引用本文： 鄭道闊, 王保才, 程兆云, 趙勇, 張橋, 張華坤, 馬露, 劉前進, 葛振偉. 經右胸小切口入路治療左心瓣膜術后三尖瓣關閉不全臨床效果的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(6): 742-747. doi: 10.7507/1007-4848.202010014 復制
左心瓣膜術后三尖瓣關閉不全的發病率為 7%～27%，內科保守治療效果不佳[1-2]。此類患者因多伴有右心室擴大、室壁變薄、胸骨后及心包嚴重粘連、解剖層次不清晰等情況增加胸骨正中切口入路的操作風險及難度[3-4]。近年來，心臟外科的微創技術發展迅速，日益成熟，尤其在瓣膜病的微創外科治療中應用廣泛[5-7]。本研究旨在分析我院應用右胸小切口技術治療左心瓣膜術（left-sided valve surgery，LSVS）后三尖瓣關閉不全患者的臨床資料，探索右胸小切口技術的安全性和早期臨床效果，為該技術在國內 LSVS 后三尖瓣關閉不全群體中的推廣應用提供臨床支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2012—2019 年在河南省人民醫院心臟中心因左心瓣膜術后繼發三尖瓣關閉不全接受外科手術治療 77 例患者的臨床資料。其中男 30 例（39.0%），術前平均年齡（56.4±6.1）歲，美國紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）分級：Ⅱ 級 23 例、Ⅲ 級 39 例、Ⅳ 級 15 例。術前合并高血壓患者 21 例（27.3%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者 16 例（20.8%）、糖尿病患者 20 例（26.0%）。心電圖結果提示 59 例（76.6%）患者合并心房顫動（房顫）。所有患者術前均行超聲心動圖檢查，均診斷為中重度三尖瓣關閉不全（反流束面積/右心房面積比例≥20%），患者術前平均三尖瓣反流面積（18.0±3.4）cm2，平均肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）（45.1±3.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）55.2%±5.9%。既往 38 例患者行二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR），17 例患者行 MVR+主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR），22 例患者接受 MVR+三尖瓣成形術（tricuspid valvuloplasty，TVP）。兩次手術時間間隔平均（14.1±5.0）年。根據手術方式將其分為：右胸小切口組 32 例，男 13 例（40.6%），年齡（57.3±5.3）歲；胸骨正中切口組 45 例，男 17 例（37.8%），年齡（55.7±6.6）歲。對比分析兩組患者術前及術后臨床資料；見表1。
表1
患者術前基線臨床資料［
/例（%）/例/M（Q1，Q3）］
1.2 手術方案
我中心首選三尖瓣病變治療方案為 TVP。既往行三尖瓣手術、瓣葉毀損嚴重者，三尖瓣瓣葉特別是前瓣葉增厚、卷曲、變形嚴重、面積明顯縮小者，三尖瓣瓣下結構嚴重病變（腱索、乳頭肌出現明顯縮短、融合等）者，交界粘連、瓣口狹窄明顯者，采用三尖瓣置換術（tricuspid valve replacement，TVR）。術中行 TVP 效果不滿意者，改行 TVR。
所有手術均在全身麻醉、體外循環下進行。其中右胸小切口組采用單根股靜脈插管，不阻斷上下腔靜脈，插管上端入上腔靜脈 2～3 cm，單純負壓引流（負壓一般控制在 20～40 mm Hg，術中根據具體的引流情況做出相應的調整）即可保證三尖瓣操作的無血顯露，轉機并行體外循環下進行心包內游離。胸骨正中切口組采用搖擺鋸縱行劈開胸骨，體外循環狀態下進行手術操作。兩組患者在進行TVR時，采用保留隔瓣葉、原位植入的方式進行。對于危險區的縫合，我們采用 2-0 Ticron 無損傷線加帶軟質滌龍墊片間斷褥式縫合，自右室面進針，右房面出針，縫合于隔瓣根部，瓣葉襯于墊片下，以避免縫合過深時損傷傳導束、進針過淺時組織割裂引發瓣周漏等并發癥。
