引用本文： 孫保, 程端, 李波, 賀貴寶, 王海峰, 阿哈提, 伊力亞斯, 盛唏, 李金鵬. 超聲引導下經皮介入治療1 010例結構性心臟病的臨床療效及應用價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 921-927. doi: 10.7507/1007-4848.202004027 復制
結構性心臟病（structural heart disease，SHD）是先天性或獲得性心臟結構異常的統稱，主要包括先天性心臟病（congenital hean disease，CHD）、心臟瓣膜病和心肌病等。CHD 是居于我國首位的出生缺陷疾病[1]，占出生缺陷的 1/3，發病率約為 0.11%～2.3%[2]。CHD 以繼發性房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）及肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）最為常見，這些疾病對患者的生活質量會產生嚴重的影響[3]。以往經胸直視手術和 X 線下經皮介入封堵術為常見的治療手段，其具有創傷大、需輸血、體外循環的應用、X 線輻射及造影劑等對肝腎功能影響等弊端，近年來開展的超聲引導經皮介入治療則具有后發優勢[4]，已被大多數心臟外科醫生及患者所接受[5]。本研究回顧性分析了經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經皮介入治療 1 010 例 SHD 的臨床效果及使用價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 12 月 2 日至 2019 年 12 月 31 日就診于我院心外科并接受超聲引導經皮治療 1 010 例 SHD 患者的臨床資料，其中男 360 例、女 650 例，年齡 1～50 歲。分別為單孔 ASD、篩孔型 ASD、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、VSD、PDA、PS、主肺動脈窗（aortopulmonary window，APW）及主動脈竇瘤破裂（rupture of aortic sinus aneurysm，RASA）。所有患者術前均經超聲心動圖明確診斷，患者資料見表 1。患者納入及排除標準以 2018 年《單純超聲心動圖引導經皮介入技術中國專家共識》[6]作為依據。
表1
1 010 例結構性心臟病患者的一般資料（例）
1.2 主要儀器
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲顯像儀，封堵器及輸送裝置由上海形狀記憶合金公司提供。PS 球囊擴張導管由法國巴特爾（BALT）公司提供。
1.3 手術方法
成人 ASD 選擇 TEE，小兒及兒童選擇 TTE；見表 2。
表2
結構性心臟病治療路徑及超聲選擇
1.3.1 ASD
穿刺右側股靜脈后置管，送入 5F 右心導管（MP A1），經缺損入左房，更換加硬導絲，推送輸送鞘管至左房，連接相應的房間隔缺損封堵器或多孔篩狀房間隔封堵器，完成封堵。PFO 的操作過程與 ASD 封堵一致，因多為成人，故常規用 TEE 引導，由于 PFO 為原發隔和繼發隔相互重疊而形成的裂隙或孔道，封堵器則選專用 PFO 封堵器。
1.3.2 VSD
穿刺右側股動脈，5F 右心導管在泥鰍導絲引導下送至左室，更換 5F 切割豬尾送至缺損處，使曲面朝向缺損，送入加硬長導絲（強生 502-442E）經 VSD 入右室建立軌道，推送輸送長鞘，分別釋放封堵器。
1.3.3 PDA
順行法：穿刺右側股靜脈，置入 5F 穿刺鞘，泥鰍導絲引導右心導管經三尖瓣入右室至肺動脈，再經 PDA 至弓降部，送入加硬長導絲至腹主動脈，推送輸送系統，回拉至導管處分別釋放封堵器。
逆行法：穿刺右側股動脈，置入 5F 穿刺鞘，右心導管經 PDA 入肺動脈，送入加硬長導絲至右室，沿導絲送入輸送系統，回拉完成封堵器釋放。
1.3.4 PS
穿刺右側股靜脈，泥鰍導絲引導過三尖瓣入右室至肺動脈，測壓后更換加硬長導絲，沿導絲推送 BALT 球囊至肺動脈瓣環，預充球囊，調整球囊位置，快速充盈球囊 5～10 s，可擴張 2～3 次，超聲及右心導管再次測壓。
1.3.5 APW
穿刺右側股動脈，送入 5F 右心導管至升主動脈處，泥鰍探查后通過主肺動脈窗，更換加硬長導絲至右室，建立軌道，推送輸送長鞘至主肺動脈，排氣后連接 VSD 封堵器，分別釋放封堵器。
1.3.6 RASA
穿刺右側股動脈，送入右心導管至冠竇，經破口送入泥鰍導絲至右房、下腔或右室，更換加硬長導絲，送入輸送長鞘，連接封堵器，完成封堵。
1.4 術后處理與隨訪
術后即刻行 TTE 或 TEE 評價封堵效果，觀察封堵器對心內結構如瓣膜、腱索及對鄰近大血管的血流速度有無影響，有無殘余分流，推拉封堵器固定是否牢靠，測壓差是否達到理想值，觀察血壓及心律有無異常，聽診心臟雜音有無消失。放置封堵器者常規術后抗凝 48 h（PDA 及 APW 封堵不需抗凝），VSD 封堵每日復查心電圖，連續 7 d，期間可復查一長程心電圖，口服腸溶阿司匹林（3～5 mg/kg）6 個月，術后 1、3、6 個月隨訪復查心臟超聲、心電圖及胸部 X 線片。
1.5 倫理審查
本研究已通過新疆心腦血管病醫院倫理委員會審批，批準號：LLSH2015-06。
2 結果
