引用本文： 孫保, 程端, 李波, 賀貴寶, 王海峰, 阿哈提?, 伊力亞斯?, 盛唏, 李金鵬. 單純超聲引導下經皮順行法與逆行法治療動脈導管未閉的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(8): 1020-1023. doi: 10.7507/1007-4848.202010020 復制
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是臨床上常見的先天性心臟病，女性多見，發病率約為男性的 2 倍[1]。傳統的治療方法為開胸直視下結扎或縫扎動脈導管，不管是正中還是側開胸，均具有創傷大、風險高等缺點。而隨著介入技術的發展及器械的進步，除了粗大的 PDA 無相應的封堵器以外，X 線下介入治療單純 PDA 已替代外科手術，成為常規治療方法并得到廣泛開展[2-3]。即便是在心外科已日趨成熟地開展了經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經胸小切口 PDA 封堵[4]的情況下，由于胸部遺留的手術切口仍讓多數患者難以接受此類手術方式。X 線下經皮介入治療 PDA 雖然是使用最多的方法，但醫生及患者均會受到一定量 X 線放射暴露的影響[5]，并且造影劑的應用也有引起過敏和腎損傷風險，而超聲引導下經皮封堵 PDA 則在一定程度上避免了此類風險的存在[6-7]。本研究對我院 4 年來開展的超聲引導下經皮順行法（股靜脈）或逆行法（股動脈）封堵 PDA 患者的臨床資料進行回顧性分析，比較這兩種治療方法的手術時間、臥床時間、住院時間、并發癥發生率及手術效果優缺點，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2016 年 2 月—2020 年 8 月在新疆心腦血管病醫院心外科住院治療的 PDA 患者 166 例，男 44 例、女 122 例。全部行超聲引導下經皮封堵術。根據手術入路將患者分為兩組：順行法組 60 例和逆行法組 106 例。
術前 PDA 經心臟聽診、心電圖、胸部 X 線片及經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）確診。成人患者常規行 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查，以明確 PDA 的類型、走行以及大小。
1.2 手術適應證及禁忌證
1.2.1 適應證
順行法組：未閉導管內徑 3～14 mm 的左向右分流的漏斗型及管型 PDA；體重≥7 kg；不合并其它必須行外科手術的復雜性先天性心臟病；PDA 外科術后有殘余分流。
逆行法組：未閉導管內徑 2～3 mm 的左向右分流的漏斗型及管型 PDA；年齡>6 個月、體重>4 kg；不合并其它必須行外科手術的復雜性先天性心臟病；PDA 外科術后有殘余分流。
1.2.2 禁忌證
對 PDA 的存在具有依賴性的先天性心臟病；嚴重肺動脈高壓已出現右向左分流；敗血癥未治愈，封堵術前 1 個月內患有嚴重感染；合并需要外科手術的其它心臟畸形。
1.3 手術步驟
手術均在心臟外科手術室內完成，成人采用局部麻醉，兒童則采用靜脈吸入復合全身麻醉。
逆行法：穿刺右側股動脈，置入 5F 穿刺鞘，于胸骨上窩切面探查降主動脈的長軸，經股動脈送入 5F 右心導管至 PDA 處，調整右心導管的方向使其對準 PDA，使用泥鰍導絲或直接用右心導管經 PDA 入肺動脈，撤出泥鰍導絲，送入 442E 加硬導絲，大動脈短軸切面觀察送入加硬長導絲至右室，沿導絲送入輸送系統，接封堵器，推送至肺動脈腔回拉至 PDA 處完成封堵。
