引用本文： 暢怡, 錢向陽, 郭宏偉, 魏以楨, 史藝. 主動脈竇成形術修復急性 Stanford A 型主動脈夾層受累根部的近期效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1441-1446. doi: 10.7507/1007-4848.202011020 復制
急性 Stanford A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）是嚴重危及生命的心血管疾病。在外科治療方面，如何處理夾層受累的主動脈根部具有相當的挑戰性，并且和手術的成功及遠期效果相關。在診療指南[1]中，夾層累及的主動脈根部如果其最大直徑>45 mm，則應予以置換。對于根部未擴張的患者，可以考慮保留主動脈根部的相對保守的手術。Trimarchi 等[2]報道，對于 ATAAD，單純升主動脈置換術后根部再手術免除率 5 年達 82%～100%，10 年達 69%～93%。部分再次手術的原因是殘余根部的擴張，而這又與當初急性夾層發病時的病理解剖特點及相應的手術方式密切相關[3-5]。不同的心臟中心推薦了多種手術方式，但是并無共識。保留主動脈瓣的根部置換術適合于 3 個主動脈竇均嚴重受累的病例，但是因其技術上的復雜性，僅能在有經驗的中心開展。對于只有 1 個或 2 個主動脈竇受累的情況，我們使用竇部成形的方法修復主動脈根部。在本研究中，我們分析了這些患者的近期結果，以確定該技術的可行性、有效性及持久性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從 2014 年 1 月至 2017 年 7 月，共有 548 例患者因 ATAAD 在我院接受急診手術。納入標準：（1）明確診斷為Stanford A 型主動脈夾層的患者；（2）主動脈竇部受累；（3）接受主動脈竇成形術。三項標準需同時滿足。排除標準：（1）馬凡綜合征或主動脈根部瘤基礎上的夾層；（2）夾層破口在竇部；（3）3 個主動脈竇同時累及；（4）實施主動脈根部置換手術。排除標準滿足一項即予以排除。最終 43 例患者納入研究，其中男 34 例、女 9 例，年齡 32～65（50.1±8.1）歲。42 例（97.7%）患者為 Debakey Ⅰ型夾層。所有患者的無冠竇均嚴重受累；見表 1。
表1
43 例患者基線資料［
/例（%）］
1.2 患者評估
所有患者術前均接受對比增強 CT 檢測，層厚 0.67 mm。術前 CT 使用多平面重建技術（multiplanar reconstruction，MPR） 在主動脈長軸層面測量主動脈根部的最大直徑，并在此層面上測量夾層累及竇部的深度；見圖 1。
圖1
主動脈 CT
經多平面重建技術在主動脈長軸層面測量，白色箭頭指示主動脈竇受累的深度
所有患者術前行超聲心動圖檢查評估主動脈瓣的結構和功能，主動脈瓣反流程度的定義：0級=無或微量，1級=少量，2級=中量，3級=大量。對于冠狀動脈受累的患者，術前通過心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶及超聲心動圖評估是否存在心肌缺血及梗死。
1.3 手術方法
胸骨正中切口，動脈插管和體外循環策略遵從個體化，根據手術方式、外科醫生習慣及患者狀態決定。除了升主動脈置換，40 例患者接受了全弓置換，3 例患者接受了部分弓置換，手術范圍取決于患者的狀態、夾層累及的范圍及原發破口的位置。40 例全弓置換的患者中，34 例植入了象鼻支架（CRONUS，微創醫療，上海，中國），6 例患者使用腔內支架（Valiant Captiva，Medtronic，Santa Rosa，California，USA）行雜交全主動脈弓置換術[6]。在停循環期間，使用選擇性腦灌注和深低溫技術進行腦保護。
