引用本文： 郭沛, 劉朋朋, 侯棟升, 姚立彬, 李超, 孟松, 王輝, 洪健, 朱孝成, 邵永. 腹腔鏡袖狀胃切除術治療不同肥胖程度單純性肥胖癥的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 208-211. doi: 10.7507/1007-9424.202005119 復制
最近的一項研究[1]表明，中國的肥胖人口在過去幾年里急劇上升。傳統減重方法包括飲食控制、運動訓練、藥物治療等往往效果欠佳，無法達到滿意的長期療效。有相關研究[2-5]表明減重手術在治療肥胖癥及 2 型糖尿病方面效果明顯優于傳統減重方法[2-3]，并且認為減重手術擁有良好的長期效果[4-5]。腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）是我國目前實施最多的減重手術，在國際上約占所有減重手術的 66%[6]。LSG 最初用于極重度肥胖患者的第一階段手術，即先行 LSG，待術后體質量指數（BMI）下降后再行胃旁路手術或膽胰曠置手術。2009 年美國肥胖與代謝外科學會（ASMBS）[7]提出，LSG 不僅可以作為超級肥胖患者的第一階段手術，還可針對特定人群作為一種獨立減肥手術。近年來，LSG 因其良好的減重效果、相對簡便的手術操作、并發癥發生率低等優點，在臨床上開展得越來越多。然而 LSG 的長期減重效果并不樂觀，特別是對于較高 BMI 的患者[8-9]。本研究通過對 161 例 LSG 術后患者進行 3 年的隨訪，探究 LSG 對不同程度單純性肥胖患者的減重效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院減重代謝外科中心 2016 年 10 月至 2018 年 10 月期間接受減重手術的單純性肥胖癥患者的臨床資料。納入標準：① 首次行 LSG 的患者；② BMI≥30.0 kg/m2；③ 年齡為 18～65 歲；④ 無合并影響身體健康的疾病，如腦卒中、糖尿病、高血壓等。排除行其他減重手術方式的患者。本研究入組患者及其家屬均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
所有 LSG 均由同一主刀醫師及手術團隊完成。采用 5 孔（Trocar 口直徑為 12、10、10、5、5 mm）腹腔鏡技術。手術方法：自幽門環以遠約 4 cm 處以 Ligasure 依次沿胃大彎側離斷大網膜至脾門，繼續離斷胃網膜左血管及胃短血管各分支，直至 His 角。完全游離胃后壁，自口腔放置 Bougie 管（38Fr）至幽門遠端約 2 cm，以 Bougie 管為導引，自幽門上方約 4 cm 處胃大彎側貼近 Bougie 管處夾閉腔內直線切割閉合器。依次切割閉合胃壁組織直至賁門 His 角處偏左 1.5 cm，完整切除大彎側胃及胃底組織，剩余殘胃呈管狀。以 3-0 倒刺線連續漿肌層縫合包埋胃切緣，并間斷與附近胰包膜組織縫合固定以防止術后胃扭轉。查腹腔無活動性出血，于肝下胃切緣旁放置引流管 1 根自右側腹壁 Trocar 孔處引出固定。術畢轉入普通病房。
1.3 判定標準
1.3.1 肥胖分級
根據相關文獻[10]，本研究將肥胖分為以下 4 級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度及超級肥胖患者的 BMI 分別為 30.0～34.9 kg/m2 、35.0～39.9 kg/m2、40.0～49.9 kg/m2、BMI≥50.0 kg/m2。
1.3.2 術后減重效果的評估指標
選擇患者的 BMI、多余 BMI 減少百分比（EBMIL%）和 EBMIL% 變化值作為主要評價指標。EBMIL% 的計算公式為：EBMIL%=［（術前 BMI 值–術后 BMI 值）/（術前 BMI 值–25.0）］×100%，其中 25.0 為理想體質量時的 BMI 值[11]。EBMIL% 變化值=術后第 3 年時的 EBMIL% 值–術后第 1 年時的 EBMIL% 值。
1.3.3 減肥失敗和復胖判定標準
減肥失敗是指術后第 1 年時的 EBMIL%<50%。復胖是指術后第1 年內成功即 EBMIL%≥50%，但術后第 1 年后 EBMIL% 降至<50%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 版本統計學軟件對數據進行分析，對符合正態分布的計量數據采用均數±標準差（
