引用本文： 李敬, 謝坤林, 羅艷麗. 標準化手術護理配合在 ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(2): 160-164. doi: 10.7507/1007-9424.202012007 復制
近年來隨著外科技術的進步和外科器械的推陳出新 ［術中超聲，3D、4K 腹腔鏡，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影腹腔鏡］，微創外科得到了迅速發展。自 1991 年 Reich 等[1]首次為肝臟良性病變患者成功施行腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy）以來，腹腔鏡技術在肝臟手術中的應用越來越廣泛。目前，包括右半肝切除、中肝切除，甚至肝尾葉切除都可通過全腹腔鏡下完成[2]。相較于傳統開腹手術，腹腔鏡下肝切除術后患者的術后并發癥發生率更低，住院時間更短[3]。近年來，采用 ICG 熒光顯影，實現精準到肝段甚至到亞段的解剖性肝切除是外科的前沿技術，是精準醫學理念在外科的應用實踐[4-5]。作為一項新興技術，熒光導航腹腔鏡肝切除的順利實施對術中護理配合提出了新的要求：術前器械的布局、患者體位、術中配合、護士對肝臟的解剖、手術步驟的理解等都將影響整個手術的進程。本研究回顧性分析了于四川大學華西醫院行熒光導航腹腔鏡肝臟手術的 38 例患者和行傳統腹腔鏡肝切除的 65 例患者的臨床資料，并總結了一套熒光腹腔鏡手術的標準化手術護理配合流程。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集 2017 年 9 月至 2019 年 9 月期間四川大學華西醫院肝臟外科行腹腔鏡肝切除的肝細胞癌病例，排除術前已行經肝動脈化療栓塞的病例，或是復發行手術治療的病例。共收集使用熒光導航腹腔鏡進行肝切除的患者 38 例（標準手術護理配合），使用傳統腹腔鏡行肝切除的患者 65 例（常規手術護理配合）。所有患者無靜脈癌栓，無手術史，均適合行腹腔鏡手術。2 組患者的性別構成接近（P=0.05），且 2 組的年齡、切緣距離、腫瘤數目、微血管侵犯和腫瘤分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），但傳統腹腔鏡組行肝葉切除和半肝切除的比例高于熒光腹腔鏡組（P=0.01），見表1。2 組患者均由同一組醫生施行手術。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 熒光腹腔鏡手術術前準備
1.2.1 術前訪視
術前 1 d 通過查看電子病歷了解患者的病情、手術名稱、實驗室及放射線檢查結果，根據患者的心情指數評估量表進行病房訪視，了解患者現在迫切的需求，做好相應的心理護理。同時介紹手術室環境以及向患者解釋熒光腹腔鏡手術的優點、術中需要擺放的體位、手術的時間、怎樣進入手術室，盡量消除患者的緊張心理，給予支持。術前訪視可減輕手術患者的焦慮和恐懼心理，消除疑慮和擔心，有助于保持基礎生命體征的穩定，使麻醉和手術順利進行[6]。
1.2.2 儀器設備準備
根據手術類型將手術排程到符合做腔鏡手術的手術間，提前 1 h 打開層流，調節手術間的溫度至 20～22 ℃，濕度以 30%～60% 為宜。了解主刀醫生信息后根據標準化流程進行手術間的儀器設備準備，主要的設備有：① ICG 熒光顯影腹腔鏡主機及副顯示器、高頻電刀、氣腹系統、冷光源、沖洗吸引裝置、超聲刀、肝斷面止血設備百克鉗。本研究團隊嘗試了多種排列方式后，一般采用如圖1 所示的方式排列設備：將腹腔鏡設備放置于患者左頭側，主機和副監視器并列一排，確保儀器功能狀態正常，并將儀器安放于手術床旁。② 高值耗材，包括電動切割閉合器（PSEC60）、ec60 訂倉、連發施夾器 ER320、hem-o-lock 夾、止血紗布、穿刺鞘、標本袋、骨科引流管、血管牽引帶、護固萊士等。
