引用本文： 季強, 王毓琳, 李軍, 孫曉寧, 楊兆華, 潘蓀, 賴灝, 王春生. 右前胸第二肋間小切口升主動脈手術的單中心分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 202-207. doi: 10.7507/1007-4848.202011043 復制
升主動脈病變的手術治療方法主要有 Bentall 術、Wheats 術、升主動脈置換術等。正中開胸是最成熟、最常見的手術入路。然而，正中開胸手術存在切口大（術后疤痕大）、出血多、胸廓穩定性破壞等問題，增加了手術痛苦和并發癥、延長了康復時間、加重了患者經濟負擔。隨著微創手術在心外科領域蓬勃發展，人們對升主動脈手術微創化的需求也逐漸提升。
自 1996 年開展以來，微創主動脈瓣置換術得到迅速發展，現已廣泛應用于臨床實踐。不同手術入路微創主動脈瓣置換的可行性和安全性在較多研究中得到證實[1-2]。右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣置換術因不切斷肋軟骨、胸骨，不影響胸廓穩定性，且創傷小、出血少、恢復快、患者體驗較其它手術入路明顯改善，越來越受到外科醫生和患者的歡迎[3-8]。受此啟發，我科在常規化開展右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣置換術的基礎上大膽探索實施了右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術，包括微創 Bentall 術、微創 Wheat 術、微創升主動脈置換術。自 2019 年 10 月以來，我科已成功實施 13 例右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術。鑒于該術式在國內實踐很少、缺乏相關報道，本研究擬報道這 13 例患者術中結果和術后轉歸，試圖評估右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術的可行性、安全性和近期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2019 年 10 月至 2020 年 9 月，復旦大學附屬中山醫院心外科共實施右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術 13 例。其中男 12 例、女 1 例，年齡 19～69（52.4 ± 13.7）歲；體重指數 14.5～31.0（23.1 ± 4.2）kg/m2。5 例患者合并高血壓病，3 例有冠心病史，1 例有強直性脊柱炎史，1 例曾行二尖瓣成形術。病因學：先天性主動脈瓣二葉式畸形 9 例，馬凡綜合征 3 例，大動脈炎 1 例。所有患者均有不同程度的活動后胸悶、心悸、氣促等癥狀，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅲ級。本組患者未合并心房顫動（房顫）。患者的基線資料概況見表 1。
表1
全組 13 例患者的臨床資料［（例（%）/
］
所有患者術前 3 d 內行經胸心臟超聲心動圖檢查。6 例患者被診斷為主動脈瓣重度反流，2 例主動脈瓣重度狹窄（其中 1 例患者主動脈瓣環嚴重鈣化），1 例主動脈瓣重度反流伴中重度狹窄，4 例主動脈瓣膜無結構異常。超聲檢測提示，主動脈根部內徑 31～80（49.5±14.6）mm，升主動脈內徑 36～66（45.2±6.4）mm，主動脈弓內徑均正常范圍。
1.2 手術方法
