胸壁外科曾是傳統胸外科亞專業學科，具有古老的研究和臨床實踐歷史，近年逐漸走向獨立，成為一個嶄新專業領域。由于觀念發生變化及邊緣學科的進步深入了對相關疾病認識，胸壁外科疾病的治療涌現出新特點。本文從胸壁外科專業角度對胸壁外科所屬的 5 類疾病（胸壁創傷、胸壁畸形、胸壁腫瘤、胸壁感染及胸壁缺損）治療進展予以綜述。
引用本文： 李軍, 劉相燕. 胸壁外科疾病的治療進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 121-126. doi: 10.7507/1007-4848.202101017 復制
2018 年 5 月 9 日，第一個獨立的胸壁外科成立，標志著胸壁外科作為一個嶄新的學科概念正式誕生[1]。胸壁外科是傳統胸外科的亞專業，而隨著越來越多獨立的胸壁外科出現，大有完全從胸外科脫穎而出獨成一體學科領域的趨勢。胸壁外科疾病，包括 5 種基本病種，即胸壁創傷、胸壁感染、胸壁腫瘤、胸壁畸形及胸壁缺損[1]。5 種疾病并非完全獨立，彼此間互有交叉，治療有一定的共性。胸壁外科來源于胸外科，相關疾病也都是傳統胸外科中的種類，以往均有大量研究，伴隨著學者們認識度的深入，部分胸壁疾病的診治已與邊緣相關學科的研究進展緊密相連，很多經典治療理念和技術紛紛展現出開拓性的進步，對相關疾病的診治有了新的觀念與思路，本文就近年一些進展予以綜述。
1 胸壁創傷的治療
胸壁創傷是最古老的胸外科病種[2]。在胸外科早年實踐中，胸壁創傷救治幾乎是胸外科工作的全部。隨著麻醉技術和外科技術的不斷提高，胸壁創傷診治已非常成熟。近年胸壁創傷研究重點主要有兩方面：其一是重度胸壁外傷救治[3-4]，其二為胸壁外傷微創治療[5-6]。重度胸壁外傷一般不獨立存在，常涉及胸腔內臟器的損傷，最重要的問題是對心肺功能影響。單純連枷胸手術處理相對簡單，當涉及心肺功能的問題時需要特殊技術支撐。除經典連枷胸概念外，近年有學者[7]提出胸壁軟化（chest wall softening）概念，此概念包括經典連枷胸、多根多處骨折、軸線型骨折、內陷型骨折及胸廓碎裂傷等多種特殊情況。此概念的提出，使胸壁創傷的手術治療有了更充分的依據。重度胸壁創傷救治多需要人工輔助呼吸，氣管插管對此類患者救治必不可少。近年來無創通氣逐漸被使用，此技術可通過面罩實施持續氣道正壓通氣，有利于改善呼吸功能、降低呼吸道感染發生率，并最終降低胸壁創傷死亡率。但是，對于休克和昏迷患者不宜使用該技術。
1.1 肋骨骨折
1.1.1 肋骨骨折固定原則
肋骨骨折固定絕對指征為不伴有嚴重肺挫傷的連枷胸患者。而骨折斷端移位明顯，可能損傷鄰近器官組織者；粉碎性骨折，畸形嚴重影響呼吸功能者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65 歲以上高齡并 3 根以上肋骨骨折者是相對手術指征；對于同時需要手術探查的患者，應該同時做合適方式的骨折固定。目前多采用“重點內固定”法，對于錯位不明顯，不影響胸壁穩定性的非多根多段骨折不需要固定[8]。
1.1.2 胸腔鏡下肋骨骨折內固定與胸外傷處理
胸壁外傷微創治療主要是指肋骨骨折的微創化處理。較早的方法是使用 MIPO（minimally invasive percutaneous osteosynthesis）技術實施肋骨骨折的固定，近來更新技術則是通過胸腔鏡實施肋骨骨折固定[9]。胸腔鏡探查可輔助肋骨固定，選擇精準切口，檢測開放切口胸腔不易發現的視野盲點損傷，即更充分探查視野，微創處理胸腔的積血、肺裂傷等部分胸外傷。但不主張因腔鏡擴大肋骨固定的指征，同樣強調“重點內固定法”，宗旨是重建胸壁的穩定性。近年胸腔鏡下肋骨骨折內固定優勢已大尺度彰顯，微創下完成部分胸外傷處理的同時，可以避免開放手術肋骨骨折術區暴露的盲點，直接經第 6、7 肋間進鏡孔腔鏡下定位需要固定的肋骨，選擇體表3～4 cm 切口，不需剝離骨膜，明顯減小了開放固定術的切口和損傷。強調應用腔鏡仍然以術前影像學為依據，是否應用腔鏡應遵守病情個體化原則[10-11]。
1.2 胸骨骨折
單發胸骨體骨折沒有明顯移位者，仍然保守治療為主。胸骨柄骨折多為粉碎骨折及胸骨體的粉碎骨折，需要積極手術固定；記憶鈦多孔接骨板和弓形釘是目前應用最多的固定材料。一項來自美國對創傷質量改善計劃（TQIP）回顧性分析 2015～2016 年 850 個創傷中心的 9 460 例胸骨骨折患者，114 例（1.2%）進行了胸骨手術固定。并根據并發傷和年齡、合并癥等配對比較，發現需要接受外科固定的患者與有固定指征但采取非手術治療者比較死亡率降低，但二者傷后因胸骨骨折導致的并發癥無差異[12]。
