引用本文： 王芬, 俞同福, 趙欣, 張偉, 徐海, 仲艷, 張騰, 劉希勝. 孤立性肺結節 CT 引導下微波消融術后近期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 928-934. doi: 10.7507/1007-4848.202010042 復制
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是指全肺僅有的直徑<3 cm 的周圍型肺部結節[1]。近年來，肺癌的發病率及死亡率居首位[2]，對人類身心健康造成嚴重威脅。臨床治療肺結節的方法多樣，外科手術已成為診治 SPN 的首選方法，但對于拒絕手術治療或高齡伴其它嚴重疾病難以耐受外科手術的患者，消融術成了較好的補充治療方法。熱消融術是新興微創治療方法，以射頻消融和微波消融為主，部分研究[3]提及射頻消融主要用于病變的局部控制，消融區域的規則性不如微波消融術，微波消融術消融區域規則且范圍廣，其有效性和安全性較好[4]，在肺癌的治療中逐漸受到重視。本文旨在回顧性分析我院 CT 引導下微波消融治療（CT-guided microwave ablation treatment，PMAT）直徑在 3 cm 以內的肺結節患者的近期療效，以評估其有效性及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院 2018 年 7 月至 2019 年 12 月 33 例經 CT 引導肺穿刺微波消融的直徑在 3 cm 以內單發肺結節患者的相關臨床及隨訪資料，其中男 21 例、女 12 例，年齡 38～90（67.6±13.4）歲。所有病例經病理證實或臨床隨訪判定偏惡性，其中原發性肺結節包括原發性肺癌 17 例（腺癌 12 例、鱗狀細胞癌 5 例）及7 例磨玻璃結節（未明確病理類型但 CT 隨訪證實病灶增大，臨床考慮偏惡性，且全身無其它惡性腫瘤病史排除轉移性可能）；轉移性肺結節9 例，包括乳腺癌轉移 3 例、胃癌轉移 1 例、食管癌轉移 1 例、結腸癌轉移 1 例、肺癌術后轉移 3 例。病灶位置：右肺上葉 9 例、右肺中葉 1 例、右肺下葉 10 例、左肺上葉 6 例、左肺下葉 7 例。根據 2017 年 Fleischner 協會推出的 CT 影像上肺結節測量方法的專家共識[5]，按照測量標準在 CT 重組圖像上測量每個病灶的大小，入組的 33 例患者共有結節病灶 33 個，結節直徑為 0.6～3.0（1.8±0.6）cm。
研究對象的納入標準為：（1）無凝血障礙及出血傾向；（2）近期無服用抗凝藥等病史（如有需停藥 1 周）；（3）患者拒絕接受外科手術或心肺儲備功能差難以耐受外科手術；（4）簽署知情同意書，能夠接受相關風險者；（5）能夠配合消融治療者。
排除標準為：（1）有嚴重凝血障礙及出血傾向者；（2）有抗凝相關疾病史且停藥影響病情者；（3）病灶位置較深，離心臟、大血管較近者；（4）無法配合消融術者。
1.2 儀器與設備
16 排螺旋 CT 掃描儀行術中引導和監測；采用微波治療儀（ECO-100A1，南京億高微波系統工程有限公司），設置微波消融主頻率為 2 450 mHz，輸出功率范圍為 60～80 W（連續調節），輔以水循環冷卻系統降低表面溫度幫助患者耐受消融，電極全長為 100～180 mm，有效長度（微波輻射窗至電板尖端距離）為 15 mm，外徑 16～18 G。
1.3 治療方法
所有患者術前 2 周內完善實驗室及影像學檢查，術者仔細分析相關影像資料后，術前告知患者消融治療的風險、適應證、并發癥等。術前根據患者的相關影像學資料確定好腫瘤病變區。所有患者術前 4 h 禁食，術前 0.5 h 超前鎮痛（皮下注射，杜冷丁 50 mg）以助患者耐受微波消融。根據病灶位置確定患者體位，利用不透光金屬體表定位器確定穿刺點后再進行局部消毒、鋪巾，采用 2% 鹽酸利多卡因（5～10 mL）逐層麻醉，穿刺后在 CT 掃描下確定電極位置并評估足夠的消融區域，盡量使微波消融針一次性達到合適消融區，記錄所有患者手術時間。術中需避免胸膜過度刺激所致的疼痛感，治療結束令患者屏氣，緩慢拔出消融針燒灼凝結針道，達到止血且減少腫瘤細胞沿針道種植轉移[6-7]的目的，消融過程中密切監測患者的血壓、心率、血氧飽和度、可能的并發癥等情況。消融結束時敷貼包扎穿刺點并行全肺 CT 掃描做出即刻療效評估[8]，確保術后腫瘤周圍磨玻璃影超出腫瘤病變區邊界>5 mm；同時觀察有無氣胸等并發癥。所有患者術后休息觀察 1 h 確定身體無不適后返回病房。