7 例患者因夾層累及冠狀動脈接受了同期的冠狀動脈旁路移植術。1 例患者因主動脈瓣增厚鈣化而行主動脈瓣置換術。1 例患者因下肢的缺血-再灌注損傷導致骨筋膜室綜合征而行同期的右下肢筋膜室切開術。
我中心主動脈竇成形術的指征：1 個或 2 個主動脈竇完全受累，且主動脈根部未發生擴張（直徑<45 mm）。在本方法使用的最初階段，有 7 例患者主動脈根部直徑>45 mm 也接受了主動脈竇成形術而未行徹底的根部置換術。之后的患者均按照以上指征接受主動脈竇成形術。
具體操作如下：在竇管交界上方 1 cm 橫斷升主動脈，受累嚴重的主動脈竇的內膜片完全切除，保留距主動脈瓣附著緣約 5 mm 的殘邊。從即將使用的四分支人工血管上剪下一部分作為補片，裁剪成扇貝形以適合自體竇部的形態。將扇貝形補片與內膜片殘邊及鄰近外膜以 5-0 滑線連續縫合。特別要注意補片的底部要縫合在主動脈瓣環上；見圖 2。如果行左或右冠竇成形，需要判斷冠狀動脈的受累程度，使用 Neri 分型[7]。對于 Neri A 型，將冠狀動脈開口處的內膜修剪成周緣 6～8 mm 寬的紐扣狀（外膜不做操作）。竇部補片縫合完成后，在補片上開一相應大小的圓孔，將冠狀動脈內膜紐扣連同相應外膜一起縫合，吻合于此圓孔；見圖 3。對于 B 型和 C 型的受累，為了安全起見，我們采用冠狀動脈旁路移植術，并縫閉受累的冠狀動脈開口。撕脫的主動脈瓣交界使用間斷褥式縫合釘回到相應外膜上。經過上述修復，根部的近端即做好了吻合的準備，在接下來的步驟中與人工血管吻合。
圖2
無冠竇成形
a：嚴重受累的無冠竇；b：切除內膜，保留外膜；c：扇貝樣血管片與殘余內膜邊緣及外膜縫合
圖3
右/左冠竇成形
a：冠狀動脈開口處內膜修剪為紐扣狀；b：內膜紐扣與外膜對合縫合；c：補片縫合后冠狀動脈開口再植
1.4 隨訪
通過電話及調閱患者門診復查記錄進行隨訪。隨訪患者接受經胸超聲心動圖和/或 CT 檢查。生存狀況、根部的再次手術、顯著的主動脈瓣反流（中量以上）為術后不良事件。使用最近一次的超聲或者 CT 評估主動脈瓣反流程度、根部最大直徑和殘余夾層。
1.5 統計學分析
計數資料使用例數和百分比表示。服從正態分布的計量資料使用均數±標準差（
±s）表示，不服從正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示。術前、出院時和隨訪時的主動脈瓣反流量的比較使用 Wilcoxon 秩和檢驗。術前、出院時和隨訪時的主動脈根部最大直徑的比較使用配對樣本 t 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。統計軟件使用 SPSS 22.0（SPSS Inc，Chicago，IL）。
1.6 倫理審查
本研究由中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準，倫理審查號：2018-1094。
2 結果
2.1 早期結果
31 例患者接受了 1 個竇的成形，12 例患者接受了 2 個竇的成形。30 d 死亡率為 4.7%（2 例）。1 例患者因消化道大出血于術后 4 d 死亡。1 例患者因嚴重的感染中毒性休克于術后 1 d 死亡。5 例患者行連續性腎臟替代治療，1 例患者因出血行再次開胸手術。無患者因脆弱的主動脈根部組織出血而接受再次手術。術前冠狀動脈受累的患者在術后未觀察到伴有血流動力學不穩定的心電圖 ST-T 改變。手術結果見表 2。
表2
患者圍術期結果［
/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 隨訪結果
