高，機制上考慮可能是肺動脈高壓引起右心房病變程度不一致導致，由于右心房不應期長于左心房，因而右心房的折返環較左心房大。正常情況下右心房只能容納一個大折返環[16]。而當右心房增大時，發生結構性重構及電重構后，不應期縮短，便可容納更多更小的折返環；這種情況下便很容易導致消融失敗或房撲的發生，由于病例原因，這點仍有待于大樣本量研究。風濕性二尖瓣病變導致左心房壓力增高，繼而傳導至肺靜脈-肺動脈，引起肺動脈高壓，最終導致右心系統變化，長期左右心高壓導致左右心房、肺靜脈、上下腔靜脈以及冠狀靜脈竇等的結構及電生理的變化；故對于 PAP 較高、右心較大的風濕性房顫患者，建議術中應增加右心房的消融線及消融次數、加強上下肺靜脈口的消融隔離。反復多次平行消融肺靜脈前庭，術中注意避免肺靜脈術后狹窄，臨床實踐中很多時候雙極消融的不完整也會導致房撲的發生，至于肺動脈高壓與其有無關系后期還會進一步研究。
綜上所述，通過本研究的結果分析我們認為 PAP 可能是心臟瓣膜病合并房顫同期行心臟瓣膜置換術和 Cox 迷宮 Ⅳ 手術患者臨床療效的影響因素，對于肺動脈高壓的風濕性房顫患者，加強對右心房的消融也同樣重要，故術前心臟瓣膜病合并房顫患者行 PAP 估測對于治療方案的選擇及預后評估仍有一定價值；但由于樣本量較小、中心技術水平以及各操作醫師的臨床經驗水平不一致等局限，后期還會進一步加大樣本量，多角度多因素去分析二者之間的關系。
利益沖突：無。
作者貢獻：李偉負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫；張成鑫負責論文審閱與修改；葛圣林負責論文審閱與修改；黎冉、陳燾收集病例數據；龔文輝校對數據結果及審閱論文。