1.4 隨訪和評價
所有患者術后 1、3、6 個月行平掃加增強 CT 復查，后間隔半年復查，首次復查與術前最后一次 CT 檢查圖像對比，后以 1 個月后的 CT 表現為基線，以評估病灶變化及治療情況。入組患者隨訪時間為 6～23 個月，中位無進展隨訪時間 13 個月。無進展生存期：僅接受消融治療術的患者手術日期與出現腫瘤復發或進展的時間間隔。
療效評估包括 CT 療效評估和臨床短期療效評估。CT 在肺微波消融術后隨訪中的療效評價主要依據腫瘤病變區及消融后靶區的比較。本研究借鑒先前研究[9]所采用的判斷依據：術后出現不規則、局灶性無強化低密度軟組織密度影或病變部位 CT 值增加<15 Hu 是成功消融治療的指標；術后 6 個月腫瘤邊界的炎性改變為周圍邊緣出現 CT 值變化不超過 5 Hu 的對稱性強化區域。
微波消融術后不同的時間段 CT 表現[10]如下：術后 3 個月內病變范圍可有擴大并伴中央液化、空泡等表現，增強后病變邊緣可有清晰強化環。3 個月以后的病灶大小保持穩定或增大，可有纖維化、空泡、空洞、瘢痕、消失等不同表現。隨訪中病灶多不斷縮小，若有增大則應留意是否復發。
生存率為患者臨床療效評價的重要評價，但研究中的 33 例患者的隨訪時間長短不一，近期療效是熱消融后 3～6 個月內通過影像學檢查對靶病灶變化的評價，故本研究主要依據 CT 表現（最大徑/密度/增強征象）和 PET/CT（SUV 值/FDG 吸收區）行世界衛生組織改良實體瘤療效評價標準進行近期療效評價[9]，完全緩解（CR）和部分緩解（PR）CT 表現為密度減低，形成囊腔、空洞、壞死等表現，兩者區別為病灶最大徑［CR：病灶消失（疤痕殘留）或最大徑<25%；PR：病灶最大徑縮小>30%］及 PET/CT（CR：SUV 值<2.5；PR：SUV 值或 FDG 吸收區較術前變小）；病灶穩定（SD）和疾病進展（PD）兩者 CT 表現（SD：病灶最大徑減小<30%，密度變實、無中心壞死或空腔樣改變；PD：病灶最大徑增加>20%，密度變實、鄰近結構受侵）及 PET/CT（SD：SUV 值或 FDG 吸收區較術前無變化；PD：SUV 值及 FDG 吸收區較術前增大）均有區別。量化指標局部有效率（RR）=（CR+PR）/入組總人數。
1.5 并發癥評估
根據 2014 年國際影像引導腫瘤消融工作組起草的標準評估并發癥[11-12]：輕微并發癥主要包括氣胸、胸腔積液、出血（主要包括咯血、血胸）、感染、空洞形成等，僅需觀察或短期治療。嚴重并發癥包括支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征、空氣栓塞等其它需入院治療的少見類型。副作用則有疼痛、消融后綜合征和無癥狀僅 CT 可見的小出血灶或積液等表現。本次研究主要記錄入組患者術后即刻或遲發性并發癥情況。
1.6 統計學分析
應用統計學軟件 SPSS 22.0 進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，若不符合正態分布則以中位數表示；計數資料以例數和百分數表示。對原發性孤立性肺結節及轉移性肺結節的中位無進展生存期進行 log-rank 檢驗單因素分析。繪制 Kaplan-Meier 生存曲線進行消融術后無進展生存分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過我院倫理審查，審查編號：2021-SR-238。
2 結果
2.1 治療情況和局部療效
所有患者術后均復查 CT 行即刻影像學評估：病灶周圍環繞不規則磨玻璃密度影，且超過病灶邊緣 5 mm；病灶中央密度較治療前降低（CT 值降低），提示術后病灶有了不同程度的毀損；見圖 1、圖 2。