2 胸壁畸形的治療
胸壁畸形是胸壁各種結構異常的總稱。廣義的胸壁畸形包括軟組織和骨性結構畸形。軟組織畸形涵蓋面廣，與很多疾病有交叉，不需要特殊討論。胸壁骨性結構畸形又稱胸廓畸形，狹義胸壁畸形實際指的就是胸廓骨性結構畸形，這是胸壁外科治療的重點疾病。
胸廓畸形種類繁多，最常見的是漏斗胸、雞胸、扁平胸和桶狀胸 4 種，除此之外尚有多種少見的畸形。最近被命名的畸形有溝狀胸、鞍狀胸等[1]。溝狀胸是前胸壁下部橫行的溝狀凹陷，與傳統漏斗胸明顯不同。鞍狀胸是前胸壁下部兩側的凹陷，外觀像馬鞍，故得名。為從本質上認識畸形，王文林等[13]對所有胸壁畸形做出系統分類，通過對 869 例胸壁畸形患者臨床分析，將胸壁畸形分成兩大類，即Ⅰ型和Ⅱ型。低于正常前胸壁平面者為Ⅰ型，高于正常前胸壁平面者為Ⅱ型。又根據畸形特征劃分多個亞型，Ⅰ-a、Ⅰ-b 分別為對稱與不對稱型漏斗胸，Ⅰ-e 為鞍狀胸，Ⅰ-f 為溝狀胸，Ⅰ-g 為扁平胸。此 5 種畸形占所有畸形的 72.8%；Ⅱ-a、Ⅱ-b 為對稱與不對稱型雞胸，Ⅱ-d 為桶狀胸，占所有畸形的 19.9%。此分類方法突出了畸形的兩大特征，不僅簡化了診斷，更為手術治療提供了指導。
2.1 漏斗胸
漏斗胸是一種古老疾病。早在 1510 年，達芬奇在一幅畫作中就清晰描繪出漏斗胸患者胸壁的畸形。漏斗胸手術始于 1911 年，德國醫生 Meyer 做了最早的嘗試，但因方法有問題導致手術失敗[14]。第 1 例成功的手術在 1913 年由 Sauerbruch 完成。在隨后百余年中，多種術式被用于臨床，漏斗胸成了開展手術最多的胸廓畸形。漏斗胸治療大致經歷兩個階段：一是早年的開放手術，再則為近年的微創手術。開放性手術的代表是 Ravitch 手術和胸骨翻轉術。其特征是切口大、顯露理想、操作方便；其最大的弊端有兩方面：一是創傷明顯，二是術后疤痕不美觀。1998 年，Nuss 醫生公布其設計的新術式，由此開啟漏斗胸的微創手術時代[15]。Nuss 手術是利用特制鋼板對前胸壁凹陷完成的矯形。該方法最大特征是創傷小、操作簡單。由于必須在心臟與前胸壁之間放置鋼板，因此有損傷心臟的風險。心臟一旦損傷，可能直接威脅患者生命。Pawlak 團隊[16]報道了 2002～2016 年間完成的 1 006 例胸腔鏡輔助下 Nuss 手術的回顧性分析，其中 3 例術中出血經腔鏡下止血，術后 13 例出現不同程度血胸，1 例術后二次手術止血，全組無圍手術期死亡。近年的胸腔鏡輔助下 Nuss 術大大減少了并發癥，尤其是心臟損傷的術中致死性意外。
為消除 Nuss 手術風險，不少專家做出大量改良，但只要 Nuss 手術基本原理不變，風險就不可能徹底消除[17]。2018 年，Wang 手術正式公布，漏斗胸手術治療狀況發生大的改觀[18-19]。Wang 手術原理與 Nuss 手術完全不同，是從骨性結構表面對凹陷實施的矯形。具體操作是，以一種特制鋼板放于凹陷表面，將凹陷骨性結構懸吊固定于鋼板上，從而使凹陷畸形得以消除。Wang 手術最大的特點是安全。由于消除 Nuss 手術中心臟表面的操作，手術風險不復存在，安全系數大大提高。另外，由于該手術完全在直視下完成，不需要胸腔鏡，使手術明顯簡化，利于大面積推廣。Wang 手術最初的設計是針對低齡漏斗胸患兒，最小手術年齡為 1.5 歲，比 Nuss 手術要求的合理年齡大幅度提前[19]。這為漏斗胸早期治療提供了可能。Wang 手術缺點是懸吊力度的限制，正因為有此限制，使該手術不適合較大年齡兒童以及成人患者的治療。但是，對于極其嚴重的漏斗胸、二次手術漏斗胸及心臟術后漏斗胸患者，Wang 手術具有明顯優勢，不僅可降低手術風險，且可以簡化操作。Wang 手術出現時間較短，在應用過程中必然存在相關的問題，需要接受更長時間的考驗。
2.2 雞胸