隨訪時間 18～45（27.9±6.7）個月，2 例患者失訪。64.1% 的患者接受了 CT 隨訪，94.9% 的患者接受了超聲隨訪。1 例患者因象鼻支架遠端的內膜破口持續存在導致的降主動脈擴張，于術后 6 個月行主動脈腔內治療（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。39 例患者主動脈瓣反流均未進展至中量或以上，無殘余根部夾層，根部形態保持良好；見圖 4。
圖4
隨訪時 CT
經多平面重建技術在主動脈軸位觀察根部形態
比較術前、出院時和隨訪時的主動脈瓣反流量，以確定該手術方式的即時效果和持久性。出院前，僅有 3 例患者主動脈瓣反流為少量，其他患者均為微量或無反流。術前和出院時主動脈瓣反流差異具有統計學意義（Z=–3.139，P=0.002）。在隨訪中，僅有 2 例患者主動脈瓣反流進展為少量，而其他患者主動脈瓣的功能保持穩定。出院時和隨訪時主動脈瓣反流差異無統計學意義（Z=–1.342，P=0.180）；見表 3。術前主動脈根部的最大直徑為 29.8～52.3（40.7±5.0）mm ，7 例患者的根部最大直徑>45 mm，出院和隨訪時的主動脈根部平均最大直徑分別為（33.4±3.6）mm 和（34.4±4.7）mm。術前和出院時主動脈根部最大直徑差異具有統計學意義（t=9.396，P=0.000）。出院和隨訪時主動脈根部最大直徑差異無統計學意義。5 例患者的根部最大直徑增長超過 10%，其中 1 例增長了 33%，絕對值超過 45 mm。
表3
主動脈瓣反流量的比較（例）
3 討論
至今，ATAAD 的治療仍然是具有挑戰性的工作。如何修復主動脈根部是手術治療的重中之重。對于類似馬凡綜合征的結締組織病患者，或者根部直徑超過 45 mm 的患者，應進行完全的根部置換手術。另外，當主動脈竇全部嚴重受累時，也可以選擇根部置換，具有更好的安全性。保留主動脈瓣的根部置換術在有經驗的中心已經常規開展，適合于沒有或僅有輕微瓣膜病變的患者。
對于大多數 ATAAD 患者，如果 1～2 個主動脈竇累及較嚴重，是可以修復的而無需置換。如果保留這樣的主動脈根部，首先要考慮的是瓣膜功能的保留和避免災難性的出血。在臨床實踐中，主動脈竇最常見的累及方式是：原發內膜破口位于升主動脈，夾層深入無冠竇，有時左/右冠竇也同時嚴重累及。為了盡量消滅假腔，避免因為脆弱的組織造成的近端吻合口災難性出血，應運而生了多種根部的修復技術，或使用人造材料，或使用生物材料[8-13]。最常描述的方法是使用氈片的“neomedia”（新中層）和“sandwich”（三明治）技術，近期和遠期結果都較優異[8, 14]。生物膠水是閉合假腔的另一種選擇，手術結果尚可。但有報道[15]顯示，生物膠水的毒性可致組織壞死，根部重新出現夾層和假性動脈瘤的形成。在我們的早期實踐中，也曾使用氈條，但可能影響主動脈根部的形狀，繼而影響主動脈瓣功能，且在二次手術中，局部粘連非常嚴重，難以將根部與周圍組織游離開來。在最近 10 年，也有與我們類似的方法報道，結果優異[16-17]。可見，用適當的材料重建竇部可以避免上述各種方法的缺陷。
我中心從 2014 年開始，使用主動脈竇成形術來修復竇部嚴重受累而整個根部又沒有明顯擴張的病例。這一技術具有顯著的可行性，比如簡單的裁剪和縫合。薄的且易于彎曲的人工血管片對于根部的形態沒有影響。可以在血管片上加針而無需擔心脆弱的外膜組織撕裂造成災難性出血。在本研究的 43 例患者中，沒有出現需要再次體外循環下的止血操作。較低的手術死亡率（4.7%）也和其它研究[8, 14, 17-19]有可比性。我們的方法與 Urbanski 等[20]和 Chen 等[16]介紹的不同。我們保留了外膜組織，僅僅切除了受累竇部的內膜，優點是避免了從主動脈根部外側進行深部的游離（往往粘連水腫嚴重，極難游離且造成外膜損傷破裂），但血流可能會進入人工血管片和外膜之間的間隙，所以在進行近端吻合時，需要縫合嚴密。
