引用本文： 郎群, 李軼江, 彭昊, 簡鍇陶. 急性 A 型主動脈夾層患者術前凝血因子活性 R 降低或增加術后神經系統并發癥發生風險. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 792-795. doi: 10.7507/1007-4848.202006024 復制
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈內膜和中層彈力膜撕裂，血液經內膜破口進入主動脈壁中層，順行、逆行剝離形成假腔，并通過一個或者多個破口與主動脈腔相交通。該病突發且進展十分迅速，是一種致死率非常高的疾病，及時手術是挽救生命的主要措施之一[1]。術后早期并發癥仍是 AD 患者院內死亡的主要因素[2]，其中尤其以腦神經系統并發癥多見，術后腦神經系統并發癥一旦出現必然會延長患者的住院時間，增加住院費用，影響預后。目前相關研究較少，整理近 15 年相關研究，術前、術中、術后相關危險因素研究熱點見圖 1。急性 A 型 AD 急診術后危險因素可能包括年齡、術中峰值血糖濃度、術前白細胞、術后低心排血量、停循環時間、體外循環時間、住 ICU 時間、術前腎功能不全等。目前較多有關的危險因素沒有被納入為研究因素，有一定的局限性。因此通過回顧病例，納入更多圍手術期相關危險因素，為減少急性 AD 手術圍手術期神經系統并發癥發生提供理論依據，對急性 A 型 AD 患者的治療和預后評估有重要意義
圖1
主動脈夾層手術術前、術中、術后相關危險因素研究熱點
a：術前資料；b：術中資料；c：術后資料；TND：短暫性神經系統功能障礙；PND：永久性神經系統功能障礙
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2018 年 10 月至 2019 年 5 月收治于上海市德達醫院的 51 例急性 A 型 AD 患者，經胸腹部 CT 檢查提示夾層累及升主動脈的急性 A 型 AD 患者均于 24 h 內行急診手術。將患者分為兩組，術后出現神經系統功能不全為 N1 組（n=12），未出現神經系統功能不全為 N0 組（n=39）。
1.2 方法
分析兩組患者的臨床資料，探討急診術后出現神經系統功能不全的相關危險因素和獨立危險因素。納入的危險因素包括：年齡、高血壓、吸煙、身高、體重、腎小球濾過率、白細胞、血紅蛋白、血小板、血糖、總蛋白、肌酐、凝血因子活性 R、纖維蛋白原、D-二聚體、乳酸、體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環時間、手術時間、輸紅細胞、氣管插管時間、住 ICU 時間等。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。將計數資料用百分比表示，組間比較用卡方檢驗；正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；單因素分析篩選相關影響因素，將 P<0.1 的因素導入多因素 logistic 回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術結果
全組共 51 例患者，其中男 37 例（72.5%）、女 14 例（27.5%），年齡 29～85（55.1±12.3）歲。吸煙者 29 例（56.9%），高血壓患者 39 例（76.5%）。術后出現神經系統并發癥患者 12 例（23.5%），總體手術平均時間（320.9±79.2）min，轉機時間（164.0±49.0）min；主動脈阻斷時間（85.6±26.0）min，深低溫停循環時間（18.0±6.2）min。N1 組和 N0 組患者臨床資料比較見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（
）
2.2 術后出現神經系統功能不全的相關和獨立危險因素
