引用本文： 牛玲莉, 劉成武, 王文憑, 張小龍, 劉倫旭. 單孔胸腔鏡解剖性基底段切除術的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(6): 725-728. doi: 10.7507/1007-4848.202012125 復制
胸腔鏡下解剖性肺段切除比肺葉切除技術難度更高。而解剖性基底段切除由于段門位置更深且不易顯露、解剖變異更復雜多變、需處理的段間平面更多而成為肺段切除中難度最高的術式之一，因此國際上有關胸腔鏡解剖性基底段切除術的報道較少[1-4]。我中心將“單向式”的理念應用到基底段切除手術中，通過經葉間裂或肺下韌帶入路單向層次推進，結合“干-支法”實現解剖辨識，無需打開未發育的葉間裂或劈開肺實質即可完成解剖暴露，從而完成基底段切除，報道了大宗胸腔鏡基底段切除病例隊列，取得良好療效[5-6]。2012 年 Gonzalez-Rivas 等[7]在國際上首次報道了單孔胸腔鏡肺段切除手術，隨后，越來越多的中心開展了單孔胸腔鏡肺段切除手術，但均集中于難度相對較低的肺段切除，而通過單孔胸腔鏡手術完成基底段切除的報道極少，僅有零星報道[8-13]。本醫療組在前期多孔胸腔鏡基底段切除手術經驗基礎上，結合“單向式”、“干-支法”等方法，自 2020 年 6～12 月共對 15 例患者實施了單孔胸腔鏡解剖性基底段切除術，在操作流程和總體治療效果方面均取得了較滿意的短期結果，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 15 例，其中男 4 例、女 11 例，中位年齡 53（32～70）歲。術前常規采用胸部高分辨薄層CT檢查，明確病變大小、性質、位置，并完成手術方案的規劃（包括：擬切除肺段、切除范圍、靶段支氣管及血管分支變異情況及其與需保留肺段結構的相對空間位置關系等）。行基底段切除的指征為：結節≤2 cm，磨玻璃病變（ground-glass opacity，GGO）成分≥50%。術前常規行血液學、心臟超聲、肺功能、頭部及上腹部 CT 或磁共振成像（MRI）檢查，對于高齡（≥70 歲）或合并長期（>5 年）高血壓、糖尿病患者還需行冠狀動脈 CT 造影檢查。
根據胸部高分辨薄層 CT 檢查結果，本組 15 例患者中僅患單個病灶者 10 例、合并其它肺葉多發病灶 5 例。術前合并高血壓病 1 例、心律失常 1 例、右手拇指黑色素瘤 1 例。1 例患者于 1 年前行右上肺葉切除+淋巴結清掃術（術后病理為浸潤性腺癌，T1bN0M0）。
1.2 手術方法
所有患者均采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側臥位。經第 5 肋間跨腋中線做 4.0～4.5 cm 切口（左側手術、后或后外基底段切除時，切口適當后移，切口后緣達腋后線），逐層切開進胸，放置橡膠切口保護套撐開肋間組織。進入胸腔后先行胸腔探查，游離胸腔粘連。
切除入路：前或前內基底段切除通常經葉間裂入路；后或后外基底段切除則經肺下韌帶入路；對于葉間裂完全沒發育的患者，前基底段切除亦選擇經肺下韌帶入路。