1 005 例患者取得滿意效果；見圖 1。手術成功率 99.4%（1 004/1 010），1 例膜周 VSD 因角度問題導致導絲難以通過而選擇在直視下修補完成手術。5 例術后發生封堵器脫落（4 例 ASD 分別脫入右房、左房及腹主動脈，1 例 PDA 脫入肺動脈），3 例 ASD 開胸取出封堵器、修補，1 例 ASD 在 X 線下取出封堵器后即刻完成封堵，2 例 VSD 術后有少量殘余分流，術后 3 個月復查時分流消失，1 例 VSD 術后出現右束支傳導阻滯，1 周后消失，1 例 PDA 開胸取出封堵器并縫扎。1 005 例患者（487 例患者術后 6 個月在當地復查，電話隨訪）隨訪 1～24 個月，3 例篩孔型房間隔缺損 1 年后復查微量分流，2 例經皮球囊肺動脈瓣成形術術后肺動脈瓣輕度反流。封堵器位置良好，肺動脈瓣跨瓣壓差顯著縮小，無腱索斷裂、溶血、心律失常、栓塞等并發癥。
圖1
1 010 例患者術后資料
ASD：房間隔缺損；PFO：卵圓孔未閉；VSD：室間隔缺損；PDA：動脈導管未閉；PS：肺動脈瓣狹窄；APW：主肺動脈窗；RASA：主動脈竇瘤破裂
3 討論
隨著醫療技術及超聲影像學的發展，常見 SHD 的治療手段和方法不斷涌現，從以往經胸直視手術到 X 線下經皮介入治療，發展到超聲引導下微創小切口和經皮介入治療，特別是超聲引導下的經皮介入治療，在一些地市級醫院也陸續開展，并取得了良好效果，凸顯了這種技術的可行性及推廣價值[7-8]。從手術方式來看，常見 SHD 的治療漸趨向于微創化及簡單化，而超聲則兼具微創、安全、有效、便捷、費用低以及保護醫生和患者的獨特優勢，也契合了微創治療時代的發展。而對于 CHD 引起的肺動脈高壓，我們也開展了10余例在超聲引導下右心導管檢查術，術中采血、測壓及計算阻力，對于 CHD 合并肺動脈高壓的手術指征也給予了參考建議。
3.1 ASD（中央型）封堵術
ASD 分原發孔缺損和繼發孔缺損兩類，原發孔位于冠狀竇口的前下方，繼發孔位于冠狀竇口的后上方，再依缺損部位分上腔型、中央型、下腔型和混合型，而中央型缺損適合封堵。ASD 封堵指征依據共識[9]來選擇。超聲引導下 ASD 封堵相對于其它 SHD 來說開展較早，技術也更成熟，早期的經胸小切口封堵已逐漸被經皮股靜脈所替代，也有自頸靜脈封堵 ASD 報道，本研究曾有 2 例下腔靜脈肝段缺如者經頸內靜脈完成封堵。有研究者認為經胸小切口距離缺損更近，角度更好調整，尤其是缺損大及邊較軟者適合，但若術者經驗豐富，超聲配合默契，經股靜脈同樣可達到相同的效果，關鍵是要調整好輸送鞘的角度以及如何釋放封堵器。成人 TTE 圖像顯示差，應首選 TEE，本組 1 例成人 ASD 在 TTE 引導下封堵，術后當日夜間發生封堵器脫落至左房，因患者夜間出現一過性不適感，經超聲確認封堵器脫落，開胸取出封堵器時發現缺損徑與 TTE 測得值有差異。篩孔型 ASD 伴有膨脹瘤時，由于間隔組織菲薄且缺損徑小，瘤體隨血流擺動，難以建立軌道，可將加硬長導絲硬頭端彎成 45° 角，并與右心導管等長，但不突出于右心導管，硬度的增加便于通過膨脹瘤。封堵器的選擇可根據術中情況選擇 ASD 封堵器或多孔篩狀房間隔封堵器[10]。我們完成了 683 例單純性 ASD 封堵，有 4 例封堵器脫入右房、左房及腹主動脈，3 例開胸取出封堵器，1 例在 X 線下取出封堵器并再次完成封堵。分析脫落原因，主要集中發生在開展此類手術的早期，與剛開展的新技術、術者的經驗及超聲醫師測量缺損徑誤差有關，后期隨經驗的積累，未再出現 ASD 封堵器脫落現象。
3.2 卵圓孔封堵術
PFO 指出生后原發隔與繼發隔未能正常粘連融合，在兩者間殘存寬約 1～6 mm、長約 7 mm 的隧道樣結構，在血流動力學行為上，類似一個“功能性瓣膜”，一旦右房壓力大于左房壓力，左房側薄弱的原發隔被推開，即出現右向左分流。PFO 不能稱之為 CHD，而是先天性發育異常引起的，查體上沒有體征，一般多不需要治療。我們治療的 PFO 均是與神經內科進行合作，主要針對中青年不明原因的腦梗塞、偏頭痛及暈厥等有臨床癥狀者進行篩選，偏頭痛診斷均符合 2016 年版《中國偏頭痛診斷治療指南》的診斷標準[11]，術前常規行頭顱 CT 或磁共振成像以及右心聲學造影檢查，對影像結果陽性及有中-大量右向左分流者選擇封堵。PFO 有專用的封堵器，為細腰大邊型，腰徑按型號分在 3.5～5 mm 之間，左、右盤面分為等邊和不等邊，直徑在 18～34 mm 之間，PFO>3 mm 選 24 mm 以上封堵器。PFO 與偏頭痛之間是否存在肯定的因果關系，目前尚無定論，雖然各類研究并沒有達到反應率改善或偏頭痛發作完全緩解的主要終點報道，但在大多數偏頭痛患者中卻顯示受益[12]，對 116 例 PFO 封堵患者術后的隨訪中，有效率與上述研究結果一致。PFO 封堵一定要嚴格掌握適應證，不能認為是 PFO 就“堵”，避免矯枉過正，而術前與患者的細致溝通必不可少。
3.3 VSD 封堵術