主動脈夾層累及冠狀動脈的處理見于一些報道[7, 21]。但直至現在，對于嚴重受累的冠狀動脈的處理仍未達成共識。Neri 分型[7]是相對廣泛接受的分型方式，但此分型沒有對冠狀動脈受累的周向范圍作出評價。對于歸入 Neri A 型但冠狀動脈開口全周受累的情況，我們把冠狀動脈開口的內膜剪成紐扣樣，避免從主動脈根部的外側進行游離，方便操作，這一點，和 Neri 等[7]報道的方法不同。根據我們的手術策略，Neri B 型和 C 型的冠狀動脈受累均進行冠狀動脈旁路移植術。
在隨訪中，沒有死亡和主動脈根部的再次手術。所以，對于其效果的評估進一步采用了主動脈瓣功能、殘余根部夾層情況和根部的后續擴張等指標。Mazzucotelli 等[10]發現，ATAAD 的急診手術中不管主動脈瓣反流量如何，只要瓣膜沒有明顯的病變，都應該嘗試保留瓣膜。Rylski 等[8]和 Ro 等[22]也有同樣的結論。在我們的研究中，主動脈瓣的反流在術后立即被糾正，且瓣膜功能在隨訪期間保持穩定。這一結果主要緣于對主動脈瓣交界的妥善固定以及主動脈竇成形后正常的竇部形態。Ro 等[22]得出結論：手術時的主動脈根部直徑是遠期主動脈瓣反流復發和根部繼續擴張的唯一危險因素。在我們的研究中，也比較了隨訪時和出院時主動脈根部直徑，但是我們發現這一參數在竇部成形術后保持穩定，甚至在術前根部直徑超過 45 mm 的患者中仍然穩定。和以往的研究[21]相比，竇部成形可能在保持主動脈根部形狀上更加可靠。
本研究有如下局限性：（1）本研究為回顧性研究；（2）樣本量較小，并未比較該方法和其它根部處理方法的結果；（3）因為無不良事件出現，未做生存分析。
主動脈竇成形可視作簡化了的保留主動脈瓣的根部置換術，但在操作上具有明顯的便捷性，適合于 1～2 個竇嚴重受累的情況，該方法能夠較好地消滅根部殘余夾層，避免災難性出血，保留了主動脈瓣的功能，中遠期效果穩定。
利益沖突：無。
作者貢獻：暢怡負責數據收集、數據分析、論文撰寫；錢向陽負責研究設計、手術實施、論文撰寫與審核；郭宏偉、魏以楨、史藝負責數據分析。
急性 Stanford A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）是嚴重危及生命的心血管疾病。在外科治療方面，如何處理夾層受累的主動脈根部具有相當的挑戰性，并且和手術的成功及遠期效果相關。在診療指南[1]中，夾層累及的主動脈根部如果其最大直徑>45 mm，則應予以置換。對于根部未擴張的患者，可以考慮保留主動脈根部的相對保守的手術。Trimarchi 等[2]報道，對于 ATAAD，單純升主動脈置換術后根部再手術免除率 5 年達 82%～100%，10 年達 69%～93%。部分再次手術的原因是殘余根部的擴張，而這又與當初急性夾層發病時的病理解剖特點及相應的手術方式密切相關[3-5]。不同的心臟中心推薦了多種手術方式，但是并無共識。保留主動脈瓣的根部置換術適合于 3 個主動脈竇均嚴重受累的病例，但是因其技術上的復雜性，僅能在有經驗的中心開展。對于只有 1 個或 2 個主動脈竇受累的情況，我們使用竇部成形的方法修復主動脈根部。在本研究中，我們分析了這些患者的近期結果，以確定該技術的可行性、有效性及持久性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從 2014 年 1 月至 2017 年 7 月，共有 548 例患者因 ATAAD 在我院接受急診手術。納入標準：（1）明確診斷為Stanford A 型主動脈夾層的患者；（2）主動脈竇部受累；（3）接受主動脈竇成形術。三項標準需同時滿足。排除標準：（1）馬凡綜合征或主動脈根部瘤基礎上的夾層；（2）夾層破口在竇部；（3）3 個主動脈竇同時累及；（4）實施主動脈根部置換手術。排除標準滿足一項即予以排除。最終 43 例患者納入研究，其中男 34 例、女 9 例，年齡 32～65（50.1±8.1）歲。42 例（97.7%）患者為 Debakey Ⅰ型夾層。所有患者的無冠竇均嚴重受累；見表 1。
