引用本文： 黃丹, 杜榮生, 張洪偉, 屈模英, 游桂英. 康復運動對非急性冠狀動脈綜合征患者介入治療后運動耐量及心血管危險因素影響的隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(8): 915-920. doi: 10.7507/1007-4848.202006026 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）是我國心血管病患者首位住院和死亡原因[1-2]，包括急性冠狀動脈綜合征、非急性冠狀動脈綜合征（non-acute coronary syndrome，non-ACS）、心絞痛等。目前，藥物和經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）成為 CHD 患者的主要治療方法，能明顯降低死亡率[3]。僅通過藥物和 PCI 治療并不能長期有效改善患者的預后，PCI 既不會減緩或者逆轉冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程，也不會消除 CHD 危險因素，這不僅影響患者生活質量，也給家庭和社會帶來巨大的負擔[4]。如今，醫學水平不斷提高，康復運動也開始運用于 non-ACS 介入治療術后，美國國家心血管數據庫（NCDR）Cath PCI 注冊研究資料顯示，美國 PCI 術后患者參與運動康復的比例約為 60%[5-6]，定期督導康復運動不僅能延緩動脈粥樣硬化、防止血管再次狹窄或者堵塞[7]，還能降低心血管危險因素、糾正患者的不良生活習慣[8-9]，從而增強患者的運動耐量，提高日常生活質量。本文對康復運動應用于 non-ACS 臨床介入治療中的治療效果進行分析研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2018 年 12 月至 2019 年 6 月在我院進行介入治療的 non-ACS 患者，共 102 例。納入標準：（1）通過冠狀動脈造影檢查符合 CHD 診斷，冠狀動脈狹窄程度達到 PCI 治療標準，予以 PCI 治療的患者；（2）能夠接受標準化的 CHD 二級預防藥物治療；（3）患者的狀態適合接受康復訓練；（4）患者愿意接受定期到醫院隨訪。排除標準：（1）CHD 合并心力衰竭患者；（2）在治療過程中其它臟器功能衰竭；（3）嚴重心律失常、嚴重高血壓控制不佳患者；（4）無法進行康復訓練或配合定期隨訪患者。
1.2 方法
1.2.1 分組
在患者及患者家屬知情的情況下，根據單純隨機抽樣法將患者分為試驗組［n=51，男 34 例、女 17 例，平均年齡（55.1±4.9）歲］和對照組［n=51，男 30 例、女 21 例，平均年齡（56.1±4.8）歲］。對照組進行常規治療（遵醫囑口服抗血小板聚集藥、調脂藥、降糖藥、降壓藥），定期復查。試驗組在實施常規治療的基礎上予定期督導的康復運動治療。患者篩選流程見圖1。
圖1
患者篩選CONSORT流程圖
1.2.2 研究方法
電話隨訪 6 個月，每周電話督導 1 次，督導內容如下：（1）生活護理：循序漸進指導患者戒煙限酒，自測血壓并做好記錄，形成健康的生活模式；（2）督導患者遵醫囑正確用藥，避免漏服、多服、少服的現象；（3）運動強度：根據 6 分鐘步行距離（6MWD）研究制定適合每例患者的運動處方，運動強度則嚴格根據患者的心率、個人耐受和主觀感覺調整，強度調整應循序漸進，以每次 5% 的幅度為宜；（4）運動方式：快走、慢跑；（5）運動時間和頻率：康復運動每天 1 次，每次運動時間不超過 1 h，每星期訓練 5 d，剩余 2 d 休息，根據患者自身具體情況，開始運動時間以 25～35 min 為宜，隨后可循序漸進調整時間；（6）每個月 1 次健康講座：在我科示教室給予 45 min 左右的 CHD 介入術后知識講座，向患者灌輸遵醫囑規律服用術后藥物治療的重要性、康復運動聯合飲食調整及心理狀態，如戒煙、忌酒、保持愉悅心情、大便通暢等的必要性；（7）教會患者及家屬測量血壓，測量之前需要安靜休息 30 min，早晚在固定時間各測一次，并做好記錄；（8）每周晨空腹測量體重，并做好記錄。
1.2.3 研究指標
觀察比較兩組患者的空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、平均動脈壓（MAP）、體重指數（BMI）、6MWD 和日常生活習慣依從性。
