引用本文： 洪昊, 劉小斌, 杜心靈, 蔣雄剛, 吳龍, 董念國. 預開窗與血管轉流術治療累及左鎖骨下動脈 B 型主動脈夾層的療效比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 788-791. doi: 10.7507/1007-4848.202011099 復制
B 型主動脈夾層（aortic dissection，AD）累及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）時，由于近端錨定區不足，需要覆蓋 LSA，從而增加了發生左上肢缺血和腦缺血等并發癥的風險，使得胸主動脈夾層腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的應用受限，這是目前仍有待解決的問題[1-2]。在實施 TEVAR 之前重建 LSA，可以擴大錨定區，減少相關并發癥[3-4]。因各家醫院技術水平及發展不一，手術處理方式不一，是現在爭論的熱點。我中心采用預開窗和左頸總動脈-LSA 轉流術兩種方式重建 LSA。現就此兩種方法做對比分析研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性研究 2017 年 1 月至 2020 年 10 月期間本中心住院治療的累及 LSA B型急性主動脈夾層 53 例患者的圍術期和隨訪資料。所有患者均通過既往史、臨床癥狀、體征、全主動脈血管造影 CT（CTA）及超聲等影像學確診，排除大動脈炎、遺傳結締組織病（如馬凡綜合征等）、主動脈弓部畸形（如椎動脈起源于弓部）患者，同時按照 Mitchell 等[5]提出的錨定區劃分標準，根據 CTA 影像學檢查，對累及 LSA，亦或由于錨定區不足，預計需覆蓋 LSA 患者，根據與患者和家屬的充分溝通，手術治療方案分為兩組：23 例行預開窗+胸主動脈夾層腔內修復術（預開窗組），30 例行左頸總動脈- LSA 轉流+胸主動脈夾層腔內修復術（轉流組）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者手術采用全身麻醉氣管插管，右側橈動脈血壓監測，并在雜交手術室完成。
1.2.1.1 預開窗組
常規腹股溝上方斜切口暴露右側股動脈，穿刺置管，逆行置入導絲、導管至升主動脈，造影確認主動脈病變位置、形態、性質和范圍，測量主動脈錨定區直徑、左頸總動脈和 LSA 之間的距離、錨定區內分支動脈開口直徑及立體分布，根據測量結果選取合適口徑、長度和錐度的主動脈覆膜支架（Aukura，Lifetech，中國），并制定預開窗的大小和位置。將支架近段在體外釋放出 4～5 cm，以大彎側加強筋為標志，用手術刀精準去除支架加強筋兩側相應位置部分覆膜，形成直徑 1 cm 大小的缺口，形態滿意后重新裝入支架輸送系統，經股動脈將支架置入，以覆膜起始部金屬標記和加強筋走行共同判斷開窗位置，將覆膜起始部標記平左頸總動脈開口遠端位置后釋放支架，開窗對應 LSA 開口。術畢再次造影，判斷 LSA 是否憑借開窗得以保留，以及是否有內漏。
1.2.1.2 轉流組
采用頭頸后仰臥位，選用左側頸部和左鎖骨上切口，于左側胸鎖乳突肌內側下方游離出左頸總動脈，于左側胸鎖乳突肌外側緣下方游離出 LSA，游離至椎動脈下方最少 1 cm 左右使用雙絲線套線備用，然后在左鎖骨上方游離 LSA，并建立左側胸鎖乳突肌下隧道。肝素化（1 mg/kg），阻斷并縱行切開 LSA，5-0 Gore-tex 線連續縫合完成與 6 mm 人工血管的端側吻合，人工血管經隧道后，阻斷并縱行切開左頸總動脈，5-0 Gore-tex 線連續縫合完成與人工血管的端側吻合，然后在椎動脈下方 1 cm 處應用雙絲線結扎 LSA。
1.2.2 住院和隨訪資料