順行法：穿刺右側股靜脈，置入 5F 穿刺鞘，5F 右心導管在泥鰍導絲引導下經股靜脈送入右房，可在劍下兩房心切面觀察到泥鰍導絲引導右心導管入右房，調整導管方向對準三尖瓣口，大動脈短軸切面下再經三尖瓣送泥鰍導絲入右室至肺動脈，調整探頭，使 PDA 顯示更清楚，可更換 442E 加硬長導絲探查 PDA 并將導絲送至弓降部、腹主動脈，然后沿導絲送入輸送系統，接封堵器，完成封堵器釋放。
1.4 術后處理及隨訪
由于無氣管插管，術后即轉入病區進行監護，順行法組穿刺處壓迫 6～8 h，制動 12 h，逆行法組穿刺處壓迫 10～12 h，制動 24 h，均不用抗凝治療，次日復查心臟超聲、胸部 X 線片及心電圖，術后 3～4 d 出院。術后 1、3、6 個月及此后 1～2 年門診復查。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 25.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以例數表示。組間數據比較采用成對樣本 t 檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經本院倫理委員會批準，審批號：LLSH-2016-04；并已征得患者及其監護人同意。
2 結果
2.1 兩組患者的一般資料比較
順行法組患者的年齡及體重較逆行法組大，PDA 內徑、封堵器及輸送鞘均較逆行法組大；見表1。
表1
兩組患者的臨床資料（
/例）
2.2 手術相關指標
術后封堵即刻成功率 100.0%，順行法手術時間稍長，但臥床時間及住院時間較逆行法組短，差異有統計學意義；見表1。
2.3 術后并發癥
逆行法組有 2 例并發癥：1 例封堵器脫落至左肺動脈、1 例假性動脈瘤。順行法組未出現嚴重并發癥。兩組均無殘余分流、溶血、大動脈流速異常及心律失常等并發癥。
2.4 術后隨訪情況
兩組患者均隨訪 1～24 個月，出院后 1、3、6、12 個月來院復查心電圖、胸部 X 線片及心臟超聲，隨訪期間均未發現封堵器脫落及移位現象，無殘余分流、心律失常及死亡病例。
3 討論
超聲引導下經皮封堵 PDA 是在 X 線介入治療先天性心臟病過程中衍生而來的另一種新型手術方式，X 線下介入與超聲引導介入這兩種手術方法入路相同，只是術者所用的引導方式不同。X 線開展早且成熟，成像清晰并可全視野顯示，但存在輻射暴露、造影劑的應用有潛在過敏和腎損傷風險；TTE 無射線輻射及造影劑損傷，且具有可重復性、實時動態等優點。超聲相比 X 線也存在固有缺陷，如圖像界面較小、觀察心臟的視角和成像與 X 線相比不完整，術中需反復變換切面，不易連續顯示器械在體內行進過程，存在一定風險，肥胖、胸廓畸形、肺氣多等因素也可影響圖像質量，導致術中操作困難。TTE 雖不能做到完美，但在實際操作中我們也是反復總結對比，并結合以往 X 線下的操作技巧及超聲醫師的豐富經驗，已能在 TTE 引導下順利完成手術。TEE 受聲窗條件影響小，圖像清晰但局限，觀察到 PDA 時其它結構就無法做到同時顯示，難以做到全程引導，尤其是在逆行法操作時，右心導管到達降主動脈后再入 PDA 的角度及深度難以掌控，故我們在進行 PDA 治療時全部選擇 TTE 做為引導工具。由于動脈導管形態多樣，常存在導管扭曲變形、形態異常及位置變異現象，導致 TTE 圖像顯示不清，對于此類患者，首選在 X 線下進行封堵治療。早期我們開展 PDA 封堵時，均采用逆行法封堵[7]，因其入路簡單，從解剖上來說動脈側入口徑相比肺動脈出口徑總是要稍大一些，只是后來隨著認識的加深、技術的逐步嫻熟以及逆行法存在的一些不足，現已逐漸改為順行法進行封堵。