圖1
示熒光腹腔鏡肝切除手術術中設備排布示意圖
1.2.3 熒光腹腔鏡特殊器械的準備
熒光腹腔鏡特殊器械的準備包括腔鏡下血管夾和腔鏡術中超聲。腔鏡下血管夾：采用術中熒光正染或者反染時，可能需要阻斷入肝血流，腔鏡下血管夾可實現入肝血流阻斷。腔鏡術中超聲：當施行腫瘤所在門靜脈流域肝實質的肝切除時，須對該部分門靜脈進行穿刺染色。術中彩超可實時引導門靜脈穿刺，同時可驗證所穿刺染色的門靜脈流域是否完全覆蓋腫瘤所在區域。某些類型的術中彩超，其超聲探頭有穿刺孔，且圖像中對該穿刺孔的延長線方向進行了標示，有助于術中門靜脈穿刺。
1.3 術中配合要點
其中巡回護士配合內容包括建立雙靜脈通道，深靜脈血栓的預防，合理安置擺放術中體位、預防壓力性損傷的發生，預防術中低體溫的發生，根據染色目的將不同熒光腹腔鏡中用到的 ICG 在不同時間點注射入患者體內。
1.3.1 建立雙靜脈通道
根據患者身體自身的血管通路情況，優先考慮患者上肢前臂粗直血管建立靜脈通路。需掌握嫻熟的靜脈穿刺技巧，合理地選擇靜脈通道，提高手術配合質量，保證手術成功。協助麻醉醫生建立中心靜脈，通過采取措施降低肝臟切除術患者的中心靜脈壓，可減少術中出血[7]。建立有創血壓，以便術中可以動態監測患者血壓。
1.3.2 深靜脈血栓的預防
由于手術時間長、體位特殊，術前患者須提前穿好彈力襪，應用彈力襪可有效預防下肢深靜脈血栓形成，并提高患者的滿意度，可在臨床廣泛推廣與應用[8]。
1.3.3 合理安置擺放術中體位、預防壓力性損傷的發生
根據患者腫瘤的部位來選擇適當的體位，通常半肝切除、中肝切除或右側肝段、肝葉切除以仰臥分腿位為佳；同時墊高患者背部，對于顯露右肝有一定作用。左外葉切除或左側肝臟局部切除可不采用分腿位。放置頭枕于手術床，中單上緣平齊肘關節上 5 cm 處，患者仰臥于手術床中線，坐骨結節平齊手術床分腿關節處上緣，將功能位雙手用中單固定位于手術床的兩側，下肢分開并用束腿帶固定，分開角度以能夠站 1 人為宜。
1.3.4 預防術中低體溫的發生
術中低體溫是手術常見的并發癥，特別是長時間手術、大手術、老年人手術后尤其容易發生。臨床上將外周體溫低于 35 ℃ 定義為低體溫。術中低體溫會導致術中與術后交感神經張力增高、外周血管收縮、循環阻力增加、血液黏滯度增高等不良后果[9]。因此在術中需對患者進行保溫，輸液需要進行預熱，術中腹腔沖洗需要溫熱水。
1.3.5 注射 ICG
根據染色目的不同，熒光腹腔鏡中用到的 ICG 可能在不同時間點注射入患者體內。① 術前 1 周左右注射，此種情形的主要目的是利用肝臟腫瘤對 ICG 的代謝障礙，通過熒光腹腔鏡實現對肝臟腫瘤的顯像。其注射液配置方式同術前 ICG 肝功能儲備檢測時所用的方法。② 術中經門靜脈、肝動脈等對其供應的肝實質進行染色：配制 0.012 5 mg/mL ICG 溶液，抽取 10 mL 備用。③ 術中經外周血管注射 ICG 對目標肝段進行反染，也是最常見的染色方式：取出 1 只 25 mg 的 ICG 藥瓶和 1 只 10 mL 的水性溶劑，將 10 mL 水性溶劑吸入 10 mL 注射器，拉掉 ICG 藥瓶的易拉蓋，從瓶塞將 10 mL 的水性溶劑注射到 ICG 藥瓶中，按照上述步驟可以配制 2.5 mg/mL 的 ICG 藥液，手術完成后，將未使用的已配制好的 ICG 藥液或已配制超過 6 h 的 ICG 藥液丟棄。患者的 ICG 注射劑量應控制在總劑量 <2 mg/kg×患者體質量（kg）。
1.3.6 洗手護士配合