患者取平臥位，雙腔氣管插管全身麻醉。體表安置除顫電極。置入經食管超聲心動圖（TEE）監測。常規消毒，鋪巾。先建立外周體外循環，于腹股溝區切開皮膚及皮下組織，顯露股動、靜脈。肝素化（3 mg/kg），以 5-0 Prolene 線于股動脈及股靜脈作荷包后依次行股動脈、股靜脈穿刺置管。從右前胸遠離胸骨旁作第 2 肋間橫切口（5～6 cm）、逐層進胸，不切斷第 2 肋軟骨，避免損傷右側乳內動脈。安裝切口保護套。股股轉流及降溫，縱行切開心包，妥善懸吊心包顯露心臟。通過右上肺靜脈放置左心引流。阻斷升主動脈，根據主動脈瓣反流情況采用經主動脈根部順行性灌注或經左右冠分別灌注 Del Nido 液 1000～1200 mL。心表置冰屑。（1）Bentall 術：升主動脈“工”字形切口，分別游離左、右冠狀動脈開口成“紐扣”狀；切除病變主動脈瓣，測量主動脈瓣環，采用間斷帶墊片褥式縫合（墊片置于瓣環的主動脈側）植入合適的帶瓣管道；然后用 5-0 Prolene 線連續縫合依次將左右冠分別端側吻合于人工血管的合適位置；探查左右冠開口，經人工血管順行性灌注停跳液檢查冠狀動脈吻合口和瓣環無活動性出血后，修剪人工血管至合適長度，用 4-0 Prolene 線將人工血管端端吻合于升主動脈遠心端。（2）Wheat 術：升主動脈“工”字形切口；切除病變主動脈瓣，測量主動脈瓣環，采用間斷帶墊片褥式縫合（墊片置于瓣環的左室側）植入合適的人工主動脈瓣；取合適尺寸人工血管，修剪后用 4-0 Prolene 連續縫合將人工血管端端吻合于竇管交界；探查左右冠開口后修剪人工血管至合適長度，用 4-0 Prolene 線連續縫合將人工血管端端吻合于升主動脈遠心端。（3）升主動脈置換術：升主動脈“工”字形切口；探查主動脈瓣確認無異后，取合適尺寸人工血管，修剪后用 4-0 Prolene 連續縫合將人工血管端端吻合于竇管交界；探查左右冠開口后修剪人工血管至合適長度，用 4-0 Prolene 線連續縫合將人工血管端端吻合于升主動脈遠心端。復溫，左心排氣，開放循環。右室表面縫置臨時起搏導線。待循環穩定后拔除各插管。魚精蛋白 1:1 中和肝素。止血。放置右胸腔引流管。清點器械及紗布無誤后逐層縫合關胸。
1.3 觀察指標
記錄術中相關資料，包括手術方式、瓣膜和人工血管尺寸、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、再次升主動脈阻斷及原因、中轉正中切口及原因、TEE檢查結果等。觀察并收集兩組患者的術后資料，比如術后死亡及原因、主要并發癥［包括二次開胸止血、低心排血量、房顫、惡性心律失常、需干預的氣胸/胸腔積液、延遲拔管（術后呼吸機輔助時間>48 h）、腎損傷需血透或血濾治療、切口愈合不良等］等。也記錄術后 24 h 引流量、輸血量、呼吸機輔助時間、ICU 住院時間、引流管留置時間、術后住院時間等。此外，囑患者術后 1、3、6 個月來門診復查，之后每隔 6 個月門診隨訪一次。隨訪內容包括問診、體格檢查、心功能分級（NYHA）評估、經胸心臟超聲心動圖檢查等，必要時行主動脈血管造影（CTA）檢查。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數（百分數或率）表示。計量資料以均數±標準差（
±s）表示（符合正態分布）或以中位數和四分位數表示（不符合正態分布）。
1.5 倫理審查
本研究已通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，并認定為免除倫理審查。
2 結果
2.1 術前和術中結果
13 例患者中，7 例行微創 Bentall 術，2 例微創 Wheat 術，4 例微創升主動脈置換術。7 例微創 Bentall 術患者中，3 例患者系馬凡綜合征、主動脈瓣重度反流伴主動脈根部擴張，2 例為先天性二葉式主動脈瓣畸形、主動脈瓣重度反流伴主動脈根部擴張，1 例為先天性二葉式主動脈瓣畸形、主動脈瓣重度反流伴中重度狹窄、主動脈根部擴張，1 例為大動脈炎、主動脈瓣重度反流伴主動脈根部擴張。2 例微創 Wheat 術患者均為二葉式主動脈瓣畸形、主動脈瓣重度狹窄伴升主動脈擴張（內徑分為 45 mm 和 49 mm），但主動脈根部擴張不明顯（內徑分為 31 mm 和 37 mm）。4 例微創升主動脈置換術患者均為先天性二葉式主動脈瓣畸形，主動脈瓣結構基本正常，升主動脈明顯擴張（內徑 49～56 mm）但主動脈根部擴張不明顯（內徑 37～40 mm）。手術相關資料見表 2。圖 1 顯示微創 Bentall 術中所見。主動脈阻斷時間為（84.3±18.3）min，體外循環時間為（135.1 ± 33.5）min。