（1）術前臨床資料：年齡、性別和合并癥。（2）圍術期臨床資料：手術成功率、手術時間和住院費用。（3）并發癥包括術后即刻內漏、左上肢手術前后收縮壓力差、術后左上肢缺血癥狀（麻木、乏力、左肩部及上肢發冷等）、頭暈和聲音嘶啞（聲嘶）、術后 30 d 死亡率、1 年隨訪內漏、再手術率和死亡率。患者手術后隨訪 1 年并復查 CTA。
1.3 統計學分析
統計學分析選用 IBM SPSS Statistics 20 軟件進行。采用 χ2 檢驗或 Fisher 精確概率法對兩組計數資料進行比較。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗比較兩組各數值變化量。檢驗水準 α=0.05。
1.4 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院醫學倫理委員會審批，批準號：IECUH 2408。所有患者家屬術前簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 術前臨床資料
兩組患者夾層破口位置均位于 LSA 以遠，病變近端未累及 LSA，但通過術前全主動脈 CTA 圖像測量數據分析，腔內治療近端錨定區不足，預計需覆蓋 LSA，夾層病變遠端累及胸腹主動脈。兩組患者術前基本資料數據符合正態分布，分析結果差異無統計學意義（表1）。
表1
兩組患者圍術期臨床資料和術后并發癥比較［例（%）/
/例］
2.2 圍術期臨床資料
兩組患者均為全身麻醉術后手術室拔管返回普通病房。兩組相比較，預開窗組手術時間、住院費用短于或少于轉流組（P<0.05，表1）。
2.3 并發癥
兩組術后即刻造影均無內漏發生。兩組術后左上肢血壓均有降低，預開窗組降低幅度大于轉流組（P<0.05）。兩組術后均無左上肢缺血、頭暈和聲嘶癥狀，均無術后 30 d 死亡。術后隨訪 1 年均無內漏，再手術率和死亡率均為 0（表1）。
3 討論
以往國內外研究認為實施 TEVAR 手術需要 AD 的近端破口與 LSA 開口間的近端錨定區至少≥1.5 cm[6]。但各種復雜病例不斷出現以及近端錨定區不足的情況，給臨床醫生運用 TEVAR 治療 AD 提出了挑戰。采用直接覆蓋 LSA 的方法可以獲得足夠的近端錨定區，但理論上封閉 LSA 會有導致左上肢缺血、脊髓缺血和腦卒中的風險[7-13]。因此，保留 LSA 在 TEVAR 術中有重要的意義。隨著醫學技術的進步和器械的更新換代，經過周密設計，出現了各種拓展錨定區的方法，能夠在主動脈覆膜支架完全覆蓋病變的同時，保留 LSA 的血供。此類技術近年來發展迅速，已成為 TEVAR 領域的研究熱點，包括“煙囪”、原位開窗、單分支、預開窗和血管轉流。
“煙囪”技術因小支架在主動脈壁和大支架之間穿行，使得大支架和血管壁不能緊密貼合，易發生Ⅰ型內漏是此技術最大的局限性，而且出現內漏后難以再次干預處理[14]。原位開窗技術雖然易于對位 LSA，但存在損傷主動脈血管和破裂的風險，一旦發生，后果嚴重。單分支覆膜支架可延長錨定區，減少近端內漏風險，但病例較少，仍需觀察中、長期療效。
本中心近年來采取預開窗和血管轉流術兩種技術來解決上述難題。在預開窗技術的應用方面，我們的體會是：（1）左頸總動脈和 LSA 開口需有適當距離，若距離過近，可能有內漏風險。盡量選擇主動脈弓部至降部自然彎曲走行順暢、無嚴重成角或扭曲的病例，可有效避免對位失敗或內漏無法消除等風險。（2）術前測量和預開窗設計要精確。測量均需精確到毫米。支架開窗位置和大小要設計好。（3）覆膜支架術中釋放要精準。本組患者均采用支架預開窗，由于該支架有加強筋做標示，以此為中線開窗，結合覆膜部分近端顯影點和加強筋走行，可準確判斷開窗部位，顯著縮短了開窗操作時間，并降低了覆膜支架送至弓部，開窗部位無法對準擬保留 LSA 開口的風險。本組手術的成功率是 100.0%，手術時間短，術后無內漏、再手術和死亡發生，就是基于上述經驗。