經股動脈逆行法封堵 VSD 是在 X 線的基礎上發展而來，TEE 成像清晰，在左心長軸、大動脈短軸及五腔心切面能清晰地顯示出切割豬尾朝向缺損面、導絲通過缺損以及輸送鞘管進入右室后釋放封堵器的全過程。我們以 TEE 作引導，經股動脈成功逆行封堵 24 例 VSD，1 例因缺損角度問題導絲難以通過，改為直視下修補，術后恢復良好，年齡（14.96±17.11）歲，手術時間（51.20±10.43）min。封堵器的選擇一般較缺損徑大 1～2 mm，但也不完全以此為依據，本病例的選擇多為缺損距右冠瓣 3～5 mm，故我們一般以缺損>2～3 mm 為主，膜周部缺損的封堵器以A4B2和A2B2為主，過大的封堵器易導致傳導阻滯，而過小的封堵器則有脫落的風險，故封堵器的選擇需視術中具體情況進行分析。本組有2例在放置完封堵器后即發現有殘余分流，由于分流量較小，聽診無雜音，故不再考慮更換封堵器，術后隨訪3個月時分流消失。另有1例術后出現右束支傳導阻滯，考慮為封堵器的刺激引起局部水腫所致，雖常規術后48 h使用地塞米松，但仍在1周后方恢復正常。所有患者均定期門診復診，隨訪期間未出現封堵器脫落、傳導阻滯、主動脈瓣膜損傷等并發癥。術中操作的難點主要是導絲如何通過缺損，超聲相比 X 線來說，觀察的視野比較局限，但觀察切割豬尾朝向缺損口時則具有對比性。在早期開展VSD封堵術時，有時將切割豬尾通過主動脈瓣后送入過深，在回拉過程中，彎曲的豬尾與腱索纏繞，在回拉時易彈入主動脈腔，而切割豬尾在超聲引導下不容易通過主動脈瓣，還需使用右心導管在泥鰍導絲引導下進入左室，所以切割豬尾被彈入主動脈腔后導致操作反復，費時、費力。另外，超聲與X線相比，操作的清晰度及全景影像范圍稍差，所以在切割豬尾朝向缺損口徑時標記距離就顯得非常重要，可用鉗夾切割豬尾管壁的印痕作為輸送鞘進入的深度。在釋放封堵器時，右室面封堵器有時會將三尖瓣腱索或瓣葉覆蓋，此時需調整鞘管的深度，在鄰近缺損口時再釋放封堵器。超聲引導與X線下操作相比，各有優缺點。對常見的簡單 CHD，VSD封堵相比ASD和PDA難度更大、并發癥更多，故要嚴格掌握手術指征[6]。
3.4 動脈導管封堵術（股靜脈、股動脈）
TTE 引導下經股靜脈或股動脈封堵 PDA 也是從 X 線治療中衍生而來，即所謂的順行法和逆行法的封堵。TTE 引導下經皮封堵 PDA[13-14]也說明了 TTE 的高可靠性。順行法用蘑菇型封堵器，而逆行法可用肌部 VSD 封堵器[14]。逆行法封堵 PDA，一般可以不用泥鰍導絲做引導，右心導管可直接通過導管，但角度不佳者則可用泥鰍導絲引導并將右心導管頭端折曲成一定角度。成人 PDA 術前應常規行心臟 CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查，因成人 PDA 管壁硬、有鈣化，TTE 測量值有偏差，本組 1 例成人 PDA，TTE 引導經股動脈封堵，術中更換 3 次封堵器方完成封堵，故對于成人，術前 CTA 檢查很有必要[14]。逆行法操作簡單易行，耗時短，能快速完成手術，但 PDA 過大則不建議采用逆行法。順行法的手術適應證則更廣，對各種類型及內徑較大的 PDA 均能完成封堵，只是操作相比逆行法難度增加，主要是導絲在入三尖瓣、右室至肺動脈時略有困難，若心導管朝向三尖瓣的方向正確，泥鰍導絲均可順血流方向進入肺動脈，再用加硬長導絲探查 PDA，均可以順利進入降主動脈。我們完成了 132 例 PDA 封堵，其中經股靜脈路徑 27 例、經股動脈路徑 105 例；1 例封堵器脫入肺動脈內，為 9 歲兒童，5 mm 管型 PDA，經股動脈完成封堵，選用 10 mm VSD 肌部封堵器，次日復查超聲發現封堵器脫入肺動脈，開胸后取傘并完成縫扎手術。分析原因，考慮兒童的導管組織軟、彈性大，封堵器選擇過小，故 VSD 肌部封堵器不適宜較大的 PDA，如若采用順行法使用蘑菇型封堵器則不會出現脫落。通過以上的病例，成人 PDA 均于術前常規查 CTA，管徑>4 mm 均采用順行法，此后未再出現封堵器脫落。由于逆行法封堵 PDA 無專用的封堵器，依形態及解剖結構，我們設計出了一種新型封堵器，并獲得國家知識產權局頒發的實用新型專利證書《一種腰部、盤面均可調節的動脈導管未閉封堵器》（證書號：第 9259481號，專利號：ZL 2018 21527082.5），希望可以解決逆行法封堵器選擇的困擾。
3.5 PS 球囊擴張術
經皮球囊肺動脈瓣成形術的主要機理是擴張后的球囊可以將瓣膜最薄弱部位撕裂，而薄弱的位置則為瓣葉交界粘連處，擴張后可達到解除狹窄的目的。與 PDA 順行法一樣，泥鰍導絲順血流方向多可以進入肺動脈內，對于重度 PS 者，導絲多難以順利通過，需反復嘗試，耗時較長，最終雖能進入肺動脈，但與 X 線相比，時間上并不占優勢。球囊通過肺動脈瓣口時，可部分充盈球囊，便于超聲下觀察球囊位置[15]，確認球囊中部是否位于瓣環，避免位置過低在充盈時引起右室流出道痙攣、右室破裂及三尖瓣瓣下腱索斷裂等并發癥，充盈時也要確保球囊穩定，以免移位造成損傷。球囊瓣環比（balloon annulus diameter ratio，BAR）為 1.2～1.4 倍，但 BAR 的選取并非固定不變，仍以術中的肺動脈瓣跨瓣壓差（pressure gradient，PG）來衡量，以 PG<35 mm Hg 為標準，參照 PG 來增大或減小 BAR[16]，以達到術中滿意效果，若 PG 仍>40 mm Hg，則增加球囊直徑再次進行擴張，退出球囊，右心導管及超聲分別測壓，觀察肺動脈瓣、三尖瓣瓣下腱索有無異常。
3.6 APW封堵術
