引用本文： 梁宏亮, 陳濤, 段維勛, 易蔚, 程亮, 董小超, 劉洋, 趙電彩, 姬鵬飛, 劉金成. 經右前外側肋間小切口心臟多瓣膜手術154 例中期療效隨訪的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 164-168. doi: 10.7507/1007-4848.202011033 復制
自 1996 年美國克利夫蘭醫學中心的 Navia 與 Cosgrove 首先報道經右側肋間小切口進行直視下二尖瓣手術以來[1]，應用這種微創方式進行單純主動脈瓣、二尖瓣或三尖瓣手術的安全性與有效性逐步得到驗證并推廣應用。與傳統正中切口瓣膜手術相比，由于經右側前外側肋間小切口不破壞胸骨結構與胸廓完整性，皮膚切口相對短小隱蔽，在美容效果、術后并發癥與患者接受程度方面，展現出一定優勢[2]。但是由于術野與操作空間受限、需要特殊的手術器械、臟器保護要求高、手術時間長，外科醫師學習曲線長等難點[3-4]，經右前外側肋間小切口入路在心臟多瓣膜手術中的應用仍不廣泛[5]，相關臨床數據與經驗仍需總結。本研究回顧性分析空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）心血管外科 2015～2019 年進行的經右前外側肋間小切口聯合心臟瓣膜手術 154 例的療效及早、中期隨訪結果，評價此類微創手術的安全性、有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組納入 154 例經右前外側肋間小切口心臟多瓣膜手術（聯合瓣膜手術）患者。本研究的聯合瓣膜手術定義為同期處理主動脈瓣和二尖瓣病變（置換或成形）的手術，處理或不處理三尖瓣病變。收集資料包括性別、年齡、紐約心臟學會（NYHA）心功能分級等患者一般資料，術前合并癥、經胸超聲心動圖數據、手術時間、體外循環時間、主動脈阻閉時間、呼吸機輔助通氣時間、重癥監護室（ICU）停留時間，血生化指標、再次開胸手術、連續性腎臟替代治療（CRRT）、圍手術期死亡、胸腔積液量、輸血量、隨訪經胸超聲心動圖數據等。如無特殊情況，患者出院時，術后 3 個月、半年、1 年、2 年、3 年行經胸超聲心動圖、心電圖、血液生化指標全面檢查。
1.2 手術方法
體外安裝心臟除顫電極。雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，患者仰臥位，右胸抬高，骨盆保持水平。全身肝素化后，腹股溝上方切口顯露右側股動、靜脈。動脈插管使用 17 F 或 19 F Medtronic Bio-Medicus 股動脈插管，股靜脈插管使用 23 或 25 F Medtronic Bio-Medicus 多級管，同時應用負壓靜脈引流。在右側胸壁鎖骨中線靠外第 4 肋間（圖1a）行 6 cm 左右切口，右肺萎陷后打開胸膜腔，置入軟組織牽開器和機械胸壁牽開器。常規開胸的水平與右上肺靜脈一致。應用二氧化碳覆蓋術野，置換心臟中的空氣，防止空氣栓塞。打開心包，利用心包牽引縫線將主動脈和心臟拉向切口。在右側腋中線第 3、第 5 肋間分別做 1.5 cm 胸壁切口，用以升主動脈阻閉鉗，心包牽引線與左心引流管通過。右上肺靜脈處置荷包縫線，荷包內插入左心引流管。主動脈竇管交接上方置荷包縫線，荷包內插入特制加長心肌保護液灌注針頭備用。體外循環降溫后阻閉升主動脈。根據主動脈瓣膜病變情況，經冷灌針或切開升主動脈經冠狀動脈開口直接灌注心肌保護液。心臟停跳后，升主動脈根部斜行切緣主動脈壁置懸吊線牽引協助顯露主動脈瓣病變（圖1b），經房間溝切口顯露二尖瓣病變，行標準化瓣膜置換或成形手術。在直視下手打結或使用腔鏡打結器打結。如需處理三尖瓣病變，套帶阻閉上下腔靜脈，經右心房切口顯露。如下腔靜脈套帶困難，可在上腔靜脈阻斷后加強下腔靜脈負壓吸引。心房顫動患者應用 Medtronic 單極射頻筆行迷宮手術，并在左心房內行左心耳縫閉術。手術完成后關閉各心臟切口，排氣后開放升主動脈，心臟復跳后逐步脫離體外循環，魚精蛋白中和肝素，在第 5 肋間小切口置入胸腔引流管，常規止血關胸，完成手術。