±s）表示，比較采用配對 t 檢驗、隨機區組設計的方差分析和單因素方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
本研究共納入符合條件的患者 161 例，其中女 90 例，男 71 例；年齡 18～61 歲、（33±10）歲；身高1.47～1.93 m、（1.70±0.09）m；術前入院時的體質量為 68.0～189.5 kg、（120.9±27.6）kg；BMI 為 30.0～65.6 kg/m2、（41.3±7.4）kg/m2；Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ度及超級肥胖患者分別為 40、41、61 及 19 例。所有患者的手術均順利完成，無中轉開腹及死亡病例。手術時間 70.0～138.0 min、（107.0±33.0）min；術后住院時間 3～7 d、（3.3±0.6）d。有 4 例（2.5%）術后發生出血，經保守治療后痊愈。術后 1、2、3 年隨訪率分別為 88.8%（143/161）、80.7%（130/161）和 75.8%（122/161）。患者術后住院期間惡心和嘔吐發生率為 60.2%（97/161），經常規給予止吐藥物如甲氧氯普胺、鹽酸托烷司瓊等后癥狀均緩解。
2.2 減重效果
2.2.1 整體患者
整體患者術前，術后 1、2、3 年的 BMI 分別為（41.3±7.4）kg/m2、（28.4±4.6）kg/m2、（28.3±4.6）kg/m2、（27.4±3.5）kg/m2，總體比較差異有統計學意義（F=8.805，P<0.01），術后不同時相均較術前下降明顯（分別：t=4.09，P<0.01；t=4.09，P<0.01；t=4.39，P<0.01），術后 1、2 及 3 年時的 BMI 比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1、2 和3 年的 EBMIL% 分別為（87.4±25.7）%、（84.6±30.5）%、（88.8±20.4）%。本研究中所有患者均減重成功。術后隨訪到 2 和 3 年時的復胖率分別為 3.8%（5/130）和4.9%（6/122）。
2.2.2 不同肥胖程度患者的減重效果
不同肥胖程度患者的術后 1、2、3 年的 BMI 分別與術前相比均明顯降低且差異均有統計學意義（P<0.05），Ⅰ和Ⅱ度肥胖患者術后 3 年內 EBMIL% 值變化比較穩定，Ⅲ度和超級肥胖患者術后 3 年內 EBMIL% 值變化比較明顯。Ⅰ和Ⅱ度肥胖患者術后 EBMIL% 變化值分別與Ⅲ度和超級肥胖患者比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。術后隨訪到 2 年時Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度和超級肥胖患者中分別有 2、1、2、0 例患者復胖，術后隨訪到 3 年時Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度和超級肥胖患者中分別有 2、1、2 及 1 例患者復胖。
表1
不同肥胖程度患者的減重效果比較（
）
3 討論
我國自 2004 年開始實施腹腔鏡減重手術，其中多采用 LSG，據不完全數據統計，目前國內 LSG 占全部減重手術的 95% 左右[12]。LSG 通過縮小肥胖患者胃部容積來減少能量和食物的攝入；另外，切除大部分胃底后，胃底分泌的胃促生長激素釋放肽顯著減少，饑餓感顯著下降，有利于減重。
本研究對采用 LSG 治療單純性肥胖患者的臨床資料進行回顧性分析，從整體患者看，術后 BMI 值較術前均明顯降低（P<0.05），且隨著手術時間延長其 BMI 值逐漸降低，結果提示，LSG 的近期減重療效明顯。然后進一步按不同肥胖程度進行了分析，對于Ⅰ和Ⅱ度肥胖患者，術后 3 年內的 EBMIL% 值比較穩定，體質量減輕趨勢保持在穩定水平，EBMIL% 變化值較小 ［分別為（–2.3±1.1）% 及（3.3±1.5）%］，結果提示，LSG 對于 BMI<40 kg/m2的肥胖患者的減重效果可以維持相當長的時間；對于Ⅲ度和超級肥胖患者，術后 EBMIL% 值一直呈下降趨勢且變化趨勢比較明顯，EBMIL% 變化值分別為（–7.1±1.9）% 和（–11.6±5.3）%，結果提示，對于 BMI≥40 kg/m2的肥胖患者，隨著術后時間延長其體質量下降速度明顯減慢。但是目前國外已有研究[8-9]報道 LSG 對重度肥胖癥患者的長期效果一般，可能是由于東西方人種不同、飲食結構差異等因素，西方人群術前基礎 BMI 通常大于中國人的 BMI，所以該觀點對于中國人來說沒有明確的指導意義。本研究結果提示，LSG 治療重度單純性肥胖患者有一定的療效。