圖1
肺結節患者微波消融術中和術后即刻 CT 檢查表現
患者，男，74 歲，右肺上葉直徑約 0.6 cm 磨玻璃結節；消融術中（a）、術后即刻（b）CT 檢查可見消融區域超過腫瘤區域邊界 5 mm 的磨玻璃影
圖2
腺癌患者消融術后即刻 CT 復查消融區域及并發癥表現
患者，男，84 歲，右肺上葉腺癌消融術治療后出現超過腫瘤邊界 5 mm 的磨玻璃影消融區域（a）并發現少量氣胸并發癥（b）
33 例入組患者病灶采用（單針單點）消融模式，手術平均時間為 7 min，均成功施行。本次研究的 33 例患者共行 33 處消融，消融后 33 例患者術后 1、3、6 個月復查（電話隨訪詢問有無外院隨訪資料），中位隨訪 13 個月，截至 2020 年 6 月 23日，2 例患者出現病情進展。
微波消融術后 1 個月復查 CT 顯示：33 個病灶中 25 個病例的腫瘤病灶中央密度降低，消融區有不同程度增大，增強 CT 未見明顯增強灶。因消融后 1 個月消融區的炎性反應致其大小及密度難與腫瘤殘留或復發鑒別，故以消融術后 1 個月（6 周以內）的增強 CT 圖像作為術后 3、6 個月療效評估的基線資料[13]。
術后 3 個月復查 CT 示 10 個病灶縮小或殘留瘢痕條索影，9 個病灶增大伴蜂窩樣改變且中央有液化區，12 個病灶消融區與術后 1 個月比較變化不明顯伴空洞樣改變，但增強檢查未見有強化軟組織影，未予以處理，繼續隨診，2 例患者出現病灶增大、密度變實。
術后 6 個月 18 例患者復查胸部 CT 顯示消融后病灶進一步縮小表現為結節、瘢痕、纖維條索影，且增強掃描未見異常強化區；11 例患者病灶出現不同程度縮小伴空洞改變，9 例腫瘤最大徑縮小>50%，2 例患者腫瘤最大徑縮小<20%；2 例病灶直徑未見明顯變化，但病灶密度降低，其中 1 例患者伴小空洞改變；2 例病灶密度變實且腫瘤最大徑增大>20%。
入組患者中 18 例病灶見小結節或瘢痕殘留，即 CR 54.5%（18/33）； 9 例患者腫瘤最大徑縮小<50%，即 PR 27.3%（9/33）；2 例患者腫瘤最大徑縮小<20% 及 2 例患者病灶未見明顯變化，即 SD 12.1%（4/33）；2 例病灶局部進展，即 PD 6.1%（2/33），RR 81.8%（27/33）。
由于本次研究入組患者進展情況發生較低，沒有達到中位生存，故分組分析，微波消融治療的原發性及轉移性肺結節的平均無進展生存期分別是 21.3 個月（95%CI 20.00～22.61）、15.8 個月（95%CI 12.33～16.74）；見表 1、圖 3。術后 3、6 個月患者近期療效分析見表 2，病灶變化見圖 4。
表1
原發性及轉移性肺結節微波消融術后生存時間（月）
表2
患者術后 3、6 個月療效分析［例/例（%）］
圖3
33 例孤立性肺結節患者的消融術后無進展生存曲線
2.2 并發癥情況
33 例患者均成功完成 PMAT，術中有 5 例患者因病灶距胸膜較近而有局部疼痛和燒灼感等副作用，術后適當休息后緩解。術后所有患者即刻復查胸部 CT，3 例患者發現有輕微氣胸；見圖 2b。未出現其它并發癥，次日復查胸部 X 線片提示輕微氣胸無需干預治療。術后 6 個月無患者死亡，未見針道內出血、胸腔內出血和針道腫瘤種植轉移等情況，也無消融后綜合征等嚴重并發癥。
圖4
右肺下葉腺癌微波消融術前、術后 CT 表現
患者，男，46 歲，術前檢查發現右下肺腺癌（a），病灶術后即刻檢查發現消融區域為磨玻璃密度影并可見少量氣胸（b）；第 2 d CT 發現病灶范圍變大（c）；術后 1 個月發現病灶中心密度降低伴空洞形成（d），動脈期（e）或靜脈期（f）可見薄邊炎性反應強化環；術后 3 個月（g）發現病灶較 1 個月后檢查密度降低、最大徑減小，動脈期（h）和靜脈期（i）未見強化；術后 6 個月（j）CT 發現病灶殘留結節影及大空洞形成，動脈期（k）和靜脈期（l）未見強化表現
3 討論
