引用本文： 李田江, 王莽原, 霍強. 急性Stanford A型主動脈夾層術后患者院內早期死亡危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1447-1454. doi: 10.7507/1007-4848.202009083 復制
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈內膜完整性受到破壞，血管腔內血液進入中膜層，進而使主動脈擴張甚至破裂[1]，是一種高發病率和高死亡率的外科急癥[2]。主動脈夾層分型主要有兩類：Stanford 分型和DeBakey分型，Stanford分型主要依據是否累及升主動脈、內膜撕裂部位和遠端剝離程度分為Stanford A型、Stanford B型主動脈夾層，即如果累及升主動脈，則為Stanford A型；如果未累及升主動脈（包括主動脈弓），則是Stanford B型；DeBakey分型是依據其病變涉及解剖范圍定義，即涉及升、弓、降主動脈的解剖稱為DeBakeyⅠ型，僅局限于升主動脈的為DeBakeyⅡ型，不涉及升主動脈稱為DeBakey Ⅲ型[3]。急性主動脈夾層定義為自癥狀發生時間短于14 d，如若長于14 d則視為慢性主動脈夾層[4]。據統計，主動脈夾層發病率與年齡相關，在普通人群中為每年（3.5~6.0）/10萬，老年人比例較高于普通人群，每年發病率約為（10/10萬）。近年的研究表明主動脈夾層患者呈現年輕化趨勢。國外報道主動脈夾層發病年齡在50～70歲，而我國主動脈夾層發病年齡在40～60歲[5]；且目前我國每年新增主動脈夾層患者約3萬例[6]。主動脈夾層病程起病急，病情進展快且病情兇險，臨床表現不典型，若不進行人工干預，48 h內死亡率高達50%。相關文獻指出，即使早期進行手術干預，急性主動脈夾層早期手術死亡率約為18%[7-9]。目前對于急性Stanford A型主動脈夾層患者術前相關危險因素尚無確切結論，仍需更多的研究對其術前相關危險因素進行分析、評估，以期對急性Stanford A型主動脈夾層患者更全面、準確地系統評估以降低其術后不良事件發生率及死亡率。本文就急性Stanford A型主動脈夾層并于入院24 h內急診行手術治療患者術前的相關檢驗結果為基礎，對急性Stanford A型主動脈夾層患者術后危險因素進行分析、總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析新疆醫科大學第一附屬醫院診斷為急性Stanford A型主動脈夾層并急診行手術治療患者的臨床資料。納入標準：所有于我院就診患者均經心臟超聲和（或）全主動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）和（或）全主動脈核磁共振掃描（MRA）明確診斷為急性Stanford A型主動脈夾層；自癥狀發生至手術治療時間<14 d。排除標準：拒絕接受外科手術治療自動出院病例；入院前已死亡病例；無法獲取完整數據病例，共計24例。依據術后患者于我院住院期間轉歸情況（存活或死亡）分為存活組（n=160）和死亡組（n=29）。
1.2 手術方式
手術均在全身麻醉體外循環下進行，給予冰帽降低腦組織耗氧量，術中實時檢測腦電波。體外循環方案根據術中實際情況采用腋動脈或股動脈插管或腋-股聯合插管。手術方式根據是否累及冠狀動脈、是否累及主動脈竇部、是否累及主動脈瓣、主動脈夾層撕裂程度等因素，選擇性采用升主動脈置換術、單純主動脈根部置換術、主動脈根部置換術（Bentall's術）、Wheat's術、半弓置換術、全弓置換術及全弓置換+象鼻支架技術等手術方式[10]。夾層撕裂范圍累及降主動脈時，術中向降主動脈中放入覆膜支架（象鼻支架），以隔絕假腔（表1）。
表1
急性Stanford A型主動脈夾層患者兩組間（死亡、存活）單因素差異性分析［
/M（P25，P75）/例（%）/例］
1.3 資料收集
詳細記錄急性Stanford A型主動脈夾層并急診行手術治療患者入院后的一般信息（性別、年齡等）、既往史（高血壓、糖尿病病史、心腦血管病史）、入院24 h內檢驗結果［白細胞計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數、單核細胞比例、單核細胞計數、血小板計數、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酐、總膽紅素、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）］、住院時間、手術方式、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后轉歸情況等。
1.4 統計學分析