靶段結構解剖處理：（1）前或前內基底段切除：以卵圓鉗將前基底段向后牽拉，打開肺裂，沿葉間動脈解剖，解剖出各段動脈分支，依據術前 CT 指導辨識靶段動脈，分離后以直線切割縫合器離斷；靶段支氣管一般位于靶段動脈后下方，解剖后依照術前 CT 指導辨識，分離后以直線切割縫合器離斷（依據支氣管粗細選擇適宜釘艙）；進一步往深面解剖靜脈，解剖后依照術前 CT 指導辨識，分離進入靶段的段內靜脈以絲線或 Hem-o-lock 結扎后離斷，保留段間靜脈。（2）后或后外基底段切除：以卵圓鉗將下肺向頭側牽拉，游離肺下韌帶，解剖下肺靜脈各分支，先辨認 V6，再依據術前 CT 指導辨識靶段靜脈，分離后以絲線或 Hem-o-lock 結扎后離斷，保留段間靜脈；靜脈后方便是基底段支氣管，解剖靶段支氣管，依照術前 CT 指導辨識，分離后以直線切割縫合器離斷（依據支氣管粗細選擇適宜釘艙，可帶線繞過靶段支氣管后采用腔內懸吊方法調整角度以利于切割縫合器的放置[14]）；靶段動脈通常與支氣管伴行，在離斷靶段支氣管后靶段動脈自然顯露，分離后以絲線或 Hem-o-lock 結扎后離斷。
段間平面的顯露和處理：采用改良膨脹萎陷法顯露段間平面（以純氧膨肺，將保留段及靶段肺組織完全膨脹，然后敞開術側支氣管，等待約 15 min 后段間平面顯露，膨脹部分為靶段，萎陷部分為需保留肺段）[15]。段間平面顯露以后，以直線切割縫合器裁剪段間平面（先裁剪基底面，再裁剪肋緣面，然后于段門處匯合）。
在等待段間平面顯露的過程，完成淋巴結清掃。肺段切除完成后妥善創面止血，以滅菌用水沖洗胸腔，并囑麻醉醫生鼓肺以觀察創面漏氣情況，漏氣輕微無需進一步處理，若漏氣明顯可于創面處噴灑纖維蛋白膠。在切口及其上下肋間分別行肋間神經阻滯，放置胸腔引流管至胸頂，逐層關閉切口，完成手術；見圖 1。
圖1
手術方法
以 1 例左下肺 S9a+10 切除為例，該患者支氣管 B9a+10 共干；a：解剖并處理段內靜脈 V10；b：解剖并處理段支氣管 B9a+10；c：解剖并處理段供血動脈 A9a+10；d：切除完成后殘端展示
2 結果
所有患者均順利完成手術，無中轉為多孔手術或開胸手術者，無中轉為肺葉切除者。10 例患者為單個病灶，5 例患者除基底段病灶外合并其它部位病灶同期行手術切除，具體手術術式見表 1。中位手術時間 120（90～160）min，中位術中出血量 20（10～50）mL，中位術后引流時間 3（2～5）d，中位術后住院時間 4（4～10）d，基底段腫瘤中位最大直徑 1.2（0.7～1.9）cm。基底段結節術后病理：原位腺癌 3 例、微浸潤腺癌 7 例、浸潤性腺癌（貼壁為主型）5 例。中位切除淋巴結 7（5～12）枚，均未見腫瘤轉移。術后并發癥包括：1 例患者術后合并肺復張欠佳，伴低熱，考慮肺部感染，經治療后好轉，于術后第 10 d 痊愈出院。全組無住院期間死亡。
表1
本組患者具體手術方式
3 討論
以 GGO 為主要成分的小結節樣肺癌也越來越常見，這類肺癌往往侵襲力及惡性程度低，生長緩慢，手術切除后預后良好[16-18]。對于以 GGO 成分為主（GGO≥50%）的肺癌，解剖性肺段切除能完整切除病灶并保證足夠的切緣，同時能為患者保留更多正常肺組織從而保留更多肺功能，并取得不亞于肺葉切除的長期效果[16-17]。胸腔鏡基底段切除技術難度的突破，使得許多位于基底段的病變、原本只能接受肺葉切除或整個基底段切除，有機會接受單個或聯合基底段切除，從而保留更多的肺組織及肺功能。
單孔胸腔鏡手術相較于多孔胸腔鏡手術美觀性更好，術后疼痛可能更輕。但單孔胸腔鏡手術中由于切口限制，操作角度更加有限；器械間相互干擾更多，可參與協助暴露的器械有限，術中牽拉暴露相對難度更高；切割縫合器放置的角度有限；段間平面處理時，切割縫合器位置調整更難。因此，單孔胸腔鏡下完成解剖性肺段切除手術難度相對更高，尤其是在行基底段切除時，段門位置更深，需處理的段間平面更多，其操作難度更高。我中心在前期工作中將“單向式”理念應用于基底段切除[7]，由肺門開始，單向層次遞進，無需像“隧道法”[2]一般去完全打開背段與整個基底段的連接，亦無需像“雙向法”[1]一般需解剖肺裂、打開肺實質并來回翻動肺葉；同時結合獨創的“干-支法”解剖辨識策略[6]，有利于對復雜解剖變異的辨識；且經肺下韌帶入路可以完成所有類型基底段切除，肺裂發育是否完全并不影響手術進程。