近期，世界衛生組織/國際癌癥研究署發布了最新世界癌癥報告，全面闡述了全球的癌癥負擔、癌癥危險因素、癌變的生物學過程和防控措施。本文結合中國目前的癌癥現狀，對該報告中癌癥預防和控制相關要點進行簡要解讀。
引用本文： 鄒小農, 賈漫漫, 王鑫, 支修益. 《2020 全球癌癥報告》要點解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(1): 11-18. doi: 10.7507/1007-4848.202010033 復制
癌癥作為全球第 2 大死亡原因，其死亡例數和發病例數逐年上升。據世界衛生組織（WHO）估計，在未來 20 年中，全球癌癥例數可能會增加 60%，防控形勢不可松懈[1]。世界衛生組織/國際癌癥研究署（WHO/IARC）于 2020 年發布了最新版全球癌癥報告，即《2020 全球癌癥報告》[2]（以下簡稱《報告》），250 余名專家參與制定，內容涉及全球癌癥負擔、癌癥危險因素、癌癥進展的生物學過程和癌癥防控措施，對全球癌癥的預防有重要指導意義。本文就該報告中癌癥預防和控制要點進行解讀。
1 全球癌癥發病和死亡情況
1.1 癌癥的總體發病和死亡情況
《報告》顯示，2018 年全球新發癌癥例數為 1 810 萬，其中 45% 發生在極高人類發展指數（human development index，HDI，是衡量預期壽命、教育水平和生活質量的綜合指標）國家，36% 發生在高 HDI 國家，中、低 HDI 國家僅為 15% 和 4%（圖 1）。按性別分組后，男性年齡標準化發病率（ASIR）高于女性，且均隨著 HDI 的上升而迅速升高。預計到 2040 年，全球癌癥新發例數將超過 2 700 萬，中低 HDI 國家增幅較大，達到 75% 和 100%。中國為高 HDI 國家，2015 年中國癌癥發病例數為 393 萬，城市發病例數（235.2 萬）高于農村（157.7 萬），男性 ASIR（206.49/10 萬）高于女性（168.45/10 萬）[3]。
圖1
2018 年不同 HDI 地區的癌癥發病和死亡情況
a：癌癥發病例數和死亡例數；b：癌癥發病率和死亡率
2018 年全球癌癥死亡例數約 955 萬，較 2014 年增加 72 萬[1, 4]，其中高 HDI 國家死亡例數最多，共 402 萬，主要發生在中國（290 萬）（圖 1）。與 ASIR 不同，HDI 水平不同的地區，年齡標準化死亡率（ASMR）差異不大。《報告》強調了癌癥導致的早死（死亡年齡為 30～69 歲）給人類帶來的負擔。據估計，2016 年全球癌癥導致早死例數 450 萬，占癌癥死亡例數的 50% 以上。全球 134 個國家中，包括中國，癌癥為導致早死的第 1 或第 2 位疾病。WHO 估計，如果在 2015～2030 年將主要的 4 種非傳染性疾病（心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病）導致的過早死亡減少 1/3，則全球 30～69 歲組的平均預期壽命將增加 0.64 歲，中國該年齡組人群平均預期壽命將增加 0.45～0.60 歲[5]。
1.2 常見癌癥的發病和死亡情況
全球最常見癌癥依次為肺癌、乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌、胃癌和宮頸癌。與全球癌癥譜不同，根據 2015 年中國惡性腫瘤報告[3]，中國最常見的癌癥依次為肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌和食管癌，消化道癌癥多見，這可能與文化、飲食模式、攝入食物營養素低及食品污染相關[6]。
肺癌是全球 ASIR 和 ASMR 最高的癌癥，新發病例數 210 萬，死亡例數 180 萬，男性 ASIR 和 ASMR 均高于女性。全球 ASIR 最高的地區為北美洲、東亞和歐洲中東部地區（男性>26.3/10 萬，女性>8.7/10 萬），非洲最低（男性<12.6/10 萬，女性<4.9/10 萬）。乳腺癌全球新發 210 萬例，其發病和死亡均為女性癌癥首位。但在中國，乳腺癌為女性癌癥發病第 1 位，死亡第 5 位[3]。全球乳腺癌 ASIR 最高地區為北美洲、南美洲南部和澳大利亞（>69.0/10 萬），但 ASMR 最高（>18.5/10 萬）的地區則為低 HDI 的非洲地區。結直腸癌新發例數為 180 萬，死亡例數 88 萬。澳大利亞、新西蘭、歐洲的結直腸癌 ASIR（男性：35～42/10 萬，女性：24～32/10 萬）是西非、南亞（男性：6～7/10 萬，女性：4～6/10 萬）等低 HDI 地區的 5 倍。