使用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和（或）百分數表示，組間單因素分析采用χ2檢驗。非正態分布或方差不齊的計量資料采用中位數（上下四分位數）［ （ M （ P25，P75 ）］表示，兩組間比較采用非參數秩和檢驗。單因素分析結果有統計學意義的變量作為自變量進行多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
該研究已獲得新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，倫理審查批號：K202011-07。
2 結果
2.1 一般資料
共納入2017年1月至2020年1月期間就診于新疆醫科大學第一附屬醫院診斷為急性Stanford A型主動脈夾層并急診行手術治療患者213例。符合納入、排出標準病例共計189例，患者自出現癥狀至手術開始時間均短于48 h。189例急性Stanford A型主動脈夾層患者中男160例，占84.66%，女29例，占15.34%，年齡（46.30±9.05）歲，符合我國主動脈夾層發病年齡特點。入院前存在高血壓病史120例，占63.49%，存在糖尿病病史5例，占2.64%。8例術后出現心包積液，占4.23%，院內死亡29例，院內死亡率為15.34%，其中1例死亡原因為肺部感染、縱隔感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）、休克，1例死亡原因為腦疝、呼吸心跳驟停，1例死亡原因為低心排血量綜合征、心臟壓塞、失血性休克，18例死亡原因為低心排血量綜合征、循環衰竭，2例死亡原因為急性腎功能衰竭、呼吸心跳驟停，2例死亡原因為腦血管意外、呼吸心跳驟停，4例死亡原因為呼吸心跳驟停。其余患者均治愈出院（表1）。
2.2 單因素分析結果
189例急性Stanford A型主動脈夾層患者根據院內轉歸情況分為存活組（n=160）和死亡組（n=29），進行單因素差異性分析，結果提示兩組患者年齡，性別，入院前糖尿病病史、高血壓病史、心腦血管病史之間差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者入院24 h內檢驗結果中，白細胞計數、血糖、AST、膽紅素、肌酐、手術方式、手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間差異均有統計學意義（P<0.05），其中死亡組白細胞計數、血肌酐水平、血糖、AST水平較存活組升高且差異有統計學意義（P<0.05），死亡組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間較存活組時間延長且差異有統計學意義（P<0.05）；總膽紅素水平死亡組較存活組降低且差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
“升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入”術式與其它手術方式進行比較，差異有統計學意義（χ2=5.946，P=0.015）；死亡組相比存活組行“升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術”所占比例更高（68.97% vs. 44.37%）；手術方式合并冠狀動脈旁路移植術、主動脈瓣置換術、主動脈瓣成形術與不合并上述術式的差異無統計學意義（χ2=0.076，P=0.782）（表2）。
表2
急性Stanford A型主動脈夾層患者兩組間（死亡、存活）手術方式［例（%）］
2.3 多因素logistic回歸分析
將急性Stanford A型主動脈夾層患者生存結局作為因變量，將上述單因素分析中P＜0.05的檢驗結果作為自變量（白細胞計數、血糖、AST、膽紅素、肌酐、手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間，納入多因素回歸分析中）進行多因素分析，輸出logistic回歸方程、OR及OR的95%置信區間（CI），結果提示，急性Stanford A型主動脈夾層患者入院24 h內白細胞計數［OR=1.142，95%CI（1.008，1.293）］、膽紅素［OR=0.906，95%CI（0.833，0.985）］、肌酐［OR=1.009，95%CI（1.000，1.017）］、體外循環時間［OR=1.013，95%CI（1.003，1.024）］是急性Stanford A型主動脈夾層患者術后早期院內死亡的獨立危險因素（P<0.05）（表3）。
表3
急性Stanford A型主動脈夾層患者多因素logistic回歸分析
3 討論