該方法思路清晰、操作簡單。我們應用該方法完成 100 余例三孔胸腔鏡下各類基底段切除，取得良好效果[5]。在此基礎上，本治療組將我中心在三孔胸腔鏡基底段切除手術中的核心方法“單向式”及“干-支法”移植到單孔手術中。在單孔狀態下，來回翻動肺葉進行暴露將更為困難，“單向式”的思路有助于減少反復牽拉暴露的需求；肺裂完全未發育時，打開肺裂的操作也將更加困難，“單向式”可以避免該步驟，只需在肺根部解剖；此外，單孔狀態下要實現整個基底段支氣管血管各分支的完全暴露更加困難、耗時，“干-支法”的應用有助于僅在實現局部暴露的情況下即可對靶段結構進行有效辨識。
對于右下肺前基底段或左下肺前內基底段切除，我們通常采取經葉間裂入路完成切除。但若肺裂完全沒發育，亦采取經肺下韌帶入路完成切除，本組中有 1 例患者肺裂完全未發育，采取經肺下韌帶入路完成右下肺前基底段切除。對于后或后外基底段切除則均經肺下韌帶入路完成切除。本組中所有病例均順利完成手術，無嚴重術中事件發生，無嚴重并發癥發生，圍術期無死亡。中位手術時間為 120 min，與此前我中心多孔胸腔鏡基底段切除手術時間相比并無顯著延長。本組中手術時間稍長者，均為多發病灶同期需行其它部位病變切除者。中位術后引流時間為 3 d，中位住院時間為 4 d，與多孔胸腔鏡手術相當。
總之，單孔胸腔鏡基底段各段切除，手術難度系數高，我們采用“單向式”的方法完成基底段切除術，思路清晰，操作相對簡便，在對術前 CT 有充分理解、對解剖有足夠的認識、具備熟練的胸腔鏡操作技能基礎上，單孔胸腔鏡基底段切除是安全可行的。
利益沖突：無。
作者貢獻：牛玲莉、劉成武負責數據收集和論文撰寫；王文憑、張小龍負責協助數據整理和論文審閱；劉倫旭負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
胸腔鏡下解剖性肺段切除比肺葉切除技術難度更高。而解剖性基底段切除由于段門位置更深且不易顯露、解剖變異更復雜多變、需處理的段間平面更多而成為肺段切除中難度最高的術式之一，因此國際上有關胸腔鏡解剖性基底段切除術的報道較少[1-4]。我中心將“單向式”的理念應用到基底段切除手術中，通過經葉間裂或肺下韌帶入路單向層次推進，結合“干-支法”實現解剖辨識，無需打開未發育的葉間裂或劈開肺實質即可完成解剖暴露，從而完成基底段切除，報道了大宗胸腔鏡基底段切除病例隊列，取得良好療效[5-6]。2012 年 Gonzalez-Rivas 等[7]在國際上首次報道了單孔胸腔鏡肺段切除手術，隨后，越來越多的中心開展了單孔胸腔鏡肺段切除手術，但均集中于難度相對較低的肺段切除，而通過單孔胸腔鏡手術完成基底段切除的報道極少，僅有零星報道[8-13]。本醫療組在前期多孔胸腔鏡基底段切除手術經驗基礎上，結合“單向式”、“干-支法”等方法，自 2020 年 6～12 月共對 15 例患者實施了單孔胸腔鏡解剖性基底段切除術，在操作流程和總體治療效果方面均取得了較滿意的短期結果，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 15 例，其中男 4 例、女 11 例，中位年齡 53（32～70）歲。術前常規采用胸部高分辨薄層CT檢查，明確病變大小、性質、位置，并完成手術方案的規劃（包括：擬切除肺段、切除范圍、靶段支氣管及血管分支變異情況及其與需保留肺段結構的相對空間位置關系等）。行基底段切除的指征為：結節≤2 cm，磨玻璃病變（ground-glass opacity，GGO）成分≥50%。術前常規行血液學、心臟超聲、肺功能、頭部及上腹部 CT 或磁共振成像（MRI）檢查，對于高齡（≥70 歲）或合并長期（>5 年）高血壓、糖尿病患者還需行冠狀動脈 CT 造影檢查。