表2
全組 13 例患者手術相關資料［例（%）/
］
圖1
微創 Bentall 術中所見
紅色實線箭頭所指為人造血管；紅色虛線箭頭所指為左冠-人造血管吻合口；黑色虛線箭頭所指為倒吸排氣管；白色實線箭頭所指為鏈式阻斷鉗阻斷升主動脈
1 例微創 Bentall 術患者術中停機困難，TEE 檢查發現左冠“kinking”。立即再次阻斷主動脈，拆除原吻合口，充分游離左冠狀動脈后重建左冠-人工血管端側吻合，后順利停機下臺。本組無患者出現中轉正中切口。TEE檢查顯示人工主動脈瓣啟閉好，無瓣周瘺發生。
2.2 術后結果
術后臨床結果見表 3。術后第 1 個 24 h 引流量（214.5±146.3）mL，無二次開胸止血等不良事件發生。3 例患者輸血（分別為 3 U、2 U、2 U 紅細胞），輸血率 23.1%。術后呼吸機輔助時間（19.0±11.3）h，所有患者均在術后 48 h 內停用呼吸機并拔除氣管插管。術后胸腔積液 1 例，經處理后好轉。本組患者無低心排血量、惡性心律失常、腎損傷需血液透析或血液濾過治療、切口愈合不良等并發癥。住 ICU 時間（1.8±1.3）d。本組患者于術后（2.5±1.0）d 拔除引流管，并于術后（6.4±2.0）d 康復出院，死亡 0 例。
表3
全組 13 例患者術后臨床結果［例（%）/最小值～最大值（
）/中位數（最小值～最大值）］
2.3 短期隨訪結果
所有患者術后至少經歷一次門診隨訪，中位隨訪時間 8（1～12 ）個月。隨訪期間，所有患者均存活，癥狀較術前明顯改善，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級。切口愈合良好；見圖 2。未見愈合不良、感染等并發癥。經胸心臟超聲心動圖檢查提示人工主動脈瓣啟閉好，未見瓣周瘺或中度及中度以上主動脈瓣反流。
圖2
微創 Bentall 術后皮膚切口
白色虛線箭頭所指為微創 Bentall 術皮膚切口疤痕（右前胸第 2 肋間橫切口）；黑色實現箭頭所指為既往二尖瓣手術的正中胸骨全切切口疤痕
3 討論
多項既往研究結果表明，與正中開胸常規主動脈瓣置換術相比，右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣置換術的主動脈阻斷、體外循環和手術時間均明顯延長 [9-11]。我們體會，右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術的主動脈阻斷時間和體外循環時間可能長于正中切口常規升主動脈手術。這與微創手術時操作空間小、手術難度高以及手術熟練程度有關。本組患者的主動脈阻斷時間和體外循環時間并不顯著長于正中開胸手術，可能與本組患者的主刀醫生手術量大、手術技術高超和手術熟練密切相關。而且，微創手術雖然在主手術操作上花費了多的時間，但在關胸止血時花費時間卻大大縮短，整體手術時間并不比常規手術更長。
術后引流少、輸血率低是微創心臟手術的優勢。Hiraoka 等[12]和 Doll 等[13]報道，與正中切口常規主動脈瓣置換術相比，右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣置換術后引流量及輸血率明顯減少。這與我們的結果一致，本研究顯示，微創 Bentall、Wheats 和升主動脈置換術術后 24 h 引流量平均 214.5 mL，輸血率 23.1%，無二次開胸止血等不良事件發生。這可能得益于右前胸第 2 肋間小切口不需要劈開胸骨，避免了胸骨創面滲血和出血的風險。
研究[14-15]報道微創主動脈瓣置換術縮短了呼吸機輔助時間、住 ICU 和術后住院時間，加速患者康復。這與本組結果一致，盡管本組患者接受技術難度更高的微創 Bentall、Wheats 和升主動脈置換手術。可能的原因是：微創手術不劈開胸骨，不影響胸廓的穩定性，故術后低氧血癥發生率低、呼吸機輔助時間較正中開胸手術短，可實現早期拔氣管插管；微創手術創面較小、避免了胸骨滲血和出血，故術后引流管放置時間短，且拔除引流管后患者下床活動更早，實現加速康復，有利于早日出院、減輕患者經濟負擔。