圖1
手術示意圖
a：手術切口位置示意圖（圓圈處）；b：主動脈瓣的顯露
1.3 統計學分析
對基線、圍手術期和術后相關特征數據進行描述性統計。對分類變量以頻數和百分比進行描述。對連續變量采用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗后，對非正態分布的變量以四分位間距（IQR）和中位數進行描述；對正態分布變量以均數±標準差（
±s）描述。統計分析應用 SPSS 軟件（IBM SPSS Statistics for Windows version 25.0；IBM，Armonk，NY）。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
此研究經空軍軍醫大學第一附屬醫院倫理審查委員會批準，批準號為 KY20202125-C-1。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
本組納入患者 154 例，全部患者術前排除合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）。男 103 例、女 51 例，年齡 23～68 歲；見表1。
表1
154 例患者的術前、術中資料［例（%）/
］
2.2 手術情況
全組中行主動脈瓣、二尖瓣聯合置換 104 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，主動脈根部加寬 3 例；主動脈瓣置換，二尖瓣成形 8 例；主動脈瓣置換，二尖瓣成形，升主動脈成形 1 例；主動脈瓣置換，二尖瓣成形，三尖瓣成形 2 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形 15 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左房血栓清除 1 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左心耳封閉 7 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左心耳封閉，心房顫動（房顫）射頻消融 11 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左房血栓清除、左心耳封閉，房顫射頻消融 2 例。全組無圍術期死亡，術中情況見表1。
2.3 術后早期結果與隨訪結果
全組患者無院內死亡。手術后一般情況與并發癥，如呼吸機輔助時間、ICU 停留時間、輸血量、CRRT使用、二次開胸止血等見表2。術后隨訪 142 例患者，隨訪時間 10～55 個月，其中 1 例 62 歲男性患者（主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左房血栓清除、左心耳封閉，房顫射頻消融）術后 38 個月猝死，死因不明。患者隨訪結果，如術后新發房顫、瓣周漏、瓣膜反流等情況見表3。
表2
154 例患者術后院內情況［例（%）/
/中位數（IQR）］
表3
142 例患者隨訪情況［例（%）］
3 討論
經右前外側肋間小切口聯合瓣膜手術的外周體外循環技術成熟，但外科技術存在一定挑戰，目前尚未廣泛開展，其安全性與有效性尚未得到大規模多中心臨床試驗證實。本研究回顧分析了 2015～2019 年空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管外科單中心完成的 154 例經右側胸壁肋間小切口聯合瓣膜手術的近、中期臨床結果。本組病例數據證明該方法總體安全、有效，患者死亡率、并發癥率與常規胸骨正中切口開胸手術相當，且具有切口隱蔽，美容效果好，不破壞胸骨完整性，患者術后恢復較快的優點。