經皮穿刺微波消融治療術是在影像設備引導下將微波電極植入靶病灶內聚能凝固滅活腫瘤，利用微波的電磁輻射作用使病灶中的極性分子高速運動并與帶電粒子摩擦生熱，短時間內迅速升溫腫瘤細胞致其發生不可逆性壞死[14]；微波可抑制癌細胞的蛋白質等大分子物質的生物合成過程，激活溶酶體酶及紊亂細胞骨架的排列，使細胞膜的通透性增高而發揮破壞作用[15]。腫瘤周邊的肺部氣體的絕緣效果有利于微波消融的熱量在腫瘤病灶內聚集，可避免熱消融過程中熱沉降效應的放大而減少對周圍正常肺組織損傷[16-17]，肺部的消融范圍可隨升溫速度而變大，耗時較肝、腎等其它部位短[14]。多數研究[18]證明 PMAT 除高溫、耗時短、消融范圍大、受血流灌注影響小等優點，還能刺激免疫系統來提高機體免疫功能，在聯合治療方案中可以提高患者治療效果，作為治療非小細胞肺癌的手段之一。
本研究所有周圍型孤立性肺結節患者均成功行 PMAT 治療，2 例患者發生病變進展，CR 18 例，PR 9 例，RR 為 81.8%。研究中 3 例患者氣胸，主要表現為輕微氣胸。相關的基礎研究[19]表明，微波消融后局部療效的最佳預測指標為腫瘤大小，完全消融區域每增加 1 mm，成功率增加 7%，并發癥發生率降低 3%，且局部療效與病理類型關系不大。Bojarski 等[20]指出 6 個月后病變繼續增大表明局部復發，本次報道的 2 例病情進展患者，術后 3 個月 CT 復查時已有病灶最大徑明顯增大表現，6 個月后再次復查持續增大，故 3 個月時未將其確定為復發，而在 6 個月后定義為復發。近年來，有研究[21]報道，經皮穿刺熱消融對早期不能耐受手術切除的非小細胞肺癌（直徑約 2～3 cm）患者 1 、3 、5 年生存率分別為 97.7%、72.9% 和 55.7%，且死亡率<1%。Yang 等[22]對 11 例患者單側肺葉經皮穿刺微波消融術后隨訪發現均未發生呼吸衰竭等肺功能相關嚴重并發癥。此研究所有患者均采取單針單點消融模式，術后僅 3 例患者出現輕微氣胸，短期隨訪中均未出現死亡，與既往報道一致。Little 等[23]對 23 例患者 29 個肺病灶行微波消融，技術成功率為 93%，隨訪 6 個月的局部控制率為 88%。氣胸發生率為 43%，予胸腔引流治療率為 3%。本研究技術成功率為 91%，隨訪至 6 個月的局部控制率為 81.8%，與既往報道[24]較一致；氣胸的發病率為 9.0%，經皮穿刺肺腫瘤微波消融氣胸風險因素分析表明氣胸的發生主要與穿刺次數、穿刺所經含氣肺組織長度相關。本研究對象為周圍型肺結節，選擇最佳穿刺路徑同時盡可能避開引起咯血的支氣管血管束和避免經過較多肺組織，由于此研究病例數相對少，且病灶距胸膜的距離超過 1.0 cm，故研究中的患者氣胸發生率較既往研究低，且為少量氣胸，術后第 2 d 胸部 X 線片復查無需氣胸引流等干預措施。本組病例隨訪 3 個月有較多出現空洞改變（12/33），空洞發生率為 36.4%，與張亞楠等[25]對微波消融術后空洞形成的報道中發生率 31.5% 較一致。空洞形成被認為是消融術后的自然變化，對消融術后腫瘤局部進展無顯著影響，隨訪即可。微波消融治療實體腫瘤的研究較多，近期也有微波治療肺部磨玻璃結節的報道，此研究中也涉及 7 例肺磨玻璃結節臨床考慮偏惡性者行微波消融治療，術后隨訪效果佳，患者心理壓力也得到緩解。
綜上所述，肺器官特異性利于其腫瘤性病變的熱消融治療，微波消融因其治療過程中的消融時間、范圍、療效、安全性等優勢，越來越多研究證明其在非小細胞癌的替代治療中的作用，認為該技術可作為外科手術的一種替代手段。本研究將 33 例單發結節分為原發性及轉移性結節，分組分析發現兩組患者微波消融術后的無進展平均生存期分別是 21.3 個月（95%CI 20.00～22.61）、15.8 個月（95%CI 12.33～16.74），兩者之間差異無統計學意義（log-rank P=0.624）。
本研究尚存不足：患者年齡、伴發疾病和疾病分期等混雜因素可能影響最終結果；研究中患者病例數較少，所有患者隨訪時間長短不一，長期臨床療效需進一步隨訪研究證實；本研究也未行多中心研究，尚需進一步探索完善研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：王芬負責論文設計、撰寫；趙欣、俞同福負責論文總體設想和設計；張偉負責數據收集和分析；張騰負責數據分析；仲艷、徐海、劉希勝負責論文部分設計。