53 例（68.8%）患者行 TVP：Edwards MC3 半硬質環（其中 28 mm 8 例、30 mm 25 例、32 mm 17 例、34 mm 3 例）；共有 24 例（31.2%）患者實施TVR：Medtronic ATS 機械瓣 8 例（其中 29 mm 3 例、31 mm 4 例、33 mm 1 例）；Edwards perimount 或 Medtronic Mosaic 生物瓣 16 例（其中 29 mm 7 例、31 mm 9 例）。行生物瓣置換者口服華法林抗凝治療 6 個月，行機械瓣置換患者需終身服用華法林抗凝治療。國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在 2.0～2.5。
1.3 結果指標
術前指標：性別、年齡、第一次手術類型、兩次手術間隔時間、合并癥（房顫、高血壓、糖尿病、冠心病）、實驗室指標（白蛋白、谷丙轉氨酶、肌酐、總膽紅素）、心功能分級（NYHA）、PASP、LVEF、右心房直徑、右心室直徑、三尖瓣反流面積。術中指標：手術時間、體外循環時間、術中出血量。術后指標：術后住院時間、術后 24 h 引流量、呼吸機輔助時間、ICU 監護時間、輸血率、低心排血量綜合征、肺部感染、切口愈合不良、急性腎損傷、并發癥發生率及死亡率。
1.4 統計學分析
應用 SPSS.17.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（Q1，Q3）］ 描述，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例（%）描述，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已獲得我院倫理委員會審批，批準號：（2019）倫理第（37）號，且與患者和（或）患者家屬簽署知情同意書。并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR2000032864。
2 結果
2.1 患者基線資料比較
右胸小切口組患者兩次手術時間間隔（14.4±5.2）年，平均 LVEF 為 55.9%±6.2%，三尖瓣反流面積（18.3±4.7）cm2，術前心功能分級（NYHA）：Ⅱ 級 11 例、Ⅲ 級 14 例、Ⅳ 級 7 例。胸骨正中切口組兩次手術時間間隔（13.9±5.0）年，平均 LVEF 為 54.7%±5.6%，三尖瓣反流面積（17.7±3.5）cm2，術前心功能分級（NYHA）：Ⅱ 級 12 例、Ⅲ 級 25 例、Ⅳ 級 8 例。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
2.2 手術及圍術期并發癥
右胸小切口組TVP術 24 例、TVR 術 8 例（生物瓣 5 例、機械瓣 3 例）；胸骨正中切口組，TVP 29 例、TVR 16 例（生物瓣 11 例、機械瓣 5 例），兩組手術方式之間差異無統計學意義（P=0.324）。與胸骨正中切口組相比，右胸小切口組手術時間［185.0（170.5，204.5）min vs. 255.0（234.5，277.5）min，P<0.001］、術后住院時間［（7.5±1.2）d vs.（11.9±1.7）d，P<0.001］、術中出血量［（177.5±18.4）mL vs.（322.2±43.3）mL，P<0.001］、術后 24 h 引流量［（264.8±39.3）mL vs.（457.7±30.1）mL，P<0.001］、呼吸機輔助時間［14.0（12.1，16.4）h vs. 35.0（28.5，41.0）h，P<0.001］、術后 ICU 監護時間［24.0（20.3，27.8）h vs. 51.0（42.0，56.0）h，P<0.001］比胸骨正中切口組少或短。右胸小切口術后輸血率低于胸骨正中切口組（P=0.032）。右胸小切口組體外循環時間與胸骨正中切口組差異無統計學意義（P=0.382）。術后兩組三尖瓣反流明顯改善，但組間差異無統計學意義（P=0.826）。右胸小切口組術后并發癥發生率低于胸骨正中切口組［4（12.5%） vs. 16（35.6%），P<0.001］；右胸小切口組全組無死亡，胸骨正中切口組死亡率為 13.3%（6/45），死亡原因為：低心排血量綜合征 4 例、感染性休克 2 例，組間差異有統計學意義（P=0.038）；見表 2。