經右前外側肋間小切口聯合瓣膜手術的手術視野與操作空間受限，體外循環方法與顯露技術等均與傳統正中開胸手術不同，因此給外科醫師帶來了較大的技術挑戰，有可能增加由于操作困難帶來的潛在風險。但本組病例數據表明，這種微創手術技術的死亡率、并發癥率以及中期隨訪結果滿意，完全可以實現與傳統正中開胸手術相同的療效，這與文獻[6-7]報道一致。體外循環下聯合瓣膜直視手術患者的預后受到多種因素影響：年齡、術前心功能分級（NYHA）、手術的緊迫性、是否同期進行冠狀動脈旁路移植術、是否為再次手術、二尖瓣修復、三尖瓣置換、腎臟功能損害等[8-10]。在開展該技術的早期，我們有意識將手術高危因素較多、解剖條件差的患者排除在外。在積累 100 例左右的經驗后，外科團隊技術較為成熟，逐步將該技術應用于一些重癥、復雜患者，也取得了良好效果，這是本組病例無圍術期死亡與嚴重并發癥的重要原因之一。我們體會擬實施經右前外側肋間小切口聯合瓣膜手術的患者，心臟解剖條件不易過于困難，比如非常細小的主動脈根部，二尖瓣嚴重鈣化累及瓣環等，否則容易增加手術并發癥。此外，患者不宜過于肥胖，特別是開展早期宜于身材勻稱的男性患者起步。主動脈瓣的顯露較二尖瓣困難，術前可行胸部 CT 評估，一般主動脈距離胸骨較遠的患者顯露主動脈瓣較好。主動脈貼近胸骨的患者，主動脈瓣顯露較差。
有學者認為微創瓣膜手術因為技術難度的提升，會延長體外循環時間與升主動脈阻斷時間，因此會導致死亡率與并發癥率的升高[11-12]。從本組病例的數據分析，154 例的平均體外循環時間為（159.3±39.4）min，升主動脈阻閉時間為（102.3±20.3）min，與正中開胸手術確卻有延長。而將 154 例以 50 例分界，前期 1～50 例，中期 51～100 例，后期 101～154 例，三組相互作比較可見體外循環時間與升主動脈阻閉時間有明顯的下降趨勢。我們的外科團隊通過學習曲線后，微創小切口手術可以達到與正中開胸手術相似的體外循環時間與升主動脈阻閉時間。Atik 等[13]使用傾向評分來匹配傳統正中開胸雙瓣手術和微創雙瓣手術的患者，結果表明使用微創方法并不會延長體外循環時間和升主動脈阻閉時間。而且，微創手術不會導致瓣膜成形率下降而瓣膜置換率升高[13]。本組病例的并發癥與文獻報道類似，最常見的是術后心律失常，但僅有 1 例患者安裝了永久起搏器。小切口手術由于減少了創傷，被認為有可能減少聯合瓣膜手術后新發房顫的發生率。但文獻報道的數據差異較大（9%、12.8%、30%）[14-16]。本組患者中術后房顫的發生率為 7.8%。從心臟復跳后經食管超聲心動圖（TEE）檢查對于微創手術的醫療質量控制至關重要。TEE 不僅可以早期發現心臟結構、功能的異常，還可以檢測心腔氣體排出情況。本組患者中有 3 例患者在心臟復跳后經經食管超聲心動圖（TEE）發現瓣周漏或成形效果不滿意，進行了二次升主動脈阻斷后修補。且本組中未發生圍術期腦卒中，也得益于 TEE 的應用。經右前外側肋間小切口的心臟手術縫合心外膜臨時起搏器是一項挑戰，本組中 2 例二次開胸止血病例，出血來源均為起搏導線的右心室表面縫合處。但從全組數據看微創小切口聯合瓣膜手術的術后胸腔積液量較少，需要輸血量較少，這是微創手術的另一優勢。本組患者中 142 例患者進行了規律的術后隨訪，最長隨訪時間達 55 個月，其中有 1 例死亡，但死亡原因不明。其中有 2 例患者出現了主動脈瓣少量瓣周漏，6 例患者出現了三尖瓣中度以上反流。整體早、中期隨訪結果滿意。
綜上所述，總結分析我們 5 年間 154 例經右前外側肋間小切口心臟聯合瓣膜手術的數據，結果表明該方法安全、有效，早、中期臨床療效滿意，與傳統胸骨正中切口手術相比有一定優勢。但此類手術對外科團隊的技術要求較高，廣泛開展需要在不斷積累經驗中需循序漸進，值得在有豐富常規心臟手術經驗的醫療中心推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁宏亮、陳濤參與本文的撰寫與修改；劉金成、梁宏亮、易蔚、段維勛、程亮、董小超、劉洋、趙電彩及姬鵬飛參與臨床手術及數據收集整理；劉金成對文章的相關內容進行指導和修正。