根據表 2 結果，年齡、術前 D-二聚體、氣管插管時間、住 ICU 時間和術前凝血因子活性 R 為急性 A 型 AD 急診手術術后神經系統并發癥的相對危險因素。將上述因素納入多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，術前凝血因子活性 R（OR=2.013，95%CI 1.008～4.021，P=0.047）是急性 A 型 AD 手術術后神經系統并發癥的獨立危險因素。
表2
急性 A 型 AD 術后出現神經系統并發癥的獨立危險因素分析
3 討論
目前神經系統并發癥仍然是急性 A 型 AD 手術后最常見的并發癥，一過性腦功能紊亂占多數[3]，其次是脊髓損傷和腦梗死。本組研究中患者年齡是神經系統并發癥的相對危險因素。羅海燕等[4]的研究指出，年齡>70 歲是短暫性神經系統功能障礙出現的獨立危險因素。閆成雷等[5]報道，年輕 A 型 AD 患者中，術后腦神經系統功能不全發生率較低。可能原因為高齡患者腦血管粥樣硬化發生較多，頸部血管狹窄發生率較高，在體外循環轉機過程中可能引起斑塊脫落或腦部灌注不足現象，引起術后腦神經系統并發癥[6]。也有研究[7]表明伴有頸動脈粥樣硬化的急性 A 型 AD 患者，術后中樞神經系統并發癥的發生率升高。頸動脈粥樣硬化與年齡呈正相關關系，也反映了全身主要血管區域的總發展趨勢，進一步印證了年齡是神經系統并發癥的危險因素。
1993 年 Svensson 等[8]對 656 例夾層患者在深低溫停循環下行主動脈手術，研究中見深低溫停循環的時間超過 40 min 后，術后腦神經系統并發癥的發生率開始升高，超過 65 min 后，術后死亡率將明顯增加。最新一項研究[9]表明，術后低心排血量、停循環時間過長是引起術后腦血管事件的危險因素，腦血管事件組平均停循環時間為（38.2±12.5）min，未出現腦血管事件組為（26.2±10.8）min，差異有統計學意義。本研究中深低溫停循環時間與腦神經系統并發癥沒有明顯關聯，考慮本組患者深低溫停循環時間均控制在一定范圍內，因此影響較小，可以得到結論：當深低溫停循環時間控制在 18.5 min 內不會對神經系統并發癥產生明顯影響。
術前 D-二聚體為術后神經系統并發癥的相對危險因素，Smith 等[10]發現，D-二聚體中-高度增高的比例在心臟缺血性疾病患者中為 75.2%，在缺血性腦卒中患者中為 81.7%。有研究[11]表明，D-二聚體與彌散性血管內凝血（DIC）有直接關系，DIC 的發生可以導致腦血管疾病。2014 年歐洲胸主動脈疾病指南[12]建議對所有懷疑患有急性主動脈疾病的患者進行 D-二聚體檢測。D-二聚體陽性對急性主動脈疾病具有一定的診斷意義。在此基礎上，Vele 等[13]的研究表明，腹主動脈瘤的進展與血漿 D-二聚體濃度增加之間存在強烈的正相關關系。動脈瘤擴大的患者血漿 D-二聚體的值高于對照組，這進一步提示 D-二聚體對于動脈瘤的發展具有一定影響。而現階段還沒有相關研究證實血漿 D-二聚體濃度與急性 A 型 AD 術后神經系統并發癥之間的關系。
術前凝血因子活性 R 為術后神經系統并發癥的獨立危險因素，術前凝血因子 R<4.0 的患者發生神經系統并發癥的風險增加 2 倍。凝血因子活性 R 值表示從放入血液標本開始到第一個纖維蛋白形成所用的時間，R 值縮短表示凝血因子活性升高，血液呈高凝狀態；反之，表示凝血因子缺乏或應用了抗凝劑[14]。有研究[15]表明，當凝血功能出現異常（高凝狀態）時，腦神經系統并發癥發生幾率升高。
本研究還發現氣管插管時間和住 ICU 時間為術后出現神經系統并發癥的相關危險因素，兩項指標之間關聯性較明顯，盡早拔除氣管插管可縮短住 ICU 時間。住 ICU 及氣管插管患者自主活動較差，臥床制動易形成靜脈血栓，住 ICU 時間較長，肢體約束、尿管及周圍噪音等容易引起煩躁和恐慌，長時間在強光暴露下，易晝夜顛倒，睡眠質量下降，造成一定的神經功能紊亂[16]。
綜上所述，凝血因子活性 R 對患者術后神經系統并發癥有較高的評估價值，建議對急性 A 型 AD 患者術前常規行血栓彈力圖檢查。針對術前高齡患者、凝血因子活性 R 降低（<4.0）患者，建議采取更加積極的腦保護措施。