前列腺癌全球 2018 年新發病例 130 萬，死亡病例 35.9 萬，占男性癌癥死亡的第 5 位。在極高 HDI 地區，如北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭，前列腺癌 ASIR 較高（≥63.3/10 萬）。在低收入地區，撒哈拉沙漠以南的非洲較低（≥19.4/10 萬）。胃癌在 19 世紀中期是較常見的癌癥相關死亡原因，至今胃癌 ASIR 仍較高，發病例數達 100 萬，死亡例數達 78.3 萬，是全球第 5 位常見癌癥和第 3 位常見癌癥死亡原因。2018 年宮頸癌新發病例 57 萬，死亡病例 31.1 萬，居女性發病和死亡癌癥原因第 4 位。在非洲、東南亞地區，宮頸癌的 ASIR 和 ASMR 是北美、澳大利亞、新西蘭、西亞地區的 10 倍以上。
1.3 癌癥的發病和死亡趨勢
地區不同，性別不同，各癌種的發病和死亡趨勢不同。從 1980 年至今，男性肺癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分高 HDI 國家處于下降趨勢，而在印度、泰國等中低 HDI 國家則呈現穩定或緩慢上升趨勢。吸煙與肺鱗狀細胞癌（鱗癌）關系最密切[7]，目前肺癌病理類型因全世界吸煙率的改變而有明顯變化。隨著吸煙率的下降，肺鱗癌 ASIR 下降，而肺腺癌 ASIR 升高。目前我國男性肺癌仍以鱗癌為主，但也出現鱗癌下降、腺癌上升的趨勢[8]。女性肺癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分國家呈現穩定狀態。我國女性吸煙率低，肺癌病理類型以肺腺癌為主，也呈上升趨勢[9]。從 80 年代至今，乳腺癌的 ASIR 在美國、澳大利亞、加拿大先上升后趨于穩定，但在日本、中國、印度等國家一直快速上升。乳腺癌的 ASMR 在大部分高收入國家快速下降，但在中低 HDI 國家仍快速上升。過去 30 年，男性和女性結直腸癌的 ASIR 和 ASMR 在高 HDI 國家緩慢下降或變化不大，但在印度、泰國、中國等國家處于上升階段。前列腺癌 ASIR 在大部分高或極高 HDI 國家先快速上升，達到高峰后趨于穩定，在中國、泰國、日本等國家仍處于快速上升時期。其 ASMR 在大多數國家處于下降趨勢。胃癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分國家均快速下降，但女性胃癌下降趨勢更為緩慢。宮頸癌的 ASIR 和 ASMR 在很多高收入國家逐漸下降，并趨于穩定。
2 癌癥的主要危險因素及其相關癌癥負擔
癌癥的發生發展受多種危險因素的影響，如煙草使用，病原體感染，酒精，紫外線輻射，電離輻射，射頻電磁場的暴露，飲食與營養，體力活動，久坐行為，肥胖，飲食致癌物質，空氣、水、土壤和食物的污染，職業因素，藥品。《報告》對癌癥相關危險因素的現狀及其導致的癌癥負擔進行了詳細分析。在此，就癌癥的重要危險因素，如煙草、感染、酒精進行重點解讀。
2.1 煙草
每年煙草導致的癌癥死亡例數為 240 萬，煙草使用是全球首要可預防的癌癥危險因素。吸煙可導致至少 20 種癌癥（表 1），乳腺癌和前列腺癌雖未在表格中列出，但已有 Meta 分析和大規模的人群研究指出兩者具有相關性[10-11]。盡管煙草的使用可導致多種癌癥，2015 年仍有 13 億煙草產品使用者，全球約 1/4 男性為每天吸煙者。在中國，2018 年男性吸煙率達到 50.5%，女性為 2.1%，30%～40% 的中國男性為每天吸煙者，女性每天吸煙者較低，<0.1%[12]。由于控煙措施的實施，全球疾病負擔研究[13]顯示，1990～2015 年，每天吸煙的標準化流行率在男性下降了 28%，在女性下降了 34%，高收入國家降幅最大。但世界上約 80% 的吸煙者生活在低收入和中等收入國家，在這些國家，由于人口增長和長期持續吸煙者的老齡化，煙草使用帶來的疾病負擔正在持續增加，仍迫切需要加快煙草控制。
表1
吸煙相關癌癥分類及相對危險度
2.2 感染
IARC 已公布了 11 種可導致癌癥的感染性病原體：幽門螺桿菌（HP）、高危型人乳頭狀瘤病毒（HPVs）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、EB 病毒、卡波濟肉瘤相關皰疹病毒（KSHV）、人嗜 T-淋巴病毒 1 型（HTLV-1）、人類免疫缺陷病毒 1 型（HIV-1）、埃及吸血蟲、泰國肝吸蟲、華支睪吸蟲。每種感染源可導致一種甚至幾種類型癌癥（表 2）。據估計，全球 1 810 萬新發癌癥中，1/8 由感染導致。HP、HPV、HBV 和 HCV 是造成全球感染相關癌癥負擔的主要原因。2018 年 HP 導致的癌癥例數約 81 萬，其中 42% 發生在中國。幾乎所有宮頸癌由 HPV 感染導致（約 57 萬），尤其是 HPV16 和 HPV18 感染，可導致 70% 的宮頸癌。撒哈拉以南的非洲地區受 HPV 感染影響最嚴重，60% 的感染相關癌癥病例可歸因于 HPV。據估計，全球超過 2.6 億慢性乙肝病毒攜帶者。2018 年 HBV 慢性感染導致的肝癌約 36 萬例，占肝癌病例總數的 55%，其中 69% HBV 相關癌癥發生在中國。慢性 HCV 感染導致的癌癥例數約 16 萬例，以肝癌為主[14]。