自 1996 年美國克利夫蘭醫學中心的 Navia 與 Cosgrove 首先報道經右側肋間小切口進行直視下二尖瓣手術以來[1]，應用這種微創方式進行單純主動脈瓣、二尖瓣或三尖瓣手術的安全性與有效性逐步得到驗證并推廣應用。與傳統正中切口瓣膜手術相比，由于經右側前外側肋間小切口不破壞胸骨結構與胸廓完整性，皮膚切口相對短小隱蔽，在美容效果、術后并發癥與患者接受程度方面，展現出一定優勢[2]。但是由于術野與操作空間受限、需要特殊的手術器械、臟器保護要求高、手術時間長，外科醫師學習曲線長等難點[3-4]，經右前外側肋間小切口入路在心臟多瓣膜手術中的應用仍不廣泛[5]，相關臨床數據與經驗仍需總結。本研究回顧性分析空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院）心血管外科 2015～2019 年進行的經右前外側肋間小切口聯合心臟瓣膜手術 154 例的療效及早、中期隨訪結果，評價此類微創手術的安全性、有效性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組納入 154 例經右前外側肋間小切口心臟多瓣膜手術（聯合瓣膜手術）患者。本研究的聯合瓣膜手術定義為同期處理主動脈瓣和二尖瓣病變（置換或成形）的手術，處理或不處理三尖瓣病變。收集資料包括性別、年齡、紐約心臟學會（NYHA）心功能分級等患者一般資料，術前合并癥、經胸超聲心動圖數據、手術時間、體外循環時間、主動脈阻閉時間、呼吸機輔助通氣時間、重癥監護室（ICU）停留時間，血生化指標、再次開胸手術、連續性腎臟替代治療（CRRT）、圍手術期死亡、胸腔積液量、輸血量、隨訪經胸超聲心動圖數據等。如無特殊情況，患者出院時，術后 3 個月、半年、1 年、2 年、3 年行經胸超聲心動圖、心電圖、血液生化指標全面檢查。
1.2 手術方法
體外安裝心臟除顫電極。雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，患者仰臥位，右胸抬高，骨盆保持水平。全身肝素化后，腹股溝上方切口顯露右側股動、靜脈。動脈插管使用 17 F 或 19 F Medtronic Bio-Medicus 股動脈插管，股靜脈插管使用 23 或 25 F Medtronic Bio-Medicus 多級管，同時應用負壓靜脈引流。在右側胸壁鎖骨中線靠外第 4 肋間（圖1a）行 6 cm 左右切口，右肺萎陷后打開胸膜腔，置入軟組織牽開器和機械胸壁牽開器。常規開胸的水平與右上肺靜脈一致。應用二氧化碳覆蓋術野，置換心臟中的空氣，防止空氣栓塞。打開心包，利用心包牽引縫線將主動脈和心臟拉向切口。在右側腋中線第 3、第 5 肋間分別做 1.5 cm 胸壁切口，用以升主動脈阻閉鉗，心包牽引線與左心引流管通過。右上肺靜脈處置荷包縫線，荷包內插入左心引流管。主動脈竇管交接上方置荷包縫線，荷包內插入特制加長心肌保護液灌注針頭備用。體外循環降溫后阻閉升主動脈。根據主動脈瓣膜病變情況，經冷灌針或切開升主動脈經冠狀動脈開口直接灌注心肌保護液。心臟停跳后，升主動脈根部斜行切緣主動脈壁置懸吊線牽引協助顯露主動脈瓣病變（圖1b），經房間溝切口顯露二尖瓣病變，行標準化瓣膜置換或成形手術。在直視下手打結或使用腔鏡打結器打結。如需處理三尖瓣病變，套帶阻閉上下腔靜脈，經右心房切口顯露。如下腔靜脈套帶困難，可在上腔靜脈阻斷后加強下腔靜脈負壓吸引。心房顫動患者應用 Medtronic 單極射頻筆行迷宮手術，并在左心房內行左心耳縫閉術。手術完成后關閉各心臟切口，排氣后開放升主動脈，心臟復跳后逐步脫離體外循環，魚精蛋白中和肝素，在第 5 肋間小切口置入胸腔引流管，常規止血關胸，完成手術。
圖1