TTE 與 X 線造影后測量 PDA 最窄內徑方面相關性良好，對術前 PDA 的篩查及封堵治療時封堵器的選擇 TTE 有參考價值。有文獻[8]報道 TTE 測量值大于心導管檢查的測量值。但我們認為兩種測量方法相關性較好，故仍以 TTE 做為引導工具，經驗豐富的超聲醫師完全可以彌補以上不足。國內也有研究[9]在術前使用 TTE 來測量 PDA 內徑，術中仍采用 X 線透視下經皮股靜脈封堵 PDA，術中不使用造影劑來確認導管徑的大小，手術的成功率和安全性與傳統的 X 線下經典操作相比并未降低。但對于成人患者，由于胸壁較厚、肋間隙較窄以及肺氣干擾等多種因素，精確測量并顯示 PDA 則受到限制，胸骨上窩探測雖可作為胸骨旁探測的補充手段，但成人顯示有一定困難。曾有 1 例成人患者，術中多次更換封堵器方完成封堵[7]。所以對于成人患者，我們常規在術前行 CTA 檢查，因其能清晰顯示動脈導管而無呼吸及心臟運動引起的偽影，對動脈導管的大小、鈣化范圍及形態方面較 TTE 更有優勢。
本研究對比兩種治療方法的手術時間、臥床時間及術后恢復的相關指標，結果顯示，逆行法手術操作時間較順行法短，入路簡單、順暢，導絲很容易通過 PDA 進入右室建立軌道，由于是穿刺股動脈，術后臥床時間稍長，相應住院時間也會延長。逆行法組 2 例患者術后出現并發癥，1 例為假性動脈瘤，處理方法為局部持續加壓制動，臥床 7～10 d 后瘺口消失；另 1 例 9 歲女童封堵器脫落至左肺動脈，術中選用室缺肌部封堵器，次日復查時發現脫落，直視下取出并縫扎。也有文獻[10]報道不穿刺股動脈，僅穿刺橈動脈和股靜脈封堵 PDA，也取得了顯著療效。這些方法的應用也都是為了盡量減少穿刺股動脈引起的并發癥而另辟新徑。順行法采用股靜脈入路，心內路徑略顯復雜，主要是有兩次角度調整，導絲要分別經三尖瓣入右室及再入肺動脈至 PDA，故操作難度較逆行法高，手術時間也要比逆行法長，操作中若導絲穿過三尖瓣腱索而在推送輸送鞘的過程中發現，則耗時更長。股靜脈壓力低，穿刺處壓迫及制動的時間短，下地活動也早，總住院時間也短。封堵器選擇方面，逆行法選用室缺肌部傘，順行法則選用蘑菇型封堵器，兩種封堵器針對的受眾不同，蘑菇型封堵器的適應證更廣，適合絕大多數患者，室缺肌部封堵器對于導管徑 2～3 mm 的低齡兒更合適，因其不會引起主動脈側或肺動脈側血流速度異常，對于細長型的 PDA 也可以選用 Amplatzer 第二代封堵器（ADO-Ⅱ）。
通過對以上兩種方法的分析，總結經驗如下：（1）外科醫生更有優勢，因其對心內解剖結構更熟悉，還要有 X 線下獨立完成 PDA 封堵的經驗；（2）從 PDA 解剖結構及封堵器選擇來說，PDA 的手術方式仍以順行法為主；（3）加硬長導絲盡可能送至腎動脈水平，以便于更好的支撐，不建議入側枝內；（4）右心導管自 PDA 進入降主動脈或肺動脈后，在右心導管上標記距穿刺點的距離非常重要，這可以做為推送輸送鞘進入的工作距離，以避免因圖像不清導致并發癥的發生；（5）成人 PDA 術前查 CTA，明確 PDA 內徑及長徑；（6）必須有一個配合默契、經驗豐富的超聲醫師。
綜上所述，順行法和逆行法兩種入路方式對 PDA 封堵均安全可靠，順行法在減少并發癥、縮短臥床時間及住院時間和擴大手術適應證方面更優，可做為 PDA 封堵的首選方案。個人觀點認為逆行法不能做為常規手術路徑，由于沒有專用的封堵器，逆行法對低齡及小導管者更適合。
由于本研究為單中心回顧性分析，存在一定的局限性，如兩種手術入路的開展時間并不一致，順行法是自 2018 年 6 月開始實施，例數有限，隨訪時間短，遠期療效還有待進一步觀察。但從隨訪結果看，TTE 引導經皮封堵 PDA 是安全、有效、可行的，可有效縮短術后臥床及住院時間，可在臨床中推廣，但仍需擴大樣本量對這兩種手術方式進行深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫保負責論文設計，實施研究，數據整理與分析，論文初稿撰寫、審閱與修改；程端負責論文設計、審閱；李波負責論文設計、審閱與修改，數據和圖表收集、標注及修改；賀貴寶、王海峰、阿哈提、伊利亞斯、盛唏、李金鵬負責實施研究。