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是指全肺僅有的直徑<3 cm 的周圍型肺部結節[1]。近年來，肺癌的發病率及死亡率居首位[2]，對人類身心健康造成嚴重威脅。臨床治療肺結節的方法多樣，外科手術已成為診治 SPN 的首選方法，但對于拒絕手術治療或高齡伴其它嚴重疾病難以耐受外科手術的患者，消融術成了較好的補充治療方法。熱消融術是新興微創治療方法，以射頻消融和微波消融為主，部分研究[3]提及射頻消融主要用于病變的局部控制，消融區域的規則性不如微波消融術，微波消融術消融區域規則且范圍廣，其有效性和安全性較好[4]，在肺癌的治療中逐漸受到重視。本文旨在回顧性分析我院 CT 引導下微波消融治療（CT-guided microwave ablation treatment，PMAT）直徑在 3 cm 以內的肺結節患者的近期療效，以評估其有效性及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我院 2018 年 7 月至 2019 年 12 月 33 例經 CT 引導肺穿刺微波消融的直徑在 3 cm 以內單發肺結節患者的相關臨床及隨訪資料，其中男 21 例、女 12 例，年齡 38～90（67.6±13.4）歲。所有病例經病理證實或臨床隨訪判定偏惡性，其中原發性肺結節包括原發性肺癌 17 例（腺癌 12 例、鱗狀細胞癌 5 例）及7 例磨玻璃結節（未明確病理類型但 CT 隨訪證實病灶增大，臨床考慮偏惡性，且全身無其它惡性腫瘤病史排除轉移性可能）；轉移性肺結節9 例，包括乳腺癌轉移 3 例、胃癌轉移 1 例、食管癌轉移 1 例、結腸癌轉移 1 例、肺癌術后轉移 3 例。病灶位置：右肺上葉 9 例、右肺中葉 1 例、右肺下葉 10 例、左肺上葉 6 例、左肺下葉 7 例。根據 2017 年 Fleischner 協會推出的 CT 影像上肺結節測量方法的專家共識[5]，按照測量標準在 CT 重組圖像上測量每個病灶的大小，入組的 33 例患者共有結節病灶 33 個，結節直徑為 0.6～3.0（1.8±0.6）cm。
研究對象的納入標準為：（1）無凝血障礙及出血傾向；（2）近期無服用抗凝藥等病史（如有需停藥 1 周）；（3）患者拒絕接受外科手術或心肺儲備功能差難以耐受外科手術；（4）簽署知情同意書，能夠接受相關風險者；（5）能夠配合消融治療者。
排除標準為：（1）有嚴重凝血障礙及出血傾向者；（2）有抗凝相關疾病史且停藥影響病情者；（3）病灶位置較深，離心臟、大血管較近者；（4）無法配合消融術者。
1.2 儀器與設備
16 排螺旋 CT 掃描儀行術中引導和監測；采用微波治療儀（ECO-100A1，南京億高微波系統工程有限公司），設置微波消融主頻率為 2 450 mHz，輸出功率范圍為 60～80 W（連續調節），輔以水循環冷卻系統降低表面溫度幫助患者耐受消融，電極全長為 100～180 mm，有效長度（微波輻射窗至電板尖端距離）為 15 mm，外徑 16～18 G。
1.3 治療方法
所有患者術前 2 周內完善實驗室及影像學檢查，術者仔細分析相關影像資料后，術前告知患者消融治療的風險、適應證、并發癥等。術前根據患者的相關影像學資料確定好腫瘤病變區。所有患者術前 4 h 禁食，術前 0.5 h 超前鎮痛（皮下注射，杜冷丁 50 mg）以助患者耐受微波消融。根據病灶位置確定患者體位，利用不透光金屬體表定位器確定穿刺點后再進行局部消毒、鋪巾，采用 2% 鹽酸利多卡因（5～10 mL）逐層麻醉，穿刺后在 CT 掃描下確定電極位置并評估足夠的消融區域，盡量使微波消融針一次性達到合適消融區，記錄所有患者手術時間。術中需避免胸膜過度刺激所致的疼痛感，治療結束令患者屏氣，緩慢拔出消融針燒灼凝結針道，達到止血且減少腫瘤細胞沿針道種植轉移[6-7]的目的，消融過程中密切監測患者的血壓、心率、血氧飽和度、可能的并發癥等情況。消融結束時敷貼包扎穿刺點并行全肺 CT 掃描做出即刻療效評估[8]，確保術后腫瘤周圍磨玻璃影超出腫瘤病變區邊界>5 mm；同時觀察有無氣胸等并發癥。所有患者術后休息觀察 1 h 確定身體無不適后返回病房。