雞胸也是一種較古老的疾病，其手術治療也有多年歷史。早年的方法主要為 Ravitch 手術，是典型的開放手術[20]。除了創傷大、術后疤痕不美觀之外，可能導致繼發性胸廓發育受限，因此不是理想術式。2005 年，Abramson 等[21]提出一種特殊的方法，使用 Nuss 手術鋼板從骨性結構表面壓迫突起，以此對雞胸的凸起畸形做矯正。此方法創傷明顯減小，切口位于側胸壁，較為隱蔽，且能獲得較為滿意的效果。與開放性手術相比，該手術具有明顯優越性，因此很快得到推廣。目前該手術已經成為治療雞胸的主要術式[22]。但由于使用的鋼板是 Nuss 手術特制鋼板，很多學者將手術與 Nuss 手術聯系起來，并將其命名為“反 Nuss 手術”。在流行的操作中，醫生普遍采用 Nuss 手術專用鋼板兩端的短固定板進行固定，這使手術難度明顯增加，大大影響了手術效果。為了徹底簡化手術，有學者發明了 Wenlin 手術[1,23]。在此方法中，鋼板被直接固定于肋骨上，短固定板被徹底摒棄。這樣的設計不僅使手術明顯簡化，手術切口也因不使用短固定板而大大減小。尤其當需要使用 2 條甚至多條鋼板時，其技術優勢會凸顯出來，使相關操作更加合理。
2.3 其它胸壁畸形
除了常見畸形外，臨床上尚有很多其它畸形類型。如溝狀胸、鞍狀胸、單側胸壁凹陷等。以往會被當做漏斗胸或者其它常見畸形的一種。由于畸形自身特征被忽略，必然影響治療。少見畸形有 Poland 綜合征、窒息性胸廓發育不良（Jeune 綜合征）、Jarcho-Levin 綜合征等。由于發病率低，相關研究開展較少，治療狀況也不樂觀。
Jeune 綜合征是非常罕見且兇險的疾病，為常染色體隱性遺傳疾病，其主要特征為胸廓縮窄，肋骨和肋軟骨發育異常，使呼吸運動嚴重受限。患者常因呼吸衰竭死于嬰兒期，癥狀較輕的可存活至成年。此疾病的手術有多年的歷史，包括正中胸骨切開擴容術、改良 Nuss 手術、胸骨成形術等，這些方法雖然能短時間擴大胸廓容量，長期效果均不滿意。王文林等[24]報道 15 例應用 Wenlin 手術原理，針對畸形凹陷最低點兩側在精準牽拉著力點應用鋼絲固定矯正，使其畸形的肋骨和肋軟骨回到正常生理生長方向上，這種手術方式的特殊設計，獲得了較滿意的效果。
桶狀胸多繼發于老年肺部慢性疾病患者，不需要手術。臨床中有不少原發性桶狀胸患者，多為青壯年。由于對外觀不滿意，患者多渴望得到治療。目前國內外文獻中只有一種治療方法，即 Wenlin 手術[23]。該基本操作過程與雞胸手術操作相似，不同的只是鋼板的數量。此手術的設計順應了胸廓畸形整體分類的理念，桶狀胸與雞胸同為Ⅱ型胸廓畸形，因此應采用相似的方法治療。
3 胸壁腫瘤的治療
胸壁腫瘤是發生于胸壁骨組織或軟組織的腫瘤。廣義的胸壁腫瘤包括：（1）原發胸壁腫瘤；（2）鄰近器官發生的侵襲性腫瘤；（3）轉移性胸壁腫瘤。后二者較為多見，原發胸壁腫瘤僅占胸壁腫瘤的 5%。胸壁腫瘤的基礎研究較為成熟，最近的進展主要體現在治療上。治療總體策略包括兩部分：一是腫瘤的切除，二為胸壁重建。胸壁腫瘤多位于體表，切除手術相對容易，但有時和胸內器官密切相連，尤其位于胸頂和腋窩的胸壁惡性腫瘤，切除難度不亞于胸腔內腫瘤，胸壁腫瘤切除后胸壁缺損是治療難點，修復重建是關鍵。胸壁重建基本原則：（1）保護胸腔內器官；（2）提供軟組織覆蓋胸壁剛性結構；（3）消除缺損，保持肺工作力學解剖基礎；（4）最小化畸形；（5）不影響后續輔助治療。關于重建指征，有學者認為應該是：（1）前胸壁直徑>5 cm 的缺損；（2）后胸壁>10 cm 胸壁缺損[25-26]。對于一些特殊部位的手術，有學者做了特別強調。如背部切除范圍低于第 4 肋骨（尤其第 5～6 肋骨）的手術，由于肩胛骨下端有被卡住的風險，此區域切除手術都應該考慮重建。另外有學者[27]從美觀和防止肺疝的角度出發，認為只要切除胸壁骨性結構就應該積極進行重建手術。
Tansini 在 1906 年描述了第 1 例胸壁重建術，當時使用帶蒂背闊肌皮瓣。胸壁重建有多年歷史，手術重點在于材料的選擇。不需要骨性重建的僅重建胸膜與肌瓣移植，被有的學者稱作“非剛性重建”，而包括骨性重建的被稱作“剛性重建”[28]。前者即為軟組織重建，目前仍以自體組織為主，是胸壁重建關鍵的部分，除需要完好按照解剖形態覆蓋重建的骨性胸壁部分，還要求充分的無張力和良好血運保證與周圍正常胸壁切緣愈合。通常主要為代血管蒂肌瓣等：（1）胸大肌瓣；（2）腹直肌瓣；（3）背闊肌瓣；（4）大網膜瓣等。近年顯微外科的發展，血管吻合顯微技術使組織瓣移植更加運用自如，最大限度地達到自體組織跨解剖區域利用。胸膜重建材料主要分生物補片和合成材料補片，后者主要包括聚四氟乙烯補片、聚丙烯補片及尼龍補片等；牛心包補片是既往應用較多的生物補片。未來生物工程的開拓，包括可降解的人造生物補片材料可能是更理想的胸膜重建材料。