動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是臨床上常見的先天性心臟病，女性多見，發病率約為男性的 2 倍[1]。傳統的治療方法為開胸直視下結扎或縫扎動脈導管，不管是正中還是側開胸，均具有創傷大、風險高等缺點。而隨著介入技術的發展及器械的進步，除了粗大的 PDA 無相應的封堵器以外，X 線下介入治療單純 PDA 已替代外科手術，成為常規治療方法并得到廣泛開展[2-3]。即便是在心外科已日趨成熟地開展了經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經胸小切口 PDA 封堵[4]的情況下，由于胸部遺留的手術切口仍讓多數患者難以接受此類手術方式。X 線下經皮介入治療 PDA 雖然是使用最多的方法，但醫生及患者均會受到一定量 X 線放射暴露的影響[5]，并且造影劑的應用也有引起過敏和腎損傷風險，而超聲引導下經皮封堵 PDA 則在一定程度上避免了此類風險的存在[6-7]。本研究對我院 4 年來開展的超聲引導下經皮順行法（股靜脈）或逆行法（股動脈）封堵 PDA 患者的臨床資料進行回顧性分析，比較這兩種治療方法的手術時間、臥床時間、住院時間、并發癥發生率及手術效果優缺點，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2016 年 2 月—2020 年 8 月在新疆心腦血管病醫院心外科住院治療的 PDA 患者 166 例，男 44 例、女 122 例。全部行超聲引導下經皮封堵術。根據手術入路將患者分為兩組：順行法組 60 例和逆行法組 106 例。
術前 PDA 經心臟聽診、心電圖、胸部 X 線片及經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）確診。成人患者常規行 CT 血管造影（CT angiography，CTA）檢查，以明確 PDA 的類型、走行以及大小。
1.2 手術適應證及禁忌證
1.2.1 適應證
順行法組：未閉導管內徑 3～14 mm 的左向右分流的漏斗型及管型 PDA；體重≥7 kg；不合并其它必須行外科手術的復雜性先天性心臟病；PDA 外科術后有殘余分流。
逆行法組：未閉導管內徑 2～3 mm 的左向右分流的漏斗型及管型 PDA；年齡>6 個月、體重>4 kg；不合并其它必須行外科手術的復雜性先天性心臟病；PDA 外科術后有殘余分流。
1.2.2 禁忌證
對 PDA 的存在具有依賴性的先天性心臟病；嚴重肺動脈高壓已出現右向左分流；敗血癥未治愈，封堵術前 1 個月內患有嚴重感染；合并需要外科手術的其它心臟畸形。
1.3 手術步驟
手術均在心臟外科手術室內完成，成人采用局部麻醉，兒童則采用靜脈吸入復合全身麻醉。
逆行法：穿刺右側股動脈，置入 5F 穿刺鞘，于胸骨上窩切面探查降主動脈的長軸，經股動脈送入 5F 右心導管至 PDA 處，調整右心導管的方向使其對準 PDA，使用泥鰍導絲或直接用右心導管經 PDA 入肺動脈，撤出泥鰍導絲，送入 442E 加硬導絲，大動脈短軸切面觀察送入加硬長導絲至右室，沿導絲送入輸送系統，接封堵器，推送至肺動脈腔回拉至 PDA 處完成封堵。
順行法：穿刺右側股靜脈，置入 5F 穿刺鞘，5F 右心導管在泥鰍導絲引導下經股靜脈送入右房，可在劍下兩房心切面觀察到泥鰍導絲引導右心導管入右房，調整導管方向對準三尖瓣口，大動脈短軸切面下再經三尖瓣送泥鰍導絲入右室至肺動脈，調整探頭，使 PDA 顯示更清楚，可更換 442E 加硬長導絲探查 PDA 并將導絲送至弓降部、腹主動脈，然后沿導絲送入輸送系統，接封堵器，完成封堵器釋放。
