引用本文： 尚小珂, 柳梅, 張長東, 李庚, 曾秋棠, 鐘禹成, 謝明星, 王斌, 董念國. 中國首例難治性心力衰竭 ECMO 輔助患者經皮超聲引導心房分流器植入. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1503-1504. doi: 10.7507/1007-4848.202010082 復制
臨床資料 患者，男，27 歲，因“氣促 5 年余，加重伴水腫 3 周”入院。患者 5 年半前體檢發現“心臟增大”，當時無明顯癥狀，后逐漸出現活動時乏力氣促，伴顏面部浮腫，當地醫院診斷為“心肌致密化不全”，給予強心利尿、延緩心室重構等藥物治療。1 年前患者上述癥狀加重，在武漢協和醫院診斷為“擴張型心肌病，心力衰竭”，給予規范的抗心力衰竭藥物治療后上述癥狀好轉。3 周前患者因再次出現嚴重氣促現象，體力活動完全受限，不能平臥，顏面及雙下肢水腫入院。復查心臟超聲提示：全心增大（左室5.4 cm、右室5.9 cm），左室中下段心肌致密化不全，三尖瓣重度關閉不全，二尖瓣輕度關閉不全，肺動脈增寬并肺高壓，左室及右室收縮功能減弱（雙平面 Simpson's 法測得左心室射血分數：13%，右心室面積變化率：21%）。血 N-末端腦鈉肽前體：21 200 pg/mL，腦鈉肽：8 057 pg/mL，天門冬氨酸氨基轉移酶：55 U/L，血清肌酸激酶：1 220 U/L，乳酸脫氫酶：412 U/L，肌酸激酶同工酶：8.7 ng/mL。心電圖提示：心房顫動、短陣室性心動過速、Q 波形成、肢導聯 QRS 波低電壓。2020 年 10 月 20 日患者血流動力學進一步惡化，緊急在雜交手術室進行體外膜肺氧合（ECMO）治療（經左側股動脈、股靜脈入路行V-A ECMO），并同期于超聲引導下行 D-shant 心房分流器植入術（救助性倫理批件：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院倫理委員會［2020］倫審字（0136）號），進行左心引流減壓，緩解肺淤血損傷，延長生命，等待心臟供體行心臟移植術。
經皮心房分流器植入術：右股靜脈穿刺點局部浸潤麻醉，經胸超聲協助引導完成房間隔穿刺，心導管檢查獲得血流動力學參數。房間隔穿刺后選擇 10 mm 高壓球囊進行房間隔球囊擴張。最后選擇 8 mm 心房分流器（武漢唯柯醫療科技有限公司）裝載于 10F 輸送系統（武漢唯柯醫療科技有限公司），經超聲引導釋放于房間隔上，推拉試驗示固定牢靠，復測左心房-右心房連續壓力階差。ECMO 輔助前患者右房壓為 40/22 mm Hg，ECMO 輔助后右房壓即刻降低為 18/7 mm Hg，左房壓為 38/22 mm Hg，肺動脈壓為 45/24 mm Hg，D-shant 心房分流器植入后即刻右房壓為 18/8 mm Hg，左房壓下降至 23/16 mm Hg，左房-右房跨隔壓差 5 mm Hg。復查心臟超聲左室5.2 cm、右室 5.5cm，左心室射血分數 16%，穿刺點加壓包扎返回病區；見圖1。患者在 ECMO 輔助、分流器植入后整體循環穩定，呼吸平穩，尿量滿意，術后 16 d 成功進行心臟移植手術。
圖1
D-shant 心房分流器植入影像監測過程
a：經皮房間隔穿刺；b：分流器在左房面打開盤片；c：分流器在右房面打開盤片；d、e：D-shant 植入分流器后可見左向右分流血流信號，左房壓力下降；f：X-ray 觀察到分流器位置良好
討論 右心室衰竭或左心室衰竭患者中建立心房間分流術以減輕右心房或左心房的壓力，已被用作一種替代療法，以改善右心衰竭或者左心衰竭[1]。Rodés-Cabau 等[2]首次評估了左房分流用于治療射血分數降低和射血分數保留患者的可行性和安全性，38 例患者平均年齡（66±9）歲，中位隨訪時間 28（21～31）個月，其中包括 30 例射血分數降低患者和 8 例射血分數保留患者，心功能分級（NYHA）Ⅲ級和Ⅳ級分別占 97% 和 3%，所有病例均成功植入分流裝置，無圍手術期死亡。前 12 個月主要設備或手術相關的并發癥為 2.6%（1 例圍手術期心臟壓塞）。患者隨訪心功能分級改善，術后 3 個月時心功能分級（NYHA）為Ⅰ級和Ⅱ級患者占比78%，12 個月時占比 60%；術后 3 個月和 12 個月隨訪時堪薩斯心肌病問卷和明尼蘇達生活質量評分提高 5 個點以上的患者分別占 74% 和 73%，生活質量提高；6 分鐘步行距離增加［術后 3 個月和 12 個月分別增加（41±63）m 和（28±83）m］（P 均<0.02）。