剛性重建指包括軟組織重建的骨性結構重建，在此后漫長的手術發展歷程中，大量材料被用于臨床，取得了不同的效果。縱觀其重建材料演進，主要包括：（1）自體骨，其它部位肋骨、腓骨及髂骨等；（2）有機玻璃板；（3）甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）夾心移植物（三明治法）通常用于剛性重建。每種材料都有其優勢和缺陷，如甲基丙烯酸甲酯不能形成良好的胸壁生理凸凹形態和不利于液體滲透，容易引發感染。近年重建材料研究取得了較大的進展，3D 打印材料是理論上最理想的材料[29-31]。其最大特征是個性化設計，即針對特定患者特定病灶特征做專門設計。由于其符合解剖學和人體工程學的可塑性設計，甚至未來可吸收材料的普及，理論上講最能滿足手術的需要。但臨床上尚有很多技術細節需要改進。另外，此類材料還涉及兩個較為麻煩的問題：（1）加工的時間偏長。首先需要獲得患者病灶的數據，然后制作手術模擬，在此基礎上完成設計加工。整個過程需要較長時間，為臨床工作帶來不便；（2）許可問題。目前臨床上尚沒有完全被許可的產品可以使用，這也為臨床工作帶來了麻煩。
4 胸壁感染的治療
4.1 胸壁感染病因學
胸壁感染是發生于胸壁各種結構感染病變的總稱，病灶可以累及軟組織，也可累及骨性結構。累及骨性結構的感染是胸壁外科處理的重點和難點。胸壁感染可分類為原發性感染及繼發性感染。繼發性感染相對多見，常見于胸壁手術及胸部手術后刀口感染，也可見于外傷后的感染。繼發性感染一直是胸外科領域較為棘手的病癥，尤其當感染發生于手術切口時，處理相當麻煩。臨床中最常見的繼發性感染發生于心臟手術后，由于可能累及縱隔深部結構，使處理具有極大的挑戰。
4.2 胸壁感染治療原則
胸壁感染治療原則包括如下幾個內容：（1）綜合的全身治療；（2）徹底清除病灶；（3）缺損的有效填充。全身治療主要是糾正貧血、營養不良等消耗性病癥，為最終治療奠定基礎。對于原發胸壁感染和急性期部分繼發感染同時合理精準應用抗菌素至關重要，目前多主張抗微生物治療之前必要時骨活檢同時血液微生物培養。骨活檢可通過針穿活檢或開放式手術活檢，有學者[32]認為影像學圖像引導的經皮穿刺活檢對骨髓炎的致病微生物診斷率更高。病灶清除不僅包括感染的組織，尚要清除所有壞死組織。缺損填充目的一方面是為消除缺損，同時也是提供抗感染的組織。前胸壁正中的病灶一般首選胸大肌瓣進行填充。如果病灶位于側胸壁，則首選背闊肌皮瓣做填充。骨性結構缺損一般不主張用非自體材料做重建，異物不易與組織相容，容易再次感染，使手術失敗，因此盡量不要使用。
4.3 心臟術后胸壁感染治療
繼發于心臟外科術后刀口胸壁感染常合并胸骨感染，是胸外科除手術后支氣管瘺、食管瘺等繼發胸壁感染外，最具有挑戰性的臨床較常見棘手問題。以往文獻報道感染死亡率較高，Filsoufi 等[33]報告的死亡率 14.2%，Modrau 等[34]的報告為 19%，而 Kubota 等[35]報告的死亡率高達 25.8%。切口感染的死亡率與治療理念、治療方法、手術方式和手術時機的選擇有重要關系。文獻報道應用胸大肌皮瓣[36]和腹直肌帶蒂皮瓣[37]治療獲得理想效果，極大降低了死亡率。
5 胸壁缺損的治療
胸壁缺損分為先天的缺損和外傷、感染及腫瘤手術的醫源性缺損。主要是指胸壁結構的缺失，多累及骨性結構，可與其它胸壁疾病合并存在。如創傷或者感染[27]，可合并胸壁結構的缺失，這種缺損為繼發性缺損。在胸壁腫瘤手術中，腫瘤切除后，同樣存在胸壁缺損，但絕大部分胸壁切除后缺損一期直接胸壁重建。這種發生于術中的缺損同樣可視為繼發性缺損。原發性缺損可發生在胸壁各個部位。累及胸骨缺損可見于先天性胸骨裂，側胸壁缺損可以是肋骨或者肋軟骨的缺失，有的缺損可同時累及多種結構。
原發胸壁缺損診斷較容易，可通過簡單物理檢查和影像學檢查確診，但一定排除患者是否合并其它先天發育畸形。繼發性缺損需要與原發病一同處理。原發性缺損治療重點在于骨性結構的重建。重建手術原則與胸壁腫瘤切除術后相同。手術關鍵依然是重建材料選擇，手術自身沒有過高技術難度。但對于醫源性術后感染（如胸壁重建后的感染）或者外傷感染的繼發缺損治療，手術難度明顯加大，尤其合并有胸腔內瘺道者，必須有充分的抗感染準備和評估，積極完善處理原發感染病因，同時手術需要協同整形技術或者顯微外科協助下的制作帶血管蒂的跨區域無張力肌皮瓣移植，這是手術成功的關鍵，對于分布在特殊區域的缺損或者缺損面積過大、感染過重等，必要時可二期或者多期手術完成。