表2
2018 年感染導致的癌癥新發病例
2.3 酒精
酒精與多個部位的癌癥有關，如口腔、口咽、喉咽、食管、結腸、直腸、肝、膽管、喉、乳腺（表 3）。2016 年酒精導致的癌癥死亡例數為 37.6 萬，男性居多，約 29.8 萬。由于酒精消耗受年齡影響較大，30～34 歲酒精引起的癌癥死亡例數占該年齡段癌癥死亡例數的 13.9%，但 80～84 歲為 2.7%。30～34 歲組中酒精導致的癌癥主要為肝癌、乳腺癌、結直腸癌，分別占該年齡段酒精導致的癌癥死亡病例的 32.3%、19.4% 和 18.4%。目前酒精導致的癌癥 ASMR 處于下降趨勢。2010～2016 年，酒精導致的癌癥 ASMR 從 122.4/10 萬降低至 115/10 萬，下降了 6.0%。但由于人口基數的增長、老齡化和經濟因素等原因，酒精導致的癌癥死亡例數從 810 萬增加至 900 萬。酒精導致的癌癥目前仍負擔巨大，如不采取有效控制措施，該負擔將會逐年增加。
表3
2016 年酒精導致的癌癥死亡病例
3 常見癌癥的預防措施和效果
通過有效的預防控制措施，如改善行為方式、均衡飲食和營養、進行適宜的體力活動、控制體重、接種疫苗、預防性治療、管理中高等遺傳風險人群、篩查、早期診斷、控制致癌物質的暴露等均可降低癌癥的 ASIR 和 ASMR。
3.1 改善行為方式
禁止吸煙和戒煙是降低癌癥 ASIR 和 ASMR 最有效的方式，尤其肺癌負擔的降低效果顯著。《WHO 煙草控制框架公約》于 2003 年起實行，推行 MPOWER 政策，即 M：Monitoring，監測煙草使用和預防政策；P：preventing people from smoke，保護人們免受煙草煙霧危害；O：offering help to quit tobacco use，提供戒煙幫助；W：warning people about the harms of tobacco，警示煙草危害；E：enforcing bans on tobacco advertising，promotion，and sponsorship，禁止所有形式的煙草廣告促銷和贊助；R：raising taxes on tobacco，提高煙草稅。在高 HDI 國家，該預防政策的有效推行降低了肺癌 ASIR 和 ASMR[15]。2006 年該公約在我國正式生效，為我國實施提高煙草稅，加大對煙草廣告、促銷和贊助的監管力度，制定地方性控煙法規，在煙區積極推進煙草種植替代等措施提供了政策支持和依據。我國的吸煙率已呈現下降趨勢[12]，但仍處于較高水平，控煙措施仍需進一步推進。
3.2 均衡飲食和營養、適宜體力活動、控制體重
水果、蔬菜、堅果、豆類、天然谷物富含維生素、植物化學物質和膳食纖維，上述成分被認為可以抑制癌變，而紅肉、加工肉、糖、超加工食品如碳酸飲料、炸雞、含糖飲料和酒精飲料等則限制攝入[16]。肥胖與多種癌癥有關，改善久坐行為、進行適宜的體力活動有助于控制體重。《報告》指出，健康的飲食模式和適宜的體力活動不僅需要個人的參與，還需要政府、社會等多方面管理措施的介入。媒體等進行健康飲食和體力活動的宣傳、教育對個人飲食方式的影響有限，但有助于促進對個人行為的改變，政府通過對產品的營養成分進行規范、提高糖稅等監管措施可成功影響飲食模式。
3.3 接種疫苗
感染是導致癌癥的重要危險因素，疫苗接種是降低感染相關癌癥負擔的有效措施。目前已成功研發了針對 HBV 和 HPV 感染的疫苗，2016 年全球有 185 個國家進行 HBV 疫苗接種，接種人群覆蓋率達到 87%。2002 年我國將兒童 HBV 疫苗接種納入國家免疫計劃，為新生兒免費提供疫苗接種，HBsAg 攜帶率顯著降低，但農村全程接種率低于城市，應對農村地區高危人群進行重點監測[17]。HPV 疫苗不僅可預防宮頸癌，也可預防一部分肛門、外陰、陰道、陰莖、口咽部癌。截至 2018 年，全球有 85 個國家建立了 HPV 疫苗接種項目，但各個地區接種率差異較大（14.1%～85.9%）。我國 HPV 疫苗于 2017 年上市，目前并未納入醫保及國家免疫計劃，由于經濟、疫苗獲得性和 HPV 疫苗知曉度低等因素，接種率較低[18-19]。利用媒體擴大對 HPV 疫苗的宣傳、促進國產 HPV 疫苗納入醫保及免疫計劃等行動可進一步提高疫苗的接種率，達到減小我國宮頸癌負擔的目的。
3.4 篩查、早期診斷