綜上所述，本組右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術患者無術后死亡或嚴重并發癥發生，手術時間短，術后引流量少、輸血率低，呼吸機輔助時間短、住 ICU 和術后住院時間縮短，康復快。據此，我們相信右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術安全可行，且患者體驗更佳，值得臨床推廣應用。
右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術有較高的技術難度。根據我中心的經驗，積累了豐富的正中切口升主動脈手術經驗、且在常規開展右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣手術的基礎上，嘗試右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術可以起到事半功倍的效果。以下是我們的幾點體會：（1）充足的術前準備是十分必要的。除了經胸心臟超聲的評估外，術前必須行股動靜脈彩超及胸部 CT 檢查。股動靜脈彩超提示股動靜脈病變無法行外周體外循環的患者也不考慮應用這種術式。通過胸部 CT 檢查可以排除一些不適于此手術入路的患者，比如右側胸腔廣泛粘連、嚴重的胸壁畸形或嚴重的肺大皰疾病的患者。重要的是，胸部 CT 檢查能提供主動脈根部與胸骨及肋間隙的位置關系。有報道稱行右前胸肋間橫切口手術，主動脈應稍微向右移位，至少有 50%的升主動脈應位于胸骨邊界的右側[16-18]。積累了大量的右前胸第 2 肋間微創主動脈瓣手術經驗后，我們相信這并不重要。胸部 CT 檢查還能發現主動脈瓣及瓣環的鈣化灶，這有利于手術難度的評估。（2）重視心包牽引，尤其是左側心包牽引，對于主動脈根部的暴露非常重要。（3）既往二尖瓣手術的患者主動脈根部粘連并不十分嚴重，可考慮微創主動脈根部手術；但既往主動脈瓣手術或主動脈根部手術的患者，再次手術時慎重采用右前胸第 2 肋間切口作為手術入路。（4）對于先天性二葉式主動脈瓣畸形伴重度狹窄患者，主動脈瓣環往往有不同程度鈣化。可用咬骨鉗細心、耐心去除鈣化灶，注意避免損傷鄰近組織。（5）于右冠瓣環縫置瓣膜線時暴露較困難。用鑷子牽引前一針縫線，同時助手用神經鉤“片片”輕輕推開主動脈壁有助于暴露。縫針時調整進針角度，使針尖與瓣環相垂直，更易進出針。出針時避免損傷主動脈內膜。（6）微創 Bentall 手術時需重視冠狀動脈的處理。我們的體會是充分游離左冠狀動脈，盡量抬高左冠狀動脈吻合口高度（稍加大吻合口與主動脈瓣環距離），避免冠狀動脈“kinking”等并發癥。右冠狀動脈吻合于人工血管時可用自體心包條加固吻合口。（7）人工血管與自體升主動脈吻合時，吻合口的左側面在連續縫合后立即用 4-0 Prolene 帶氈片間斷褥式縫合加固吻合口（避免開放循環后暴露困難，難以止血），然后繼續連續縫合吻合口其它部分。（8）術中 TEE 的應用非常重要。在停機之前應用 TEE 檢查人工瓣膜是否存在瓣周瘺、左右冠開口血流等，還可幫助外科醫生判斷心室收縮、舒張功能等。
本研究存在以下不足：第一，本研究為單中心研究，僅納入 13 例患者，且未設立對照組，不能得出確定性結論。然而，本研究屬于探索性臨床觀察，且既往有關右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術的報道非常罕見。我們的結果還需大樣本、多中心的研究進行驗證。第二，本研究缺少長期術后隨訪，需要更長時間的隨訪結果來驗證該微創術式的長期效果。
綜上所述，右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術創傷小、恢復快、安全可行，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：季強、王毓琳負責文章撰寫及相關文獻整理；李軍、孫曉寧完成手術中圖像采集工作；楊兆華、潘蓀負責手術相關技巧及經驗指導工作；賴顥、王春生負責論文總體設計、論文審閱，指導文章修改。