目前隨著心臟大血管外科手術技術的發展以及圍手術期治療方案的改進，急性Stanford A型主動脈夾層的高死亡率依舊是心血管外科所面臨的巨大挑戰。據國內外相關報道，急性Stanford A型主動脈夾層患者手術死亡率為18%[7]，術后早期的死亡率在28%~58%[3]。我國研究[11]報道指出，急性Stanford A型主動脈夾層患者院內死亡率為18.1%。本研究中，院內死亡率為15.3%，低于既往研究，其原因可能為部分患者入院前于急診搶救室發生夾層破裂死亡，或因經濟等其它因素拒絕接受手術治療而要求出院，以及出院后死亡等，這些病例均未納入研究，從而導致院內死亡率較低。在接受手術治療的患者中，手術范圍在兩組差異有統計學意義，且死亡組相比存活組行“升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術”所占比例更高（68.97% vs. 44.37%），其原因可能為相比存活組，死亡組患者病情更加兇險，夾層撕裂累及范圍更大，手術方式也更為復雜。而術中合并其它手術方式與未合并其它手術方式之間差異無統計學意義，其可能原因為本研究病例數較少，大部分患者入院前未能及時發現其它心腦血管合并癥等因素所致。目前國內有學者在對孫氏手術（升主動脈并全主動脈弓置換聯合降主動脈支架植入）和去分支復合手術方式（Ⅰ期行主動脈根部聯合主動脈弓手術，擇期行降主動脈腔內修復術）治療Stanford A型主動脈夾層患者的研究中指出，孫氏手術體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后機械輔助呼吸時間、ICU停留時間、術后住院時間均長于去分支復合組手術方式，這可能與兩種手術方式本身特點相關，但不可否認去分支復合組手術方式對Stanford A型主動脈夾層患者具有一定的優勢[12]。因此，在手術中保證患者生命安全的前提下，盡可能縮小手術范圍或采用去分支復合組手術方式可能會改善患者預后情況。
多項研究[13-14]結果表明，急性Stanford A型主動脈夾層患者入院白細胞計數升高是院內死亡率的獨立危險因素，并對早期死亡具有預測價值，但目前對主動脈夾層患者中白細胞升高的病因尚無統一定論。有學者結合中性粒細胞與淋巴細胞的比例對急性Stanford A型主動脈夾層患者預后研究[14-16]的基礎上指出，急性Stanford A型主動脈夾層患者多合并全身性炎癥反應[17]，并且與主動脈管壁炎癥細胞的浸潤以及血管平滑肌的凋亡有密切關聯[18]。在對主動脈夾層中急性炎癥反應機制的研究中，有學者指出，受損主動脈管壁中血清CXC趨化因子1（CXCL1）、重組粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、白介素-6（IL-6）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）等細胞因子的表達，促進血液循環系統中多種炎癥細胞因子水平升高，而這些炎癥細胞因子促進骨髓中中性粒細胞向外周血中的動員[19-20]。并且在動物模型實驗中，以中性粒細胞聚集為特征的血管外膜炎癥是促進組織損傷的重要因素已被證實，在各種炎癥因素的共同作用下，最終導致主動脈破裂[19]。此外，活化的T淋巴細胞、B細胞、單核-巨噬細胞等多種炎癥細胞參與主動脈管壁細胞的重塑[21-22]，共同參與主動脈夾層的發生、發展。而術前多種炎癥細胞、炎癥因子的共同影響可能對急性主動脈夾層患者術后的全身炎癥反應有著重要作用，進而對患者術后早期甚至遠期死亡率產生重要影響。
腎小球濾過率是評估腎臟功能的理想指標[23]，而在臨床工作中血清肌酐（SCr）是評估腎功能最常使用的方法[24]，血清肌酐是肌酸的代謝產物，且不受飲食等腎外因素影響，主要通過腎小球濾過進行內環境穩態調節[25]。Eghbalzadeh等[26]在術前血清肌酐的升高對急性Stanford A型主動脈夾層患者結局影響的研究中表示，術前血清肌酐水平與術后早期并發癥的發生成正相關，但30 d死亡率和長期生存率無太大變化。Wu等[27]在隨后的研究中發現，術前血清肌酐水平可預測急性Stanford A型主動脈夾層手術患者的結局，即術后30 d死亡率隨著術前血清肌酐水平的升高而增加，而術后接受腎臟替代治療可降低其危險性。據統計，接受心臟外科手術的患者中約4%~9%術后發生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），其中2%~6%的患者最終需要腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT），在血管外科手術后急性腎損傷發生率更是高達49%[28]，并且無論是否行腎臟替代治療，術后出現急性腎損傷的患者長期生存率都會下降[29]，術后死亡風險增加[30]。關于其發生機制，一方面可能是急性Stanford A型主動脈夾層撕裂部位累及腎動脈時可能造成腎動脈狹窄或者腎動脈血栓形成，導致腎臟有效血流灌注減少，而腎臟血流灌注的減少在急性腎損傷中起著關鍵作用[31]；另一方面，如前所述，急性Stanford A型主動脈夾層中常常伴有全身炎癥反應[17]，同時炎癥介質對受損腎臟的炎癥反應具有調節作用，急性Stanford A型主動脈夾層與急性腎損傷兩種炎癥因素相互影響，可能進一步損害腎臟功能[31]，進而對術后并發癥的發生率和死亡率產生影響。故此，結合術前炎癥因素指標及血清肌酐水平可能對急性Stanford A型主動脈夾層的預后進行有效預測。