1.4 術后處理及隨訪
由于無氣管插管，術后即轉入病區進行監護，順行法組穿刺處壓迫 6～8 h，制動 12 h，逆行法組穿刺處壓迫 10～12 h，制動 24 h，均不用抗凝治療，次日復查心臟超聲、胸部 X 線片及心電圖，術后 3～4 d 出院。術后 1、3、6 個月及此后 1～2 年門診復查。
1.5 統計學分析
使用 SPSS 25.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數表示。組間數據比較采用成對樣本 t 檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究經本院倫理委員會批準，審批號：LLSH-2016-04；并已征得患者及其監護人同意。
2 結果
2.1 兩組患者的一般資料比較
順行法組患者的年齡及體重較逆行法組大，PDA 內徑、封堵器及輸送鞘均較逆行法組大；見表1。
表1
兩組患者的臨床資料（/例）
2.2 手術相關指標
術后封堵即刻成功率 100.0%，順行法手術時間稍長，但臥床時間及住院時間較逆行法組短，差異有統計學意義；見表1。
2.3 術后并發癥
逆行法組有 2 例并發癥：1 例封堵器脫落至左肺動脈、1 例假性動脈瘤。順行法組未出現嚴重并發癥。兩組均無殘余分流、溶血、大動脈流速異常及心律失常等并發癥。
2.4 術后隨訪情況
兩組患者均隨訪 1～24 個月，出院后 1、3、6、12 個月來院復查心電圖、胸部 X 線片及心臟超聲，隨訪期間均未發現封堵器脫落及移位現象，無殘余分流、心律失常及死亡病例。
3 討論
超聲引導下經皮封堵 PDA 是在 X 線介入治療先天性心臟病過程中衍生而來的另一種新型手術方式，X 線下介入與超聲引導介入這兩種手術方法入路相同，只是術者所用的引導方式不同。X 線開展早且成熟，成像清晰并可全視野顯示，但存在輻射暴露、造影劑的應用有潛在過敏和腎損傷風險；TTE 無射線輻射及造影劑損傷，且具有可重復性、實時動態等優點。超聲相比 X 線也存在固有缺陷，如圖像界面較小、觀察心臟的視角和成像與 X 線相比不完整，術中需反復變換切面，不易連續顯示器械在體內行進過程，存在一定風險，肥胖、胸廓畸形、肺氣多等因素也可影響圖像質量，導致術中操作困難。TTE 雖不能做到完美，但在實際操作中我們也是反復總結對比，并結合以往 X 線下的操作技巧及超聲醫師的豐富經驗，已能在 TTE 引導下順利完成手術。TEE 受聲窗條件影響小，圖像清晰但局限，觀察到 PDA 時其它結構就無法做到同時顯示，難以做到全程引導，尤其是在逆行法操作時，右心導管到達降主動脈后再入 PDA 的角度及深度難以掌控，故我們在進行 PDA 治療時全部選擇 TTE 做為引導工具。由于動脈導管形態多樣，常存在導管扭曲變形、形態異常及位置變異現象，導致 TTE 圖像顯示不清，對于此類患者，首選在 X 線下進行封堵治療。早期我們開展 PDA 封堵時，均采用逆行法封堵[7]，因其入路簡單，從解剖上來說動脈側入口徑相比肺動脈出口徑總是要稍大一些，只是后來隨著認識的加深、技術的逐步嫻熟以及逆行法存在的一些不足，現已逐漸改為順行法進行封堵。