表2
兩組患者手術數據及圍手術期并發癥比較［
/例（%）/M（Q1，Q3）］
3 討論
三尖瓣關閉不全是 LSVS 常見的并發癥之一，中重度三尖瓣關閉不全與發病率和死亡率增加有關[8]。隨著疾病的進展出現心輸出量減少、肝功能不全、肝硬化、腹水、周圍水腫等癥狀，嚴重影響患者預后生活質量[9-10]。有研究[11]表明術前心功能不全、肺動脈高壓、腹水等是影響患者死亡率的重要因素。但由于此類患者往往耐受性較好，出現癥狀時間偏晚，因此手術時機也是患者預后的影響因素之一。為改善患者術后生活質量，應在發生右心功能不全和終末器官損傷之前進行手術干預。
本研究中，右胸小切口組采用直接縱行切開右心房進行三尖瓣手術，減少了分離胸骨后心包粘連、創面止血等手術操作步驟，這使得手術時間比胸骨正中切口組短，和劉碩等[12]的研究結果一致。右胸小切口組術后 24 h 引流量、術后呼吸機輔助時間、ICU 監護時間、術后住院時間均比胸骨正中切口少或短，這體現了右胸小切口創傷小、恢復快的技術優勢[13-14]。
本研究中主要采用 TVP，約 68.8%（53/77），這一比例低于黃煥雷等[15]報道中的 76.5% 。考慮與以下情況比例偏高有關：（1）既往三尖瓣手術，瓣葉毀損嚴重者，直接行 TVR；（2）術中探查發現由于部分患者瓣葉增厚、卷曲變形、局部鈣化、交界粘連、瓣葉脫垂，瓣下腱索攣縮、融合或延長等病理改變較為嚴重直接行 TVR；（3）術中三尖瓣成形效果不滿意者改行 TVR。Bashore 等[16]研究發現術后 30 d 內 TVR 死亡率高于 TVP，TVR 患者術后永久起搏器的置入率高于 TVP（35% vs. 13.4%），這與 Chandrashekar 等[17]統計分析結果一致。侯曉彤等[18]研究認為右心系統壓力較低，且隨著瓣膜成形理論的發展及成形技術不斷優化，對于 LSVS 后三尖瓣關閉不全患者應該首選 TVP。
在本研究中，采用右胸小切口入路進行三尖瓣手術對降低患者術后死亡率有一定的積極作用（P=0.038）。Chen 等[4]的研究結果顯示，在 2015 年之前采用胸骨正中切口進行手術，死亡率高達 23.3%，2015 年之后經過技術改進，采用右胸小切口技術和股動靜脈建立體外循環的方式進行三尖瓣手術，死亡率降至 3.4%。黃煥雷等[15]發現，采用胸骨正中切口入路行三尖瓣手術死亡率高達 34.1%，而改行微創手術入路進行三尖瓣手術后死亡率降至 8.2%。一項多因素 logistic 回歸分析[19]顯示胸骨正中切口入路是術后死亡的獨立危險因素［OR=9.76，95%CI（1.88，63.26）］。對于 LSVS 后三尖瓣關閉不全患者，采用右胸小切口入路進行三尖瓣手術，不但術后恢復快，而且可以降低手術操作的復雜性及死亡率，因此對于 LSVS 后三尖瓣關閉不全患者采用右胸小切口入路進行手術可能是一種更好的選擇。
不足之處：本研究為回顧性研究，由于術前右心功能評估體系不完善，未將反映右心功能的指標納入本研究；本研究為單中心、小樣本研究，結果可能存在一定的偏倚。
綜上所述，通過兩種手術方式對比研究發現，右胸小切口技術治療 LSVS 后三尖瓣關閉不全安全有效，不但縮短了手術時間、術后住院時間、呼吸機輔助呼吸時間、ICU 監護時間，而且減少了術中出血量和術后 24 h 引流量，降低了術后輸血率、圍術期并發癥發生率及死亡率，值得進一步推廣、應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄭道闊負責論文的撰寫及修改；王保才、程兆云、趙勇對文稿知識性內容進行批評性審閱；張橋、張華坤、馬露、劉前進負責數據收集、統計學分析與處理等；葛振偉設計試驗、實施研究、文稿審閱。