膽紅素是血紅素的分解產物，血紅素主要來自于衰老的紅細胞釋放的血紅蛋白或肌紅蛋白、細胞色素等其它蛋白。近期研究表明，高膽紅素與心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）低死亡風險具有相關性[32]，究其機制，可能與膽紅素具有抗氧化特性有關[33]。此外，血紅素加氧酶可能誘導免疫系統產生免疫調節作用，通過減少自由基、松弛血管張力、抑制平滑肌細胞的生長等多方面因素對心血管系統產生影響[34]。同時，一方面，膽紅素可以通過清除活性氧自由基（ROS），抑制血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）和細胞間黏附分子-1（ICAM-1）介導的炎癥細胞跨內皮細胞的遷移，進而可減少主動脈病變中的炎癥細胞浸潤[35]，另一方面膽紅素濃度升高有益于維持血管內皮細胞功能[36]。正如上所述，炎癥反應與血管重塑相關，而這在主動脈夾層的發生發展中起著重要作用[37]，并且血管內皮功能障礙對主動脈夾層的發生發展的影響不可忽視。本研究多因素logistic回歸分析發現，總膽紅素［OR=0.906，95%CI（0.833，0.985）］是急性Stanford A型主動脈夾層患者術后早期院內死亡的獨立危險因素之一。且死亡組相對于存活組而言，總膽紅素水平較低［（25.84±21.66）μmol/L vs.（15.34±5.25）μ???????mol/L ］，不難推測，血清高水平膽紅素可能與急性Stanford A型主動脈夾層的預后呈負相關，即高水平的膽紅素對急性Stanford A型主動脈夾層患者可能具有一定的保護作用。
盡管心臟大血管外科快速發展，但對于絕大多數接受心臟外科手術的患者尤其是對于Stanford A型主動脈夾層患者而言，體外循環仍占有不可替代的地位。有研究提示，心臟外科手術中較長的體外循環時間可增加術后全身炎癥反應（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[38]、腦神經系統并發癥的發生[39]，且長時間的體外循環與術后急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）尤其在術前腎功能已受損的患者中具有相關性，其中估計腎小球濾過率<30 mL/（min·1.73 m2）的患者中，其風險系數呈指數上升[40]。Salsano等[41]的研究表明，長時間的體外循環與心臟術后不良事件的發生和死亡率具有相關性。隨后的研究[42]發現體外循環時間是接受主動脈弓修復手術患者術后90 d死亡率的獨立危險因素。在對其機制的研究中，有學者指出，體外循環誘發了白細胞、血小板、補體、緩激肽等多種炎癥細胞因子參與的全身炎癥級聯反應，進而對術后死亡率產生影響[43-45]，此外，體外循環所致急性微循環灌注障礙在心臟手術后也起著重要作用[46]。在本研究中體外循環時間為急性Stanford A型主動脈夾層患者的獨立危險因素［OR=1.013，95%CI（1.003，1.024）］，且在單因素分析中死亡組相對于生存組體外循環時間更長。因此，在急性Stanford A型主動脈夾層患者的手術過程中盡可能地縮短體外循環時間可能降低術后不良事件和死亡的發生率。
此外，既往心臟外科手術史、術前行心肺復蘇術、急性腎功能衰竭、低血壓、脈率消失、D-二聚體升高等多種因素共同作用于急性Stanford A型主動脈夾層患者，進而對其預后產生影響[47-48]。結合急性Stanford A型主動脈夾層患者既往病史及入院24 h內各項檢驗結果等多種危險因素（如急性Stanford A型主動脈夾層患者入院時較高的炎癥指標，腎功能指標提示有急性腎功能不全可能、膽紅素水平較既往平均水平嚴重降低可能會增加患者院內不良事件的發生率），對急性Stanford A型主動脈夾層患者進行快速、全面、充分評估，可最大可能地減少甚至避免術中、術后不良事件的發生，進而改善患者預后。此外，結合Gong等[49]建立的風險預測模型，可全面評估手術風險，指導醫師團隊選擇最佳的治療策略，進而降低手術死亡率和不良事件的發生率，可做為臨床評估依據。
本研究具有一定的局限性，首先本研究為單中心臨床數據分析且樣本量較小，其次本研究為回顧性分析、無對照病例且統計結果可能受混雜因素影響，具有一定程度上的偏倚，而對于急性Stanford A型主動脈夾層術后患者院內早期死亡危險因素的研究尚需多中心大樣本隨機對照試驗或臨床隊列研究以證實。此外，本研究時間跨度較短，在長期轉歸層面尚需進一步隨訪和復查。