1.2.4 日常生活習慣依從性指標
根據四川大學華西醫院“CHD 患者術后生活習慣調查問卷”，結合 Morisky 服藥依從性問卷（MMAS），制定“Non-ACS 患者介入治療術后生活習慣調查表”，通過此問卷評價患者的日常生活習慣依從性；見表 1。
表1
Non-ACS 患者介入治療術后生活習慣調查表
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計學軟件包進行數據統計處理。計數資料比較采用 χ2檢驗或配對χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗，治療前后比較采用配對 t 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料比較
本研究共納入 102 例接受介入治療的 non-ACS 患者，對兩組間患者的一般資料比較，結果顯示各項指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者臨床資料比較［
/例/例（%）］
2.2 研究結果比較
2.2.1 6MWD
對兩組患者在入組治療前后 6 個月分別實施 6MWD。結果顯示試驗組干預前后 6MWD 差異有統計學意義（P<0.001），而對照組在干預前后 6MWD 差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組干預后 6MWD 長于對照組［（575.4±41.8）m vs.（520.7±34.8）m，P<0.001］；見表 3。
表3
干預前后 6MWD 和各危險因素指標比較（
）
2.2.2 心血管危險因素
對兩組患者干預前后心血管危險因素比較顯示：試驗組干預前后的BMI、TC、LDL-C、FBG 差異有統計學意義（P<0.05）；對照組干預前后的 TC、LDL-C、HDL-C 差異有統計學意義（P<0.05）。對兩組之間干預后危險因素比較顯示：試驗組 TC、LDL-C、FBG 低于對照組（P<0.05），而 HDL-C 高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）；見表 3。
2.3 兩組間治療依從性比較
分別對兩組干預前后及其兩組間干預后治療依從性比較結果顯示：在試驗組中干預后膳食達標率及藥物治療依從性高于干預前，差異存在統計學意義（P<0.05）；而在對照組中干預前后膳食達標率及藥物治療依從性差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間干預后治療依從性比較結果顯示：試驗組干預后膳食達標率、戒煙率、戒酒率和藥物治療依從性均高于對照組患者干預后（P<0.05）；見表 4。
表4
兩組患者干預前后及兩組間干預后各治療依從性比較［例/例（%）］
3 討論
Non-ACS 患者冠狀動脈支架介入術后并不是 CHD 治療的結束，而是新治療的開始。一部分患者冠狀動脈支架術后會發生支架內血栓和再狹窄的問題，有的甚至會發生急性血栓再次發生急性心肌梗死。冠狀動脈支架只是暫時解決了冠狀動脈狹窄的問題，并不是根治了 CHD，造成冠狀動脈血管狹窄的病因還持續存在，仍會造成動脈粥樣硬化和增生，導致支架再狹窄。所以冠狀動脈支架術后應繼續嚴格服用原心血管藥物，控制血壓、血脂、血糖，特別是糖尿病患者發生再狹窄的概率更大，所以必須將這些心血管的危險因素控制在理想狀態。有研究[10]表明，藥物治療加上康復運動可促使心血管危險因素控制在正常范圍，從而使冠狀動脈二次狹窄的風險大大降低。2007 年，世界衛生組織發布的《心血管危險因素評價和處理指南》中指出，一個人不論性別、年齡，其心血管疾病的發生率和病死率均與該個體是否進行運動鍛煉有密切關系。Boden 等[11] 研究發現康復運動不僅能降低炎癥反應狀態，改善內皮功能，調節自主神經功能，還能防止心室重構，增強心肌收縮力[12]，并能增加心輸出量和冠狀動脈血供，改善側枝循環[13]，防止支架內血栓形成，又能預防心肌缺血、缺氧導致的一系列心血管事件（如惡性心律失常、心源性休克、心臟破裂、猝死等），降低再住院率、再梗死率和病死率[14]，同時減輕社會負擔。并且有氧運動可使心臟的容量負荷增加，改善心臟功能，是目前國內外推行最廣泛的心臟康復運動形式。