有癥狀患者及早就醫、無癥狀個體進行系統篩查可達到降低癌癥 ASIR 和 ASMR 的目的。美國國家肺癌篩查試驗報告指出，低劑量螺旋 CT（LDCT）篩查可降低 20% 的 55 歲以上吸煙者的肺癌 ASMR[20-21]。
目前已有針對多種癌癥的篩查措施，肺癌可采用 LDCT 技術進行篩查，乳腺癌可采用鉬靶 X 線或查體進行篩查，宮頸癌可采用 HPV DNA 檢測、細胞學等方法進行篩查（表 4）。2005 年我國啟動了“農村癌癥早診早治項目”，主要針對高危人群進行食管癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、肺癌的免費篩查，2012 年啟動了“城市癌癥早診早治項目”，主要針對城市高危人群進行肺癌、大腸癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌的免費篩查，覆蓋 200 多萬人[22]。但由于經濟和技術因素的限制，宮頸癌的篩查仍以細胞學方法為主，主觀性較強；食管、胃和結直腸癌的篩查基于有創性的內鏡和腸鏡。對癌癥危險因素和早期癥狀認知的缺乏以及篩查的不適感導致民眾對消化道癌癥篩查的接受度低[23-24]。需進一步深入研究經濟、快速、無創的癌癥篩查方法。
表4
常見的癌癥篩查方法
3.5 預防性治療、管理中高等遺傳風險人群、控制致癌物質的暴露
有研究[24]顯示，對于乳腺癌高風險人群，服用抗雌激素藥物可降低 30%～70% 的發病風險，長期小劑量服用阿司匹林和非甾體抗炎藥物，可降低 1/3 結直腸癌的 ASIR 和 ASMR[25]。遺傳因素是癌癥發生的主要誘因之一，確認個人和家庭的遺傳性癌癥是預防癌癥的重要措施。該部分人群可通過改變生活方式、對遺傳性癌癥進行監測、藥物和預防性手術防止癌癥的發生。減少致癌物質的暴露是癌癥一級預防的重要措施，政府部門可通過立法對致癌物質的暴露量進行消除或劑量限定，并對致癌物質進行監測。
3.6 癌癥的分子靶向治療和免疫治療前景
目前癌癥的治療方式主要有手術、放射治療和全身治療，而全身治療又包括化療、靶向治療、激素治療和免疫治療。近年來，隨著藥物研發技術的進步和臨床研究的推動，以分子靶向治療、免疫治療為代表的抗腫瘤治療藥物日新月異。
分子靶向治療以腫瘤細胞的特異性分子為靶點，高效、選擇性地殺傷腫瘤細胞。自 20 世紀 80 年代以來，隨著分子生物學技術的蓬勃發展，分子靶向治療藥物不斷涌現，改變了腫瘤治療的格局，真正實現了個體化精準醫療。以非小細胞肺癌為例，首先，針對新靶點的藥物不斷出現，在過去 10 年中，靶向治療從針對表皮生長因子受體（EGFR）、間變淋巴瘤激酶（ALK）靶點逐步擴展到 c-ros致癌基因1（ROS1）[26]、肝細胞生長因子受體（c-MET）[25]、神經營養性受體酪氨酸激酶（NTRK）[27]、轉染時發生重排（RET）融合基因[28]、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）[29]、Kirsten鼠肉瘤基因（KRAS）[30]等位點；其次，隨著靶向治療藥物耐藥機制研究的深入，新型藥物的研發有望解決耐藥問題；再次，分子靶向藥物走入新的領域，逐步從晚期肺癌患者走向早期肺癌患者，AJUVANT、ADAURA 等研究將 EGFR-TKi 納入早期肺癌術后輔助治療[31-32]。
近年來，隨著免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）如程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡蛋白配體-1（programmed death-ligand-1，PD-L1）抗體和細胞毒性淋巴細胞抗原（cytotoxic lymphocyte antigen 4，CTLA4）的抗體取得突破性進展，腫瘤免疫治療開始在腫瘤的治療中占據一席之地。ICIs 可直接恢復腫瘤介導的抗腫瘤免疫應答。ICIs 一般作用于腫瘤細胞表面蛋白，通過抑制 T 細胞檢查點受體及其同源配體之間相互作用，增強 T 細胞抗腫瘤作用[9]。ICIs 已經被批準用于晚期非小細胞肺癌、腎癌、頭頸部腫瘤、尿路上皮癌、黑色素瘤以及乳腺癌等多種癌癥的治療[33-37]。盡管 ICIs 在延長患者生存時間等方面取得了進展，但是進一步的臨床應用仍面臨挑戰，比如臨床獲益人群仍為少數、原發性和獲得性耐藥、缺乏預測性和預后性生物標志物以及免疫治療相關的不良反應管理。需要對免疫治療的獨特反應模式進行深入研究，以優化患者管理。探尋療效預測標志物，對患者進行精細化分層，探索免疫治療耐藥的機制，研究免疫聯合治療策略[38-40]。