同傳統腹腔鏡相比，熒光腹腔鏡對洗手護士的配合有更高要求，尤其是術中須進行超聲引導下門靜脈穿刺染色的病例。洗手護士須理解手術的進度并預測下一步可能進行的操作，從而提前做好配合準備。根據患者的手術方式提前準備好器械及用物，提前 30 min 上臺，按照手術室護理實踐指南要求進行逐項清點、同步唱點、逐項即刻記錄的原則進行物品清點，避免異物遺留體內。協助外科醫生進行消毒鋪巾，建立無菌區域，固定好手術臺上各類管道及連線，建立氣腹。建立第 1 個操作孔（位于臍下緣），刺入 10 mm 穿刺鞘作為鏡頭的位置，予熱水擦拭腹腔鏡鏡頭，避免鏡頭霧化，保證手術野的清晰度。繼續建立第2 個操作孔（位于肋緣下、正對肝臟切線），此孔為主操作孔；建立輔助孔，分別位于主操作孔兩側肋緣下，左右各 1 個。游離肝臟后，術中全程使用超聲刀切除肝臟腫瘤，斷面用百克鉗進行止血，同時使用鈦夾和止血紗布進行按壓止血，術中及時清理超聲刀及百克鉗器械上的結痂，避免影響凝血效果。術中使用高值耗材時須跟醫生反復確認后由巡回護士解上臺使用。根據標準化流程提前需要備好引流管，關腹前清點器械、縫針、紗條、紗布并進行標本的確認，規范處理好臺上管道及線路，整理器械臺。
總體而言，當采用熒光標記腫瘤時，腫瘤往往較為表淺且相對較小，須切除的肝臟不多；當采用熒光標記肝段行解剖性肝切除時，切肝平面介于肝段之間，管道較少。這些情況下往往術中出血可控，洗手護士可與醫生從容配合。
1.4 手術
采用熒光腹腔鏡行肝切除術時，采用術中熒光結合術中彩超確定切肝范圍，通過 Pringle 法阻斷肝門控制出血，采用超聲刀切肝，遇較大管道時采用血管夾夾閉，較小管道采用超聲刀凝閉。行傳統腹腔鏡切肝時，以術中彩超確定切肝范圍。
1.5 統計學方法
采用 R 軟件（R 4.0.3）進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數（范圍）表示，比較采用成組 t 檢驗。計數資料比較采用成組 χ2 檢驗或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
熒光腹腔鏡組均順利完成手術，無中轉開腹，無一例患者術中輸血。傳統腹腔鏡組均順利完成手術，無中轉開腹，術中有 2 例輸血。2 組的手術時間、術中出血量和術后住院時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），熒光腹腔鏡組較優；但 2 組的術中輸血率比較差異無統計學意義（P=0.27），見表2。
表2
2 組患者的手術效果比較
術后熒光腹腔鏡組有 3 例患者出現肺部感染，無圍手術期死亡病例；術后傳統腹腔鏡組出現4 例肺部感染，1 例切口感染，3 例腹水，1 例消化道出血，無圍手術期死亡病例。術后熒光腹腔鏡組和傳統腹腔鏡組患者均獲訪，隨訪中位時間分別為 13.0 個月（6～30 個月）和 12.5 個月（3～36 個月）。熒光腹腔鏡組隨訪期間 9 例復發，傳統腹腔鏡組有 13 例復發。2 組患者的圍手術期并發癥發生率（P=0.36）和腫瘤復發率（P=0.66）比較差異均無統計學意義，見表2。
3 討論
肝臟解剖位置特殊、顯露困難、血運豐富，腹腔鏡下對肝臟止血相對困難。這就要求：① 術前手術間儀器、設備、器械臺合理布局；② 洗手護士對腹腔鏡肝切除術步驟及各種腹腔鏡器械熟悉，與手術醫生默契配合，迅速準確地傳遞和準備每一件器械，讓特殊情形下手術醫生視野不離監視器屏幕，為順利完成困難操作創造條件。
目前在醫學向著更精準、更微創方向發展的趨勢下，ICG 熒光顯影腹腔鏡具有明顯優勢。本研究結果同其他報道結果類似[10-11]，都顯示熒光顯影腹腔鏡染色下肝臟切除相較于開腹手術，具有創傷少、出血量少、住院時間短等優勢；與普通腹腔鏡相比能夠提高病灶的檢出率并發現隱蔽灶[12]。筆者認為，這主要與熒光術中導航有關：熒光腹腔鏡下整個肝臟離斷平面有熒光作為引導，使得肝實質離斷都在肝段之間的平面進行，出血較少，而傳統采用缺血線作為引導的解剖性肝切除在進入肝實質內部后無相應的標志物作為引導。同時，熒光引導的肝實質離斷也使得手術進程更為流暢，減少術中“迷路”等情形的發生。從本研究結果可以看到，熒光腹腔鏡組患者中施行肝段切除的比例較高，這可能是由于熒光腹腔鏡在解剖性肝切除術之中有更大的優勢。目前的觀點認為，針對肝細胞癌切除腫瘤所在門靜脈流域肝段，則對于腫瘤根治性和最大限度保存殘肝是最佳選擇。