APW的發病率低，近年文獻[17]報道其發生率占所有 CHD 的 0.2%，經胸直視手術仍是主流，真正能適合封堵的很少。APW 缺損較小時，分流為限制性，臨床癥狀不明顯或無癥狀，缺損較大時，分流多為非限制性，血流動力學與粗大的 PDA 相似，出現充血性心力衰竭和肺血管阻力升高的時間早，若誤診或漏診而延誤治療，導致肺血管阻塞性病變進行性發展，患者有可能失去手術機會，故應盡早在未形成肺動脈高壓前手術[18]。APW 有多種不同的分類方法，Jacobs 等[19]認為對于 APW 位置和大小的細分，有助于指導 APW 的介入治療，最適合封堵的是中間型，限制性主肺動脈窗可選介入封堵方法治療，非限制性主肺動脈窗或（和）合并嚴重心內畸形的唯一治療方法是早期手術，可獲得較好的中長期療效[20]。APW 較 PDA 的角度更大，操作中可將右心導管頭端折曲成近 90°，在泥鰍導絲引導下多可順利進入肺動脈。我們曾為 1 例 7 歲中間型 APW 患兒在 TEE 引導下經股動脈完成了封堵[21]，超聲提示內徑 4 mm，CTA 提示內徑 4.9 mm，選擇 CTA 檢查主要還是進一步確認 APW 內徑，再就是從三維圖像上了解解剖形態，軌道建立后，用 180° 7F 輸送長鞘經動脈側入肺動脈，選用 H5V 9 mm VSD 肌部封堵器成功封堵，釋放前觀察有無殘余分流及兩大動脈血流速度有無異常，術后復查及隨訪結果良好，無殘余分流、左冠狀動脈開口及大血管流速異常。
3.7 RASA封堵術
主動脈竇瘤是一種少見的心臟疾病，我國報道 RASA 的發病率是 1.2%～1.8%[22]。自 1994 年 Cullen 首次采用 Rashkin 封堵器治療 RASA 以來，介入治療取得了突飛猛進的發展[23]，其手術方式已成為了除直視手術外的另一種安全、有效的選擇[24]，研究[25]表明其近、中期效果良好。RASA 一般不累及主動脈瓣環和瓣葉，并且與冠狀動脈開口有一定距離，只要排除其它心臟嚴重畸形及介入治療的禁忌證，均可以考慮介入治療[26]，但我們在選擇病例時還是依據國內一些成熟經驗作為手術指征[27]。RASA 的治療除了有在 X 線下的報道外[24, 27]，經胸微創及經皮股動脈治療 RASA 也有報道[24, 26, 28-29]。由于沒有專用的封堵器，RASA 多使用 VSD 封堵器或 PDA 封堵器[26-28]，兩種封堵器可針對竇瘤的不同形態來選擇，窗型或動脈瘤型可選用小腰大邊 VSD 封堵器，長管狀可選擇 PDA 封堵器，型號選擇一般是封堵器腰徑較最窄破口大 2～3 mm，以不影響主動脈瓣及右冠狀動脈開口為原則，由于 RASA 的發生是主動脈竇壁結構先天性缺乏彈力纖維或中膜，在持續的主動脈壓力下使竇部主動脈中膜從鄰近主動脈瓣環的主動脈中膜分離，最終導致破裂，所以封堵器的選擇不宜過大，否則在壓力及重力牽拉作用下，瘤體有可能增大，腰徑過大也容易撕裂破口，導致遠期有可能再次復發。我們曾為 3 例 RASA 在 TEE 引導下經股動脈完成封堵，3 例均破入右房，2 例無冠竇入口，1 例有冠竇入口，術中選用小腰大邊 VSD 封堵器，因其有穩定性好、不易滑脫的特點[30]，經股動脈過竇瘤破口建立軌道并不難，3個瓣膜在超聲下很容易分辨，右心導管進入竇部后，調整好方向，導絲或右心導管多能順利通過破口，耗時并不長，這要比經胸微創小切口者所描述的需逆高速血流經破口入竇內要容易得多[31]。術后復查及隨訪效果良好，3 例患者術后瘤體未進一步擴大，封堵器未對冠狀動脈開口、主動脈瓣及心臟傳導系統造成影響，心腔明顯縮小，心功能持續改善。經皮股動脈超聲引導下介入治療 RASA，具有創傷小，安全性高，可避免外科手術創傷以及 X 線輻射、造影劑引起的的副損傷的特點，對符合適應證的患者，TEE 可以替代外科及 X 線下的治療，而經股動脈逆行法封堵 RASA，由于竇瘤破口處血流方向、壓力因素以及現有封堵器的結構，選擇封堵器的余地并不大，尤其是漏斗型和長管型需用 PDA 封堵器時，逆行法往往因封堵器大傘面朝向問題而陷入困擾，解決問題的辦法也可在術前定制 PDA 封堵器，將鉚放在大的傘面，并能從動脈側旋松推送鋼纜。
結合 4 年來所開展手術，總的體會就是 SHD 的治療在手術方式的選擇以及在醫療、超聲影像技術的進步下在逐步拓寬手術適應證，而 TTE 或 TEE 引導下的經皮治療 SHD 則為患者提供了另一種非 X 線下的有效治療方式，不但避免了經胸直視手術引起的創傷及輸血風險，而且也杜絕了放射線及造影劑對機體引起的副損傷，其優勢無需置疑，雖不能完全替代 X 線，但在一些常見的 SHD 中充分發揮了優勢。術中實時同步動態的地觀察導絲、輸送鞘、封堵器及球囊位置變化，并隨時做出調整，超聲可以稱之為外科醫生的眼睛，能做到精準定位、精準治療，術后即刻觀察有無殘余分流、瓣膜、腱索有無影響以及壓差是否理想等。TTE 和 TEE 的靈活應用可彌補相互的不足，當然在進行此類操作時，技術的規范化應用是保證治療的安全性，同時也需要做好長期隨訪觀察研究。由于超聲畢竟是二維切面，所以在導絲或鞘管通過病變位置時，標記距離就顯得非常重要，這可以減少誤判及縮短操作時間。外科醫生在進行超聲引導時更具有優勢，因其對心內解剖結構更清楚，操作時即會在腦中形成三維圖像，與超聲醫師配合嫻熟則手術過程耗時更短。近年來發展起來的三維（3D）超聲圖像質量清晰，可為臨床醫師提供豐富、準確的信息，但 3D 圖像的形成始終是建立在 2D 之上，3D 雖然能夠縮短掃描時間，但圖像不佳時會出現假性缺失等偽像，且受到心律不齊、呼吸運動等影響時還會出現圖像的拼接錯位。因此，3D TEE 圖像的空間和時間分辨率仍需要進一步提高。隨著 3D TEE 和 3D TTE 的逐漸成熟、軟件分析的優化和升級完善、血管內超聲費用下降、醫療材料的更新、技術的進步及經驗的積累，超聲實時、同步引導下經皮治療 SHD 必將迎來更大的發展前景，使更多的患者受益。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫保負責論文的設計、撰寫、修改；程端負責論文總體設計、審閱；李波負責部分論文設計，圖像、圖表收集及標注；賀貴寶、王海峰、阿哈提、伊力亞斯、盛晞、李金鵬對文章提出了建設性的意見。