為了提高 LSG 的長期療效，許多代謝外科專家在 LSG 基礎上研發出了多種新術式，引入了“袖狀胃切除附加手術”的概念。目前最常用的袖狀胃切除附加手術方式包括袖狀胃切除術+雙通道吻合術（SG+TB）、十二指腸空腸旁路手術（DJB）、膽胰分流并十二指腸轉位術（DS）、袖狀胃切除+單吻合口十二指腸回腸旁路術（SADIS）等。然而目前袖狀胃切除附加手術的研究較少，仍然存在很多問題，如雖然 DS 或 SADIS 對Ⅲ度和超級肥胖癥患者的療效很好，但是術后出現嚴重營養不良的并發癥較高[13-14]；SG+TB 的療效缺乏長期的減重結果[15-17]，目前只有 1 項研究[15]報道了術后 5 年的隨訪結果，無法證明 SG+TB 比單純 LSG 減重療效好；DJB 也存在同樣的問題，只有 1 項研究[18]報道了術后 5 年的隨訪結果。
總之，從本研究結果看，LSG 治療肥胖的減重效果良好，術后 3 年體質量仍在持續下降且手術并發癥較少。但 LSG 對于較高 BMI 的Ⅲ度和超級肥胖癥患者，隨著術后時間的延長，減重速度明顯減慢，長期療效有待進一步隨訪觀察。此外，LSG 術后出現復胖也是一個需要進一步研究的問題。因此，對于重度肥胖患者可能需要考慮二次手術，然而是在患者出現復胖時還是當體質量減輕速度減慢時選擇二次手術的時機有待商榷，還需要進一步探究及循證醫學的證據。本研究也存在不足之處：① 納入的病例數偏少，導致樣本量較小，證據力度不夠；② 隨訪時間只有 3 年，缺乏更長期的隨訪，可能會導致最終結果產生偏倚，今后需在進一步擴大樣本量的同時繼續保持 LSG 術后患者的隨訪；③ 本中心隨訪數據表明，一部分患者因為術后無法改變他們的飲食習慣，不能按照術后食譜規范進食，針對這一問題，需要進一步研究其對減重效果的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭沛完成論文撰寫；劉朋朋收集數據；侯棟升設計研究思路；姚立彬、李超、孟松修改論文；王輝、洪健負責統計學分析；朱孝成、邵永設計研究思路及論文審校。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：XYFY2016-JS007-01）。
最近的一項研究[1]表明，中國的肥胖人口在過去幾年里急劇上升。傳統減重方法包括飲食控制、運動訓練、藥物治療等往往效果欠佳，無法達到滿意的長期療效。有相關研究[2-5]表明減重手術在治療肥胖癥及 2 型糖尿病方面效果明顯優于傳統減重方法[2-3]，并且認為減重手術擁有良好的長期效果[4-5]。腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）是我國目前實施最多的減重手術，在國際上約占所有減重手術的 66%[6]。LSG 最初用于極重度肥胖患者的第一階段手術，即先行 LSG，待術后體質量指數（BMI）下降后再行胃旁路手術或膽胰曠置手術。2009 年美國肥胖與代謝外科學會（ASMBS）[7]提出，LSG 不僅可以作為超級肥胖患者的第一階段手術，還可針對特定人群作為一種獨立減肥手術。近年來，LSG 因其良好的減重效果、相對簡便的手術操作、并發癥發生率低等優點，在臨床上開展得越來越多。然而 LSG 的長期減重效果并不樂觀，特別是對于較高 BMI 的患者[8-9]。本研究通過對 161 例 LSG 術后患者進行 3 年的隨訪，探究 LSG 對不同程度單純性肥胖患者的減重效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院減重代謝外科中心 2016 年 10 月至 2018 年 10 月期間接受減重手術的單純性肥胖癥患者的臨床資料。納入標準：① 首次行 LSG 的患者；② BMI≥30.0 kg/m2；③ 年齡為 18～65 歲；④ 無合并影響身體健康的疾病，如腦卒中、糖尿病、高血壓等。排除行其他減重手術方式的患者。本研究入組患者及其家屬均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