本研究回顧性分析了標準化手術護理配合下 ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除術的效果，總結其配合要點并制訂標準化流程，并將其與應用常規護理配合的傳統腹腔鏡組進行比較，比較指標包括術中出血量、手術時間、術中輸血情況、圍手術期并發癥等，結果發現，標準化手術護理配合下 ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除患者的手術時間、術中出血量以及術后住院時間均優于常規護理配合的傳統腹腔鏡組，而在圍手術期并發癥發生率和腫瘤復發率方面 2 組比較差異無統計學意義。原因可能與本研究回顧性收集的 ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除的樣本量較小有關，提示應增加研究對象，擴大樣本量，實施多中心研究，收集大樣本量數據資料進一步驗證。
對于手術室護士而言，為了保障 ICG 熒光顯影的順利實施，巡回和洗手護士應該對術前、術中運用 ICG，以及術中門靜脈穿刺染色、經肝動脈染色、術中正向染色、反向染色行肝臟顯影的原理和相應試劑的配置有充分的掌握，保障手術的順利推進[13]。ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除術前的標準化流程，可明顯提高手術室護士的手術管理質量，提升手術配合質量，使醫生滿意，使巡回護士及麻醉醫師滿意，臨床效果顯著[14]。
綜上所述，熒光腹腔鏡肝切除有其獨特的優勢，代表了目前肝臟外科的前沿領域。手術室護士對熒光腹腔鏡從理論到實踐的全面掌握是順利開展熒光腹腔鏡肝切除手術的重要保障。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李敬參與研究設計、數據收集、統計分析以及論文撰寫；羅艷麗參與文章設計及修改；謝坤林參與研究設計、結果解釋以及論文修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的審核批準［批文編號：2017 年審（192）號］。
近年來隨著外科技術的進步和外科器械的推陳出新 ［術中超聲，3D、4K 腹腔鏡，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯影腹腔鏡］，微創外科得到了迅速發展。自 1991 年 Reich 等[1]首次為肝臟良性病變患者成功施行腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy）以來，腹腔鏡技術在肝臟手術中的應用越來越廣泛。目前，包括右半肝切除、中肝切除，甚至肝尾葉切除都可通過全腹腔鏡下完成[2]。相較于傳統開腹手術，腹腔鏡下肝切除術后患者的術后并發癥發生率更低，住院時間更短[3]。近年來，采用 ICG 熒光顯影，實現精準到肝段甚至到亞段的解剖性肝切除是外科的前沿技術，是精準醫學理念在外科的應用實踐[4-5]。作為一項新興技術，熒光導航腹腔鏡肝切除的順利實施對術中護理配合提出了新的要求：術前器械的布局、患者體位、術中配合、護士對肝臟的解剖、手術步驟的理解等都將影響整個手術的進程。本研究回顧性分析了于四川大學華西醫院行熒光導航腹腔鏡肝臟手術的 38 例患者和行傳統腹腔鏡肝切除的 65 例患者的臨床資料，并總結了一套熒光腹腔鏡手術的標準化手術護理配合流程。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集 2017 年 9 月至 2019 年 9 月期間四川大學華西醫院肝臟外科行腹腔鏡肝切除的肝細胞癌病例，排除術前已行經肝動脈化療栓塞的病例，或是復發行手術治療的病例。共收集使用熒光導航腹腔鏡進行肝切除的患者 38 例（標準手術護理配合），使用傳統腹腔鏡行肝切除的患者 65 例（常規手術護理配合）。所有患者無靜脈癌栓，無手術史，均適合行腹腔鏡手術。2 組患者的性別構成接近（P=0.05），且 2 組的年齡、切緣距離、腫瘤數目、微血管侵犯和腫瘤分化程度比較差異均無統計學意義（P>0.05），但傳統腹腔鏡組行肝葉切除和半肝切除的比例高于熒光腹腔鏡組（P=0.01），見表1。2 組患者均由同一組醫生施行手術。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 熒光腹腔鏡手術術前準備