左頸總動脈-LSA 轉流術拓展了 TEVAR 技術的近端錨定區，同時解決了因近端錨定區過短引起的Ⅰ型內漏、支架塌陷入瘤腔、支架移位等并發癥。而主動脈分支在頸部位置表淺，解剖關系簡單，顯露容易。盡可能地游離至 LSA 近端，重建 LSA 后，在椎動脈下緣 1 cm 處進行雙 7 號絲線結扎，閉合 LSA，消除其反流造成Ⅱ型內漏的可能，同時保留了椎動脈供血，避免椎動脈缺血所致的腦血管和截癱并發癥[3-4]。本組手術的成功率是 100.0%，手術時間長于預開窗組，術后無內漏、再手術和死亡發生。支架數量沒有增加，但外科手術部分增加了患者的治療費用。
在本研究中，兩種手術方式患者術后恢復效果相當。在手術前后左上肢血壓的變化上，轉流組要低于預開窗組，我們分析這可能與預開窗組中開窗與左鎖骨下動脈開口對位不良有關，同時說明轉流手術能為患者提供更好的正向血流。但這種優勢在患者的主觀感受上并沒有明顯區別，兩組患者術后和隨訪過程中均無左上肢缺血和頭暈發生也證實了這一點。此外，轉流手術一個比較嚴重的并發癥是聲嘶，術中操作要注意對喉返神經保護，深部操作時謹慎使用高頻電刀，本研究中，轉流組無聲嘶發生。有研究[15]報道，血管轉流術后 3 年和 5 年的通暢率分別為 88% 和 84%。本研究轉流組術后隨訪過程中未見人工血管血栓形成導致狹窄發生，可能與隨訪時間偏短，LSA 近端有效封閉保證了人工血管兩端的壓力差以及術后常規口服拜阿司匹林有關。
綜上所述，兩種 LSA 重建方式安全、有效，均可以很好地擴大近端錨定區，同時保留 LSA，減少并發癥的發生，臨床上有比較良好的近期效果，同時預開窗術可以減少手術創傷和費用，而血管轉流術可以為 LSA 提供更好的前向血流。但兩種手術的遠期效果如何還需要進一步觀察。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪昊設計研究、收集整理數據、統計學分析、撰寫論文、修改文章；劉小斌、杜心靈、蔣雄剛、吳龍、董念國參與手術；董念國參與設計研究及校對文章。
B 型主動脈夾層（aortic dissection，AD）累及左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）時，由于近端錨定區不足，需要覆蓋 LSA，從而增加了發生左上肢缺血和腦缺血等并發癥的風險，使得胸主動脈夾層腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的應用受限，這是目前仍有待解決的問題[1-2]。在實施 TEVAR 之前重建 LSA，可以擴大錨定區，減少相關并發癥[3-4]。因各家醫院技術水平及發展不一，手術處理方式不一，是現在爭論的熱點。我中心采用預開窗和左頸總動脈-LSA 轉流術兩種方式重建 LSA。現就此兩種方法做對比分析研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性研究 2017 年 1 月至 2020 年 10 月期間本中心住院治療的累及 LSA B型急性主動脈夾層 53 例患者的圍術期和隨訪資料。所有患者均通過既往史、臨床癥狀、體征、全主動脈血管造影 CT（CTA）及超聲等影像學確診，排除大動脈炎、遺傳結締組織病（如馬凡綜合征等）、主動脈弓部畸形（如椎動脈起源于弓部）患者，同時按照 Mitchell 等[5]提出的錨定區劃分標準，根據 CTA 影像學檢查，對累及 LSA，亦或由于錨定區不足，預計需覆蓋 LSA 患者，根據與患者和家屬的充分溝通，手術治療方案分為兩組：23 例行預開窗+胸主動脈夾層腔內修復術（預開窗組），30 例行左頸總動脈- LSA 轉流+胸主動脈夾層腔內修復術（轉流組）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者手術采用全身麻醉氣管插管，右側橈動脈血壓監測，并在雜交手術室完成。