所有 LSG 均由同一主刀醫師及手術團隊完成。采用 5 孔（Trocar 口直徑為 12、10、10、5、5 mm）腹腔鏡技術。手術方法：自幽門環以遠約 4 cm 處以 Ligasure 依次沿胃大彎側離斷大網膜至脾門，繼續離斷胃網膜左血管及胃短血管各分支，直至 His 角。完全游離胃后壁，自口腔放置 Bougie 管（38Fr）至幽門遠端約 2 cm，以 Bougie 管為導引，自幽門上方約 4 cm 處胃大彎側貼近 Bougie 管處夾閉腔內直線切割閉合器。依次切割閉合胃壁組織直至賁門 His 角處偏左 1.5 cm，完整切除大彎側胃及胃底組織，剩余殘胃呈管狀。以 3-0 倒刺線連續漿肌層縫合包埋胃切緣，并間斷與附近胰包膜組織縫合固定以防止術后胃扭轉。查腹腔無活動性出血，于肝下胃切緣旁放置引流管 1 根自右側腹壁 Trocar 孔處引出固定。術畢轉入普通病房。
1.3 判定標準
1.3.1 肥胖分級
根據相關文獻[10]，本研究將肥胖分為以下 4 級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度及超級肥胖患者的 BMI 分別為 30.0～34.9 kg/m2 、35.0～39.9 kg/m2、40.0～49.9 kg/m2、BMI≥50.0 kg/m2。
1.3.2 術后減重效果的評估指標
選擇患者的 BMI、多余 BMI 減少百分比（EBMIL%）和 EBMIL% 變化值作為主要評價指標。EBMIL% 的計算公式為：EBMIL%=［（術前 BMI 值–術后 BMI 值）/（術前 BMI 值–25.0）］×100%，其中 25.0 為理想體質量時的 BMI 值[11]。EBMIL% 變化值=術后第 3 年時的 EBMIL% 值–術后第 1 年時的 EBMIL% 值。
1.3.3 減肥失敗和復胖判定標準
減肥失敗是指術后第 1 年時的 EBMIL%<50%。復胖是指術后第1 年內成功即 EBMIL%≥50%，但術后第 1 年后 EBMIL% 降至<50%。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 版本統計學軟件對數據進行分析，對符合正態分布的計量數據采用均數±標準差（±s）表示，比較采用配對 t 檢驗、隨機區組設計的方差分析和單因素方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
本研究共納入符合條件的患者 161 例，其中女 90 例，男 71 例；年齡 18～61 歲、（33±10）歲；身高1.47～1.93 m、（1.70±0.09）m；術前入院時的體質量為 68.0～189.5 kg、（120.9±27.6）kg；BMI 為 30.0～65.6 kg/m2、（41.3±7.4）kg/m2；Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ度及超級肥胖患者分別為 40、41、61 及 19 例。所有患者的手術均順利完成，無中轉開腹及死亡病例。手術時間 70.0～138.0 min、（107.0±33.0）min；術后住院時間 3～7 d、（3.3±0.6）d。有 4 例（2.5%）術后發生出血，經保守治療后痊愈。術后 1、2、3 年隨訪率分別為 88.8%（143/161）、80.7%（130/161）和 75.8%（122/161）。患者術后住院期間惡心和嘔吐發生率為 60.2%（97/161），經常規給予止吐藥物如甲氧氯普胺、鹽酸托烷司瓊等后癥狀均緩解。
2.2 減重效果
2.2.1 整體患者
整體患者術前，術后 1、2、3 年的 BMI 分別為（41.3±7.4）kg/m2、（28.4±4.6）kg/m2、（28.3±4.6）kg/m2、（27.4±3.5）kg/m2，總體比較差異有統計學意義（F=8.805，P<0.01），術后不同時相均較術前下降明顯（分別：t=4.09，P<0.01；t=4.09，P<0.01；t=4.39，P<0.01），術后 1、2 及 3 年時的 BMI 比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后 1、2 和3 年的 EBMIL% 分別為（87.4±25.7）%、（84.6±30.5）%、（88.8±20.4）%。本研究中所有患者均減重成功。術后隨訪到 2 和 3 年時的復胖率分別為 3.8%（5/130）和4.9%（6/122）。
2.2.2 不同肥胖程度患者的減重效果