1.2.1 術前訪視
術前 1 d 通過查看電子病歷了解患者的病情、手術名稱、實驗室及放射線檢查結果，根據患者的心情指數評估量表進行病房訪視，了解患者現在迫切的需求，做好相應的心理護理。同時介紹手術室環境以及向患者解釋熒光腹腔鏡手術的優點、術中需要擺放的體位、手術的時間、怎樣進入手術室，盡量消除患者的緊張心理，給予支持。術前訪視可減輕手術患者的焦慮和恐懼心理，消除疑慮和擔心，有助于保持基礎生命體征的穩定，使麻醉和手術順利進行[6]。
1.2.2 儀器設備準備
根據手術類型將手術排程到符合做腔鏡手術的手術間，提前 1 h 打開層流，調節手術間的溫度至 20～22 ℃，濕度以 30%～60% 為宜。了解主刀醫生信息后根據標準化流程進行手術間的儀器設備準備，主要的設備有：① ICG 熒光顯影腹腔鏡主機及副顯示器、高頻電刀、氣腹系統、冷光源、沖洗吸引裝置、超聲刀、肝斷面止血設備百克鉗。本研究團隊嘗試了多種排列方式后，一般采用如圖1 所示的方式排列設備：將腹腔鏡設備放置于患者左頭側，主機和副監視器并列一排，確保儀器功能狀態正常，并將儀器安放于手術床旁。② 高值耗材，包括電動切割閉合器（PSEC60）、ec60 訂倉、連發施夾器 ER320、hem-o-lock 夾、止血紗布、穿刺鞘、標本袋、骨科引流管、血管牽引帶、護固萊士等。
圖1
示熒光腹腔鏡肝切除手術術中設備排布示意圖
1.2.3 熒光腹腔鏡特殊器械的準備
熒光腹腔鏡特殊器械的準備包括腔鏡下血管夾和腔鏡術中超聲。腔鏡下血管夾：采用術中熒光正染或者反染時，可能需要阻斷入肝血流，腔鏡下血管夾可實現入肝血流阻斷。腔鏡術中超聲：當施行腫瘤所在門靜脈流域肝實質的肝切除時，須對該部分門靜脈進行穿刺染色。術中彩超可實時引導門靜脈穿刺，同時可驗證所穿刺染色的門靜脈流域是否完全覆蓋腫瘤所在區域。某些類型的術中彩超，其超聲探頭有穿刺孔，且圖像中對該穿刺孔的延長線方向進行了標示，有助于術中門靜脈穿刺。
1.3 術中配合要點
其中巡回護士配合內容包括建立雙靜脈通道，深靜脈血栓的預防，合理安置擺放術中體位、預防壓力性損傷的發生，預防術中低體溫的發生，根據染色目的將不同熒光腹腔鏡中用到的 ICG 在不同時間點注射入患者體內。
1.3.1 建立雙靜脈通道
根據患者身體自身的血管通路情況，優先考慮患者上肢前臂粗直血管建立靜脈通路。需掌握嫻熟的靜脈穿刺技巧，合理地選擇靜脈通道，提高手術配合質量，保證手術成功。協助麻醉醫生建立中心靜脈，通過采取措施降低肝臟切除術患者的中心靜脈壓，可減少術中出血[7]。建立有創血壓，以便術中可以動態監測患者血壓。
1.3.2 深靜脈血栓的預防
由于手術時間長、體位特殊，術前患者須提前穿好彈力襪，應用彈力襪可有效預防下肢深靜脈血栓形成，并提高患者的滿意度，可在臨床廣泛推廣與應用[8]。
1.3.3 合理安置擺放術中體位、預防壓力性損傷的發生
根據患者腫瘤的部位來選擇適當的體位，通常半肝切除、中肝切除或右側肝段、肝葉切除以仰臥分腿位為佳；同時墊高患者背部，對于顯露右肝有一定作用。左外葉切除或左側肝臟局部切除可不采用分腿位。放置頭枕于手術床，中單上緣平齊肘關節上 5 cm 處，患者仰臥于手術床中線，坐骨結節平齊手術床分腿關節處上緣，將功能位雙手用中單固定位于手術床的兩側，下肢分開并用束腿帶固定，分開角度以能夠站 1 人為宜。
1.3.4 預防術中低體溫的發生