表1
43 例患者基線資料［/例（%）］
1.2 患者評估
所有患者術前均接受對比增強 CT 檢測，層厚 0.67 mm。術前 CT 使用多平面重建技術（multiplanar reconstruction，MPR） 在主動脈長軸層面測量主動脈根部的最大直徑，并在此層面上測量夾層累及竇部的深度；見圖 1。
圖1
主動脈 CT
經多平面重建技術在主動脈長軸層面測量，白色箭頭指示主動脈竇受累的深度
所有患者術前行超聲心動圖檢查評估主動脈瓣的結構和功能，主動脈瓣反流程度的定義：0級=無或微量，1級=少量，2級=中量，3級=大量。對于冠狀動脈受累的患者，術前通過心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶及超聲心動圖評估是否存在心肌缺血及梗死。
1.3 手術方法
胸骨正中切口，動脈插管和體外循環策略遵從個體化，根據手術方式、外科醫生習慣及患者狀態決定。除了升主動脈置換，40 例患者接受了全弓置換，3 例患者接受了部分弓置換，手術范圍取決于患者的狀態、夾層累及的范圍及原發破口的位置。40 例全弓置換的患者中，34 例植入了象鼻支架（CRONUS，微創醫療，上海，中國），6 例患者使用腔內支架（Valiant Captiva，Medtronic，Santa Rosa，California，USA）行雜交全主動脈弓置換術[6]。在停循環期間，使用選擇性腦灌注和深低溫技術進行腦保護。
7 例患者因夾層累及冠狀動脈接受了同期的冠狀動脈旁路移植術。1 例患者因主動脈瓣增厚鈣化而行主動脈瓣置換術。1 例患者因下肢的缺血-再灌注損傷導致骨筋膜室綜合征而行同期的右下肢筋膜室切開術。
我中心主動脈竇成形術的指征：1 個或 2 個主動脈竇完全受累，且主動脈根部未發生擴張（直徑<45 mm）。在本方法使用的最初階段，有 7 例患者主動脈根部直徑>45 mm 也接受了主動脈竇成形術而未行徹底的根部置換術。之后的患者均按照以上指征接受主動脈竇成形術。
具體操作如下：在竇管交界上方 1 cm 橫斷升主動脈，受累嚴重的主動脈竇的內膜片完全切除，保留距主動脈瓣附著緣約 5 mm 的殘邊。從即將使用的四分支人工血管上剪下一部分作為補片，裁剪成扇貝形以適合自體竇部的形態。將扇貝形補片與內膜片殘邊及鄰近外膜以 5-0 滑線連續縫合。特別要注意補片的底部要縫合在主動脈瓣環上；見圖 2。如果行左或右冠竇成形，需要判斷冠狀動脈的受累程度，使用 Neri 分型[7]。對于 Neri A 型，將冠狀動脈開口處的內膜修剪成周緣 6～8 mm 寬的紐扣狀（外膜不做操作）。竇部補片縫合完成后，在補片上開一相應大小的圓孔，將冠狀動脈內膜紐扣連同相應外膜一起縫合，吻合于此圓孔；見圖 3。對于 B 型和 C 型的受累，為了安全起見，我們采用冠狀動脈旁路移植術，并縫閉受累的冠狀動脈開口。撕脫的主動脈瓣交界使用間斷褥式縫合釘回到相應外膜上。經過上述修復，根部的近端即做好了吻合的準備，在接下來的步驟中與人工血管吻合。
圖2
無冠竇成形
a：嚴重受累的無冠竇；b：切除內膜，保留外膜；c：扇貝樣血管片與殘余內膜邊緣及外膜縫合
圖3
右/左冠竇成形
a：冠狀動脈開口處內膜修剪為紐扣狀；b：內膜紐扣與外膜對合縫合；c：補片縫合后冠狀動脈開口再植
1.4 隨訪
通過電話及調閱患者門診復查記錄進行隨訪。隨訪患者接受經胸超聲心動圖和/或 CT 檢查。生存狀況、根部的再次手術、顯著的主動脈瓣反流（中量以上）為術后不良事件。使用最近一次的超聲或者 CT 評估主動脈瓣反流程度、根部最大直徑和殘余夾層。