康復運動鍛煉能增強體內脂肪和碳水化合物的代謝，使患者血脂維持在較理想狀態，還能增加周圍靶器官對胰島素敏感性和葡萄糖耐量，使患者的血糖控制在平穩及理想狀態[15]。本研究顯示試驗組干預前后 6MWD 差異有統計學意義，而對照組在干預前后 6MWD 差異無統計學意義，試驗組干預后 6MWD 長于對照組，表明與定期接受康復運動督導、定期門診隨訪、良好的運動依從性有關。還有研究[16-17]表明，康復運動可降低 CHD 危險因素（如減輕體重、降壓、降糖、降脂等），改善生活質量和焦慮情緒，提升運動耐力。本研究發現，試驗組中干預后的BMI、TC、LDL-C、FBG顯著低于干預前，HDL-C顯著高于干預前；試驗組TC、LDL-C、FBG低于對照組，而HDL-C高于對照組，這表明 non-ACS 介入術后定期行康復運動并接受督導，對患者的血壓、血脂、FBG 有一定的良性促進作用。Lavie 等[18]研究也發現，康復運動鍛煉可以降低血壓、血脂、血糖等心血管危險因素。并根據患者的個體差異和不同的心理類型，針對性地給予主觀規范和行為態度上的指導和督導，能夠有效改善患者的不良生活習慣，增強患者治療依從性。這表明，督導康復運動能提升患者的主觀能動性和自律性，隨著時間的推移，還能積極促進患者行為改變的意愿，促進對自身疾病危險因素的認知，降低心血管危險因素。
綜上所述，定期督導的康復運動可提升 non-ACS 患者 PCI 治療后的運動耐量，減少心血管危險因素；激發患者建立對自身健康的使命感，促進患者對自身健康現狀的認知，并主動學習和接受他人的幫助，積極主動參與疾病的自我管理，自發形成心臟康復的理念，從而達到改善 non-ACS 患者院外生活質量及遠期預后的目的，值得臨床推廣應用。
本次研究也有不足之處，樣本量較少，干預時間較短，且僅應用于 non-ACS PCI 術后患者，而當前我國心臟康復工作處于起步階段，心臟康復臨床實踐并沒有真正規范開展，未來應努力將心臟康復的核心內容，包括訓練指導、健康教育、生活方式改善的指導和校正、康復訓練等做定期督導，這對于實現患者的心臟康復效果最大化具有重要意義。期望將來將此教育模式推廣至其他心血管病患者的健康教育中，給予長期跟蹤隨訪，促進心臟康復工作的發展，提升患者的生活質量和運動耐量。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃丹、杜榮生參與文章的撰寫和修改；張洪偉、屈模英、游桂英對文章的相關內容進行指導和修正。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）是我國心血管病患者首位住院和死亡原因[1-2]，包括急性冠狀動脈綜合征、非急性冠狀動脈綜合征（non-acute coronary syndrome，non-ACS）、心絞痛等。目前，藥物和經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）成為 CHD 患者的主要治療方法，能明顯降低死亡率[3]。僅通過藥物和 PCI 治療并不能長期有效改善患者的預后，PCI 既不會減緩或者逆轉冠狀動脈粥樣硬化的生物學進程，也不會消除 CHD 危險因素，這不僅影響患者生活質量，也給家庭和社會帶來巨大的負擔[4]。如今，醫學水平不斷提高，康復運動也開始運用于 non-ACS 介入治療術后，美國國家心血管數據庫（NCDR）Cath PCI 注冊研究資料顯示，美國 PCI 術后患者參與運動康復的比例約為 60%[5-6]，定期督導康復運動不僅能延緩動脈粥樣硬化、防止血管再次狹窄或者堵塞[7]，還能降低心血管危險因素、糾正患者的不良生活習慣[8-9]，從而增強患者的運動耐量，提高日常生活質量。本文對康復運動應用于 non-ACS 臨床介入治療中的治療效果進行分析研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2018 年 12 月至 2019 年 6 月在我院進行介入治療的 non-ACS 患者，共 102 例。納入標準：（1）通過冠狀動脈造影檢查符合 CHD 診斷，冠狀動脈狹窄程度達到 PCI 治療標準，予以 PCI 治療的患者；（2）能夠接受標準化的 CHD 二級預防藥物治療；（3）患者的狀態適合接受康復訓練；（4）患者愿意接受定期到醫院隨訪。排除標準：（1）CHD 合并心力衰竭患者；（2）在治療過程中其它臟器功能衰竭；（3）嚴重心律失常、嚴重高血壓控制不佳患者；（4）無法進行康復訓練或配合定期隨訪患者。