綜上所述，胸壁外科疾病雖然都是傳統的胸外科疾病，但由于胸壁外科概念的提出，我們對相關疾病有了較深入的認識，這些認識與傳統胸外科理念有一定差異。從胸壁外科視野審視這些疾病，將更利于疾病的治療，從而推動胸壁外科工作開展。
利益沖突：無。
作者貢獻：李軍負責文章撰寫和修改；劉相燕對文章的相關內容進行指導和修正。
2018 年 5 月 9 日，第一個獨立的胸壁外科成立，標志著胸壁外科作為一個嶄新的學科概念正式誕生[1]。胸壁外科是傳統胸外科的亞專業，而隨著越來越多獨立的胸壁外科出現，大有完全從胸外科脫穎而出獨成一體學科領域的趨勢。胸壁外科疾病，包括 5 種基本病種，即胸壁創傷、胸壁感染、胸壁腫瘤、胸壁畸形及胸壁缺損[1]。5 種疾病并非完全獨立，彼此間互有交叉，治療有一定的共性。胸壁外科來源于胸外科，相關疾病也都是傳統胸外科中的種類，以往均有大量研究，伴隨著學者們認識度的深入，部分胸壁疾病的診治已與邊緣相關學科的研究進展緊密相連，很多經典治療理念和技術紛紛展現出開拓性的進步，對相關疾病的診治有了新的觀念與思路，本文就近年一些進展予以綜述。
1 胸壁創傷的治療
胸壁創傷是最古老的胸外科病種[2]。在胸外科早年實踐中，胸壁創傷救治幾乎是胸外科工作的全部。隨著麻醉技術和外科技術的不斷提高，胸壁創傷診治已非常成熟。近年胸壁創傷研究重點主要有兩方面：其一是重度胸壁外傷救治[3-4]，其二為胸壁外傷微創治療[5-6]。重度胸壁外傷一般不獨立存在，常涉及胸腔內臟器的損傷，最重要的問題是對心肺功能影響。單純連枷胸手術處理相對簡單，當涉及心肺功能的問題時需要特殊技術支撐。除經典連枷胸概念外，近年有學者[7]提出胸壁軟化（chest wall softening）概念，此概念包括經典連枷胸、多根多處骨折、軸線型骨折、內陷型骨折及胸廓碎裂傷等多種特殊情況。此概念的提出，使胸壁創傷的手術治療有了更充分的依據。重度胸壁創傷救治多需要人工輔助呼吸，氣管插管對此類患者救治必不可少。近年來無創通氣逐漸被使用，此技術可通過面罩實施持續氣道正壓通氣，有利于改善呼吸功能、降低呼吸道感染發生率，并最終降低胸壁創傷死亡率。但是，對于休克和昏迷患者不宜使用該技術。
1.1 肋骨骨折
1.1.1 肋骨骨折固定原則
肋骨骨折固定絕對指征為不伴有嚴重肺挫傷的連枷胸患者。而骨折斷端移位明顯，可能損傷鄰近器官組織者；粉碎性骨折，畸形嚴重影響呼吸功能者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65 歲以上高齡并 3 根以上肋骨骨折者是相對手術指征；對于同時需要手術探查的患者，應該同時做合適方式的骨折固定。目前多采用“重點內固定”法，對于錯位不明顯，不影響胸壁穩定性的非多根多段骨折不需要固定[8]。
1.1.2 胸腔鏡下肋骨骨折內固定與胸外傷處理
胸壁外傷微創治療主要是指肋骨骨折的微創化處理。較早的方法是使用 MIPO（minimally invasive percutaneous osteosynthesis）技術實施肋骨骨折的固定，近來更新技術則是通過胸腔鏡實施肋骨骨折固定[9]。胸腔鏡探查可輔助肋骨固定，選擇精準切口，檢測開放切口胸腔不易發現的視野盲點損傷，即更充分探查視野，微創處理胸腔的積血、肺裂傷等部分胸外傷。但不主張因腔鏡擴大肋骨固定的指征，同樣強調“重點內固定法”，宗旨是重建胸壁的穩定性。近年胸腔鏡下肋骨骨折內固定優勢已大尺度彰顯，微創下完成部分胸外傷處理的同時，可以避免開放手術肋骨骨折術區暴露的盲點，直接經第 6、7 肋間進鏡孔腔鏡下定位需要固定的肋骨，選擇體表3～4 cm 切口，不需剝離骨膜，明顯減小了開放固定術的切口和損傷。強調應用腔鏡仍然以術前影像學為依據，是否應用腔鏡應遵守病情個體化原則[10-11]。
1.2 胸骨骨折
單發胸骨體骨折沒有明顯移位者，仍然保守治療為主。胸骨柄骨折多為粉碎骨折及胸骨體的粉碎骨折，需要積極手術固定；記憶鈦多孔接骨板和弓形釘是目前應用最多的固定材料。一項來自美國對創傷質量改善計劃（TQIP）回顧性分析 2015～2016 年 850 個創傷中心的 9 460 例胸骨骨折患者，114 例（1.2%）進行了胸骨手術固定。并根據并發傷和年齡、合并癥等配對比較，發現需要接受外科固定的患者與有固定指征但采取非手術治療者比較死亡率降低，但二者傷后因胸骨骨折導致的并發癥無差異[12]。
2 胸壁畸形的治療