綜上所述，急性Stanford A型主動脈夾層患者入院24 h內白細胞計數、膽紅素、肌酐、體外循環時間是急性Stanford A型主動脈夾層患者術后早期院內死亡的獨立危險因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：李田江負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫與修改；王莽原負責論文審查與修改；霍強負責論文總體設計、審閱。
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是主動脈內膜完整性受到破壞，血管腔內血液進入中膜層，進而使主動脈擴張甚至破裂[1]，是一種高發病率和高死亡率的外科急癥[2]。主動脈夾層分型主要有兩類：Stanford 分型和DeBakey分型，Stanford分型主要依據是否累及升主動脈、內膜撕裂部位和遠端剝離程度分為Stanford A型、Stanford B型主動脈夾層，即如果累及升主動脈，則為Stanford A型；如果未累及升主動脈（包括主動脈弓），則是Stanford B型；DeBakey分型是依據其病變涉及解剖范圍定義，即涉及升、弓、降主動脈的解剖稱為DeBakeyⅠ型，僅局限于升主動脈的為DeBakeyⅡ型，不涉及升主動脈稱為DeBakey Ⅲ型[3]。急性主動脈夾層定義為自癥狀發生時間短于14 d，如若長于14 d則視為慢性主動脈夾層[4]。據統計，主動脈夾層發病率與年齡相關，在普通人群中為每年（3.5~6.0）/10萬，老年人比例較高于普通人群，每年發病率約為（10/10萬）。近年的研究表明主動脈夾層患者呈現年輕化趨勢。國外報道主動脈夾層發病年齡在50～70歲，而我國主動脈夾層發病年齡在40～60歲[5]；且目前我國每年新增主動脈夾層患者約3萬例[6]。主動脈夾層病程起病急，病情進展快且病情兇險，臨床表現不典型，若不進行人工干預，48 h內死亡率高達50%。相關文獻指出，即使早期進行手術干預，急性主動脈夾層早期手術死亡率約為18%[7-9]。目前對于急性Stanford A型主動脈夾層患者術前相關危險因素尚無確切結論，仍需更多的研究對其術前相關危險因素進行分析、評估，以期對急性Stanford A型主動脈夾層患者更全面、準確地系統評估以降低其術后不良事件發生率及死亡率。本文就急性Stanford A型主動脈夾層并于入院24 h內急診行手術治療患者術前的相關檢驗結果為基礎，對急性Stanford A型主動脈夾層患者術后危險因素進行分析、總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析新疆醫科大學第一附屬醫院診斷為急性Stanford A型主動脈夾層并急診行手術治療患者的臨床資料。納入標準：所有于我院就診患者均經心臟超聲和（或）全主動脈計算機斷層掃描血管造影（CTA）和（或）全主動脈核磁共振掃描（MRA）明確診斷為急性Stanford A型主動脈夾層；自癥狀發生至手術治療時間<14 d。排除標準：拒絕接受外科手術治療自動出院病例；入院前已死亡病例；無法獲取完整數據病例，共計24例。依據術后患者于我院住院期間轉歸情況（存活或死亡）分為存活組（n=160）和死亡組（n=29）。
1.2 手術方式
手術均在全身麻醉體外循環下進行，給予冰帽降低腦組織耗氧量，術中實時檢測腦電波。體外循環方案根據術中實際情況采用腋動脈或股動脈插管或腋-股聯合插管。手術方式根據是否累及冠狀動脈、是否累及主動脈竇部、是否累及主動脈瓣、主動脈夾層撕裂程度等因素，選擇性采用升主動脈置換術、單純主動脈根部置換術、主動脈根部置換術（Bentall's術）、Wheat's術、半弓置換術、全弓置換術及全弓置換+象鼻支架技術等手術方式[10]。夾層撕裂范圍累及降主動脈時，術中向降主動脈中放入覆膜支架（象鼻支架），以隔絕假腔（表1）。
表1
急性Stanford A型主動脈夾層患者兩組間（死亡、存活）單因素差異性分析［/M（P25，P75）/例（%）/例］
1.3 資料收集
詳細記錄急性Stanford A型主動脈夾層并急診行手術治療患者入院后的一般信息（性別、年齡等）、既往史（高血壓、糖尿病病史、心腦血管病史）、入院24 h內檢驗結果［白細胞計數、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數、單核細胞比例、單核細胞計數、血小板計數、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酐、總膽紅素、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）］、住院時間、手術方式、手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后轉歸情況等。
1.4 統計學分析
使用SPSS 23.0統計學軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和（或）百分數表示，組間單因素分析采用χ2檢驗。非正態分布或方差不齊的計量資料采用中位數（上下四分位數）［ （ M （ P25，P75 ）］表示，兩組間比較采用非參數秩和檢驗。單因素分析結果有統計學意義的變量作為自變量進行多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