TTE 與 X 線造影后測量 PDA 最窄內徑方面相關性良好，對術前 PDA 的篩查及封堵治療時封堵器的選擇 TTE 有參考價值。有文獻[8]報道 TTE 測量值大于心導管檢查的測量值。但我們認為兩種測量方法相關性較好，故仍以 TTE 做為引導工具，經驗豐富的超聲醫師完全可以彌補以上不足。國內也有研究[9]在術前使用 TTE 來測量 PDA 內徑，術中仍采用 X 線透視下經皮股靜脈封堵 PDA，術中不使用造影劑來確認導管徑的大小，手術的成功率和安全性與傳統的 X 線下經典操作相比并未降低。但對于成人患者，由于胸壁較厚、肋間隙較窄以及肺氣干擾等多種因素，精確測量并顯示 PDA 則受到限制，胸骨上窩探測雖可作為胸骨旁探測的補充手段，但成人顯示有一定困難。曾有 1 例成人患者，術中多次更換封堵器方完成封堵[7]。所以對于成人患者，我們常規在術前行 CTA 檢查，因其能清晰顯示動脈導管而無呼吸及心臟運動引起的偽影，對動脈導管的大小、鈣化范圍及形態方面較 TTE 更有優勢。
本研究對比兩種治療方法的手術時間、臥床時間及術后恢復的相關指標，結果顯示，逆行法手術操作時間較順行法短，入路簡單、順暢，導絲很容易通過 PDA 進入右室建立軌道，由于是穿刺股動脈，術后臥床時間稍長，相應住院時間也會延長。逆行法組 2 例患者術后出現并發癥，1 例為假性動脈瘤，處理方法為局部持續加壓制動，臥床 7～10 d 后瘺口消失；另 1 例 9 歲女童封堵器脫落至左肺動脈，術中選用室缺肌部封堵器，次日復查時發現脫落，直視下取出并縫扎。也有文獻[10]報道不穿刺股動脈，僅穿刺橈動脈和股靜脈封堵 PDA，也取得了顯著療效。這些方法的應用也都是為了盡量減少穿刺股動脈引起的并發癥而另辟新徑。順行法采用股靜脈入路，心內路徑略顯復雜，主要是有兩次角度調整，導絲要分別經三尖瓣入右室及再入肺動脈至 PDA，故操作難度較逆行法高，手術時間也要比逆行法長，操作中若導絲穿過三尖瓣腱索而在推送輸送鞘的過程中發現，則耗時更長。股靜脈壓力低，穿刺處壓迫及制動的時間短，下地活動也早，總住院時間也短。封堵器選擇方面，逆行法選用室缺肌部傘，順行法則選用蘑菇型封堵器，兩種封堵器針對的受眾不同，蘑菇型封堵器的適應證更廣，適合絕大多數患者，室缺肌部封堵器對于導管徑 2～3 mm 的低齡兒更合適，因其不會引起主動脈側或肺動脈側血流速度異常，對于細長型的 PDA 也可以選用 Amplatzer 第二代封堵器（ADO-Ⅱ）。
通過對以上兩種方法的分析，總結經驗如下：（1）外科醫生更有優勢，因其對心內解剖結構更熟悉，還要有 X 線下獨立完成 PDA 封堵的經驗；（2）從 PDA 解剖結構及封堵器選擇來說，PDA 的手術方式仍以順行法為主；（3）加硬長導絲盡可能送至腎動脈水平，以便于更好的支撐，不建議入側枝內；（4）右心導管自 PDA 進入降主動脈或肺動脈后，在右心導管上標記距穿刺點的距離非常重要，這可以做為推送輸送鞘進入的工作距離，以避免因圖像不清導致并發癥的發生；（5）成人 PDA 術前查 CTA，明確 PDA 內徑及長徑；（6）必須有一個配合默契、經驗豐富的超聲醫師。
綜上所述，順行法和逆行法兩種入路方式對 PDA 封堵均安全可靠，順行法在減少并發癥、縮短臥床時間及住院時間和擴大手術適應證方面更優，可做為 PDA 封堵的首選方案。個人觀點認為逆行法不能做為常規手術路徑，由于沒有專用的封堵器，逆行法對低齡及小導管者更適合。
由于本研究為單中心回顧性分析，存在一定的局限性，如兩種手術入路的開展時間并不一致，順行法是自 2018 年 6 月開始實施，例數有限，隨訪時間短，遠期療效還有待進一步觀察。但從隨訪結果看，TTE 引導經皮封堵 PDA 是安全、有效、可行的，可有效縮短術后臥床及住院時間，可在臨床中推廣，但仍需擴大樣本量對這兩種手術方式進行深入研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫保負責論文設計，實施研究，數據整理與分析，論文初稿撰寫、審閱與修改；程端負責論文設計、審閱；李波負責論文設計、審閱與修改，數據和圖表收集、標注及修改；賀貴寶、王海峰、阿哈提、伊利亞斯、盛唏、李金鵬負責實施研究。