利益沖突：無。
作者貢獻：郎群負責論文設計、整理和分析數據；李軼江負責論文設計和修改；彭昊負責數據庫設計及論文設計；簡鍇陶負責論文設計。
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈內膜和中層彈力膜撕裂，血液經內膜破口進入主動脈壁中層，順行、逆行剝離形成假腔，并通過一個或者多個破口與主動脈腔相交通。該病突發且進展十分迅速，是一種致死率非常高的疾病，及時手術是挽救生命的主要措施之一[1]。術后早期并發癥仍是 AD 患者院內死亡的主要因素[2]，其中尤其以腦神經系統并發癥多見，術后腦神經系統并發癥一旦出現必然會延長患者的住院時間，增加住院費用，影響預后。目前相關研究較少，整理近 15 年相關研究，術前、術中、術后相關危險因素研究熱點見圖 1。急性 A 型 AD 急診術后危險因素可能包括年齡、術中峰值血糖濃度、術前白細胞、術后低心排血量、停循環時間、體外循環時間、住 ICU 時間、術前腎功能不全等。目前較多有關的危險因素沒有被納入為研究因素，有一定的局限性。因此通過回顧病例，納入更多圍手術期相關危險因素，為減少急性 AD 手術圍手術期神經系統并發癥發生提供理論依據，對急性 A 型 AD 患者的治療和預后評估有重要意義
圖1
主動脈夾層手術術前、術中、術后相關危險因素研究熱點
a：術前資料；b：術中資料；c：術后資料；TND：短暫性神經系統功能障礙；PND：永久性神經系統功能障礙
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入 2018 年 10 月至 2019 年 5 月收治于上海市德達醫院的 51 例急性 A 型 AD 患者，經胸腹部 CT 檢查提示夾層累及升主動脈的急性 A 型 AD 患者均于 24 h 內行急診手術。將患者分為兩組，術后出現神經系統功能不全為 N1 組（n=12），未出現神經系統功能不全為 N0 組（n=39）。
1.2 方法
分析兩組患者的臨床資料，探討急診術后出現神經系統功能不全的相關危險因素和獨立危險因素。納入的危險因素包括：年齡、高血壓、吸煙、身高、體重、腎小球濾過率、白細胞、血紅蛋白、血小板、血糖、總蛋白、肌酐、凝血因子活性 R、纖維蛋白原、D-二聚體、乳酸、體外循環時間、主動脈阻斷時間、停循環時間、手術時間、輸紅細胞、氣管插管時間、住 ICU 時間等。
1.3 統計學分析
應用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。將計數資料用百分比表示，組間比較用卡方檢驗；正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；單因素分析篩選相關影響因素，將 P<0.1 的因素導入多因素 logistic 回歸分析。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術結果
全組共 51 例患者，其中男 37 例（72.5%）、女 14 例（27.5%），年齡 29～85（55.1±12.3）歲。吸煙者 29 例（56.9%），高血壓患者 39 例（76.5%）。術后出現神經系統并發癥患者 12 例（23.5%），總體手術平均時間（320.9±79.2）min，轉機時間（164.0±49.0）min；主動脈阻斷時間（85.6±26.0）min，深低溫停循環時間（18.0±6.2）min。N1 組和 N0 組患者臨床資料比較見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（）
2.2 術后出現神經系統功能不全的相關和獨立危險因素
根據表 2 結果，年齡、術前 D-二聚體、氣管插管時間、住 ICU 時間和術前凝血因子活性 R 為急性 A 型 AD 急診手術術后神經系統并發癥的相對危險因素。將上述因素納入多因素 logistic 回歸分析，結果顯示，術前凝血因子活性 R（OR=2.013，95%CI 1.008～4.021，P=0.047）是急性 A 型 AD 手術術后神經系統并發癥的獨立危險因素。