1.5 統計學分析
計數資料使用例數和百分比表示。服從正態分布的計量資料使用均數±標準差（±s）表示，不服從正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］表示。術前、出院時和隨訪時的主動脈瓣反流量的比較使用 Wilcoxon 秩和檢驗。術前、出院時和隨訪時的主動脈根部最大直徑的比較使用配對樣本 t 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。統計軟件使用 SPSS 22.0（SPSS Inc，Chicago，IL）。
1.6 倫理審查
本研究由中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準，倫理審查號：2018-1094。
2 結果
2.1 早期結果
31 例患者接受了 1 個竇的成形，12 例患者接受了 2 個竇的成形。30 d 死亡率為 4.7%（2 例）。1 例患者因消化道大出血于術后 4 d 死亡。1 例患者因嚴重的感染中毒性休克于術后 1 d 死亡。5 例患者行連續性腎臟替代治療，1 例患者因出血行再次開胸手術。無患者因脆弱的主動脈根部組織出血而接受再次手術。術前冠狀動脈受累的患者在術后未觀察到伴有血流動力學不穩定的心電圖 ST-T 改變。手術結果見表 2。
表2
患者圍術期結果［/例（%）/M（P25，P75）］
2.2 隨訪結果
隨訪時間 18～45（27.9±6.7）個月，2 例患者失訪。64.1% 的患者接受了 CT 隨訪，94.9% 的患者接受了超聲隨訪。1 例患者因象鼻支架遠端的內膜破口持續存在導致的降主動脈擴張，于術后 6 個月行主動脈腔內治療（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。39 例患者主動脈瓣反流均未進展至中量或以上，無殘余根部夾層，根部形態保持良好；見圖 4。
圖4
隨訪時 CT
經多平面重建技術在主動脈軸位觀察根部形態
比較術前、出院時和隨訪時的主動脈瓣反流量，以確定該手術方式的即時效果和持久性。出院前，僅有 3 例患者主動脈瓣反流為少量，其他患者均為微量或無反流。術前和出院時主動脈瓣反流差異具有統計學意義（Z=–3.139，P=0.002）。在隨訪中，僅有 2 例患者主動脈瓣反流進展為少量，而其他患者主動脈瓣的功能保持穩定。出院時和隨訪時主動脈瓣反流差異無統計學意義（Z=–1.342，P=0.180）；見表 3。術前主動脈根部的最大直徑為 29.8～52.3（40.7±5.0）mm ，7 例患者的根部最大直徑>45 mm，出院和隨訪時的主動脈根部平均最大直徑分別為（33.4±3.6）mm 和（34.4±4.7）mm。術前和出院時主動脈根部最大直徑差異具有統計學意義（t=9.396，P=0.000）。出院和隨訪時主動脈根部最大直徑差異無統計學意義。5 例患者的根部最大直徑增長超過 10%，其中 1 例增長了 33%，絕對值超過 45 mm。
表3
主動脈瓣反流量的比較（例）
3 討論
至今，ATAAD 的治療仍然是具有挑戰性的工作。如何修復主動脈根部是手術治療的重中之重。對于類似馬凡綜合征的結締組織病患者，或者根部直徑超過 45 mm 的患者，應進行完全的根部置換手術。另外，當主動脈竇全部嚴重受累時，也可以選擇根部置換，具有更好的安全性。保留主動脈瓣的根部置換術在有經驗的中心已經常規開展，適合于沒有或僅有輕微瓣膜病變的患者。