同類植入性房間隔分流裝置中，Corvia IASD 已于 2016 年獲得 CE 認證，用于治療射血分數保留和輕度降低的心力衰竭，其可通過降低左房充盈壓改善患者心力衰竭癥狀和生活質量，此后 Occlutech AFR、V-Wave Ventura 等產品也先后獲得了 CE 認證，用于治療慢性左心心力衰竭，包括射血分數保留和射血分數降低的心力衰竭[3-4]。D-shant 心房分流器是我國自主研發的第一款心房分流器，動物實驗結果已有報道[5]，臨床試驗也正在進行中。心房分流器主要通過創造左向右分流降低左房壓力，緩解肺淤血及呼吸困難，同時不顯著增加右心負擔及降低心排血量。和傳統的房間隔造口術相比，D-shant 心房分流器能夠精確地控制分流量的大小，基本不會出現早期閉合，并且是目前唯一可回收的分流裝置，如患者初始造口直徑偏大或者偏小，甚至出現血流動力學惡化時，可通過經皮介入微創方式回收該裝置或者更換型號。此外，D-shant 分流器通過材料改進增加腰部孔徑支撐力，避免分流孔閉塞可能。
心臟移植是心力衰竭的最終拯救手段，但心臟移植供體有限，在等待心臟移植期間，患者隨時可能因病情惡化危及生命。ECMO 等機械循環輔助方式常作為此類患者的橋接或者過渡手段。然而長時間 ECMO 輔助仍有亟待解決的臨床問題，盡管 ECMO 可以輔助心臟和肺臟，但主動脈逆向供血增加了左心后負荷，進而導致左心功能降低，左心房壓力進行性增高，增加肺部滲出性病變。因此在 ECMO 輔助期間減輕心臟前（后）負荷對肺功能恢復和心功能改善至關重要。本研究創造性地使用心房分流器作為左心減壓的手段，改善患者左心充盈壓過高及肺淤血，為后續心臟移植創造良好條件，促進移植術后心肺功能恢復。本次實施 ECMO 輔助下超聲引導經皮 D-shant 心房分流器植入，初步結果顯示，相比傳統的左心減壓方式如左心耳引流、Impella、主動脈內球囊反搏等，心房分流器植入用于左心減壓是一種更為經濟、簡單而有效的治療方式，具備較大推廣潛力。
利益沖突： 無。
作者貢獻：尚小珂負責實施研究、起草文章和統計分析；柳梅負責實施研究、起草文章；張長東、李庚負責分析數據和對文章的知識性內容做審閱；曾秋棠負責采集數據和指導實施研究；鐘禹成負責采集數據和統計分析；謝明星負責進行統計分析；王斌負責對文章的知識性內容做審閱；董念國負責醞釀和設計試驗、實施研究、文稿審閱及經費支持。
臨床資料 患者，男，27 歲，因“氣促 5 年余，加重伴水腫 3 周”入院。患者 5 年半前體檢發現“心臟增大”，當時無明顯癥狀，后逐漸出現活動時乏力氣促，伴顏面部浮腫，當地醫院診斷為“心肌致密化不全”，給予強心利尿、延緩心室重構等藥物治療。1 年前患者上述癥狀加重，在武漢協和醫院診斷為“擴張型心肌病，心力衰竭”，給予規范的抗心力衰竭藥物治療后上述癥狀好轉。3 周前患者因再次出現嚴重氣促現象，體力活動完全受限，不能平臥，顏面及雙下肢水腫入院。復查心臟超聲提示：全心增大（左室5.4 cm、右室5.9 cm），左室中下段心肌致密化不全，三尖瓣重度關閉不全，二尖瓣輕度關閉不全，肺動脈增寬并肺高壓，左室及右室收縮功能減弱（雙平面 Simpson's 法測得左心室射血分數：13%，右心室面積變化率：21%）。血 N-末端腦鈉肽前體：21 200 pg/mL，腦鈉肽：8 057 pg/mL，天門冬氨酸氨基轉移酶：55 U/L，血清肌酸激酶：1 220 U/L，乳酸脫氫酶：412 U/L，肌酸激酶同工酶：8.7 ng/mL。心電圖提示：心房顫動、短陣室性心動過速、Q 波形成、肢導聯 QRS 波低電壓。2020 年 10 月 20 日患者血流動力學進一步惡化，緊急在雜交手術室進行體外膜肺氧合（ECMO）治療（經左側股動脈、股靜脈入路行V-A ECMO），并同期于超聲引導下行 D-shant 心房分流器植入術（救助性倫理批件：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院倫理委員會［2020］倫審字（0136）號），進行左心引流減壓，緩解肺淤血損傷，延長生命，等待心臟供體行心臟移植術。