術中低體溫是手術常見的并發癥，特別是長時間手術、大手術、老年人手術后尤其容易發生。臨床上將外周體溫低于 35 ℃ 定義為低體溫。術中低體溫會導致術中與術后交感神經張力增高、外周血管收縮、循環阻力增加、血液黏滯度增高等不良后果[9]。因此在術中需對患者進行保溫，輸液需要進行預熱，術中腹腔沖洗需要溫熱水。
1.3.5 注射 ICG
根據染色目的不同，熒光腹腔鏡中用到的 ICG 可能在不同時間點注射入患者體內。① 術前 1 周左右注射，此種情形的主要目的是利用肝臟腫瘤對 ICG 的代謝障礙，通過熒光腹腔鏡實現對肝臟腫瘤的顯像。其注射液配置方式同術前 ICG 肝功能儲備檢測時所用的方法。② 術中經門靜脈、肝動脈等對其供應的肝實質進行染色：配制 0.012 5 mg/mL ICG 溶液，抽取 10 mL 備用。③ 術中經外周血管注射 ICG 對目標肝段進行反染，也是最常見的染色方式：取出 1 只 25 mg 的 ICG 藥瓶和 1 只 10 mL 的水性溶劑，將 10 mL 水性溶劑吸入 10 mL 注射器，拉掉 ICG 藥瓶的易拉蓋，從瓶塞將 10 mL 的水性溶劑注射到 ICG 藥瓶中，按照上述步驟可以配制 2.5 mg/mL 的 ICG 藥液，手術完成后，將未使用的已配制好的 ICG 藥液或已配制超過 6 h 的 ICG 藥液丟棄。患者的 ICG 注射劑量應控制在總劑量 <2 mg/kg×患者體質量（kg）。
1.3.6 洗手護士配合
同傳統腹腔鏡相比，熒光腹腔鏡對洗手護士的配合有更高要求，尤其是術中須進行超聲引導下門靜脈穿刺染色的病例。洗手護士須理解手術的進度并預測下一步可能進行的操作，從而提前做好配合準備。根據患者的手術方式提前準備好器械及用物，提前 30 min 上臺，按照手術室護理實踐指南要求進行逐項清點、同步唱點、逐項即刻記錄的原則進行物品清點，避免異物遺留體內。協助外科醫生進行消毒鋪巾，建立無菌區域，固定好手術臺上各類管道及連線，建立氣腹。建立第 1 個操作孔（位于臍下緣），刺入 10 mm 穿刺鞘作為鏡頭的位置，予熱水擦拭腹腔鏡鏡頭，避免鏡頭霧化，保證手術野的清晰度。繼續建立第2 個操作孔（位于肋緣下、正對肝臟切線），此孔為主操作孔；建立輔助孔，分別位于主操作孔兩側肋緣下，左右各 1 個。游離肝臟后，術中全程使用超聲刀切除肝臟腫瘤，斷面用百克鉗進行止血，同時使用鈦夾和止血紗布進行按壓止血，術中及時清理超聲刀及百克鉗器械上的結痂，避免影響凝血效果。術中使用高值耗材時須跟醫生反復確認后由巡回護士解上臺使用。根據標準化流程提前需要備好引流管，關腹前清點器械、縫針、紗條、紗布并進行標本的確認，規范處理好臺上管道及線路，整理器械臺。
總體而言，當采用熒光標記腫瘤時，腫瘤往往較為表淺且相對較小，須切除的肝臟不多；當采用熒光標記肝段行解剖性肝切除時，切肝平面介于肝段之間，管道較少。這些情況下往往術中出血可控，洗手護士可與醫生從容配合。
1.4 手術
采用熒光腹腔鏡行肝切除術時，采用術中熒光結合術中彩超確定切肝范圍，通過 Pringle 法阻斷肝門控制出血，采用超聲刀切肝，遇較大管道時采用血管夾夾閉，較小管道采用超聲刀凝閉。行傳統腹腔鏡切肝時，以術中彩超確定切肝范圍。
1.5 統計學方法
采用 R 軟件（R 4.0.3）進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（范圍）表示，比較采用成組 t 檢驗。計數資料比較采用成組 χ2 檢驗或秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
熒光腹腔鏡組均順利完成手術，無中轉開腹，無一例患者術中輸血。傳統腹腔鏡組均順利完成手術，無中轉開腹，術中有 2 例輸血。2 組的手術時間、術中出血量和術后住院時間比較差異均有統計學意義（P<0.05），熒光腹腔鏡組較優；但 2 組的術中輸血率比較差異無統計學意義（P=0.27），見表2。
表2