升主動脈病變的手術治療方法主要有 Bentall 術、Wheats 術、升主動脈置換術等。正中開胸是最成熟、最常見的手術入路。然而，正中開胸手術存在切口大（術后疤痕大）、出血多、胸廓穩定性破壞等問題，增加了手術痛苦和并發癥、延長了康復時間、加重了患者經濟負擔。隨著微創手術在心外科領域蓬勃發展，人們對升主動脈手術微創化的需求也逐漸提升。
自 1996 年開展以來，微創主動脈瓣置換術得到迅速發展，現已廣泛應用于臨床實踐。不同手術入路微創主動脈瓣置換的可行性和安全性在較多研究中得到證實[1-2]。右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣置換術因不切斷肋軟骨、胸骨，不影響胸廓穩定性，且創傷小、出血少、恢復快、患者體驗較其它手術入路明顯改善，越來越受到外科醫生和患者的歡迎[3-8]。受此啟發，我科在常規化開展右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣置換術的基礎上大膽探索實施了右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術，包括微創 Bentall 術、微創 Wheat 術、微創升主動脈置換術。自 2019 年 10 月以來，我科已成功實施 13 例右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術。鑒于該術式在國內實踐很少、缺乏相關報道，本研究擬報道這 13 例患者術中結果和術后轉歸，試圖評估右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術的可行性、安全性和近期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2019 年 10 月至 2020 年 9 月，復旦大學附屬中山醫院心外科共實施右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術 13 例。其中男 12 例、女 1 例，年齡 19～69（52.4 ± 13.7）歲；體重指數 14.5～31.0（23.1 ± 4.2）kg/m2。5 例患者合并高血壓病，3 例有冠心病史，1 例有強直性脊柱炎史，1 例曾行二尖瓣成形術。病因學：先天性主動脈瓣二葉式畸形 9 例，馬凡綜合征 3 例，大動脈炎 1 例。所有患者均有不同程度的活動后胸悶、心悸、氣促等癥狀，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅲ級。本組患者未合并心房顫動（房顫）。患者的基線資料概況見表 1。
表1
全組 13 例患者的臨床資料［（例（%）/］
所有患者術前 3 d 內行經胸心臟超聲心動圖檢查。6 例患者被診斷為主動脈瓣重度反流，2 例主動脈瓣重度狹窄（其中 1 例患者主動脈瓣環嚴重鈣化），1 例主動脈瓣重度反流伴中重度狹窄，4 例主動脈瓣膜無結構異常。超聲檢測提示，主動脈根部內徑 31～80（49.5±14.6）mm，升主動脈內徑 36～66（45.2±6.4）mm，主動脈弓內徑均正常范圍。
1.2 手術方法