結構性心臟病（structural heart disease，SHD）是先天性或獲得性心臟結構異常的統稱，主要包括先天性心臟病（congenital hean disease，CHD）、心臟瓣膜病和心肌病等。CHD 是居于我國首位的出生缺陷疾病[1]，占出生缺陷的 1/3，發病率約為 0.11%～2.3%[2]。CHD 以繼發性房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）及肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）最為常見，這些疾病對患者的生活質量會產生嚴重的影響[3]。以往經胸直視手術和 X 線下經皮介入封堵術為常見的治療手段，其具有創傷大、需輸血、體外循環的應用、X 線輻射及造影劑等對肝腎功能影響等弊端，近年來開展的超聲引導經皮介入治療則具有后發優勢[4]，已被大多數心臟外科醫生及患者所接受[5]。本研究回顧性分析了經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經皮介入治療 1 010 例 SHD 的臨床效果及使用價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 12 月 2 日至 2019 年 12 月 31 日就診于我院心外科并接受超聲引導經皮治療 1 010 例 SHD 患者的臨床資料，其中男 360 例、女 650 例，年齡 1～50 歲。分別為單孔 ASD、篩孔型 ASD、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、VSD、PDA、PS、主肺動脈窗（aortopulmonary window，APW）及主動脈竇瘤破裂（rupture of aortic sinus aneurysm，RASA）。所有患者術前均經超聲心動圖明確診斷，患者資料見表 1。患者納入及排除標準以 2018 年《單純超聲心動圖引導經皮介入技術中國專家共識》[6]作為依據。
表1
1 010 例結構性心臟病患者的一般資料（例）
1.2 主要儀器
采用 PHILIPS IE33 彩色多普勒超聲顯像儀，封堵器及輸送裝置由上海形狀記憶合金公司提供。PS 球囊擴張導管由法國巴特爾（BALT）公司提供。
1.3 手術方法
成人 ASD 選擇 TEE，小兒及兒童選擇 TTE；見表 2。
表2
結構性心臟病治療路徑及超聲選擇
1.3.1 ASD
穿刺右側股靜脈后置管，送入 5F 右心導管（MP A1），經缺損入左房，更換加硬導絲，推送輸送鞘管至左房，連接相應的房間隔缺損封堵器或多孔篩狀房間隔封堵器，完成封堵。PFO 的操作過程與 ASD 封堵一致，因多為成人，故常規用 TEE 引導，由于 PFO 為原發隔和繼發隔相互重疊而形成的裂隙或孔道，封堵器則選專用 PFO 封堵器。
1.3.2 VSD
穿刺右側股動脈，5F 右心導管在泥鰍導絲引導下送至左室，更換 5F 切割豬尾送至缺損處，使曲面朝向缺損，送入加硬長導絲（強生 502-442E）經 VSD 入右室建立軌道，推送輸送長鞘，分別釋放封堵器。
1.3.3 PDA
順行法：穿刺右側股靜脈，置入 5F 穿刺鞘，泥鰍導絲引導右心導管經三尖瓣入右室至肺動脈，再經 PDA 至弓降部，送入加硬長導絲至腹主動脈，推送輸送系統，回拉至導管處分別釋放封堵器。
逆行法：穿刺右側股動脈，置入 5F 穿刺鞘，右心導管經 PDA 入肺動脈，送入加硬長導絲至右室，沿導絲送入輸送系統，回拉完成封堵器釋放。
1.3.4 PS
穿刺右側股靜脈，泥鰍導絲引導過三尖瓣入右室至肺動脈，測壓后更換加硬長導絲，沿導絲推送 BALT 球囊至肺動脈瓣環，預充球囊，調整球囊位置，快速充盈球囊 5～10 s，可擴張 2～3 次，超聲及右心導管再次測壓。
1.3.5 APW
穿刺右側股動脈，送入 5F 右心導管至升主動脈處，泥鰍探查后通過主肺動脈窗，更換加硬長導絲至右室，建立軌道，推送輸送長鞘至主肺動脈，排氣后連接 VSD 封堵器，分別釋放封堵器。
1.3.6 RASA
穿刺右側股動脈，送入右心導管至冠竇，經破口送入泥鰍導絲至右房、下腔或右室，更換加硬長導絲，送入輸送長鞘，連接封堵器，完成封堵。
1.4 術后處理與隨訪
術后即刻行 TTE 或 TEE 評價封堵效果，觀察封堵器對心內結構如瓣膜、腱索及對鄰近大血管的血流速度有無影響，有無殘余分流，推拉封堵器固定是否牢靠，測壓差是否達到理想值，觀察血壓及心律有無異常，聽診心臟雜音有無消失。放置封堵器者常規術后抗凝 48 h（PDA 及 APW 封堵不需抗凝），VSD 封堵每日復查心電圖，連續 7 d，期間可復查一長程心電圖，口服腸溶阿司匹林（3～5 mg/kg）6 個月，術后 1、3、6 個月隨訪復查心臟超聲、心電圖及胸部 X 線片。
1.5 倫理審查
本研究已通過新疆心腦血管病醫院倫理委員會審批，批準號：LLSH2015-06。
2 結果