1.5 倫理審查
該研究已獲得新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，倫理審查批號：K202011-07。
2 結果
2.1 一般資料
共納入2017年1月至2020年1月期間就診于新疆醫科大學第一附屬醫院診斷為急性Stanford A型主動脈夾層并急診行手術治療患者213例。符合納入、排出標準病例共計189例，患者自出現癥狀至手術開始時間均短于48 h。189例急性Stanford A型主動脈夾層患者中男160例，占84.66%，女29例，占15.34%，年齡（46.30±9.05）歲，符合我國主動脈夾層發病年齡特點。入院前存在高血壓病史120例，占63.49%，存在糖尿病病史5例，占2.64%。8例術后出現心包積液，占4.23%，院內死亡29例，院內死亡率為15.34%，其中1例死亡原因為肺部感染、縱隔感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）、休克，1例死亡原因為腦疝、呼吸心跳驟停，1例死亡原因為低心排血量綜合征、心臟壓塞、失血性休克，18例死亡原因為低心排血量綜合征、循環衰竭，2例死亡原因為急性腎功能衰竭、呼吸心跳驟停，2例死亡原因為腦血管意外、呼吸心跳驟停，4例死亡原因為呼吸心跳驟停。其余患者均治愈出院（表1）。
2.2 單因素分析結果
189例急性Stanford A型主動脈夾層患者根據院內轉歸情況分為存活組（n=160）和死亡組（n=29），進行單因素差異性分析，結果提示兩組患者年齡，性別，入院前糖尿病病史、高血壓病史、心腦血管病史之間差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者入院24 h內檢驗結果中，白細胞計數、血糖、AST、膽紅素、肌酐、手術方式、手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間差異均有統計學意義（P<0.05），其中死亡組白細胞計數、血肌酐水平、血糖、AST水平較存活組升高且差異有統計學意義（P<0.05），死亡組手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間較存活組時間延長且差異有統計學意義（P<0.05）；總膽紅素水平死亡組較存活組降低且差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。
“升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入”術式與其它手術方式進行比較，差異有統計學意義（χ2=5.946，P=0.015）；死亡組相比存活組行“升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術”所占比例更高（68.97% vs. 44.37%）；手術方式合并冠狀動脈旁路移植術、主動脈瓣置換術、主動脈瓣成形術與不合并上述術式的差異無統計學意義（χ2=0.076，P=0.782）（表2）。
表2
急性Stanford A型主動脈夾層患者兩組間（死亡、存活）手術方式［例（%）］
2.3 多因素logistic回歸分析
將急性Stanford A型主動脈夾層患者生存結局作為因變量，將上述單因素分析中P＜0.05的檢驗結果作為自變量（白細胞計數、血糖、AST、膽紅素、肌酐、手術時間、主動脈阻斷時間、體外循環時間，納入多因素回歸分析中）進行多因素分析，輸出logistic回歸方程、OR及OR的95%置信區間（CI），結果提示，急性Stanford A型主動脈夾層患者入院24 h內白細胞計數［OR=1.142，95%CI（1.008，1.293）］、膽紅素［OR=0.906，95%CI（0.833，0.985）］、肌酐［OR=1.009，95%CI（1.000，1.017）］、體外循環時間［OR=1.013，95%CI（1.003，1.024）］是急性Stanford A型主動脈夾層患者術后早期院內死亡的獨立危險因素（P<0.05）（表3）。
表3
急性Stanford A型主動脈夾層患者多因素logistic回歸分析
3 討論