患者取平臥位，雙腔氣管插管全身麻醉。體表安置除顫電極。置入經食管超聲心動圖（TEE）監測。常規消毒，鋪巾。先建立外周體外循環，于腹股溝區切開皮膚及皮下組織，顯露股動、靜脈。肝素化（3 mg/kg），以 5-0 Prolene 線于股動脈及股靜脈作荷包后依次行股動脈、股靜脈穿刺置管。從右前胸遠離胸骨旁作第 2 肋間橫切口（5～6 cm）、逐層進胸，不切斷第 2 肋軟骨，避免損傷右側乳內動脈。安裝切口保護套。股股轉流及降溫，縱行切開心包，妥善懸吊心包顯露心臟。通過右上肺靜脈放置左心引流。阻斷升主動脈，根據主動脈瓣反流情況采用經主動脈根部順行性灌注或經左右冠分別灌注 Del Nido 液 1000～1200 mL。心表置冰屑。（1）Bentall 術：升主動脈“工”字形切口，分別游離左、右冠狀動脈開口成“紐扣”狀；切除病變主動脈瓣，測量主動脈瓣環，采用間斷帶墊片褥式縫合（墊片置于瓣環的主動脈側）植入合適的帶瓣管道；然后用 5-0 Prolene 線連續縫合依次將左右冠分別端側吻合于人工血管的合適位置；探查左右冠開口，經人工血管順行性灌注停跳液檢查冠狀動脈吻合口和瓣環無活動性出血后，修剪人工血管至合適長度，用 4-0 Prolene 線將人工血管端端吻合于升主動脈遠心端。（2）Wheat 術：升主動脈“工”字形切口；切除病變主動脈瓣，測量主動脈瓣環，采用間斷帶墊片褥式縫合（墊片置于瓣環的左室側）植入合適的人工主動脈瓣；取合適尺寸人工血管，修剪后用 4-0 Prolene 連續縫合將人工血管端端吻合于竇管交界；探查左右冠開口后修剪人工血管至合適長度，用 4-0 Prolene 線連續縫合將人工血管端端吻合于升主動脈遠心端。（3）升主動脈置換術：升主動脈“工”字形切口；探查主動脈瓣確認無異后，取合適尺寸人工血管，修剪后用 4-0 Prolene 連續縫合將人工血管端端吻合于竇管交界；探查左右冠開口后修剪人工血管至合適長度，用 4-0 Prolene 線連續縫合將人工血管端端吻合于升主動脈遠心端。復溫，左心排氣，開放循環。右室表面縫置臨時起搏導線。待循環穩定后拔除各插管。魚精蛋白 1:1 中和肝素。止血。放置右胸腔引流管。清點器械及紗布無誤后逐層縫合關胸。
1.3 觀察指標
記錄術中相關資料，包括手術方式、瓣膜和人工血管尺寸、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、再次升主動脈阻斷及原因、中轉正中切口及原因、TEE檢查結果等。觀察并收集兩組患者的術后資料，比如術后死亡及原因、主要并發癥［包括二次開胸止血、低心排血量、房顫、惡性心律失常、需干預的氣胸/胸腔積液、延遲拔管（術后呼吸機輔助時間>48 h）、腎損傷需血透或血濾治療、切口愈合不良等］等。也記錄術后 24 h 引流量、輸血量、呼吸機輔助時間、ICU 住院時間、引流管留置時間、術后住院時間等。此外，囑患者術后 1、3、6 個月來門診復查，之后每隔 6 個月門診隨訪一次。隨訪內容包括問診、體格檢查、心功能分級（NYHA）評估、經胸心臟超聲心動圖檢查等，必要時行主動脈血管造影（CTA）檢查。
1.4 統計學分析
應用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數（百分數或率）表示。計量資料以均數±標準差（±s）表示（符合正態分布）或以中位數和四分位數表示（不符合正態分布）。
1.5 倫理審查
本研究已通過復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，并認定為免除倫理審查。
2 結果
2.1 術前和術中結果
13 例患者中，7 例行微創 Bentall 術，2 例微創 Wheat 術，4 例微創升主動脈置換術。7 例微創 Bentall 術患者中，3 例患者系馬凡綜合征、主動脈瓣重度反流伴主動脈根部擴張，2 例為先天性二葉式主動脈瓣畸形、主動脈瓣重度反流伴主動脈根部擴張，1 例為先天性二葉式主動脈瓣畸形、主動脈瓣重度反流伴中重度狹窄、主動脈根部擴張，1 例為大動脈炎、主動脈瓣重度反流伴主動脈根部擴張。2 例微創 Wheat 術患者均為二葉式主動脈瓣畸形、主動脈瓣重度狹窄伴升主動脈擴張（內徑分為 45 mm 和 49 mm），但主動脈根部擴張不明顯（內徑分為 31 mm 和 37 mm）。4 例微創升主動脈置換術患者均為先天性二葉式主動脈瓣畸形，主動脈瓣結構基本正常，升主動脈明顯擴張（內徑 49～56 mm）但主動脈根部擴張不明顯（內徑 37～40 mm）。手術相關資料見表 2。圖 1 顯示微創 Bentall 術中所見。主動脈阻斷時間為（84.3±18.3）min，體外循環時間為（135.1 ± 33.5）min。