1 005 例患者取得滿意效果；見圖 1。手術成功率 99.4%（1 004/1 010），1 例膜周 VSD 因角度問題導致導絲難以通過而選擇在直視下修補完成手術。5 例術后發生封堵器脫落（4 例 ASD 分別脫入右房、左房及腹主動脈，1 例 PDA 脫入肺動脈），3 例 ASD 開胸取出封堵器、修補，1 例 ASD 在 X 線下取出封堵器后即刻完成封堵，2 例 VSD 術后有少量殘余分流，術后 3 個月復查時分流消失，1 例 VSD 術后出現右束支傳導阻滯，1 周后消失，1 例 PDA 開胸取出封堵器并縫扎。1 005 例患者（487 例患者術后 6 個月在當地復查，電話隨訪）隨訪 1～24 個月，3 例篩孔型房間隔缺損 1 年后復查微量分流，2 例經皮球囊肺動脈瓣成形術術后肺動脈瓣輕度反流。封堵器位置良好，肺動脈瓣跨瓣壓差顯著縮小，無腱索斷裂、溶血、心律失常、栓塞等并發癥。
圖1
1 010 例患者術后資料
ASD：房間隔缺損；PFO：卵圓孔未閉；VSD：室間隔缺損；PDA：動脈導管未閉；PS：肺動脈瓣狹窄；APW：主肺動脈窗；RASA：主動脈竇瘤破裂
3 討論
隨著醫療技術及超聲影像學的發展，常見 SHD 的治療手段和方法不斷涌現，從以往經胸直視手術到 X 線下經皮介入治療，發展到超聲引導下微創小切口和經皮介入治療，特別是超聲引導下的經皮介入治療，在一些地市級醫院也陸續開展，并取得了良好效果，凸顯了這種技術的可行性及推廣價值[7-8]。從手術方式來看，常見 SHD 的治療漸趨向于微創化及簡單化，而超聲則兼具微創、安全、有效、便捷、費用低以及保護醫生和患者的獨特優勢，也契合了微創治療時代的發展。而對于 CHD 引起的肺動脈高壓，我們也開展了10余例在超聲引導下右心導管檢查術，術中采血、測壓及計算阻力，對于 CHD 合并肺動脈高壓的手術指征也給予了參考建議。
3.1 ASD（中央型）封堵術
ASD 分原發孔缺損和繼發孔缺損兩類，原發孔位于冠狀竇口的前下方，繼發孔位于冠狀竇口的后上方，再依缺損部位分上腔型、中央型、下腔型和混合型，而中央型缺損適合封堵。ASD 封堵指征依據共識[9]來選擇。超聲引導下 ASD 封堵相對于其它 SHD 來說開展較早，技術也更成熟，早期的經胸小切口封堵已逐漸被經皮股靜脈所替代，也有自頸靜脈封堵 ASD 報道，本研究曾有 2 例下腔靜脈肝段缺如者經頸內靜脈完成封堵。有研究者認為經胸小切口距離缺損更近，角度更好調整，尤其是缺損大及邊較軟者適合，但若術者經驗豐富，超聲配合默契，經股靜脈同樣可達到相同的效果，關鍵是要調整好輸送鞘的角度以及如何釋放封堵器。成人 TTE 圖像顯示差，應首選 TEE，本組 1 例成人 ASD 在 TTE 引導下封堵，術后當日夜間發生封堵器脫落至左房，因患者夜間出現一過性不適感，經超聲確認封堵器脫落，開胸取出封堵器時發現缺損徑與 TTE 測得值有差異。篩孔型 ASD 伴有膨脹瘤時，由于間隔組織菲薄且缺損徑小，瘤體隨血流擺動，難以建立軌道，可將加硬長導絲硬頭端彎成 45° 角，并與右心導管等長，但不突出于右心導管，硬度的增加便于通過膨脹瘤。封堵器的選擇可根據術中情況選擇 ASD 封堵器或多孔篩狀房間隔封堵器[10]。我們完成了 683 例單純性 ASD 封堵，有 4 例封堵器脫入右房、左房及腹主動脈，3 例開胸取出封堵器，1 例在 X 線下取出封堵器并再次完成封堵。分析脫落原因，主要集中發生在開展此類手術的早期，與剛開展的新技術、術者的經驗及超聲醫師測量缺損徑誤差有關，后期隨經驗的積累，未再出現 ASD 封堵器脫落現象。
3.2 卵圓孔封堵術
PFO 指出生后原發隔與繼發隔未能正常粘連融合，在兩者間殘存寬約 1～6 mm、長約 7 mm 的隧道樣結構，在血流動力學行為上，類似一個“功能性瓣膜”，一旦右房壓力大于左房壓力，左房側薄弱的原發隔被推開，即出現右向左分流。PFO 不能稱之為 CHD，而是先天性發育異常引起的，查體上沒有體征，一般多不需要治療。我們治療的 PFO 均是與神經內科進行合作，主要針對中青年不明原因的腦梗塞、偏頭痛及暈厥等有臨床癥狀者進行篩選，偏頭痛診斷均符合 2016 年版《中國偏頭痛診斷治療指南》的診斷標準[11]，術前常規行頭顱 CT 或磁共振成像以及右心聲學造影檢查，對影像結果陽性及有中-大量右向左分流者選擇封堵。PFO 有專用的封堵器，為細腰大邊型，腰徑按型號分在 3.5～5 mm 之間，左、右盤面分為等邊和不等邊，直徑在 18～34 mm 之間，PFO>3 mm 選 24 mm 以上封堵器。PFO 與偏頭痛之間是否存在肯定的因果關系，目前尚無定論，雖然各類研究并沒有達到反應率改善或偏頭痛發作完全緩解的主要終點報道，但在大多數偏頭痛患者中卻顯示受益[12]，對 116 例 PFO 封堵患者術后的隨訪中，有效率與上述研究結果一致。PFO 封堵一定要嚴格掌握適應證，不能認為是 PFO 就“堵”，避免矯枉過正，而術前與患者的細致溝通必不可少。
3.3 VSD 封堵術