1.2 方法
1.2.1 分組
在患者及患者家屬知情的情況下，根據單純隨機抽樣法將患者分為試驗組［n=51，男 34 例、女 17 例，平均年齡（55.1±4.9）歲］和對照組［n=51，男 30 例、女 21 例，平均年齡（56.1±4.8）歲］。對照組進行常規治療（遵醫囑口服抗血小板聚集藥、調脂藥、降糖藥、降壓藥），定期復查。試驗組在實施常規治療的基礎上予定期督導的康復運動治療。患者篩選流程見圖1。
圖1
患者篩選CONSORT流程圖
1.2.2 研究方法
電話隨訪 6 個月，每周電話督導 1 次，督導內容如下：（1）生活護理：循序漸進指導患者戒煙限酒，自測血壓并做好記錄，形成健康的生活模式；（2）督導患者遵醫囑正確用藥，避免漏服、多服、少服的現象；（3）運動強度：根據 6 分鐘步行距離（6MWD）研究制定適合每例患者的運動處方，運動強度則嚴格根據患者的心率、個人耐受和主觀感覺調整，強度調整應循序漸進，以每次 5% 的幅度為宜；（4）運動方式：快走、慢跑；（5）運動時間和頻率：康復運動每天 1 次，每次運動時間不超過 1 h，每星期訓練 5 d，剩余 2 d 休息，根據患者自身具體情況，開始運動時間以 25～35 min 為宜，隨后可循序漸進調整時間；（6）每個月 1 次健康講座：在我科示教室給予 45 min 左右的 CHD 介入術后知識講座，向患者灌輸遵醫囑規律服用術后藥物治療的重要性、康復運動聯合飲食調整及心理狀態，如戒煙、忌酒、保持愉悅心情、大便通暢等的必要性；（7）教會患者及家屬測量血壓，測量之前需要安靜休息 30 min，早晚在固定時間各測一次，并做好記錄；（8）每周晨空腹測量體重，并做好記錄。
1.2.3 研究指標
觀察比較兩組患者的空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、平均動脈壓（MAP）、體重指數（BMI）、6MWD 和日常生活習慣依從性。
1.2.4 日常生活習慣依從性指標
根據四川大學華西醫院“CHD 患者術后生活習慣調查問卷”，結合 Morisky 服藥依從性問卷（MMAS），制定“Non-ACS 患者介入治療術后生活習慣調查表”，通過此問卷評價患者的日常生活習慣依從性；見表 1。
表1
Non-ACS 患者介入治療術后生活習慣調查表
1.3 統計學分析
采用 SPSS 22.0 統計學軟件包進行數據統計處理。計數資料比較采用 χ2檢驗或配對χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用 t 檢驗，治療前后比較采用配對 t 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料比較
本研究共納入 102 例接受介入治療的 non-ACS 患者，對兩組間患者的一般資料比較，結果顯示各項指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 2。
表2
兩組患者臨床資料比較［/例/例（%）］
2.2 研究結果比較
2.2.1 6MWD
對兩組患者在入組治療前后 6 個月分別實施 6MWD。結果顯示試驗組干預前后 6MWD 差異有統計學意義（P<0.001），而對照組在干預前后 6MWD 差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組干預后 6MWD 長于對照組［（575.4±41.8）m vs.（520.7±34.8）m，P<0.001］；見表 3。
表3
干預前后 6MWD 和各危險因素指標比較（）
2.2.2 心血管危險因素
對兩組患者干預前后心血管危險因素比較顯示：試驗組干預前后的BMI、TC、LDL-C、FBG 差異有統計學意義（P<0.05）；對照組干預前后的 TC、LDL-C、HDL-C 差異有統計學意義（P<0.05）。對兩組之間干預后危險因素比較顯示：試驗組 TC、LDL-C、FBG 低于對照組（P<0.05），而 HDL-C 高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）；見表 3。
2.3 兩組間治療依從性比較