1.4 隨訪和評價
所有患者術后 1、3、6 個月行平掃加增強 CT 復查，后間隔半年復查，首次復查與術前最后一次 CT 檢查圖像對比，后以 1 個月后的 CT 表現為基線，以評估病灶變化及治療情況。入組患者隨訪時間為 6～23 個月，中位無進展隨訪時間 13 個月。無進展生存期：僅接受消融治療術的患者手術日期與出現腫瘤復發或進展的時間間隔。
療效評估包括 CT 療效評估和臨床短期療效評估。CT 在肺微波消融術后隨訪中的療效評價主要依據腫瘤病變區及消融后靶區的比較。本研究借鑒先前研究[9]所采用的判斷依據：術后出現不規則、局灶性無強化低密度軟組織密度影或病變部位 CT 值增加<15 Hu 是成功消融治療的指標；術后 6 個月腫瘤邊界的炎性改變為周圍邊緣出現 CT 值變化不超過 5 Hu 的對稱性強化區域。
微波消融術后不同的時間段 CT 表現[10]如下：術后 3 個月內病變范圍可有擴大并伴中央液化、空泡等表現，增強后病變邊緣可有清晰強化環。3 個月以后的病灶大小保持穩定或增大，可有纖維化、空泡、空洞、瘢痕、消失等不同表現。隨訪中病灶多不斷縮小，若有增大則應留意是否復發。
生存率為患者臨床療效評價的重要評價，但研究中的 33 例患者的隨訪時間長短不一，近期療效是熱消融后 3～6 個月內通過影像學檢查對靶病灶變化的評價，故本研究主要依據 CT 表現（最大徑/密度/增強征象）和 PET/CT（SUV 值/FDG 吸收區）行世界衛生組織改良實體瘤療效評價標準進行近期療效評價[9]，完全緩解（CR）和部分緩解（PR）CT 表現為密度減低，形成囊腔、空洞、壞死等表現，兩者區別為病灶最大徑［CR：病灶消失（疤痕殘留）或最大徑<25%；PR：病灶最大徑縮小>30%］及 PET/CT（CR：SUV 值<2.5；PR：SUV 值或 FDG 吸收區較術前變小）；病灶穩定（SD）和疾病進展（PD）兩者 CT 表現（SD：病灶最大徑減小<30%，密度變實、無中心壞死或空腔樣改變；PD：病灶最大徑增加>20%，密度變實、鄰近結構受侵）及 PET/CT（SD：SUV 值或 FDG 吸收區較術前無變化；PD：SUV 值及 FDG 吸收區較術前增大）均有區別。量化指標局部有效率（RR）=（CR+PR）/入組總人數。
1.5 并發癥評估
根據 2014 年國際影像引導腫瘤消融工作組起草的標準評估并發癥[11-12]：輕微并發癥主要包括氣胸、胸腔積液、出血（主要包括咯血、血胸）、感染、空洞形成等，僅需觀察或短期治療。嚴重并發癥包括支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征、空氣栓塞等其它需入院治療的少見類型。副作用則有疼痛、消融后綜合征和無癥狀僅 CT 可見的小出血灶或積液等表現。本次研究主要記錄入組患者術后即刻或遲發性并發癥情況。
1.6 統計學分析
應用統計學軟件 SPSS 22.0 進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，若不符合正態分布則以中位數表示；計數資料以例數和百分數表示。對原發性孤立性肺結節及轉移性肺結節的中位無進展生存期進行 log-rank 檢驗單因素分析。繪制 Kaplan-Meier 生存曲線進行消融術后無進展生存分析。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過我院倫理審查，審查編號：2021-SR-238。
2 結果
2.1 治療情況和局部療效
所有患者術后均復查 CT 行即刻影像學評估：病灶周圍環繞不規則磨玻璃密度影，且超過病灶邊緣 5 mm；病灶中央密度較治療前降低（CT 值降低），提示術后病灶有了不同程度的毀損；見圖 1、圖 2。
圖1
肺結節患者微波消融術中和術后即刻 CT 檢查表現