胸壁畸形是胸壁各種結構異常的總稱。廣義的胸壁畸形包括軟組織和骨性結構畸形。軟組織畸形涵蓋面廣，與很多疾病有交叉，不需要特殊討論。胸壁骨性結構畸形又稱胸廓畸形，狹義胸壁畸形實際指的就是胸廓骨性結構畸形，這是胸壁外科治療的重點疾病。
胸廓畸形種類繁多，最常見的是漏斗胸、雞胸、扁平胸和桶狀胸 4 種，除此之外尚有多種少見的畸形。最近被命名的畸形有溝狀胸、鞍狀胸等[1]。溝狀胸是前胸壁下部橫行的溝狀凹陷，與傳統漏斗胸明顯不同。鞍狀胸是前胸壁下部兩側的凹陷，外觀像馬鞍，故得名。為從本質上認識畸形，王文林等[13]對所有胸壁畸形做出系統分類，通過對 869 例胸壁畸形患者臨床分析，將胸壁畸形分成兩大類，即Ⅰ型和Ⅱ型。低于正常前胸壁平面者為Ⅰ型，高于正常前胸壁平面者為Ⅱ型。又根據畸形特征劃分多個亞型，Ⅰ-a、Ⅰ-b 分別為對稱與不對稱型漏斗胸，Ⅰ-e 為鞍狀胸，Ⅰ-f 為溝狀胸，Ⅰ-g 為扁平胸。此 5 種畸形占所有畸形的 72.8%；Ⅱ-a、Ⅱ-b 為對稱與不對稱型雞胸，Ⅱ-d 為桶狀胸，占所有畸形的 19.9%。此分類方法突出了畸形的兩大特征，不僅簡化了診斷，更為手術治療提供了指導。
2.1 漏斗胸
漏斗胸是一種古老疾病。早在 1510 年，達芬奇在一幅畫作中就清晰描繪出漏斗胸患者胸壁的畸形。漏斗胸手術始于 1911 年，德國醫生 Meyer 做了最早的嘗試，但因方法有問題導致手術失敗[14]。第 1 例成功的手術在 1913 年由 Sauerbruch 完成。在隨后百余年中，多種術式被用于臨床，漏斗胸成了開展手術最多的胸廓畸形。漏斗胸治療大致經歷兩個階段：一是早年的開放手術，再則為近年的微創手術。開放性手術的代表是 Ravitch 手術和胸骨翻轉術。其特征是切口大、顯露理想、操作方便；其最大的弊端有兩方面：一是創傷明顯，二是術后疤痕不美觀。1998 年，Nuss 醫生公布其設計的新術式，由此開啟漏斗胸的微創手術時代[15]。Nuss 手術是利用特制鋼板對前胸壁凹陷完成的矯形。該方法最大特征是創傷小、操作簡單。由于必須在心臟與前胸壁之間放置鋼板，因此有損傷心臟的風險。心臟一旦損傷，可能直接威脅患者生命。Pawlak 團隊[16]報道了 2002～2016 年間完成的 1 006 例胸腔鏡輔助下 Nuss 手術的回顧性分析，其中 3 例術中出血經腔鏡下止血，術后 13 例出現不同程度血胸，1 例術后二次手術止血，全組無圍手術期死亡。近年的胸腔鏡輔助下 Nuss 術大大減少了并發癥，尤其是心臟損傷的術中致死性意外。
為消除 Nuss 手術風險，不少專家做出大量改良，但只要 Nuss 手術基本原理不變，風險就不可能徹底消除[17]。2018 年，Wang 手術正式公布，漏斗胸手術治療狀況發生大的改觀[18-19]。Wang 手術原理與 Nuss 手術完全不同，是從骨性結構表面對凹陷實施的矯形。具體操作是，以一種特制鋼板放于凹陷表面，將凹陷骨性結構懸吊固定于鋼板上，從而使凹陷畸形得以消除。Wang 手術最大的特點是安全。由于消除 Nuss 手術中心臟表面的操作，手術風險不復存在，安全系數大大提高。另外，由于該手術完全在直視下完成，不需要胸腔鏡，使手術明顯簡化，利于大面積推廣。Wang 手術最初的設計是針對低齡漏斗胸患兒，最小手術年齡為 1.5 歲，比 Nuss 手術要求的合理年齡大幅度提前[19]。這為漏斗胸早期治療提供了可能。Wang 手術缺點是懸吊力度的限制，正因為有此限制，使該手術不適合較大年齡兒童以及成人患者的治療。但是，對于極其嚴重的漏斗胸、二次手術漏斗胸及心臟術后漏斗胸患者，Wang 手術具有明顯優勢，不僅可降低手術風險，且可以簡化操作。Wang 手術出現時間較短，在應用過程中必然存在相關的問題，需要接受更長時間的考驗。
2.2 雞胸
雞胸也是一種較古老的疾病，其手術治療也有多年歷史。早年的方法主要為 Ravitch 手術，是典型的開放手術[20]。除了創傷大、術后疤痕不美觀之外，可能導致繼發性胸廓發育受限，因此不是理想術式。2005 年，Abramson 等[21]提出一種特殊的方法，使用 Nuss 手術鋼板從骨性結構表面壓迫突起，以此對雞胸的凸起畸形做矯正。此方法創傷明顯減小，切口位于側胸壁，較為隱蔽，且能獲得較為滿意的效果。與開放性手術相比，該手術具有明顯優越性，因此很快得到推廣。目前該手術已經成為治療雞胸的主要術式[22]。但由于使用的鋼板是 Nuss 手術特制鋼板，很多學者將手術與 Nuss 手術聯系起來，并將其命名為“反 Nuss 手術”。在流行的操作中，醫生普遍采用 Nuss 手術專用鋼板兩端的短固定板進行固定，這使手術難度明顯增加，大大影響了手術效果。為了徹底簡化手術，有學者發明了 Wenlin 手術[1,23]。在此方法中，鋼板被直接固定于肋骨上，短固定板被徹底摒棄。這樣的設計不僅使手術明顯簡化，手術切口也因不使用短固定板而大大減小。尤其當需要使用 2 條甚至多條鋼板時，其技術優勢會凸顯出來，使相關操作更加合理。