表2
急性 A 型 AD 術后出現神經系統并發癥的獨立危險因素分析
3 討論
目前神經系統并發癥仍然是急性 A 型 AD 手術后最常見的并發癥，一過性腦功能紊亂占多數[3]，其次是脊髓損傷和腦梗死。本組研究中患者年齡是神經系統并發癥的相對危險因素。羅海燕等[4]的研究指出，年齡>70 歲是短暫性神經系統功能障礙出現的獨立危險因素。閆成雷等[5]報道，年輕 A 型 AD 患者中，術后腦神經系統功能不全發生率較低。可能原因為高齡患者腦血管粥樣硬化發生較多，頸部血管狹窄發生率較高，在體外循環轉機過程中可能引起斑塊脫落或腦部灌注不足現象，引起術后腦神經系統并發癥[6]。也有研究[7]表明伴有頸動脈粥樣硬化的急性 A 型 AD 患者，術后中樞神經系統并發癥的發生率升高。頸動脈粥樣硬化與年齡呈正相關關系，也反映了全身主要血管區域的總發展趨勢，進一步印證了年齡是神經系統并發癥的危險因素。
1993 年 Svensson 等[8]對 656 例夾層患者在深低溫停循環下行主動脈手術，研究中見深低溫停循環的時間超過 40 min 后，術后腦神經系統并發癥的發生率開始升高，超過 65 min 后，術后死亡率將明顯增加。最新一項研究[9]表明，術后低心排血量、停循環時間過長是引起術后腦血管事件的危險因素，腦血管事件組平均停循環時間為（38.2±12.5）min，未出現腦血管事件組為（26.2±10.8）min，差異有統計學意義。本研究中深低溫停循環時間與腦神經系統并發癥沒有明顯關聯，考慮本組患者深低溫停循環時間均控制在一定范圍內，因此影響較小，可以得到結論：當深低溫停循環時間控制在 18.5 min 內不會對神經系統并發癥產生明顯影響。
術前 D-二聚體為術后神經系統并發癥的相對危險因素，Smith 等[10]發現，D-二聚體中-高度增高的比例在心臟缺血性疾病患者中為 75.2%，在缺血性腦卒中患者中為 81.7%。有研究[11]表明，D-二聚體與彌散性血管內凝血（DIC）有直接關系，DIC 的發生可以導致腦血管疾病。2014 年歐洲胸主動脈疾病指南[12]建議對所有懷疑患有急性主動脈疾病的患者進行 D-二聚體檢測。D-二聚體陽性對急性主動脈疾病具有一定的診斷意義。在此基礎上，Vele 等[13]的研究表明，腹主動脈瘤的進展與血漿 D-二聚體濃度增加之間存在強烈的正相關關系。動脈瘤擴大的患者血漿 D-二聚體的值高于對照組，這進一步提示 D-二聚體對于動脈瘤的發展具有一定影響。而現階段還沒有相關研究證實血漿 D-二聚體濃度與急性 A 型 AD 術后神經系統并發癥之間的關系。
術前凝血因子活性 R 為術后神經系統并發癥的獨立危險因素，術前凝血因子 R<4.0 的患者發生神經系統并發癥的風險增加 2 倍。凝血因子活性 R 值表示從放入血液標本開始到第一個纖維蛋白形成所用的時間，R 值縮短表示凝血因子活性升高，血液呈高凝狀態；反之，表示凝血因子缺乏或應用了抗凝劑[14]。有研究[15]表明，當凝血功能出現異常（高凝狀態）時，腦神經系統并發癥發生幾率升高。
本研究還發現氣管插管時間和住 ICU 時間為術后出現神經系統并發癥的相關危險因素，兩項指標之間關聯性較明顯，盡早拔除氣管插管可縮短住 ICU 時間。住 ICU 及氣管插管患者自主活動較差，臥床制動易形成靜脈血栓，住 ICU 時間較長，肢體約束、尿管及周圍噪音等容易引起煩躁和恐慌，長時間在強光暴露下，易晝夜顛倒，睡眠質量下降，造成一定的神經功能紊亂[16]。
綜上所述，凝血因子活性 R 對患者術后神經系統并發癥有較高的評估價值，建議對急性 A 型 AD 患者術前常規行血栓彈力圖檢查。針對術前高齡患者、凝血因子活性 R 降低（<4.0）患者，建議采取更加積極的腦保護措施。
利益沖突：無。
作者貢獻：郎群負責論文設計、整理和分析數據；李軼江負責論文設計和修改；彭昊負責數據庫設計及論文設計；簡鍇陶負責論文設計。