經皮心房分流器植入術：右股靜脈穿刺點局部浸潤麻醉，經胸超聲協助引導完成房間隔穿刺，心導管檢查獲得血流動力學參數。房間隔穿刺后選擇 10 mm 高壓球囊進行房間隔球囊擴張。最后選擇 8 mm 心房分流器（武漢唯柯醫療科技有限公司）裝載于 10F 輸送系統（武漢唯柯醫療科技有限公司），經超聲引導釋放于房間隔上，推拉試驗示固定牢靠，復測左心房-右心房連續壓力階差。ECMO 輔助前患者右房壓為 40/22 mm Hg，ECMO 輔助后右房壓即刻降低為 18/7 mm Hg，左房壓為 38/22 mm Hg，肺動脈壓為 45/24 mm Hg，D-shant 心房分流器植入后即刻右房壓為 18/8 mm Hg，左房壓下降至 23/16 mm Hg，左房-右房跨隔壓差 5 mm Hg。復查心臟超聲左室5.2 cm、右室 5.5cm，左心室射血分數 16%，穿刺點加壓包扎返回病區；見圖1。患者在 ECMO 輔助、分流器植入后整體循環穩定，呼吸平穩，尿量滿意，術后 16 d 成功進行心臟移植手術。
圖1
D-shant 心房分流器植入影像監測過程
a：經皮房間隔穿刺；b：分流器在左房面打開盤片；c：分流器在右房面打開盤片；d、e：D-shant 植入分流器后可見左向右分流血流信號，左房壓力下降；f：X-ray 觀察到分流器位置良好
討論 右心室衰竭或左心室衰竭患者中建立心房間分流術以減輕右心房或左心房的壓力，已被用作一種替代療法，以改善右心衰竭或者左心衰竭[1]。Rodés-Cabau 等[2]首次評估了左房分流用于治療射血分數降低和射血分數保留患者的可行性和安全性，38 例患者平均年齡（66±9）歲，中位隨訪時間 28（21～31）個月，其中包括 30 例射血分數降低患者和 8 例射血分數保留患者，心功能分級（NYHA）Ⅲ級和Ⅳ級分別占 97% 和 3%，所有病例均成功植入分流裝置，無圍手術期死亡。前 12 個月主要設備或手術相關的并發癥為 2.6%（1 例圍手術期心臟壓塞）。患者隨訪心功能分級改善，術后 3 個月時心功能分級（NYHA）為Ⅰ級和Ⅱ級患者占比78%，12 個月時占比 60%；術后 3 個月和 12 個月隨訪時堪薩斯心肌病問卷和明尼蘇達生活質量評分提高 5 個點以上的患者分別占 74% 和 73%，生活質量提高；6 分鐘步行距離增加［術后 3 個月和 12 個月分別增加（41±63）m 和（28±83）m］（P 均<0.02）。
同類植入性房間隔分流裝置中，Corvia IASD 已于 2016 年獲得 CE 認證，用于治療射血分數保留和輕度降低的心力衰竭，其可通過降低左房充盈壓改善患者心力衰竭癥狀和生活質量，此后 Occlutech AFR、V-Wave Ventura 等產品也先后獲得了 CE 認證，用于治療慢性左心心力衰竭，包括射血分數保留和射血分數降低的心力衰竭[3-4]。D-shant 心房分流器是我國自主研發的第一款心房分流器，動物實驗結果已有報道[5]，臨床試驗也正在進行中。心房分流器主要通過創造左向右分流降低左房壓力，緩解肺淤血及呼吸困難，同時不顯著增加右心負擔及降低心排血量。和傳統的房間隔造口術相比，D-shant 心房分流器能夠精確地控制分流量的大小，基本不會出現早期閉合，并且是目前唯一可回收的分流裝置，如患者初始造口直徑偏大或者偏小，甚至出現血流動力學惡化時，可通過經皮介入微創方式回收該裝置或者更換型號。此外，D-shant 分流器通過材料改進增加腰部孔徑支撐力，避免分流孔閉塞可能。
心臟移植是心力衰竭的最終拯救手段，但心臟移植供體有限，在等待心臟移植期間，患者隨時可能因病情惡化危及生命。ECMO 等機械循環輔助方式常作為此類患者的橋接或者過渡手段。然而長時間 ECMO 輔助仍有亟待解決的臨床問題，盡管 ECMO 可以輔助心臟和肺臟，但主動脈逆向供血增加了左心后負荷，進而導致左心功能降低，左心房壓力進行性增高，增加肺部滲出性病變。因此在 ECMO 輔助期間減輕心臟前（后）負荷對肺功能恢復和心功能改善至關重要。本研究創造性地使用心房分流器作為左心減壓的手段，改善患者左心充盈壓過高及肺淤血，為后續心臟移植創造良好條件，促進移植術后心肺功能恢復。本次實施 ECMO 輔助下超聲引導經皮 D-shant 心房分流器植入，初步結果顯示，相比傳統的左心減壓方式如左心耳引流、Impella、主動脈內球囊反搏等，心房分流器植入用于左心減壓是一種更為經濟、簡單而有效的治療方式，具備較大推廣潛力。
利益沖突： 無。
作者貢獻：尚小珂負責實施研究、起草文章和統計分析；柳梅負責實施研究、起草文章；張長東、李庚負責分析數據和對文章的知識性內容做審閱；曾秋棠負責采集數據和指導實施研究；鐘禹成負責采集數據和統計分析；謝明星負責進行統計分析；王斌負責對文章的知識性內容做審閱；董念國負責醞釀和設計試驗、實施研究、文稿審閱及經費支持。