2.3 其它胸壁畸形
除了常見畸形外，臨床上尚有很多其它畸形類型。如溝狀胸、鞍狀胸、單側胸壁凹陷等。以往會被當做漏斗胸或者其它常見畸形的一種。由于畸形自身特征被忽略，必然影響治療。少見畸形有 Poland 綜合征、窒息性胸廓發育不良（Jeune 綜合征）、Jarcho-Levin 綜合征等。由于發病率低，相關研究開展較少，治療狀況也不樂觀。
Jeune 綜合征是非常罕見且兇險的疾病，為常染色體隱性遺傳疾病，其主要特征為胸廓縮窄，肋骨和肋軟骨發育異常，使呼吸運動嚴重受限。患者常因呼吸衰竭死于嬰兒期，癥狀較輕的可存活至成年。此疾病的手術有多年的歷史，包括正中胸骨切開擴容術、改良 Nuss 手術、胸骨成形術等，這些方法雖然能短時間擴大胸廓容量，長期效果均不滿意。王文林等[24]報道 15 例應用 Wenlin 手術原理，針對畸形凹陷最低點兩側在精準牽拉著力點應用鋼絲固定矯正，使其畸形的肋骨和肋軟骨回到正常生理生長方向上，這種手術方式的特殊設計，獲得了較滿意的效果。
桶狀胸多繼發于老年肺部慢性疾病患者，不需要手術。臨床中有不少原發性桶狀胸患者，多為青壯年。由于對外觀不滿意，患者多渴望得到治療。目前國內外文獻中只有一種治療方法，即 Wenlin 手術[23]。該基本操作過程與雞胸手術操作相似，不同的只是鋼板的數量。此手術的設計順應了胸廓畸形整體分類的理念，桶狀胸與雞胸同為Ⅱ型胸廓畸形，因此應采用相似的方法治療。
3 胸壁腫瘤的治療
胸壁腫瘤是發生于胸壁骨組織或軟組織的腫瘤。廣義的胸壁腫瘤包括：（1）原發胸壁腫瘤；（2）鄰近器官發生的侵襲性腫瘤；（3）轉移性胸壁腫瘤。后二者較為多見，原發胸壁腫瘤僅占胸壁腫瘤的 5%。胸壁腫瘤的基礎研究較為成熟，最近的進展主要體現在治療上。治療總體策略包括兩部分：一是腫瘤的切除，二為胸壁重建。胸壁腫瘤多位于體表，切除手術相對容易，但有時和胸內器官密切相連，尤其位于胸頂和腋窩的胸壁惡性腫瘤，切除難度不亞于胸腔內腫瘤，胸壁腫瘤切除后胸壁缺損是治療難點，修復重建是關鍵。胸壁重建基本原則：（1）保護胸腔內器官；（2）提供軟組織覆蓋胸壁剛性結構；（3）消除缺損，保持肺工作力學解剖基礎；（4）最小化畸形；（5）不影響后續輔助治療。關于重建指征，有學者認為應該是：（1）前胸壁直徑>5 cm 的缺損；（2）后胸壁>10 cm 胸壁缺損[25-26]。對于一些特殊部位的手術，有學者做了特別強調。如背部切除范圍低于第 4 肋骨（尤其第 5～6 肋骨）的手術，由于肩胛骨下端有被卡住的風險，此區域切除手術都應該考慮重建。另外有學者[27]從美觀和防止肺疝的角度出發，認為只要切除胸壁骨性結構就應該積極進行重建手術。
Tansini 在 1906 年描述了第 1 例胸壁重建術，當時使用帶蒂背闊肌皮瓣。胸壁重建有多年歷史，手術重點在于材料的選擇。不需要骨性重建的僅重建胸膜與肌瓣移植，被有的學者稱作“非剛性重建”，而包括骨性重建的被稱作“剛性重建”[28]。前者即為軟組織重建，目前仍以自體組織為主，是胸壁重建關鍵的部分，除需要完好按照解剖形態覆蓋重建的骨性胸壁部分，還要求充分的無張力和良好血運保證與周圍正常胸壁切緣愈合。通常主要為代血管蒂肌瓣等：（1）胸大肌瓣；（2）腹直肌瓣；（3）背闊肌瓣；（4）大網膜瓣等。近年顯微外科的發展，血管吻合顯微技術使組織瓣移植更加運用自如，最大限度地達到自體組織跨解剖區域利用。胸膜重建材料主要分生物補片和合成材料補片，后者主要包括聚四氟乙烯補片、聚丙烯補片及尼龍補片等；牛心包補片是既往應用較多的生物補片。未來生物工程的開拓，包括可降解的人造生物補片材料可能是更理想的胸膜重建材料。