左心瓣膜術后三尖瓣關閉不全的發病率為 7%～27%，內科保守治療效果不佳[1-2]。此類患者因多伴有右心室擴大、室壁變薄、胸骨后及心包嚴重粘連、解剖層次不清晰等情況增加胸骨正中切口入路的操作風險及難度[3-4]。近年來，心臟外科的微創技術發展迅速，日益成熟，尤其在瓣膜病的微創外科治療中應用廣泛[5-7]。本研究旨在分析我院應用右胸小切口技術治療左心瓣膜術（left-sided valve surgery，LSVS）后三尖瓣關閉不全患者的臨床資料，探索右胸小切口技術的安全性和早期臨床效果，為該技術在國內 LSVS 后三尖瓣關閉不全群體中的推廣應用提供臨床支持。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2012—2019 年在河南省人民醫院心臟中心因左心瓣膜術后繼發三尖瓣關閉不全接受外科手術治療 77 例患者的臨床資料。其中男 30 例（39.0%），術前平均年齡（56.4±6.1）歲，美國紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）分級：Ⅱ 級 23 例、Ⅲ 級 39 例、Ⅳ 級 15 例。術前合并高血壓患者 21 例（27.3%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者 16 例（20.8%）、糖尿病患者 20 例（26.0%）。心電圖結果提示 59 例（76.6%）患者合并心房顫動（房顫）。所有患者術前均行超聲心動圖檢查，均診斷為中重度三尖瓣關閉不全（反流束面積/右心房面積比例≥20%），患者術前平均三尖瓣反流面積（18.0±3.4）cm2，平均肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）（45.1±3.7）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）55.2%±5.9%。既往 38 例患者行二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR），17 例患者行 MVR+主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR），22 例患者接受 MVR+三尖瓣成形術（tricuspid valvuloplasty，TVP）。兩次手術時間間隔平均（14.1±5.0）年。根據手術方式將其分為：右胸小切口組 32 例，男 13 例（40.6%），年齡（57.3±5.3）歲；胸骨正中切口組 45 例，男 17 例（37.8%），年齡（55.7±6.6）歲。對比分析兩組患者術前及術后臨床資料；見表1。
表1
患者術前基線臨床資料［/例（%）/例/M（Q1，Q3）］
1.2 手術方案
我中心首選三尖瓣病變治療方案為 TVP。既往行三尖瓣手術、瓣葉毀損嚴重者，三尖瓣瓣葉特別是前瓣葉增厚、卷曲、變形嚴重、面積明顯縮小者，三尖瓣瓣下結構嚴重病變（腱索、乳頭肌出現明顯縮短、融合等）者，交界粘連、瓣口狹窄明顯者，采用三尖瓣置換術（tricuspid valve replacement，TVR）。術中行 TVP 效果不滿意者，改行 TVR。
所有手術均在全身麻醉、體外循環下進行。其中右胸小切口組采用單根股靜脈插管，不阻斷上下腔靜脈，插管上端入上腔靜脈 2～3 cm，單純負壓引流（負壓一般控制在 20～40 mm Hg，術中根據具體的引流情況做出相應的調整）即可保證三尖瓣操作的無血顯露，轉機并行體外循環下進行心包內游離。胸骨正中切口組采用搖擺鋸縱行劈開胸骨，體外循環狀態下進行手術操作。兩組患者在進行TVR時，采用保留隔瓣葉、原位植入的方式進行。對于危險區的縫合，我們采用 2-0 Ticron 無損傷線加帶軟質滌龍墊片間斷褥式縫合，自右室面進針，右房面出針，縫合于隔瓣根部，瓣葉襯于墊片下，以避免縫合過深時損傷傳導束、進針過淺時組織割裂引發瓣周漏等并發癥。
53 例（68.8%）患者行 TVP：Edwards MC3 半硬質環（其中 28 mm 8 例、30 mm 25 例、32 mm 17 例、34 mm 3 例）；共有 24 例（31.2%）患者實施TVR：Medtronic ATS 機械瓣 8 例（其中 29 mm 3 例、31 mm 4 例、33 mm 1 例）；Edwards perimount 或 Medtronic Mosaic 生物瓣 16 例（其中 29 mm 7 例、31 mm 9 例）。行生物瓣置換者口服華法林抗凝治療 6 個月，行機械瓣置換患者需終身服用華法林抗凝治療。國際標準化比值（international normalized ratio，INR）控制在 2.0～2.5。