根據胸部高分辨薄層 CT 檢查結果，本組 15 例患者中僅患單個病灶者 10 例、合并其它肺葉多發病灶 5 例。術前合并高血壓病 1 例、心律失常 1 例、右手拇指黑色素瘤 1 例。1 例患者于 1 年前行右上肺葉切除+淋巴結清掃術（術后病理為浸潤性腺癌，T1bN0M0）。
1.2 手術方法
所有患者均采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側臥位。經第 5 肋間跨腋中線做 4.0～4.5 cm 切口（左側手術、后或后外基底段切除時，切口適當后移，切口后緣達腋后線），逐層切開進胸，放置橡膠切口保護套撐開肋間組織。進入胸腔后先行胸腔探查，游離胸腔粘連。
切除入路：前或前內基底段切除通常經葉間裂入路；后或后外基底段切除則經肺下韌帶入路；對于葉間裂完全沒發育的患者，前基底段切除亦選擇經肺下韌帶入路。
靶段結構解剖處理：（1）前或前內基底段切除：以卵圓鉗將前基底段向后牽拉，打開肺裂，沿葉間動脈解剖，解剖出各段動脈分支，依據術前 CT 指導辨識靶段動脈，分離后以直線切割縫合器離斷；靶段支氣管一般位于靶段動脈后下方，解剖后依照術前 CT 指導辨識，分離后以直線切割縫合器離斷（依據支氣管粗細選擇適宜釘艙）；進一步往深面解剖靜脈，解剖后依照術前 CT 指導辨識，分離進入靶段的段內靜脈以絲線或 Hem-o-lock 結扎后離斷，保留段間靜脈。（2）后或后外基底段切除：以卵圓鉗將下肺向頭側牽拉，游離肺下韌帶，解剖下肺靜脈各分支，先辨認 V6，再依據術前 CT 指導辨識靶段靜脈，分離后以絲線或 Hem-o-lock 結扎后離斷，保留段間靜脈；靜脈后方便是基底段支氣管，解剖靶段支氣管，依照術前 CT 指導辨識，分離后以直線切割縫合器離斷（依據支氣管粗細選擇適宜釘艙，可帶線繞過靶段支氣管后采用腔內懸吊方法調整角度以利于切割縫合器的放置[14]）；靶段動脈通常與支氣管伴行，在離斷靶段支氣管后靶段動脈自然顯露，分離后以絲線或 Hem-o-lock 結扎后離斷。
段間平面的顯露和處理：采用改良膨脹萎陷法顯露段間平面（以純氧膨肺，將保留段及靶段肺組織完全膨脹，然后敞開術側支氣管，等待約 15 min 后段間平面顯露，膨脹部分為靶段，萎陷部分為需保留肺段）[15]。段間平面顯露以后，以直線切割縫合器裁剪段間平面（先裁剪基底面，再裁剪肋緣面，然后于段門處匯合）。
在等待段間平面顯露的過程，完成淋巴結清掃。肺段切除完成后妥善創面止血，以滅菌用水沖洗胸腔，并囑麻醉醫生鼓肺以觀察創面漏氣情況，漏氣輕微無需進一步處理，若漏氣明顯可于創面處噴灑纖維蛋白膠。在切口及其上下肋間分別行肋間神經阻滯，放置胸腔引流管至胸頂，逐層關閉切口，完成手術；見圖 1。
圖1
手術方法
以 1 例左下肺 S9a+10 切除為例，該患者支氣管 B9a+10 共干；a：解剖并處理段內靜脈 V10；b：解剖并處理段支氣管 B9a+10；c：解剖并處理段供血動脈 A9a+10；d：切除完成后殘端展示
2 結果
所有患者均順利完成手術，無中轉為多孔手術或開胸手術者，無中轉為肺葉切除者。10 例患者為單個病灶，5 例患者除基底段病灶外合并其它部位病灶同期行手術切除，具體手術術式見表 1。中位手術時間 120（90～160）min，中位術中出血量 20（10～50）mL，中位術后引流時間 3（2～5）d，中位術后住院時間 4（4～10）d，基底段腫瘤中位最大直徑 1.2（0.7～1.9）cm。基底段結節術后病理：原位腺癌 3 例、微浸潤腺癌 7 例、浸潤性腺癌（貼壁為主型）5 例。中位切除淋巴結 7（5～12）枚，均未見腫瘤轉移。術后并發癥包括：1 例患者術后合并肺復張欠佳，伴低熱，考慮肺部感染，經治療后好轉，于術后第 10 d 痊愈出院。全組無住院期間死亡。