剛性重建指包括軟組織重建的骨性結構重建，在此后漫長的手術發展歷程中，大量材料被用于臨床，取得了不同的效果。縱觀其重建材料演進，主要包括：（1）自體骨，其它部位肋骨、腓骨及髂骨等；（2）有機玻璃板；（3）甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）夾心移植物（三明治法）通常用于剛性重建。每種材料都有其優勢和缺陷，如甲基丙烯酸甲酯不能形成良好的胸壁生理凸凹形態和不利于液體滲透，容易引發感染。近年重建材料研究取得了較大的進展，3D 打印材料是理論上最理想的材料[29-31]。其最大特征是個性化設計，即針對特定患者特定病灶特征做專門設計。由于其符合解剖學和人體工程學的可塑性設計，甚至未來可吸收材料的普及，理論上講最能滿足手術的需要。但臨床上尚有很多技術細節需要改進。另外，此類材料還涉及兩個較為麻煩的問題：（1）加工的時間偏長。首先需要獲得患者病灶的數據，然后制作手術模擬，在此基礎上完成設計加工。整個過程需要較長時間，為臨床工作帶來不便；（2）許可問題。目前臨床上尚沒有完全被許可的產品可以使用，這也為臨床工作帶來了麻煩。
4 胸壁感染的治療
4.1 胸壁感染病因學
胸壁感染是發生于胸壁各種結構感染病變的總稱，病灶可以累及軟組織，也可累及骨性結構。累及骨性結構的感染是胸壁外科處理的重點和難點。胸壁感染可分類為原發性感染及繼發性感染。繼發性感染相對多見，常見于胸壁手術及胸部手術后刀口感染，也可見于外傷后的感染。繼發性感染一直是胸外科領域較為棘手的病癥，尤其當感染發生于手術切口時，處理相當麻煩。臨床中最常見的繼發性感染發生于心臟手術后，由于可能累及縱隔深部結構，使處理具有極大的挑戰。
4.2 胸壁感染治療原則
胸壁感染治療原則包括如下幾個內容：（1）綜合的全身治療；（2）徹底清除病灶；（3）缺損的有效填充。全身治療主要是糾正貧血、營養不良等消耗性病癥，為最終治療奠定基礎。對于原發胸壁感染和急性期部分繼發感染同時合理精準應用抗菌素至關重要，目前多主張抗微生物治療之前必要時骨活檢同時血液微生物培養。骨活檢可通過針穿活檢或開放式手術活檢，有學者[32]認為影像學圖像引導的經皮穿刺活檢對骨髓炎的致病微生物診斷率更高。病灶清除不僅包括感染的組織，尚要清除所有壞死組織。缺損填充目的一方面是為消除缺損，同時也是提供抗感染的組織。前胸壁正中的病灶一般首選胸大肌瓣進行填充。如果病灶位于側胸壁，則首選背闊肌皮瓣做填充。骨性結構缺損一般不主張用非自體材料做重建，異物不易與組織相容，容易再次感染，使手術失敗，因此盡量不要使用。
4.3 心臟術后胸壁感染治療
繼發于心臟外科術后刀口胸壁感染常合并胸骨感染，是胸外科除手術后支氣管瘺、食管瘺等繼發胸壁感染外，最具有挑戰性的臨床較常見棘手問題。以往文獻報道感染死亡率較高，Filsoufi 等[33]報告的死亡率 14.2%，Modrau 等[34]的報告為 19%，而 Kubota 等[35]報告的死亡率高達 25.8%。切口感染的死亡率與治療理念、治療方法、手術方式和手術時機的選擇有重要關系。文獻報道應用胸大肌皮瓣[36]和腹直肌帶蒂皮瓣[37]治療獲得理想效果，極大降低了死亡率。
5 胸壁缺損的治療
胸壁缺損分為先天的缺損和外傷、感染及腫瘤手術的醫源性缺損。主要是指胸壁結構的缺失，多累及骨性結構，可與其它胸壁疾病合并存在。如創傷或者感染[27]，可合并胸壁結構的缺失，這種缺損為繼發性缺損。在胸壁腫瘤手術中，腫瘤切除后，同樣存在胸壁缺損，但絕大部分胸壁切除后缺損一期直接胸壁重建。這種發生于術中的缺損同樣可視為繼發性缺損。原發性缺損可發生在胸壁各個部位。累及胸骨缺損可見于先天性胸骨裂，側胸壁缺損可以是肋骨或者肋軟骨的缺失，有的缺損可同時累及多種結構。
原發胸壁缺損診斷較容易，可通過簡單物理檢查和影像學檢查確診，但一定排除患者是否合并其它先天發育畸形。繼發性缺損需要與原發病一同處理。原發性缺損治療重點在于骨性結構的重建。重建手術原則與胸壁腫瘤切除術后相同。手術關鍵依然是重建材料選擇，手術自身沒有過高技術難度。但對于醫源性術后感染（如胸壁重建后的感染）或者外傷感染的繼發缺損治療，手術難度明顯加大，尤其合并有胸腔內瘺道者，必須有充分的抗感染準備和評估，積極完善處理原發感染病因，同時手術需要協同整形技術或者顯微外科協助下的制作帶血管蒂的跨區域無張力肌皮瓣移植，這是手術成功的關鍵，對于分布在特殊區域的缺損或者缺損面積過大、感染過重等，必要時可二期或者多期手術完成。
綜上所述，胸壁外科疾病雖然都是傳統的胸外科疾病，但由于胸壁外科概念的提出，我們對相關疾病有了較深入的認識，這些認識與傳統胸外科理念有一定差異。從胸壁外科視野審視這些疾病，將更利于疾病的治療，從而推動胸壁外科工作開展。
利益沖突：無。
作者貢獻：李軍負責文章撰寫和修改；劉相燕對文章的相關內容進行指導和修正。