綜上所述，癌癥給全球帶來了沉重負擔，尤其是在中低 HDI 水平國家。但大部分癌癥是可以預防的，癌癥的預防策略需要多方參與，其中政府部分的參與占主要地位。目前，我國多種癌癥的 ASIR 和 ASMR 呈現上升趨勢，針對我國國情的癌癥篩查、疫苗的研發和推廣、煙草控制及其它必要的綜合性防控措施仍需進一步加強。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄒小農、賈漫漫和王鑫負責論文設計和初稿撰寫；鄒小農、王鑫負責論文審閱與修改；賈漫漫負責數據整理與分析；支修益負責論文總體設計。
癌癥作為全球第 2 大死亡原因，其死亡例數和發病例數逐年上升。據世界衛生組織（WHO）估計，在未來 20 年中，全球癌癥例數可能會增加 60%，防控形勢不可松懈[1]。世界衛生組織/國際癌癥研究署（WHO/IARC）于 2020 年發布了最新版全球癌癥報告，即《2020 全球癌癥報告》[2]（以下簡稱《報告》），250 余名專家參與制定，內容涉及全球癌癥負擔、癌癥危險因素、癌癥進展的生物學過程和癌癥防控措施，對全球癌癥的預防有重要指導意義。本文就該報告中癌癥預防和控制要點進行解讀。
1 全球癌癥發病和死亡情況
1.1 癌癥的總體發病和死亡情況
《報告》顯示，2018 年全球新發癌癥例數為 1 810 萬，其中 45% 發生在極高人類發展指數（human development index，HDI，是衡量預期壽命、教育水平和生活質量的綜合指標）國家，36% 發生在高 HDI 國家，中、低 HDI 國家僅為 15% 和 4%（圖 1）。按性別分組后，男性年齡標準化發病率（ASIR）高于女性，且均隨著 HDI 的上升而迅速升高。預計到 2040 年，全球癌癥新發例數將超過 2 700 萬，中低 HDI 國家增幅較大，達到 75% 和 100%。中國為高 HDI 國家，2015 年中國癌癥發病例數為 393 萬，城市發病例數（235.2 萬）高于農村（157.7 萬），男性 ASIR（206.49/10 萬）高于女性（168.45/10 萬）[3]。
圖1
2018 年不同 HDI 地區的癌癥發病和死亡情況
a：癌癥發病例數和死亡例數；b：癌癥發病率和死亡率
2018 年全球癌癥死亡例數約 955 萬，較 2014 年增加 72 萬[1, 4]，其中高 HDI 國家死亡例數最多，共 402 萬，主要發生在中國（290 萬）（圖 1）。與 ASIR 不同，HDI 水平不同的地區，年齡標準化死亡率（ASMR）差異不大。《報告》強調了癌癥導致的早死（死亡年齡為 30～69 歲）給人類帶來的負擔。據估計，2016 年全球癌癥導致早死例數 450 萬，占癌癥死亡例數的 50% 以上。全球 134 個國家中，包括中國，癌癥為導致早死的第 1 或第 2 位疾病。WHO 估計，如果在 2015～2030 年將主要的 4 種非傳染性疾病（心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病）導致的過早死亡減少 1/3，則全球 30～69 歲組的平均預期壽命將增加 0.64 歲，中國該年齡組人群平均預期壽命將增加 0.45～0.60 歲[5]。
1.2 常見癌癥的發病和死亡情況
全球最常見癌癥依次為肺癌、乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌、胃癌和宮頸癌。與全球癌癥譜不同，根據 2015 年中國惡性腫瘤報告[3]，中國最常見的癌癥依次為肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌和食管癌，消化道癌癥多見，這可能與文化、飲食模式、攝入食物營養素低及食品污染相關[6]。
肺癌是全球 ASIR 和 ASMR 最高的癌癥，新發病例數 210 萬，死亡例數 180 萬，男性 ASIR 和 ASMR 均高于女性。全球 ASIR 最高的地區為北美洲、東亞和歐洲中東部地區（男性>26.3/10 萬，女性>8.7/10 萬），非洲最低（男性<12.6/10 萬，女性<4.9/10 萬）。乳腺癌全球新發 210 萬例，其發病和死亡均為女性癌癥首位。但在中國，乳腺癌為女性癌癥發病第 1 位，死亡第 5 位[3]。全球乳腺癌 ASIR 最高地區為北美洲、南美洲南部和澳大利亞（>69.0/10 萬），但 ASMR 最高（>18.5/10 萬）的地區則為低 HDI 的非洲地區。結直腸癌新發例數為 180 萬，死亡例數 88 萬。澳大利亞、新西蘭、歐洲的結直腸癌 ASIR（男性：35～42/10 萬，女性：24～32/10 萬）是西非、南亞（男性：6～7/10 萬，女性：4～6/10 萬）等低 HDI 地區的 5 倍。