經股動脈逆行法封堵 VSD 是在 X 線的基礎上發展而來，TEE 成像清晰，在左心長軸、大動脈短軸及五腔心切面能清晰地顯示出切割豬尾朝向缺損面、導絲通過缺損以及輸送鞘管進入右室后釋放封堵器的全過程。我們以 TEE 作引導，經股動脈成功逆行封堵 24 例 VSD，1 例因缺損角度問題導絲難以通過，改為直視下修補，術后恢復良好，年齡（14.96±17.11）歲，手術時間（51.20±10.43）min。封堵器的選擇一般較缺損徑大 1～2 mm，但也不完全以此為依據，本病例的選擇多為缺損距右冠瓣 3～5 mm，故我們一般以缺損>2～3 mm 為主，膜周部缺損的封堵器以A4B2和A2B2為主，過大的封堵器易導致傳導阻滯，而過小的封堵器則有脫落的風險，故封堵器的選擇需視術中具體情況進行分析。本組有2例在放置完封堵器后即發現有殘余分流，由于分流量較小，聽診無雜音，故不再考慮更換封堵器，術后隨訪3個月時分流消失。另有1例術后出現右束支傳導阻滯，考慮為封堵器的刺激引起局部水腫所致，雖常規術后48 h使用地塞米松，但仍在1周后方恢復正常。所有患者均定期門診復診，隨訪期間未出現封堵器脫落、傳導阻滯、主動脈瓣膜損傷等并發癥。術中操作的難點主要是導絲如何通過缺損，超聲相比 X 線來說，觀察的視野比較局限，但觀察切割豬尾朝向缺損口時則具有對比性。在早期開展VSD封堵術時，有時將切割豬尾通過主動脈瓣后送入過深，在回拉過程中，彎曲的豬尾與腱索纏繞，在回拉時易彈入主動脈腔，而切割豬尾在超聲引導下不容易通過主動脈瓣，還需使用右心導管在泥鰍導絲引導下進入左室，所以切割豬尾被彈入主動脈腔后導致操作反復，費時、費力。另外，超聲與X線相比，操作的清晰度及全景影像范圍稍差，所以在切割豬尾朝向缺損口徑時標記距離就顯得非常重要，可用鉗夾切割豬尾管壁的印痕作為輸送鞘進入的深度。在釋放封堵器時，右室面封堵器有時會將三尖瓣腱索或瓣葉覆蓋，此時需調整鞘管的深度，在鄰近缺損口時再釋放封堵器。超聲引導與X線下操作相比，各有優缺點。對常見的簡單 CHD，VSD封堵相比ASD和PDA難度更大、并發癥更多，故要嚴格掌握手術指征[6]。
3.4 動脈導管封堵術（股靜脈、股動脈）
TTE 引導下經股靜脈或股動脈封堵 PDA 也是從 X 線治療中衍生而來，即所謂的順行法和逆行法的封堵。TTE 引導下經皮封堵 PDA[13-14]也說明了 TTE 的高可靠性。順行法用蘑菇型封堵器，而逆行法可用肌部 VSD 封堵器[14]。逆行法封堵 PDA，一般可以不用泥鰍導絲做引導，右心導管可直接通過導管，但角度不佳者則可用泥鰍導絲引導并將右心導管頭端折曲成一定角度。成人 PDA 術前應常規行心臟 CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）檢查，因成人 PDA 管壁硬、有鈣化，TTE 測量值有偏差，本組 1 例成人 PDA，TTE 引導經股動脈封堵，術中更換 3 次封堵器方完成封堵，故對于成人，術前 CTA 檢查很有必要[14]。逆行法操作簡單易行，耗時短，能快速完成手術，但 PDA 過大則不建議采用逆行法。順行法的手術適應證則更廣，對各種類型及內徑較大的 PDA 均能完成封堵，只是操作相比逆行法難度增加，主要是導絲在入三尖瓣、右室至肺動脈時略有困難，若心導管朝向三尖瓣的方向正確，泥鰍導絲均可順血流方向進入肺動脈，再用加硬長導絲探查 PDA，均可以順利進入降主動脈。我們完成了 132 例 PDA 封堵，其中經股靜脈路徑 27 例、經股動脈路徑 105 例；1 例封堵器脫入肺動脈內，為 9 歲兒童，5 mm 管型 PDA，經股動脈完成封堵，選用 10 mm VSD 肌部封堵器，次日復查超聲發現封堵器脫入肺動脈，開胸后取傘并完成縫扎手術。分析原因，考慮兒童的導管組織軟、彈性大，封堵器選擇過小，故 VSD 肌部封堵器不適宜較大的 PDA，如若采用順行法使用蘑菇型封堵器則不會出現脫落。通過以上的病例，成人 PDA 均于術前常規查 CTA，管徑>4 mm 均采用順行法，此后未再出現封堵器脫落。由于逆行法封堵 PDA 無專用的封堵器，依形態及解剖結構，我們設計出了一種新型封堵器，并獲得國家知識產權局頒發的實用新型專利證書《一種腰部、盤面均可調節的動脈導管未閉封堵器》（證書號：第 9259481號，專利號：ZL 2018 21527082.5），希望可以解決逆行法封堵器選擇的困擾。
3.5 PS 球囊擴張術
經皮球囊肺動脈瓣成形術的主要機理是擴張后的球囊可以將瓣膜最薄弱部位撕裂，而薄弱的位置則為瓣葉交界粘連處，擴張后可達到解除狹窄的目的。與 PDA 順行法一樣，泥鰍導絲順血流方向多可以進入肺動脈內，對于重度 PS 者，導絲多難以順利通過，需反復嘗試，耗時較長，最終雖能進入肺動脈，但與 X 線相比，時間上并不占優勢。球囊通過肺動脈瓣口時，可部分充盈球囊，便于超聲下觀察球囊位置[15]，確認球囊中部是否位于瓣環，避免位置過低在充盈時引起右室流出道痙攣、右室破裂及三尖瓣瓣下腱索斷裂等并發癥，充盈時也要確保球囊穩定，以免移位造成損傷。球囊瓣環比（balloon annulus diameter ratio，BAR）為 1.2～1.4 倍，但 BAR 的選取并非固定不變，仍以術中的肺動脈瓣跨瓣壓差（pressure gradient，PG）來衡量，以 PG<35 mm Hg 為標準，參照 PG 來增大或減小 BAR[16]，以達到術中滿意效果，若 PG 仍>40 mm Hg，則增加球囊直徑再次進行擴張，退出球囊，右心導管及超聲分別測壓，觀察肺動脈瓣、三尖瓣瓣下腱索有無異常。
3.6 APW封堵術