手術示意圖
a：手術切口位置示意圖（圓圈處）；b：主動脈瓣的顯露
1.3 統計學分析
對基線、圍手術期和術后相關特征數據進行描述性統計。對分類變量以頻數和百分比進行描述。對連續變量采用 Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗后，對非正態分布的變量以四分位間距（IQR）和中位數進行描述；對正態分布變量以均數±標準差（±s）描述。統計分析應用 SPSS 軟件（IBM SPSS Statistics for Windows version 25.0；IBM，Armonk，NY）。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
此研究經空軍軍醫大學第一附屬醫院倫理審查委員會批準，批準號為 KY20202125-C-1。所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般資料
本組納入患者 154 例，全部患者術前排除合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）。男 103 例、女 51 例，年齡 23～68 歲；見表1。
表1
154 例患者的術前、術中資料［例（%）/］
2.2 手術情況
全組中行主動脈瓣、二尖瓣聯合置換 104 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，主動脈根部加寬 3 例；主動脈瓣置換，二尖瓣成形 8 例；主動脈瓣置換，二尖瓣成形，升主動脈成形 1 例；主動脈瓣置換，二尖瓣成形，三尖瓣成形 2 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形 15 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左房血栓清除 1 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左心耳封閉 7 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左心耳封閉，心房顫動（房顫）射頻消融 11 例；主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左房血栓清除、左心耳封閉，房顫射頻消融 2 例。全組無圍術期死亡，術中情況見表1。
2.3 術后早期結果與隨訪結果
全組患者無院內死亡。手術后一般情況與并發癥，如呼吸機輔助時間、ICU 停留時間、輸血量、CRRT使用、二次開胸止血等見表2。術后隨訪 142 例患者，隨訪時間 10～55 個月，其中 1 例 62 歲男性患者（主動脈瓣、二尖瓣聯合置換，三尖瓣成形，左房血栓清除、左心耳封閉，房顫射頻消融）術后 38 個月猝死，死因不明。患者隨訪結果，如術后新發房顫、瓣周漏、瓣膜反流等情況見表3。
表2
154 例患者術后院內情況［例（%）//中位數（IQR）］
表3
142 例患者隨訪情況［例（%）］
3 討論
經右前外側肋間小切口聯合瓣膜手術的外周體外循環技術成熟，但外科技術存在一定挑戰，目前尚未廣泛開展，其安全性與有效性尚未得到大規模多中心臨床試驗證實。本研究回顧分析了 2015～2019 年空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管外科單中心完成的 154 例經右側胸壁肋間小切口聯合瓣膜手術的近、中期臨床結果。本組病例數據證明該方法總體安全、有效，患者死亡率、并發癥率與常規胸骨正中切口開胸手術相當，且具有切口隱蔽，美容效果好，不破壞胸骨完整性，患者術后恢復較快的優點。