前列腺癌全球 2018 年新發病例 130 萬，死亡病例 35.9 萬，占男性癌癥死亡的第 5 位。在極高 HDI 地區，如北美、歐洲、澳大利亞和新西蘭，前列腺癌 ASIR 較高（≥63.3/10 萬）。在低收入地區，撒哈拉沙漠以南的非洲較低（≥19.4/10 萬）。胃癌在 19 世紀中期是較常見的癌癥相關死亡原因，至今胃癌 ASIR 仍較高，發病例數達 100 萬，死亡例數達 78.3 萬，是全球第 5 位常見癌癥和第 3 位常見癌癥死亡原因。2018 年宮頸癌新發病例 57 萬，死亡病例 31.1 萬，居女性發病和死亡癌癥原因第 4 位。在非洲、東南亞地區，宮頸癌的 ASIR 和 ASMR 是北美、澳大利亞、新西蘭、西亞地區的 10 倍以上。
1.3 癌癥的發病和死亡趨勢
地區不同，性別不同，各癌種的發病和死亡趨勢不同。從 1980 年至今，男性肺癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分高 HDI 國家處于下降趨勢，而在印度、泰國等中低 HDI 國家則呈現穩定或緩慢上升趨勢。吸煙與肺鱗狀細胞癌（鱗癌）關系最密切[7]，目前肺癌病理類型因全世界吸煙率的改變而有明顯變化。隨著吸煙率的下降，肺鱗癌 ASIR 下降，而肺腺癌 ASIR 升高。目前我國男性肺癌仍以鱗癌為主，但也出現鱗癌下降、腺癌上升的趨勢[8]。女性肺癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分國家呈現穩定狀態。我國女性吸煙率低，肺癌病理類型以肺腺癌為主，也呈上升趨勢[9]。從 80 年代至今，乳腺癌的 ASIR 在美國、澳大利亞、加拿大先上升后趨于穩定，但在日本、中國、印度等國家一直快速上升。乳腺癌的 ASMR 在大部分高收入國家快速下降，但在中低 HDI 國家仍快速上升。過去 30 年，男性和女性結直腸癌的 ASIR 和 ASMR 在高 HDI 國家緩慢下降或變化不大，但在印度、泰國、中國等國家處于上升階段。前列腺癌 ASIR 在大部分高或極高 HDI 國家先快速上升，達到高峰后趨于穩定，在中國、泰國、日本等國家仍處于快速上升時期。其 ASMR 在大多數國家處于下降趨勢。胃癌的 ASIR 和 ASMR 在大部分國家均快速下降，但女性胃癌下降趨勢更為緩慢。宮頸癌的 ASIR 和 ASMR 在很多高收入國家逐漸下降，并趨于穩定。
2 癌癥的主要危險因素及其相關癌癥負擔
癌癥的發生發展受多種危險因素的影響，如煙草使用，病原體感染，酒精，紫外線輻射，電離輻射，射頻電磁場的暴露，飲食與營養，體力活動，久坐行為，肥胖，飲食致癌物質，空氣、水、土壤和食物的污染，職業因素，藥品。《報告》對癌癥相關危險因素的現狀及其導致的癌癥負擔進行了詳細分析。在此，就癌癥的重要危險因素，如煙草、感染、酒精進行重點解讀。
2.1 煙草
每年煙草導致的癌癥死亡例數為 240 萬，煙草使用是全球首要可預防的癌癥危險因素。吸煙可導致至少 20 種癌癥（表 1），乳腺癌和前列腺癌雖未在表格中列出，但已有 Meta 分析和大規模的人群研究指出兩者具有相關性[10-11]。盡管煙草的使用可導致多種癌癥，2015 年仍有 13 億煙草產品使用者，全球約 1/4 男性為每天吸煙者。在中國，2018 年男性吸煙率達到 50.5%，女性為 2.1%，30%～40% 的中國男性為每天吸煙者，女性每天吸煙者較低，<0.1%[12]。由于控煙措施的實施，全球疾病負擔研究[13]顯示，1990～2015 年，每天吸煙的標準化流行率在男性下降了 28%，在女性下降了 34%，高收入國家降幅最大。但世界上約 80% 的吸煙者生活在低收入和中等收入國家，在這些國家，由于人口增長和長期持續吸煙者的老齡化，煙草使用帶來的疾病負擔正在持續增加，仍迫切需要加快煙草控制。
表1
吸煙相關癌癥分類及相對危險度
2.2 感染
IARC 已公布了 11 種可導致癌癥的感染性病原體：幽門螺桿菌（HP）、高危型人乳頭狀瘤病毒（HPVs）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、EB 病毒、卡波濟肉瘤相關皰疹病毒（KSHV）、人嗜 T-淋巴病毒 1 型（HTLV-1）、人類免疫缺陷病毒 1 型（HIV-1）、埃及吸血蟲、泰國肝吸蟲、華支睪吸蟲。每種感染源可導致一種甚至幾種類型癌癥（表 2）。據估計，全球 1 810 萬新發癌癥中，1/8 由感染導致。HP、HPV、HBV 和 HCV 是造成全球感染相關癌癥負擔的主要原因。2018 年 HP 導致的癌癥例數約 81 萬，其中 42% 發生在中國。幾乎所有宮頸癌由 HPV 感染導致（約 57 萬），尤其是 HPV16 和 HPV18 感染，可導致 70% 的宮頸癌。撒哈拉以南的非洲地區受 HPV 感染影響最嚴重，60% 的感染相關癌癥病例可歸因于 HPV。據估計，全球超過 2.6 億慢性乙肝病毒攜帶者。2018 年 HBV 慢性感染導致的肝癌約 36 萬例，占肝癌病例總數的 55%，其中 69% HBV 相關癌癥發生在中國。慢性 HCV 感染導致的癌癥例數約 16 萬例，以肝癌為主[14]。