表2
全組 13 例患者手術相關資料［例（%）/］
圖1
微創 Bentall 術中所見
紅色實線箭頭所指為人造血管；紅色虛線箭頭所指為左冠-人造血管吻合口；黑色虛線箭頭所指為倒吸排氣管；白色實線箭頭所指為鏈式阻斷鉗阻斷升主動脈
1 例微創 Bentall 術患者術中停機困難，TEE 檢查發現左冠“kinking”。立即再次阻斷主動脈，拆除原吻合口，充分游離左冠狀動脈后重建左冠-人工血管端側吻合，后順利停機下臺。本組無患者出現中轉正中切口。TEE檢查顯示人工主動脈瓣啟閉好，無瓣周瘺發生。
2.2 術后結果
術后臨床結果見表 3。術后第 1 個 24 h 引流量（214.5±146.3）mL，無二次開胸止血等不良事件發生。3 例患者輸血（分別為 3 U、2 U、2 U 紅細胞），輸血率 23.1%。術后呼吸機輔助時間（19.0±11.3）h，所有患者均在術后 48 h 內停用呼吸機并拔除氣管插管。術后胸腔積液 1 例，經處理后好轉。本組患者無低心排血量、惡性心律失常、腎損傷需血液透析或血液濾過治療、切口愈合不良等并發癥。住 ICU 時間（1.8±1.3）d。本組患者于術后（2.5±1.0）d 拔除引流管，并于術后（6.4±2.0）d 康復出院，死亡 0 例。
表3
全組 13 例患者術后臨床結果［例（%）/最小值～最大值（）/中位數（最小值～最大值）］
2.3 短期隨訪結果
所有患者術后至少經歷一次門診隨訪，中位隨訪時間 8（1～12 ）個月。隨訪期間，所有患者均存活，癥狀較術前明顯改善，心功能分級（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級。切口愈合良好；見圖 2。未見愈合不良、感染等并發癥。經胸心臟超聲心動圖檢查提示人工主動脈瓣啟閉好，未見瓣周瘺或中度及中度以上主動脈瓣反流。
圖2
微創 Bentall 術后皮膚切口
白色虛線箭頭所指為微創 Bentall 術皮膚切口疤痕（右前胸第 2 肋間橫切口）；黑色實現箭頭所指為既往二尖瓣手術的正中胸骨全切切口疤痕
3 討論
多項既往研究結果表明，與正中開胸常規主動脈瓣置換術相比，右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣置換術的主動脈阻斷、體外循環和手術時間均明顯延長 [9-11]。我們體會，右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術的主動脈阻斷時間和體外循環時間可能長于正中切口常規升主動脈手術。這與微創手術時操作空間小、手術難度高以及手術熟練程度有關。本組患者的主動脈阻斷時間和體外循環時間并不顯著長于正中開胸手術，可能與本組患者的主刀醫生手術量大、手術技術高超和手術熟練密切相關。而且，微創手術雖然在主手術操作上花費了多的時間，但在關胸止血時花費時間卻大大縮短，整體手術時間并不比常規手術更長。
術后引流少、輸血率低是微創心臟手術的優勢。Hiraoka 等[12]和 Doll 等[13]報道，與正中切口常規主動脈瓣置換術相比，右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣置換術后引流量及輸血率明顯減少。這與我們的結果一致，本研究顯示，微創 Bentall、Wheats 和升主動脈置換術術后 24 h 引流量平均 214.5 mL，輸血率 23.1%，無二次開胸止血等不良事件發生。這可能得益于右前胸第 2 肋間小切口不需要劈開胸骨，避免了胸骨創面滲血和出血的風險。
研究[14-15]報道微創主動脈瓣置換術縮短了呼吸機輔助時間、住 ICU 和術后住院時間，加速患者康復。這與本組結果一致，盡管本組患者接受技術難度更高的微創 Bentall、Wheats 和升主動脈置換手術。可能的原因是：微創手術不劈開胸骨，不影響胸廓的穩定性，故術后低氧血癥發生率低、呼吸機輔助時間較正中開胸手術短，可實現早期拔氣管插管；微創手術創面較小、避免了胸骨滲血和出血，故術后引流管放置時間短，且拔除引流管后患者下床活動更早，實現加速康復，有利于早日出院、減輕患者經濟負擔。