1.2.1.1 預開窗組
常規腹股溝上方斜切口暴露右側股動脈，穿刺置管，逆行置入導絲、導管至升主動脈，造影確認主動脈病變位置、形態、性質和范圍，測量主動脈錨定區直徑、左頸總動脈和 LSA 之間的距離、錨定區內分支動脈開口直徑及立體分布，根據測量結果選取合適口徑、長度和錐度的主動脈覆膜支架（Aukura，Lifetech，中國），并制定預開窗的大小和位置。將支架近段在體外釋放出 4～5 cm，以大彎側加強筋為標志，用手術刀精準去除支架加強筋兩側相應位置部分覆膜，形成直徑 1 cm 大小的缺口，形態滿意后重新裝入支架輸送系統，經股動脈將支架置入，以覆膜起始部金屬標記和加強筋走行共同判斷開窗位置，將覆膜起始部標記平左頸總動脈開口遠端位置后釋放支架，開窗對應 LSA 開口。術畢再次造影，判斷 LSA 是否憑借開窗得以保留，以及是否有內漏。
1.2.1.2 轉流組
采用頭頸后仰臥位，選用左側頸部和左鎖骨上切口，于左側胸鎖乳突肌內側下方游離出左頸總動脈，于左側胸鎖乳突肌外側緣下方游離出 LSA，游離至椎動脈下方最少 1 cm 左右使用雙絲線套線備用，然后在左鎖骨上方游離 LSA，并建立左側胸鎖乳突肌下隧道。肝素化（1 mg/kg），阻斷并縱行切開 LSA，5-0 Gore-tex 線連續縫合完成與 6 mm 人工血管的端側吻合，人工血管經隧道后，阻斷并縱行切開左頸總動脈，5-0 Gore-tex 線連續縫合完成與人工血管的端側吻合，然后在椎動脈下方 1 cm 處應用雙絲線結扎 LSA。
1.2.2 住院和隨訪資料
（1）術前臨床資料：年齡、性別和合并癥。（2）圍術期臨床資料：手術成功率、手術時間和住院費用。（3）并發癥包括術后即刻內漏、左上肢手術前后收縮壓力差、術后左上肢缺血癥狀（麻木、乏力、左肩部及上肢發冷等）、頭暈和聲音嘶啞（聲嘶）、術后 30 d 死亡率、1 年隨訪內漏、再手術率和死亡率。患者手術后隨訪 1 年并復查 CTA。
1.3 統計學分析
統計學分析選用 IBM SPSS Statistics 20 軟件進行。采用 χ2 檢驗或 Fisher 精確概率法對兩組計數資料進行比較。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗比較兩組各數值變化量。檢驗水準 α=0.05。
1.4 倫理審查
本研究已通過華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院醫學倫理委員會審批，批準號：IECUH 2408。所有患者家屬術前簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 術前臨床資料
兩組患者夾層破口位置均位于 LSA 以遠，病變近端未累及 LSA，但通過術前全主動脈 CTA 圖像測量數據分析，腔內治療近端錨定區不足，預計需覆蓋 LSA，夾層病變遠端累及胸腹主動脈。兩組患者術前基本資料數據符合正態分布，分析結果差異無統計學意義（表1）。
表1
兩組患者圍術期臨床資料和術后并發癥比較［例（%）//例］
2.2 圍術期臨床資料
兩組患者均為全身麻醉術后手術室拔管返回普通病房。兩組相比較，預開窗組手術時間、住院費用短于或少于轉流組（P<0.05，表1）。
2.3 并發癥
兩組術后即刻造影均無內漏發生。兩組術后左上肢血壓均有降低，預開窗組降低幅度大于轉流組（P<0.05）。兩組術后均無左上肢缺血、頭暈和聲嘶癥狀，均無術后 30 d 死亡。術后隨訪 1 年均無內漏，再手術率和死亡率均為 0（表1）。
3 討論