APW的發病率低，近年文獻[17]報道其發生率占所有 CHD 的 0.2%，經胸直視手術仍是主流，真正能適合封堵的很少。APW 缺損較小時，分流為限制性，臨床癥狀不明顯或無癥狀，缺損較大時，分流多為非限制性，血流動力學與粗大的 PDA 相似，出現充血性心力衰竭和肺血管阻力升高的時間早，若誤診或漏診而延誤治療，導致肺血管阻塞性病變進行性發展，患者有可能失去手術機會，故應盡早在未形成肺動脈高壓前手術[18]。APW 有多種不同的分類方法，Jacobs 等[19]認為對于 APW 位置和大小的細分，有助于指導 APW 的介入治療，最適合封堵的是中間型，限制性主肺動脈窗可選介入封堵方法治療，非限制性主肺動脈窗或（和）合并嚴重心內畸形的唯一治療方法是早期手術，可獲得較好的中長期療效[20]。APW 較 PDA 的角度更大，操作中可將右心導管頭端折曲成近 90°，在泥鰍導絲引導下多可順利進入肺動脈。我們曾為 1 例 7 歲中間型 APW 患兒在 TEE 引導下經股動脈完成了封堵[21]，超聲提示內徑 4 mm，CTA 提示內徑 4.9 mm，選擇 CTA 檢查主要還是進一步確認 APW 內徑，再就是從三維圖像上了解解剖形態，軌道建立后，用 180° 7F 輸送長鞘經動脈側入肺動脈，選用 H5V 9 mm VSD 肌部封堵器成功封堵，釋放前觀察有無殘余分流及兩大動脈血流速度有無異常，術后復查及隨訪結果良好，無殘余分流、左冠狀動脈開口及大血管流速異常。
3.7 RASA封堵術
主動脈竇瘤是一種少見的心臟疾病，我國報道 RASA 的發病率是 1.2%～1.8%[22]。自 1994 年 Cullen 首次采用 Rashkin 封堵器治療 RASA 以來，介入治療取得了突飛猛進的發展[23]，其手術方式已成為了除直視手術外的另一種安全、有效的選擇[24]，研究[25]表明其近、中期效果良好。RASA 一般不累及主動脈瓣環和瓣葉，并且與冠狀動脈開口有一定距離，只要排除其它心臟嚴重畸形及介入治療的禁忌證，均可以考慮介入治療[26]，但我們在選擇病例時還是依據國內一些成熟經驗作為手術指征[27]。RASA 的治療除了有在 X 線下的報道外[24, 27]，經胸微創及經皮股動脈治療 RASA 也有報道[24, 26, 28-29]。由于沒有專用的封堵器，RASA 多使用 VSD 封堵器或 PDA 封堵器[26-28]，兩種封堵器可針對竇瘤的不同形態來選擇，窗型或動脈瘤型可選用小腰大邊 VSD 封堵器，長管狀可選擇 PDA 封堵器，型號選擇一般是封堵器腰徑較最窄破口大 2～3 mm，以不影響主動脈瓣及右冠狀動脈開口為原則，由于 RASA 的發生是主動脈竇壁結構先天性缺乏彈力纖維或中膜，在持續的主動脈壓力下使竇部主動脈中膜從鄰近主動脈瓣環的主動脈中膜分離，最終導致破裂，所以封堵器的選擇不宜過大，否則在壓力及重力牽拉作用下，瘤體有可能增大，腰徑過大也容易撕裂破口，導致遠期有可能再次復發。我們曾為 3 例 RASA 在 TEE 引導下經股動脈完成封堵，3 例均破入右房，2 例無冠竇入口，1 例有冠竇入口，術中選用小腰大邊 VSD 封堵器，因其有穩定性好、不易滑脫的特點[30]，經股動脈過竇瘤破口建立軌道并不難，3個瓣膜在超聲下很容易分辨，右心導管進入竇部后，調整好方向，導絲或右心導管多能順利通過破口，耗時并不長，這要比經胸微創小切口者所描述的需逆高速血流經破口入竇內要容易得多[31]。術后復查及隨訪效果良好，3 例患者術后瘤體未進一步擴大，封堵器未對冠狀動脈開口、主動脈瓣及心臟傳導系統造成影響，心腔明顯縮小，心功能持續改善。經皮股動脈超聲引導下介入治療 RASA，具有創傷小，安全性高，可避免外科手術創傷以及 X 線輻射、造影劑引起的的副損傷的特點，對符合適應證的患者，TEE 可以替代外科及 X 線下的治療，而經股動脈逆行法封堵 RASA，由于竇瘤破口處血流方向、壓力因素以及現有封堵器的結構，選擇封堵器的余地并不大，尤其是漏斗型和長管型需用 PDA 封堵器時，逆行法往往因封堵器大傘面朝向問題而陷入困擾，解決問題的辦法也可在術前定制 PDA 封堵器，將鉚放在大的傘面，并能從動脈側旋松推送鋼纜。
結合 4 年來所開展手術，總的體會就是 SHD 的治療在手術方式的選擇以及在醫療、超聲影像技術的進步下在逐步拓寬手術適應證，而 TTE 或 TEE 引導下的經皮治療 SHD 則為患者提供了另一種非 X 線下的有效治療方式，不但避免了經胸直視手術引起的創傷及輸血風險，而且也杜絕了放射線及造影劑對機體引起的副損傷，其優勢無需置疑，雖不能完全替代 X 線，但在一些常見的 SHD 中充分發揮了優勢。術中實時同步動態的地觀察導絲、輸送鞘、封堵器及球囊位置變化，并隨時做出調整，超聲可以稱之為外科醫生的眼睛，能做到精準定位、精準治療，術后即刻觀察有無殘余分流、瓣膜、腱索有無影響以及壓差是否理想等。TTE 和 TEE 的靈活應用可彌補相互的不足，當然在進行此類操作時，技術的規范化應用是保證治療的安全性，同時也需要做好長期隨訪觀察研究。由于超聲畢竟是二維切面，所以在導絲或鞘管通過病變位置時，標記距離就顯得非常重要，這可以減少誤判及縮短操作時間。外科醫生在進行超聲引導時更具有優勢，因其對心內解剖結構更清楚，操作時即會在腦中形成三維圖像，與超聲醫師配合嫻熟則手術過程耗時更短。近年來發展起來的三維（3D）超聲圖像質量清晰，可為臨床醫師提供豐富、準確的信息，但 3D 圖像的形成始終是建立在 2D 之上，3D 雖然能夠縮短掃描時間，但圖像不佳時會出現假性缺失等偽像，且受到心律不齊、呼吸運動等影響時還會出現圖像的拼接錯位。因此，3D TEE 圖像的空間和時間分辨率仍需要進一步提高。隨著 3D TEE 和 3D TTE 的逐漸成熟、軟件分析的優化和升級完善、血管內超聲費用下降、醫療材料的更新、技術的進步及經驗的積累，超聲實時、同步引導下經皮治療 SHD 必將迎來更大的發展前景，使更多的患者受益。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫保負責論文的設計、撰寫、修改；程端負責論文總體設計、審閱；李波負責部分論文設計，圖像、圖表收集及標注；賀貴寶、王海峰、阿哈提、伊力亞斯、盛晞、李金鵬對文章提出了建設性的意見。