患者，男，74 歲，右肺上葉直徑約 0.6 cm 磨玻璃結節；消融術中（a）、術后即刻（b）CT 檢查可見消融區域超過腫瘤區域邊界 5 mm 的磨玻璃影
圖2
腺癌患者消融術后即刻 CT 復查消融區域及并發癥表現
患者，男，84 歲，右肺上葉腺癌消融術治療后出現超過腫瘤邊界 5 mm 的磨玻璃影消融區域（a）并發現少量氣胸并發癥（b）
33 例入組患者病灶采用（單針單點）消融模式，手術平均時間為 7 min，均成功施行。本次研究的 33 例患者共行 33 處消融，消融后 33 例患者術后 1、3、6 個月復查（電話隨訪詢問有無外院隨訪資料），中位隨訪 13 個月，截至 2020 年 6 月 23日，2 例患者出現病情進展。
微波消融術后 1 個月復查 CT 顯示：33 個病灶中 25 個病例的腫瘤病灶中央密度降低，消融區有不同程度增大，增強 CT 未見明顯增強灶。因消融后 1 個月消融區的炎性反應致其大小及密度難與腫瘤殘留或復發鑒別，故以消融術后 1 個月（6 周以內）的增強 CT 圖像作為術后 3、6 個月療效評估的基線資料[13]。
術后 3 個月復查 CT 示 10 個病灶縮小或殘留瘢痕條索影，9 個病灶增大伴蜂窩樣改變且中央有液化區，12 個病灶消融區與術后 1 個月比較變化不明顯伴空洞樣改變，但增強檢查未見有強化軟組織影，未予以處理，繼續隨診，2 例患者出現病灶增大、密度變實。
術后 6 個月 18 例患者復查胸部 CT 顯示消融后病灶進一步縮小表現為結節、瘢痕、纖維條索影，且增強掃描未見異常強化區；11 例患者病灶出現不同程度縮小伴空洞改變，9 例腫瘤最大徑縮小>50%，2 例患者腫瘤最大徑縮小<20%；2 例病灶直徑未見明顯變化，但病灶密度降低，其中 1 例患者伴小空洞改變；2 例病灶密度變實且腫瘤最大徑增大>20%。
入組患者中 18 例病灶見小結節或瘢痕殘留，即 CR 54.5%（18/33）； 9 例患者腫瘤最大徑縮小<50%，即 PR 27.3%（9/33）；2 例患者腫瘤最大徑縮小<20% 及 2 例患者病灶未見明顯變化，即 SD 12.1%（4/33）；2 例病灶局部進展，即 PD 6.1%（2/33），RR 81.8%（27/33）。
由于本次研究入組患者進展情況發生較低，沒有達到中位生存，故分組分析，微波消融治療的原發性及轉移性肺結節的平均無進展生存期分別是 21.3 個月（95%CI 20.00～22.61）、15.8 個月（95%CI 12.33～16.74）；見表 1、圖 3。術后 3、6 個月患者近期療效分析見表 2，病灶變化見圖 4。
表1
原發性及轉移性肺結節微波消融術后生存時間（月）
表2
患者術后 3、6 個月療效分析［例/例（%）］
圖3
33 例孤立性肺結節患者的消融術后無進展生存曲線
2.2 并發癥情況
33 例患者均成功完成 PMAT，術中有 5 例患者因病灶距胸膜較近而有局部疼痛和燒灼感等副作用，術后適當休息后緩解。術后所有患者即刻復查胸部 CT，3 例患者發現有輕微氣胸；見圖 2b。未出現其它并發癥，次日復查胸部 X 線片提示輕微氣胸無需干預治療。術后 6 個月無患者死亡，未見針道內出血、胸腔內出血和針道腫瘤種植轉移等情況，也無消融后綜合征等嚴重并發癥。
圖4
右肺下葉腺癌微波消融術前、術后 CT 表現
患者，男，46 歲，術前檢查發現右下肺腺癌（a），病灶術后即刻檢查發現消融區域為磨玻璃密度影并可見少量氣胸（b）；第 2 d CT 發現病灶范圍變大（c）；術后 1 個月發現病灶中心密度降低伴空洞形成（d），動脈期（e）或靜脈期（f）可見薄邊炎性反應強化環；術后 3 個月（g）發現病灶較 1 個月后檢查密度降低、最大徑減小，動脈期（h）和靜脈期（i）未見強化；術后 6 個月（j）CT 發現病灶殘留結節影及大空洞形成，動脈期（k）和靜脈期（l）未見強化表現
3 討論