綜上所述，本組右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術患者無術后死亡或嚴重并發癥發生，手術時間短，術后引流量少、輸血率低，呼吸機輔助時間短、住 ICU 和術后住院時間縮短，康復快。據此，我們相信右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術安全可行，且患者體驗更佳，值得臨床推廣應用。
右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術有較高的技術難度。根據我中心的經驗，積累了豐富的正中切口升主動脈手術經驗、且在常規開展右前胸第 2 肋間小切口微創主動脈瓣手術的基礎上，嘗試右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術可以起到事半功倍的效果。以下是我們的幾點體會：（1）充足的術前準備是十分必要的。除了經胸心臟超聲的評估外，術前必須行股動靜脈彩超及胸部 CT 檢查。股動靜脈彩超提示股動靜脈病變無法行外周體外循環的患者也不考慮應用這種術式。通過胸部 CT 檢查可以排除一些不適于此手術入路的患者，比如右側胸腔廣泛粘連、嚴重的胸壁畸形或嚴重的肺大皰疾病的患者。重要的是，胸部 CT 檢查能提供主動脈根部與胸骨及肋間隙的位置關系。有報道稱行右前胸肋間橫切口手術，主動脈應稍微向右移位，至少有 50%的升主動脈應位于胸骨邊界的右側[16-18]。積累了大量的右前胸第 2 肋間微創主動脈瓣手術經驗后，我們相信這并不重要。胸部 CT 檢查還能發現主動脈瓣及瓣環的鈣化灶，這有利于手術難度的評估。（2）重視心包牽引，尤其是左側心包牽引，對于主動脈根部的暴露非常重要。（3）既往二尖瓣手術的患者主動脈根部粘連并不十分嚴重，可考慮微創主動脈根部手術；但既往主動脈瓣手術或主動脈根部手術的患者，再次手術時慎重采用右前胸第 2 肋間切口作為手術入路。（4）對于先天性二葉式主動脈瓣畸形伴重度狹窄患者，主動脈瓣環往往有不同程度鈣化。可用咬骨鉗細心、耐心去除鈣化灶，注意避免損傷鄰近組織。（5）于右冠瓣環縫置瓣膜線時暴露較困難。用鑷子牽引前一針縫線，同時助手用神經鉤“片片”輕輕推開主動脈壁有助于暴露。縫針時調整進針角度，使針尖與瓣環相垂直，更易進出針。出針時避免損傷主動脈內膜。（6）微創 Bentall 手術時需重視冠狀動脈的處理。我們的體會是充分游離左冠狀動脈，盡量抬高左冠狀動脈吻合口高度（稍加大吻合口與主動脈瓣環距離），避免冠狀動脈“kinking”等并發癥。右冠狀動脈吻合于人工血管時可用自體心包條加固吻合口。（7）人工血管與自體升主動脈吻合時，吻合口的左側面在連續縫合后立即用 4-0 Prolene 帶氈片間斷褥式縫合加固吻合口（避免開放循環后暴露困難，難以止血），然后繼續連續縫合吻合口其它部分。（8）術中 TEE 的應用非常重要。在停機之前應用 TEE 檢查人工瓣膜是否存在瓣周瘺、左右冠開口血流等，還可幫助外科醫生判斷心室收縮、舒張功能等。
本研究存在以下不足：第一，本研究為單中心研究，僅納入 13 例患者，且未設立對照組，不能得出確定性結論。然而，本研究屬于探索性臨床觀察，且既往有關右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術的報道非常罕見。我們的結果還需大樣本、多中心的研究進行驗證。第二，本研究缺少長期術后隨訪，需要更長時間的隨訪結果來驗證該微創術式的長期效果。
綜上所述，右前胸第 2 肋間小切口微創升主動脈手術創傷小、恢復快、安全可行，值得臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：季強、王毓琳負責文章撰寫及相關文獻整理；李軍、孫曉寧完成手術中圖像采集工作；楊兆華、潘蓀負責手術相關技巧及經驗指導工作；賴顥、王春生負責論文總體設計、論文審閱，指導文章修改。