不同肥胖程度患者的術后 1、2、3 年的 BMI 分別與術前相比均明顯降低且差異均有統計學意義（P<0.05），Ⅰ和Ⅱ度肥胖患者術后 3 年內 EBMIL% 值變化比較穩定，Ⅲ度和超級肥胖患者術后 3 年內 EBMIL% 值變化比較明顯。Ⅰ和Ⅱ度肥胖患者術后 EBMIL% 變化值分別與Ⅲ度和超級肥胖患者比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。術后隨訪到 2 年時Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度和超級肥胖患者中分別有 2、1、2、0 例患者復胖，術后隨訪到 3 年時Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度和超級肥胖患者中分別有 2、1、2 及 1 例患者復胖。
表1
不同肥胖程度患者的減重效果比較（）
3 討論
我國自 2004 年開始實施腹腔鏡減重手術，其中多采用 LSG，據不完全數據統計，目前國內 LSG 占全部減重手術的 95% 左右[12]。LSG 通過縮小肥胖患者胃部容積來減少能量和食物的攝入；另外，切除大部分胃底后，胃底分泌的胃促生長激素釋放肽顯著減少，饑餓感顯著下降，有利于減重。
本研究對采用 LSG 治療單純性肥胖患者的臨床資料進行回顧性分析，從整體患者看，術后 BMI 值較術前均明顯降低（P<0.05），且隨著手術時間延長其 BMI 值逐漸降低，結果提示，LSG 的近期減重療效明顯。然后進一步按不同肥胖程度進行了分析，對于Ⅰ和Ⅱ度肥胖患者，術后 3 年內的 EBMIL% 值比較穩定，體質量減輕趨勢保持在穩定水平，EBMIL% 變化值較小 ［分別為（–2.3±1.1）% 及（3.3±1.5）%］，結果提示，LSG 對于 BMI<40 kg/m2的肥胖患者的減重效果可以維持相當長的時間；對于Ⅲ度和超級肥胖患者，術后 EBMIL% 值一直呈下降趨勢且變化趨勢比較明顯，EBMIL% 變化值分別為（–7.1±1.9）% 和（–11.6±5.3）%，結果提示，對于 BMI≥40 kg/m2的肥胖患者，隨著術后時間延長其體質量下降速度明顯減慢。但是目前國外已有研究[8-9]報道 LSG 對重度肥胖癥患者的長期效果一般，可能是由于東西方人種不同、飲食結構差異等因素，西方人群術前基礎 BMI 通常大于中國人的 BMI，所以該觀點對于中國人來說沒有明確的指導意義。本研究結果提示，LSG 治療重度單純性肥胖患者有一定的療效。
為了提高 LSG 的長期療效，許多代謝外科專家在 LSG 基礎上研發出了多種新術式，引入了“袖狀胃切除附加手術”的概念。目前最常用的袖狀胃切除附加手術方式包括袖狀胃切除術+雙通道吻合術（SG+TB）、十二指腸空腸旁路手術（DJB）、膽胰分流并十二指腸轉位術（DS）、袖狀胃切除+單吻合口十二指腸回腸旁路術（SADIS）等。然而目前袖狀胃切除附加手術的研究較少，仍然存在很多問題，如雖然 DS 或 SADIS 對Ⅲ度和超級肥胖癥患者的療效很好，但是術后出現嚴重營養不良的并發癥較高[13-14]；SG+TB 的療效缺乏長期的減重結果[15-17]，目前只有 1 項研究[15]報道了術后 5 年的隨訪結果，無法證明 SG+TB 比單純 LSG 減重療效好；DJB 也存在同樣的問題，只有 1 項研究[18]報道了術后 5 年的隨訪結果。
總之，從本研究結果看，LSG 治療肥胖的減重效果良好，術后 3 年體質量仍在持續下降且手術并發癥較少。但 LSG 對于較高 BMI 的Ⅲ度和超級肥胖癥患者，隨著術后時間的延長，減重速度明顯減慢，長期療效有待進一步隨訪觀察。此外，LSG 術后出現復胖也是一個需要進一步研究的問題。因此，對于重度肥胖患者可能需要考慮二次手術，然而是在患者出現復胖時還是當體質量減輕速度減慢時選擇二次手術的時機有待商榷，還需要進一步探究及循證醫學的證據。本研究也存在不足之處：① 納入的病例數偏少，導致樣本量較小，證據力度不夠；② 隨訪時間只有 3 年，缺乏更長期的隨訪，可能會導致最終結果產生偏倚，今后需在進一步擴大樣本量的同時繼續保持 LSG 術后患者的隨訪；③ 本中心隨訪數據表明，一部分患者因為術后無法改變他們的飲食習慣，不能按照術后食譜規范進食，針對這一問題，需要進一步研究其對減重效果的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭沛完成論文撰寫；劉朋朋收集數據；侯棟升設計研究思路；姚立彬、李超、孟松修改論文；王輝、洪健負責統計學分析；朱孝成、邵永設計研究思路及論文審校。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批（批文編號：XYFY2016-JS007-01）。