2 組患者的手術效果比較
術后熒光腹腔鏡組有 3 例患者出現肺部感染，無圍手術期死亡病例；術后傳統腹腔鏡組出現4 例肺部感染，1 例切口感染，3 例腹水，1 例消化道出血，無圍手術期死亡病例。術后熒光腹腔鏡組和傳統腹腔鏡組患者均獲訪，隨訪中位時間分別為 13.0 個月（6～30 個月）和 12.5 個月（3～36 個月）。熒光腹腔鏡組隨訪期間 9 例復發，傳統腹腔鏡組有 13 例復發。2 組患者的圍手術期并發癥發生率（P=0.36）和腫瘤復發率（P=0.66）比較差異均無統計學意義，見表2。
3 討論
肝臟解剖位置特殊、顯露困難、血運豐富，腹腔鏡下對肝臟止血相對困難。這就要求：① 術前手術間儀器、設備、器械臺合理布局；② 洗手護士對腹腔鏡肝切除術步驟及各種腹腔鏡器械熟悉，與手術醫生默契配合，迅速準確地傳遞和準備每一件器械，讓特殊情形下手術醫生視野不離監視器屏幕，為順利完成困難操作創造條件。
目前在醫學向著更精準、更微創方向發展的趨勢下，ICG 熒光顯影腹腔鏡具有明顯優勢。本研究結果同其他報道結果類似[10-11]，都顯示熒光顯影腹腔鏡染色下肝臟切除相較于開腹手術，具有創傷少、出血量少、住院時間短等優勢；與普通腹腔鏡相比能夠提高病灶的檢出率并發現隱蔽灶[12]。筆者認為，這主要與熒光術中導航有關：熒光腹腔鏡下整個肝臟離斷平面有熒光作為引導，使得肝實質離斷都在肝段之間的平面進行，出血較少，而傳統采用缺血線作為引導的解剖性肝切除在進入肝實質內部后無相應的標志物作為引導。同時，熒光引導的肝實質離斷也使得手術進程更為流暢，減少術中“迷路”等情形的發生。從本研究結果可以看到，熒光腹腔鏡組患者中施行肝段切除的比例較高，這可能是由于熒光腹腔鏡在解剖性肝切除術之中有更大的優勢。目前的觀點認為，針對肝細胞癌切除腫瘤所在門靜脈流域肝段，則對于腫瘤根治性和最大限度保存殘肝是最佳選擇。
本研究回顧性分析了標準化手術護理配合下 ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除術的效果，總結其配合要點并制訂標準化流程，并將其與應用常規護理配合的傳統腹腔鏡組進行比較，比較指標包括術中出血量、手術時間、術中輸血情況、圍手術期并發癥等，結果發現，標準化手術護理配合下 ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除患者的手術時間、術中出血量以及術后住院時間均優于常規護理配合的傳統腹腔鏡組，而在圍手術期并發癥發生率和腫瘤復發率方面 2 組比較差異無統計學意義。原因可能與本研究回顧性收集的 ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除的樣本量較小有關，提示應增加研究對象，擴大樣本量，實施多中心研究，收集大樣本量數據資料進一步驗證。
對于手術室護士而言，為了保障 ICG 熒光顯影的順利實施，巡回和洗手護士應該對術前、術中運用 ICG，以及術中門靜脈穿刺染色、經肝動脈染色、術中正向染色、反向染色行肝臟顯影的原理和相應試劑的配置有充分的掌握，保障手術的順利推進[13]。ICG 熒光導航腹腔鏡肝葉切除術前的標準化流程，可明顯提高手術室護士的手術管理質量，提升手術配合質量，使醫生滿意，使巡回護士及麻醉醫師滿意，臨床效果顯著[14]。
綜上所述，熒光腹腔鏡肝切除有其獨特的優勢，代表了目前肝臟外科的前沿領域。手術室護士對熒光腹腔鏡從理論到實踐的全面掌握是順利開展熒光腹腔鏡肝切除手術的重要保障。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李敬參與研究設計、數據收集、統計分析以及論文撰寫；羅艷麗參與文章設計及修改；謝坤林參與研究設計、結果解釋以及論文修改。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會的審核批準［批文編號：2017 年審（192）號］。