經右前外側肋間小切口聯合瓣膜手術的手術視野與操作空間受限，體外循環方法與顯露技術等均與傳統正中開胸手術不同，因此給外科醫師帶來了較大的技術挑戰，有可能增加由于操作困難帶來的潛在風險。但本組病例數據表明，這種微創手術技術的死亡率、并發癥率以及中期隨訪結果滿意，完全可以實現與傳統正中開胸手術相同的療效，這與文獻[6-7]報道一致。體外循環下聯合瓣膜直視手術患者的預后受到多種因素影響：年齡、術前心功能分級（NYHA）、手術的緊迫性、是否同期進行冠狀動脈旁路移植術、是否為再次手術、二尖瓣修復、三尖瓣置換、腎臟功能損害等[8-10]。在開展該技術的早期，我們有意識將手術高危因素較多、解剖條件差的患者排除在外。在積累 100 例左右的經驗后，外科團隊技術較為成熟，逐步將該技術應用于一些重癥、復雜患者，也取得了良好效果，這是本組病例無圍術期死亡與嚴重并發癥的重要原因之一。我們體會擬實施經右前外側肋間小切口聯合瓣膜手術的患者，心臟解剖條件不易過于困難，比如非常細小的主動脈根部，二尖瓣嚴重鈣化累及瓣環等，否則容易增加手術并發癥。此外，患者不宜過于肥胖，特別是開展早期宜于身材勻稱的男性患者起步。主動脈瓣的顯露較二尖瓣困難，術前可行胸部 CT 評估，一般主動脈距離胸骨較遠的患者顯露主動脈瓣較好。主動脈貼近胸骨的患者，主動脈瓣顯露較差。
有學者認為微創瓣膜手術因為技術難度的提升，會延長體外循環時間與升主動脈阻斷時間，因此會導致死亡率與并發癥率的升高[11-12]。從本組病例的數據分析，154 例的平均體外循環時間為（159.3±39.4）min，升主動脈阻閉時間為（102.3±20.3）min，與正中開胸手術確卻有延長。而將 154 例以 50 例分界，前期 1～50 例，中期 51～100 例，后期 101～154 例，三組相互作比較可見體外循環時間與升主動脈阻閉時間有明顯的下降趨勢。我們的外科團隊通過學習曲線后，微創小切口手術可以達到與正中開胸手術相似的體外循環時間與升主動脈阻閉時間。Atik 等[13]使用傾向評分來匹配傳統正中開胸雙瓣手術和微創雙瓣手術的患者，結果表明使用微創方法并不會延長體外循環時間和升主動脈阻閉時間。而且，微創手術不會導致瓣膜成形率下降而瓣膜置換率升高[13]。本組病例的并發癥與文獻報道類似，最常見的是術后心律失常，但僅有 1 例患者安裝了永久起搏器。小切口手術由于減少了創傷，被認為有可能減少聯合瓣膜手術后新發房顫的發生率。但文獻報道的數據差異較大（9%、12.8%、30%）[14-16]。本組患者中術后房顫的發生率為 7.8%。從心臟復跳后經食管超聲心動圖（TEE）檢查對于微創手術的醫療質量控制至關重要。TEE 不僅可以早期發現心臟結構、功能的異常，還可以檢測心腔氣體排出情況。本組患者中有 3 例患者在心臟復跳后經經食管超聲心動圖（TEE）發現瓣周漏或成形效果不滿意，進行了二次升主動脈阻斷后修補。且本組中未發生圍術期腦卒中，也得益于 TEE 的應用。經右前外側肋間小切口的心臟手術縫合心外膜臨時起搏器是一項挑戰，本組中 2 例二次開胸止血病例，出血來源均為起搏導線的右心室表面縫合處。但從全組數據看微創小切口聯合瓣膜手術的術后胸腔積液量較少，需要輸血量較少，這是微創手術的另一優勢。本組患者中 142 例患者進行了規律的術后隨訪，最長隨訪時間達 55 個月，其中有 1 例死亡，但死亡原因不明。其中有 2 例患者出現了主動脈瓣少量瓣周漏，6 例患者出現了三尖瓣中度以上反流。整體早、中期隨訪結果滿意。
綜上所述，總結分析我們 5 年間 154 例經右前外側肋間小切口心臟聯合瓣膜手術的數據，結果表明該方法安全、有效，早、中期臨床療效滿意，與傳統胸骨正中切口手術相比有一定優勢。但此類手術對外科團隊的技術要求較高，廣泛開展需要在不斷積累經驗中需循序漸進，值得在有豐富常規心臟手術經驗的醫療中心推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：梁宏亮、陳濤參與本文的撰寫與修改；劉金成、梁宏亮、易蔚、段維勛、程亮、董小超、劉洋、趙電彩及姬鵬飛參與臨床手術及數據收集整理；劉金成對文章的相關內容進行指導和修正。