表2
2018 年感染導致的癌癥新發病例
2.3 酒精
酒精與多個部位的癌癥有關，如口腔、口咽、喉咽、食管、結腸、直腸、肝、膽管、喉、乳腺（表 3）。2016 年酒精導致的癌癥死亡例數為 37.6 萬，男性居多，約 29.8 萬。由于酒精消耗受年齡影響較大，30～34 歲酒精引起的癌癥死亡例數占該年齡段癌癥死亡例數的 13.9%，但 80～84 歲為 2.7%。30～34 歲組中酒精導致的癌癥主要為肝癌、乳腺癌、結直腸癌，分別占該年齡段酒精導致的癌癥死亡病例的 32.3%、19.4% 和 18.4%。目前酒精導致的癌癥 ASMR 處于下降趨勢。2010～2016 年，酒精導致的癌癥 ASMR 從 122.4/10 萬降低至 115/10 萬，下降了 6.0%。但由于人口基數的增長、老齡化和經濟因素等原因，酒精導致的癌癥死亡例數從 810 萬增加至 900 萬。酒精導致的癌癥目前仍負擔巨大，如不采取有效控制措施，該負擔將會逐年增加。
表3
2016 年酒精導致的癌癥死亡病例
3 常見癌癥的預防措施和效果
通過有效的預防控制措施，如改善行為方式、均衡飲食和營養、進行適宜的體力活動、控制體重、接種疫苗、預防性治療、管理中高等遺傳風險人群、篩查、早期診斷、控制致癌物質的暴露等均可降低癌癥的 ASIR 和 ASMR。
3.1 改善行為方式
禁止吸煙和戒煙是降低癌癥 ASIR 和 ASMR 最有效的方式，尤其肺癌負擔的降低效果顯著。《WHO 煙草控制框架公約》于 2003 年起實行，推行 MPOWER 政策，即 M：Monitoring，監測煙草使用和預防政策；P：preventing people from smoke，保護人們免受煙草煙霧危害；O：offering help to quit tobacco use，提供戒煙幫助；W：warning people about the harms of tobacco，警示煙草危害；E：enforcing bans on tobacco advertising，promotion，and sponsorship，禁止所有形式的煙草廣告促銷和贊助；R：raising taxes on tobacco，提高煙草稅。在高 HDI 國家，該預防政策的有效推行降低了肺癌 ASIR 和 ASMR[15]。2006 年該公約在我國正式生效，為我國實施提高煙草稅，加大對煙草廣告、促銷和贊助的監管力度，制定地方性控煙法規，在煙區積極推進煙草種植替代等措施提供了政策支持和依據。我國的吸煙率已呈現下降趨勢[12]，但仍處于較高水平，控煙措施仍需進一步推進。
3.2 均衡飲食和營養、適宜體力活動、控制體重
水果、蔬菜、堅果、豆類、天然谷物富含維生素、植物化學物質和膳食纖維，上述成分被認為可以抑制癌變，而紅肉、加工肉、糖、超加工食品如碳酸飲料、炸雞、含糖飲料和酒精飲料等則限制攝入[16]。肥胖與多種癌癥有關，改善久坐行為、進行適宜的體力活動有助于控制體重。《報告》指出，健康的飲食模式和適宜的體力活動不僅需要個人的參與，還需要政府、社會等多方面管理措施的介入。媒體等進行健康飲食和體力活動的宣傳、教育對個人飲食方式的影響有限，但有助于促進對個人行為的改變，政府通過對產品的營養成分進行規范、提高糖稅等監管措施可成功影響飲食模式。
3.3 接種疫苗
感染是導致癌癥的重要危險因素，疫苗接種是降低感染相關癌癥負擔的有效措施。目前已成功研發了針對 HBV 和 HPV 感染的疫苗，2016 年全球有 185 個國家進行 HBV 疫苗接種，接種人群覆蓋率達到 87%。2002 年我國將兒童 HBV 疫苗接種納入國家免疫計劃，為新生兒免費提供疫苗接種，HBsAg 攜帶率顯著降低，但農村全程接種率低于城市，應對農村地區高危人群進行重點監測[17]。HPV 疫苗不僅可預防宮頸癌，也可預防一部分肛門、外陰、陰道、陰莖、口咽部癌。截至 2018 年，全球有 85 個國家建立了 HPV 疫苗接種項目，但各個地區接種率差異較大（14.1%～85.9%）。我國 HPV 疫苗于 2017 年上市，目前并未納入醫保及國家免疫計劃，由于經濟、疫苗獲得性和 HPV 疫苗知曉度低等因素，接種率較低[18-19]。利用媒體擴大對 HPV 疫苗的宣傳、促進國產 HPV 疫苗納入醫保及免疫計劃等行動可進一步提高疫苗的接種率，達到減小我國宮頸癌負擔的目的。
3.4 篩查、早期診斷
有癥狀患者及早就醫、無癥狀個體進行系統篩查可達到降低癌癥 ASIR 和 ASMR 的目的。美國國家肺癌篩查試驗報告指出，低劑量螺旋 CT（LDCT）篩查可降低 20% 的 55 歲以上吸煙者的肺癌 ASMR[20-21]。