分別對兩組干預前后及其兩組間干預后治療依從性比較結果顯示：在試驗組中干預后膳食達標率及藥物治療依從性高于干預前，差異存在統計學意義（P<0.05）；而在對照組中干預前后膳食達標率及藥物治療依從性差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間干預后治療依從性比較結果顯示：試驗組干預后膳食達標率、戒煙率、戒酒率和藥物治療依從性均高于對照組患者干預后（P<0.05）；見表 4。
表4
兩組患者干預前后及兩組間干預后各治療依從性比較［例/例（%）］
3 討論
Non-ACS 患者冠狀動脈支架介入術后并不是 CHD 治療的結束，而是新治療的開始。一部分患者冠狀動脈支架術后會發生支架內血栓和再狹窄的問題，有的甚至會發生急性血栓再次發生急性心肌梗死。冠狀動脈支架只是暫時解決了冠狀動脈狹窄的問題，并不是根治了 CHD，造成冠狀動脈血管狹窄的病因還持續存在，仍會造成動脈粥樣硬化和增生，導致支架再狹窄。所以冠狀動脈支架術后應繼續嚴格服用原心血管藥物，控制血壓、血脂、血糖，特別是糖尿病患者發生再狹窄的概率更大，所以必須將這些心血管的危險因素控制在理想狀態。有研究[10]表明，藥物治療加上康復運動可促使心血管危險因素控制在正常范圍，從而使冠狀動脈二次狹窄的風險大大降低。2007 年，世界衛生組織發布的《心血管危險因素評價和處理指南》中指出，一個人不論性別、年齡，其心血管疾病的發生率和病死率均與該個體是否進行運動鍛煉有密切關系。Boden 等[11] 研究發現康復運動不僅能降低炎癥反應狀態，改善內皮功能，調節自主神經功能，還能防止心室重構，增強心肌收縮力[12]，并能增加心輸出量和冠狀動脈血供，改善側枝循環[13]，防止支架內血栓形成，又能預防心肌缺血、缺氧導致的一系列心血管事件（如惡性心律失常、心源性休克、心臟破裂、猝死等），降低再住院率、再梗死率和病死率[14]，同時減輕社會負擔。并且有氧運動可使心臟的容量負荷增加，改善心臟功能，是目前國內外推行最廣泛的心臟康復運動形式。
康復運動鍛煉能增強體內脂肪和碳水化合物的代謝，使患者血脂維持在較理想狀態，還能增加周圍靶器官對胰島素敏感性和葡萄糖耐量，使患者的血糖控制在平穩及理想狀態[15]。本研究顯示試驗組干預前后 6MWD 差異有統計學意義，而對照組在干預前后 6MWD 差異無統計學意義，試驗組干預后 6MWD 長于對照組，表明與定期接受康復運動督導、定期門診隨訪、良好的運動依從性有關。還有研究[16-17]表明，康復運動可降低 CHD 危險因素（如減輕體重、降壓、降糖、降脂等），改善生活質量和焦慮情緒，提升運動耐力。本研究發現，試驗組中干預后的BMI、TC、LDL-C、FBG顯著低于干預前，HDL-C顯著高于干預前；試驗組TC、LDL-C、FBG低于對照組，而HDL-C高于對照組，這表明 non-ACS 介入術后定期行康復運動并接受督導，對患者的血壓、血脂、FBG 有一定的良性促進作用。Lavie 等[18]研究也發現，康復運動鍛煉可以降低血壓、血脂、血糖等心血管危險因素。并根據患者的個體差異和不同的心理類型，針對性地給予主觀規范和行為態度上的指導和督導，能夠有效改善患者的不良生活習慣，增強患者治療依從性。這表明，督導康復運動能提升患者的主觀能動性和自律性，隨著時間的推移，還能積極促進患者行為改變的意愿，促進對自身疾病危險因素的認知，降低心血管危險因素。
綜上所述，定期督導的康復運動可提升 non-ACS 患者 PCI 治療后的運動耐量，減少心血管危險因素；激發患者建立對自身健康的使命感，促進患者對自身健康現狀的認知，并主動學習和接受他人的幫助，積極主動參與疾病的自我管理，自發形成心臟康復的理念，從而達到改善 non-ACS 患者院外生活質量及遠期預后的目的，值得臨床推廣應用。
本次研究也有不足之處，樣本量較少，干預時間較短，且僅應用于 non-ACS PCI 術后患者，而當前我國心臟康復工作處于起步階段，心臟康復臨床實踐并沒有真正規范開展，未來應努力將心臟康復的核心內容，包括訓練指導、健康教育、生活方式改善的指導和校正、康復訓練等做定期督導，這對于實現患者的心臟康復效果最大化具有重要意義。期望將來將此教育模式推廣至其他心血管病患者的健康教育中，給予長期跟蹤隨訪，促進心臟康復工作的發展，提升患者的生活質量和運動耐量。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃丹、杜榮生參與文章的撰寫和修改；張洪偉、屈模英、游桂英對文章的相關內容進行指導和修正。