經皮穿刺微波消融治療術是在影像設備引導下將微波電極植入靶病灶內聚能凝固滅活腫瘤，利用微波的電磁輻射作用使病灶中的極性分子高速運動并與帶電粒子摩擦生熱，短時間內迅速升溫腫瘤細胞致其發生不可逆性壞死[14]；微波可抑制癌細胞的蛋白質等大分子物質的生物合成過程，激活溶酶體酶及紊亂細胞骨架的排列，使細胞膜的通透性增高而發揮破壞作用[15]。腫瘤周邊的肺部氣體的絕緣效果有利于微波消融的熱量在腫瘤病灶內聚集，可避免熱消融過程中熱沉降效應的放大而減少對周圍正常肺組織損傷[16-17]，肺部的消融范圍可隨升溫速度而變大，耗時較肝、腎等其它部位短[14]。多數研究[18]證明 PMAT 除高溫、耗時短、消融范圍大、受血流灌注影響小等優點，還能刺激免疫系統來提高機體免疫功能，在聯合治療方案中可以提高患者治療效果，作為治療非小細胞肺癌的手段之一。
本研究所有周圍型孤立性肺結節患者均成功行 PMAT 治療，2 例患者發生病變進展，CR 18 例，PR 9 例，RR 為 81.8%。研究中 3 例患者氣胸，主要表現為輕微氣胸。相關的基礎研究[19]表明，微波消融后局部療效的最佳預測指標為腫瘤大小，完全消融區域每增加 1 mm，成功率增加 7%，并發癥發生率降低 3%，且局部療效與病理類型關系不大。Bojarski 等[20]指出 6 個月后病變繼續增大表明局部復發，本次報道的 2 例病情進展患者，術后 3 個月 CT 復查時已有病灶最大徑明顯增大表現，6 個月后再次復查持續增大，故 3 個月時未將其確定為復發，而在 6 個月后定義為復發。近年來，有研究[21]報道，經皮穿刺熱消融對早期不能耐受手術切除的非小細胞肺癌（直徑約 2～3 cm）患者 1 、3 、5 年生存率分別為 97.7%、72.9% 和 55.7%，且死亡率<1%。Yang 等[22]對 11 例患者單側肺葉經皮穿刺微波消融術后隨訪發現均未發生呼吸衰竭等肺功能相關嚴重并發癥。此研究所有患者均采取單針單點消融模式，術后僅 3 例患者出現輕微氣胸，短期隨訪中均未出現死亡，與既往報道一致。Little 等[23]對 23 例患者 29 個肺病灶行微波消融，技術成功率為 93%，隨訪 6 個月的局部控制率為 88%。氣胸發生率為 43%，予胸腔引流治療率為 3%。本研究技術成功率為 91%，隨訪至 6 個月的局部控制率為 81.8%，與既往報道[24]較一致；氣胸的發病率為 9.0%，經皮穿刺肺腫瘤微波消融氣胸風險因素分析表明氣胸的發生主要與穿刺次數、穿刺所經含氣肺組織長度相關。本研究對象為周圍型肺結節，選擇最佳穿刺路徑同時盡可能避開引起咯血的支氣管血管束和避免經過較多肺組織，由于此研究病例數相對少，且病灶距胸膜的距離超過 1.0 cm，故研究中的患者氣胸發生率較既往研究低，且為少量氣胸，術后第 2 d 胸部 X 線片復查無需氣胸引流等干預措施。本組病例隨訪 3 個月有較多出現空洞改變（12/33），空洞發生率為 36.4%，與張亞楠等[25]對微波消融術后空洞形成的報道中發生率 31.5% 較一致。空洞形成被認為是消融術后的自然變化，對消融術后腫瘤局部進展無顯著影響，隨訪即可。微波消融治療實體腫瘤的研究較多，近期也有微波治療肺部磨玻璃結節的報道，此研究中也涉及 7 例肺磨玻璃結節臨床考慮偏惡性者行微波消融治療，術后隨訪效果佳，患者心理壓力也得到緩解。
綜上所述，肺器官特異性利于其腫瘤性病變的熱消融治療，微波消融因其治療過程中的消融時間、范圍、療效、安全性等優勢，越來越多研究證明其在非小細胞癌的替代治療中的作用，認為該技術可作為外科手術的一種替代手段。本研究將 33 例單發結節分為原發性及轉移性結節，分組分析發現兩組患者微波消融術后的無進展平均生存期分別是 21.3 個月（95%CI 20.00～22.61）、15.8 個月（95%CI 12.33～16.74），兩者之間差異無統計學意義（log-rank P=0.624）。
本研究尚存不足：患者年齡、伴發疾病和疾病分期等混雜因素可能影響最終結果；研究中患者病例數較少，所有患者隨訪時間長短不一，長期臨床療效需進一步隨訪研究證實；本研究也未行多中心研究，尚需進一步探索完善研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：王芬負責論文設計、撰寫；趙欣、俞同福負責論文總體設想和設計；張偉負責數據收集和分析；張騰負責數據分析；仲艷、徐海、劉希勝負責論文部分設計。