目前已有針對多種癌癥的篩查措施，肺癌可采用 LDCT 技術進行篩查，乳腺癌可采用鉬靶 X 線或查體進行篩查，宮頸癌可采用 HPV DNA 檢測、細胞學等方法進行篩查（表 4）。2005 年我國啟動了“農村癌癥早診早治項目”，主要針對高危人群進行食管癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、肺癌的免費篩查，2012 年啟動了“城市癌癥早診早治項目”，主要針對城市高危人群進行肺癌、大腸癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌的免費篩查，覆蓋 200 多萬人[22]。但由于經濟和技術因素的限制，宮頸癌的篩查仍以細胞學方法為主，主觀性較強；食管、胃和結直腸癌的篩查基于有創性的內鏡和腸鏡。對癌癥危險因素和早期癥狀認知的缺乏以及篩查的不適感導致民眾對消化道癌癥篩查的接受度低[23-24]。需進一步深入研究經濟、快速、無創的癌癥篩查方法。
表4
常見的癌癥篩查方法
3.5 預防性治療、管理中高等遺傳風險人群、控制致癌物質的暴露
有研究[24]顯示，對于乳腺癌高風險人群，服用抗雌激素藥物可降低 30%～70% 的發病風險，長期小劑量服用阿司匹林和非甾體抗炎藥物，可降低 1/3 結直腸癌的 ASIR 和 ASMR[25]。遺傳因素是癌癥發生的主要誘因之一，確認個人和家庭的遺傳性癌癥是預防癌癥的重要措施。該部分人群可通過改變生活方式、對遺傳性癌癥進行監測、藥物和預防性手術防止癌癥的發生。減少致癌物質的暴露是癌癥一級預防的重要措施，政府部門可通過立法對致癌物質的暴露量進行消除或劑量限定，并對致癌物質進行監測。
3.6 癌癥的分子靶向治療和免疫治療前景
目前癌癥的治療方式主要有手術、放射治療和全身治療，而全身治療又包括化療、靶向治療、激素治療和免疫治療。近年來，隨著藥物研發技術的進步和臨床研究的推動，以分子靶向治療、免疫治療為代表的抗腫瘤治療藥物日新月異。
分子靶向治療以腫瘤細胞的特異性分子為靶點，高效、選擇性地殺傷腫瘤細胞。自 20 世紀 80 年代以來，隨著分子生物學技術的蓬勃發展，分子靶向治療藥物不斷涌現，改變了腫瘤治療的格局，真正實現了個體化精準醫療。以非小細胞肺癌為例，首先，針對新靶點的藥物不斷出現，在過去 10 年中，靶向治療從針對表皮生長因子受體（EGFR）、間變淋巴瘤激酶（ALK）靶點逐步擴展到 c-ros致癌基因1（ROS1）[26]、肝細胞生長因子受體（c-MET）[25]、神經營養性受體酪氨酸激酶（NTRK）[27]、轉染時發生重排（RET）融合基因[28]、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）[29]、Kirsten鼠肉瘤基因（KRAS）[30]等位點；其次，隨著靶向治療藥物耐藥機制研究的深入，新型藥物的研發有望解決耐藥問題；再次，分子靶向藥物走入新的領域，逐步從晚期肺癌患者走向早期肺癌患者，AJUVANT、ADAURA 等研究將 EGFR-TKi 納入早期肺癌術后輔助治療[31-32]。
近年來，隨著免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）如程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡蛋白配體-1（programmed death-ligand-1，PD-L1）抗體和細胞毒性淋巴細胞抗原（cytotoxic lymphocyte antigen 4，CTLA4）的抗體取得突破性進展，腫瘤免疫治療開始在腫瘤的治療中占據一席之地。ICIs 可直接恢復腫瘤介導的抗腫瘤免疫應答。ICIs 一般作用于腫瘤細胞表面蛋白，通過抑制 T 細胞檢查點受體及其同源配體之間相互作用，增強 T 細胞抗腫瘤作用[9]。ICIs 已經被批準用于晚期非小細胞肺癌、腎癌、頭頸部腫瘤、尿路上皮癌、黑色素瘤以及乳腺癌等多種癌癥的治療[33-37]。盡管 ICIs 在延長患者生存時間等方面取得了進展，但是進一步的臨床應用仍面臨挑戰，比如臨床獲益人群仍為少數、原發性和獲得性耐藥、缺乏預測性和預后性生物標志物以及免疫治療相關的不良反應管理。需要對免疫治療的獨特反應模式進行深入研究，以優化患者管理。探尋療效預測標志物，對患者進行精細化分層，探索免疫治療耐藥的機制，研究免疫聯合治療策略[38-40]。
綜上所述，癌癥給全球帶來了沉重負擔，尤其是在中低 HDI 水平國家。但大部分癌癥是可以預防的，癌癥的預防策略需要多方參與，其中政府部分的參與占主要地位。目前，我國多種癌癥的 ASIR 和 ASMR 呈現上升趨勢，針對我國國情的癌癥篩查、疫苗的研發和推廣、煙草控制及其它必要的綜合性防控措施仍需進一步加強。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄒小農、賈漫漫和王鑫負責論文設計和初稿撰寫；鄒小農、王鑫負責論文審閱與修改；賈漫漫負責數據整理與分析；支修益負責論文總體設計。