目前隨著心臟大血管外科手術技術的發展以及圍手術期治療方案的改進，急性Stanford A型主動脈夾層的高死亡率依舊是心血管外科所面臨的巨大挑戰。據國內外相關報道，急性Stanford A型主動脈夾層患者手術死亡率為18%[7]，術后早期的死亡率在28%~58%[3]。我國研究[11]報道指出，急性Stanford A型主動脈夾層患者院內死亡率為18.1%。本研究中，院內死亡率為15.3%，低于既往研究，其原因可能為部分患者入院前于急診搶救室發生夾層破裂死亡，或因經濟等其它因素拒絕接受手術治療而要求出院，以及出院后死亡等，這些病例均未納入研究，從而導致院內死亡率較低。在接受手術治療的患者中，手術范圍在兩組差異有統計學意義，且死亡組相比存活組行“升主動脈置換+主動脈弓置換+降主動脈支架植入術”所占比例更高（68.97% vs. 44.37%），其原因可能為相比存活組，死亡組患者病情更加兇險，夾層撕裂累及范圍更大，手術方式也更為復雜。而術中合并其它手術方式與未合并其它手術方式之間差異無統計學意義，其可能原因為本研究病例數較少，大部分患者入院前未能及時發現其它心腦血管合并癥等因素所致。目前國內有學者在對孫氏手術（升主動脈并全主動脈弓置換聯合降主動脈支架植入）和去分支復合手術方式（Ⅰ期行主動脈根部聯合主動脈弓手術，擇期行降主動脈腔內修復術）治療Stanford A型主動脈夾層患者的研究中指出，孫氏手術體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后機械輔助呼吸時間、ICU停留時間、術后住院時間均長于去分支復合組手術方式，這可能與兩種手術方式本身特點相關，但不可否認去分支復合組手術方式對Stanford A型主動脈夾層患者具有一定的優勢[12]。因此，在手術中保證患者生命安全的前提下，盡可能縮小手術范圍或采用去分支復合組手術方式可能會改善患者預后情況。
多項研究[13-14]結果表明，急性Stanford A型主動脈夾層患者入院白細胞計數升高是院內死亡率的獨立危險因素，并對早期死亡具有預測價值，但目前對主動脈夾層患者中白細胞升高的病因尚無統一定論。有學者結合中性粒細胞與淋巴細胞的比例對急性Stanford A型主動脈夾層患者預后研究[14-16]的基礎上指出，急性Stanford A型主動脈夾層患者多合并全身性炎癥反應[17]，并且與主動脈管壁炎癥細胞的浸潤以及血管平滑肌的凋亡有密切關聯[18]。在對主動脈夾層中急性炎癥反應機制的研究中，有學者指出，受損主動脈管壁中血清CXC趨化因子1（CXCL1）、重組粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、白介素-6（IL-6）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）等細胞因子的表達，促進血液循環系統中多種炎癥細胞因子水平升高，而這些炎癥細胞因子促進骨髓中中性粒細胞向外周血中的動員[19-20]。并且在動物模型實驗中，以中性粒細胞聚集為特征的血管外膜炎癥是促進組織損傷的重要因素已被證實，在各種炎癥因素的共同作用下，最終導致主動脈破裂[19]。此外，活化的T淋巴細胞、B細胞、單核-巨噬細胞等多種炎癥細胞參與主動脈管壁細胞的重塑[21-22]，共同參與主動脈夾層的發生、發展。而術前多種炎癥細胞、炎癥因子的共同影響可能對急性主動脈夾層患者術后的全身炎癥反應有著重要作用，進而對患者術后早期甚至遠期死亡率產生重要影響。
腎小球濾過率是評估腎臟功能的理想指標[23]，而在臨床工作中血清肌酐（SCr）是評估腎功能最常使用的方法[24]，血清肌酐是肌酸的代謝產物，且不受飲食等腎外因素影響，主要通過腎小球濾過進行內環境穩態調節[25]。Eghbalzadeh等[26]在術前血清肌酐的升高對急性Stanford A型主動脈夾層患者結局影響的研究中表示，術前血清肌酐水平與術后早期并發癥的發生成正相關，但30 d死亡率和長期生存率無太大變化。Wu等[27]在隨后的研究中發現，術前血清肌酐水平可預測急性Stanford A型主動脈夾層手術患者的結局，即術后30 d死亡率隨著術前血清肌酐水平的升高而增加，而術后接受腎臟替代治療可降低其危險性。據統計，接受心臟外科手術的患者中約4%~9%術后發生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），其中2%~6%的患者最終需要腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT），在血管外科手術后急性腎損傷發生率更是高達49%[28]，并且無論是否行腎臟替代治療，術后出現急性腎損傷的患者長期生存率都會下降[29]，術后死亡風險增加[30]。關于其發生機制，一方面可能是急性Stanford A型主動脈夾層撕裂部位累及腎動脈時可能造成腎動脈狹窄或者腎動脈血栓形成，導致腎臟有效血流灌注減少，而腎臟血流灌注的減少在急性腎損傷中起著關鍵作用[31]；另一方面，如前所述，急性Stanford A型主動脈夾層中常常伴有全身炎癥反應[17]，同時炎癥介質對受損腎臟的炎癥反應具有調節作用，急性Stanford A型主動脈夾層與急性腎損傷兩種炎癥因素相互影響，可能進一步損害腎臟功能[31]，進而對術后并發癥的發生率和死亡率產生影響。故此，結合術前炎癥因素指標及血清肌酐水平可能對急性Stanford A型主動脈夾層的預后進行有效預測。