以往國內外研究認為實施 TEVAR 手術需要 AD 的近端破口與 LSA 開口間的近端錨定區至少≥1.5 cm[6]。但各種復雜病例不斷出現以及近端錨定區不足的情況，給臨床醫生運用 TEVAR 治療 AD 提出了挑戰。采用直接覆蓋 LSA 的方法可以獲得足夠的近端錨定區，但理論上封閉 LSA 會有導致左上肢缺血、脊髓缺血和腦卒中的風險[7-13]。因此，保留 LSA 在 TEVAR 術中有重要的意義。隨著醫學技術的進步和器械的更新換代，經過周密設計，出現了各種拓展錨定區的方法，能夠在主動脈覆膜支架完全覆蓋病變的同時，保留 LSA 的血供。此類技術近年來發展迅速，已成為 TEVAR 領域的研究熱點，包括“煙囪”、原位開窗、單分支、預開窗和血管轉流。
“煙囪”技術因小支架在主動脈壁和大支架之間穿行，使得大支架和血管壁不能緊密貼合，易發生Ⅰ型內漏是此技術最大的局限性，而且出現內漏后難以再次干預處理[14]。原位開窗技術雖然易于對位 LSA，但存在損傷主動脈血管和破裂的風險，一旦發生，后果嚴重。單分支覆膜支架可延長錨定區，減少近端內漏風險，但病例較少，仍需觀察中、長期療效。
本中心近年來采取預開窗和血管轉流術兩種技術來解決上述難題。在預開窗技術的應用方面，我們的體會是：（1）左頸總動脈和 LSA 開口需有適當距離，若距離過近，可能有內漏風險。盡量選擇主動脈弓部至降部自然彎曲走行順暢、無嚴重成角或扭曲的病例，可有效避免對位失敗或內漏無法消除等風險。（2）術前測量和預開窗設計要精確。測量均需精確到毫米。支架開窗位置和大小要設計好。（3）覆膜支架術中釋放要精準。本組患者均采用支架預開窗，由于該支架有加強筋做標示，以此為中線開窗，結合覆膜部分近端顯影點和加強筋走行，可準確判斷開窗部位，顯著縮短了開窗操作時間，并降低了覆膜支架送至弓部，開窗部位無法對準擬保留 LSA 開口的風險。本組手術的成功率是 100.0%，手術時間短，術后無內漏、再手術和死亡發生，就是基于上述經驗。
左頸總動脈-LSA 轉流術拓展了 TEVAR 技術的近端錨定區，同時解決了因近端錨定區過短引起的Ⅰ型內漏、支架塌陷入瘤腔、支架移位等并發癥。而主動脈分支在頸部位置表淺，解剖關系簡單，顯露容易。盡可能地游離至 LSA 近端，重建 LSA 后，在椎動脈下緣 1 cm 處進行雙 7 號絲線結扎，閉合 LSA，消除其反流造成Ⅱ型內漏的可能，同時保留了椎動脈供血，避免椎動脈缺血所致的腦血管和截癱并發癥[3-4]。本組手術的成功率是 100.0%，手術時間長于預開窗組，術后無內漏、再手術和死亡發生。支架數量沒有增加，但外科手術部分增加了患者的治療費用。
在本研究中，兩種手術方式患者術后恢復效果相當。在手術前后左上肢血壓的變化上，轉流組要低于預開窗組，我們分析這可能與預開窗組中開窗與左鎖骨下動脈開口對位不良有關，同時說明轉流手術能為患者提供更好的正向血流。但這種優勢在患者的主觀感受上并沒有明顯區別，兩組患者術后和隨訪過程中均無左上肢缺血和頭暈發生也證實了這一點。此外，轉流手術一個比較嚴重的并發癥是聲嘶，術中操作要注意對喉返神經保護，深部操作時謹慎使用高頻電刀，本研究中，轉流組無聲嘶發生。有研究[15]報道，血管轉流術后 3 年和 5 年的通暢率分別為 88% 和 84%。本研究轉流組術后隨訪過程中未見人工血管血栓形成導致狹窄發生，可能與隨訪時間偏短，LSA 近端有效封閉保證了人工血管兩端的壓力差以及術后常規口服拜阿司匹林有關。
綜上所述，兩種 LSA 重建方式安全、有效，均可以很好地擴大近端錨定區，同時保留 LSA，減少并發癥的發生，臨床上有比較良好的近期效果，同時預開窗術可以減少手術創傷和費用，而血管轉流術可以為 LSA 提供更好的前向血流。但兩種手術的遠期效果如何還需要進一步觀察。
利益沖突：無。
作者貢獻：洪昊設計研究、收集整理數據、統計學分析、撰寫論文、修改文章；劉小斌、杜心靈、蔣雄剛、吳龍、董念國參與手術；董念國參與設計研究及校對文章。