對于大多數 ATAAD 患者，如果 1～2 個主動脈竇累及較嚴重，是可以修復的而無需置換。如果保留這樣的主動脈根部，首先要考慮的是瓣膜功能的保留和避免災難性的出血。在臨床實踐中，主動脈竇最常見的累及方式是：原發內膜破口位于升主動脈，夾層深入無冠竇，有時左/右冠竇也同時嚴重累及。為了盡量消滅假腔，避免因為脆弱的組織造成的近端吻合口災難性出血，應運而生了多種根部的修復技術，或使用人造材料，或使用生物材料[8-13]。最常描述的方法是使用氈片的“neomedia”（新中層）和“sandwich”（三明治）技術，近期和遠期結果都較優異[8, 14]。生物膠水是閉合假腔的另一種選擇，手術結果尚可。但有報道[15]顯示，生物膠水的毒性可致組織壞死，根部重新出現夾層和假性動脈瘤的形成。在我們的早期實踐中，也曾使用氈條，但可能影響主動脈根部的形狀，繼而影響主動脈瓣功能，且在二次手術中，局部粘連非常嚴重，難以將根部與周圍組織游離開來。在最近 10 年，也有與我們類似的方法報道，結果優異[16-17]。可見，用適當的材料重建竇部可以避免上述各種方法的缺陷。
我中心從 2014 年開始，使用主動脈竇成形術來修復竇部嚴重受累而整個根部又沒有明顯擴張的病例。這一技術具有顯著的可行性，比如簡單的裁剪和縫合。薄的且易于彎曲的人工血管片對于根部的形態沒有影響。可以在血管片上加針而無需擔心脆弱的外膜組織撕裂造成災難性出血。在本研究的 43 例患者中，沒有出現需要再次體外循環下的止血操作。較低的手術死亡率（4.7%）也和其它研究[8, 14, 17-19]有可比性。我們的方法與 Urbanski 等[20]和 Chen 等[16]介紹的不同。我們保留了外膜組織，僅僅切除了受累竇部的內膜，優點是避免了從主動脈根部外側進行深部的游離（往往粘連水腫嚴重，極難游離且造成外膜損傷破裂），但血流可能會進入人工血管片和外膜之間的間隙，所以在進行近端吻合時，需要縫合嚴密。
主動脈夾層累及冠狀動脈的處理見于一些報道[7, 21]。但直至現在，對于嚴重受累的冠狀動脈的處理仍未達成共識。Neri 分型[7]是相對廣泛接受的分型方式，但此分型沒有對冠狀動脈受累的周向范圍作出評價。對于歸入 Neri A 型但冠狀動脈開口全周受累的情況，我們把冠狀動脈開口的內膜剪成紐扣樣，避免從主動脈根部的外側進行游離，方便操作，這一點，和 Neri 等[7]報道的方法不同。根據我們的手術策略，Neri B 型和 C 型的冠狀動脈受累均進行冠狀動脈旁路移植術。
在隨訪中，沒有死亡和主動脈根部的再次手術。所以，對于其效果的評估進一步采用了主動脈瓣功能、殘余根部夾層情況和根部的后續擴張等指標。Mazzucotelli 等[10]發現，ATAAD 的急診手術中不管主動脈瓣反流量如何，只要瓣膜沒有明顯的病變，都應該嘗試保留瓣膜。Rylski 等[8]和 Ro 等[22]也有同樣的結論。在我們的研究中，主動脈瓣的反流在術后立即被糾正，且瓣膜功能在隨訪期間保持穩定。這一結果主要緣于對主動脈瓣交界的妥善固定以及主動脈竇成形后正常的竇部形態。Ro 等[22]得出結論：手術時的主動脈根部直徑是遠期主動脈瓣反流復發和根部繼續擴張的唯一危險因素。在我們的研究中，也比較了隨訪時和出院時主動脈根部直徑，但是我們發現這一參數在竇部成形術后保持穩定，甚至在術前根部直徑超過 45 mm 的患者中仍然穩定。和以往的研究[21]相比，竇部成形可能在保持主動脈根部形狀上更加可靠。
本研究有如下局限性：（1）本研究為回顧性研究；（2）樣本量較小，并未比較該方法和其它根部處理方法的結果；（3）因為無不良事件出現，未做生存分析。
主動脈竇成形可視作簡化了的保留主動脈瓣的根部置換術，但在操作上具有明顯的便捷性，適合于 1～2 個竇嚴重受累的情況，該方法能夠較好地消滅根部殘余夾層，避免災難性出血，保留了主動脈瓣的功能，中遠期效果穩定。
利益沖突：無。
作者貢獻：暢怡負責數據收集、數據分析、論文撰寫；錢向陽負責研究設計、手術實施、論文撰寫與審核；郭宏偉、魏以楨、史藝負責數據分析。