膽紅素是血紅素的分解產物，血紅素主要來自于衰老的紅細胞釋放的血紅蛋白或肌紅蛋白、細胞色素等其它蛋白。近期研究表明，高膽紅素與心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）低死亡風險具有相關性[32]，究其機制，可能與膽紅素具有抗氧化特性有關[33]。此外，血紅素加氧酶可能誘導免疫系統產生免疫調節作用，通過減少自由基、松弛血管張力、抑制平滑肌細胞的生長等多方面因素對心血管系統產生影響[34]。同時，一方面，膽紅素可以通過清除活性氧自由基（ROS），抑制血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）和細胞間黏附分子-1（ICAM-1）介導的炎癥細胞跨內皮細胞的遷移，進而可減少主動脈病變中的炎癥細胞浸潤[35]，另一方面膽紅素濃度升高有益于維持血管內皮細胞功能[36]。正如上所述，炎癥反應與血管重塑相關，而這在主動脈夾層的發生發展中起著重要作用[37]，并且血管內皮功能障礙對主動脈夾層的發生發展的影響不可忽視。本研究多因素logistic回歸分析發現，總膽紅素［OR=0.906，95%CI（0.833，0.985）］是急性Stanford A型主動脈夾層患者術后早期院內死亡的獨立危險因素之一。且死亡組相對于存活組而言，總膽紅素水平較低［（25.84±21.66）μmol/L vs.（15.34±5.25）μ???????mol/L ］，不難推測，血清高水平膽紅素可能與急性Stanford A型主動脈夾層的預后呈負相關，即高水平的膽紅素對急性Stanford A型主動脈夾層患者可能具有一定的保護作用。
盡管心臟大血管外科快速發展，但對于絕大多數接受心臟外科手術的患者尤其是對于Stanford A型主動脈夾層患者而言，體外循環仍占有不可替代的地位。有研究提示，心臟外科手術中較長的體外循環時間可增加術后全身炎癥反應（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[38]、腦神經系統并發癥的發生[39]，且長時間的體外循環與術后急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）尤其在術前腎功能已受損的患者中具有相關性，其中估計腎小球濾過率<30 mL/（min·1.73 m2）的患者中，其風險系數呈指數上升[40]。Salsano等[41]的研究表明，長時間的體外循環與心臟術后不良事件的發生和死亡率具有相關性。隨后的研究[42]發現體外循環時間是接受主動脈弓修復手術患者術后90 d死亡率的獨立危險因素。在對其機制的研究中，有學者指出，體外循環誘發了白細胞、血小板、補體、緩激肽等多種炎癥細胞因子參與的全身炎癥級聯反應，進而對術后死亡率產生影響[43-45]，此外，體外循環所致急性微循環灌注障礙在心臟手術后也起著重要作用[46]。在本研究中體外循環時間為急性Stanford A型主動脈夾層患者的獨立危險因素［OR=1.013，95%CI（1.003，1.024）］，且在單因素分析中死亡組相對于生存組體外循環時間更長。因此，在急性Stanford A型主動脈夾層患者的手術過程中盡可能地縮短體外循環時間可能降低術后不良事件和死亡的發生率。
此外，既往心臟外科手術史、術前行心肺復蘇術、急性腎功能衰竭、低血壓、脈率消失、D-二聚體升高等多種因素共同作用于急性Stanford A型主動脈夾層患者，進而對其預后產生影響[47-48]。結合急性Stanford A型主動脈夾層患者既往病史及入院24 h內各項檢驗結果等多種危險因素（如急性Stanford A型主動脈夾層患者入院時較高的炎癥指標，腎功能指標提示有急性腎功能不全可能、膽紅素水平較既往平均水平嚴重降低可能會增加患者院內不良事件的發生率），對急性Stanford A型主動脈夾層患者進行快速、全面、充分評估，可最大可能地減少甚至避免術中、術后不良事件的發生，進而改善患者預后。此外，結合Gong等[49]建立的風險預測模型，可全面評估手術風險，指導醫師團隊選擇最佳的治療策略，進而降低手術死亡率和不良事件的發生率，可做為臨床評估依據。
本研究具有一定的局限性，首先本研究為單中心臨床數據分析且樣本量較小，其次本研究為回顧性分析、無對照病例且統計結果可能受混雜因素影響，具有一定程度上的偏倚，而對于急性Stanford A型主動脈夾層術后患者院內早期死亡危險因素的研究尚需多中心大樣本隨機對照試驗或臨床隊列研究以證實。此外，本研究時間跨度較短，在長期轉歸層面尚需進一步隨訪和復查。
綜上所述，急性Stanford A型主動脈夾層患者入院24 h內白細胞計數、膽紅素、肌酐、體外循環時間是急性Stanford A型主動脈夾層患者術后早期院內死亡的獨立危險因素。
利益沖突：無。
作者貢獻：李田江負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫與修改；王莽原負責論文審查與修改；霍強負責論文總體設計、審閱。