表1
本組患者具體手術方式
3 討論
以 GGO 為主要成分的小結節樣肺癌也越來越常見，這類肺癌往往侵襲力及惡性程度低，生長緩慢，手術切除后預后良好[16-18]。對于以 GGO 成分為主（GGO≥50%）的肺癌，解剖性肺段切除能完整切除病灶并保證足夠的切緣，同時能為患者保留更多正常肺組織從而保留更多肺功能，并取得不亞于肺葉切除的長期效果[16-17]。胸腔鏡基底段切除技術難度的突破，使得許多位于基底段的病變、原本只能接受肺葉切除或整個基底段切除，有機會接受單個或聯合基底段切除，從而保留更多的肺組織及肺功能。
單孔胸腔鏡手術相較于多孔胸腔鏡手術美觀性更好，術后疼痛可能更輕。但單孔胸腔鏡手術中由于切口限制，操作角度更加有限；器械間相互干擾更多，可參與協助暴露的器械有限，術中牽拉暴露相對難度更高；切割縫合器放置的角度有限；段間平面處理時，切割縫合器位置調整更難。因此，單孔胸腔鏡下完成解剖性肺段切除手術難度相對更高，尤其是在行基底段切除時，段門位置更深，需處理的段間平面更多，其操作難度更高。我中心在前期工作中將“單向式”理念應用于基底段切除[7]，由肺門開始，單向層次遞進，無需像“隧道法”[2]一般去完全打開背段與整個基底段的連接，亦無需像“雙向法”[1]一般需解剖肺裂、打開肺實質并來回翻動肺葉；同時結合獨創的“干-支法”解剖辨識策略[6]，有利于對復雜解剖變異的辨識；且經肺下韌帶入路可以完成所有類型基底段切除，肺裂發育是否完全并不影響手術進程。該方法思路清晰、操作簡單。我們應用該方法完成 100 余例三孔胸腔鏡下各類基底段切除，取得良好效果[5]。在此基礎上，本治療組將我中心在三孔胸腔鏡基底段切除手術中的核心方法“單向式”及“干-支法”移植到單孔手術中。在單孔狀態下，來回翻動肺葉進行暴露將更為困難，“單向式”的思路有助于減少反復牽拉暴露的需求；肺裂完全未發育時，打開肺裂的操作也將更加困難，“單向式”可以避免該步驟，只需在肺根部解剖；此外，單孔狀態下要實現整個基底段支氣管血管各分支的完全暴露更加困難、耗時，“干-支法”的應用有助于僅在實現局部暴露的情況下即可對靶段結構進行有效辨識。
對于右下肺前基底段或左下肺前內基底段切除，我們通常采取經葉間裂入路完成切除。但若肺裂完全沒發育，亦采取經肺下韌帶入路完成切除，本組中有 1 例患者肺裂完全未發育，采取經肺下韌帶入路完成右下肺前基底段切除。對于后或后外基底段切除則均經肺下韌帶入路完成切除。本組中所有病例均順利完成手術，無嚴重術中事件發生，無嚴重并發癥發生，圍術期無死亡。中位手術時間為 120 min，與此前我中心多孔胸腔鏡基底段切除手術時間相比并無顯著延長。本組中手術時間稍長者，均為多發病灶同期需行其它部位病變切除者。中位術后引流時間為 3 d，中位住院時間為 4 d，與多孔胸腔鏡手術相當。
總之，單孔胸腔鏡基底段各段切除，手術難度系數高，我們采用“單向式”的方法完成基底段切除術，思路清晰，操作相對簡便，在對術前 CT 有充分理解、對解剖有足夠的認識、具備熟練的胸腔鏡操作技能基礎上，單孔胸腔鏡基底段切除是安全可行的。
利益沖突：無。
作者貢獻：牛玲莉、劉成武負責數據收集和論文撰寫；王文憑、張小龍負責協助數據整理和論文審閱；劉倫旭負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