1.3 結果指標
術前指標：性別、年齡、第一次手術類型、兩次手術間隔時間、合并癥（房顫、高血壓、糖尿病、冠心病）、實驗室指標（白蛋白、谷丙轉氨酶、肌酐、總膽紅素）、心功能分級（NYHA）、PASP、LVEF、右心房直徑、右心室直徑、三尖瓣反流面積。術中指標：手術時間、體外循環時間、術中出血量。術后指標：術后住院時間、術后 24 h 引流量、呼吸機輔助時間、ICU 監護時間、輸血率、低心排血量綜合征、肺部感染、切口愈合不良、急性腎損傷、并發癥發生率及死亡率。
1.4 統計學分析
應用 SPSS.17.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（Q1，Q3）］ 描述，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例（%）描述，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已獲得我院倫理委員會審批，批準號：（2019）倫理第（37）號，且與患者和（或）患者家屬簽署知情同意書。并在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號：ChiCTR2000032864。
2 結果
2.1 患者基線資料比較
右胸小切口組患者兩次手術時間間隔（14.4±5.2）年，平均 LVEF 為 55.9%±6.2%，三尖瓣反流面積（18.3±4.7）cm2，術前心功能分級（NYHA）：Ⅱ 級 11 例、Ⅲ 級 14 例、Ⅳ 級 7 例。胸骨正中切口組兩次手術時間間隔（13.9±5.0）年，平均 LVEF 為 54.7%±5.6%，三尖瓣反流面積（17.7±3.5）cm2，術前心功能分級（NYHA）：Ⅱ 級 12 例、Ⅲ 級 25 例、Ⅳ 級 8 例。兩組患者基線資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
2.2 手術及圍術期并發癥
右胸小切口組TVP術 24 例、TVR 術 8 例（生物瓣 5 例、機械瓣 3 例）；胸骨正中切口組，TVP 29 例、TVR 16 例（生物瓣 11 例、機械瓣 5 例），兩組手術方式之間差異無統計學意義（P=0.324）。與胸骨正中切口組相比，右胸小切口組手術時間［185.0（170.5，204.5）min vs. 255.0（234.5，277.5）min，P<0.001］、術后住院時間［（7.5±1.2）d vs.（11.9±1.7）d，P<0.001］、術中出血量［（177.5±18.4）mL vs.（322.2±43.3）mL，P<0.001］、術后 24 h 引流量［（264.8±39.3）mL vs.（457.7±30.1）mL，P<0.001］、呼吸機輔助時間［14.0（12.1，16.4）h vs. 35.0（28.5，41.0）h，P<0.001］、術后 ICU 監護時間［24.0（20.3，27.8）h vs. 51.0（42.0，56.0）h，P<0.001］比胸骨正中切口組少或短。右胸小切口術后輸血率低于胸骨正中切口組（P=0.032）。右胸小切口組體外循環時間與胸骨正中切口組差異無統計學意義（P=0.382）。術后兩組三尖瓣反流明顯改善，但組間差異無統計學意義（P=0.826）。右胸小切口組術后并發癥發生率低于胸骨正中切口組［4（12.5%） vs. 16（35.6%），P<0.001］；右胸小切口組全組無死亡，胸骨正中切口組死亡率為 13.3%（6/45），死亡原因為：低心排血量綜合征 4 例、感染性休克 2 例，組間差異有統計學意義（P=0.038）；見表 2。
表2
兩組患者手術數據及圍手術期并發癥比較［/例（%）/M（Q1，Q3）］
3 討論
三尖瓣關閉不全是 LSVS 常見的并發癥之一，中重度三尖瓣關閉不全與發病率和死亡率增加有關[8]。隨著疾病的進展出現心輸出量減少、肝功能不全、肝硬化、腹水、周圍水腫等癥狀，嚴重影響患者預后生活質量[9-10]。有研究[11]表明術前心功能不全、肺動脈高壓、腹水等是影響患者死亡率的重要因素。但由于此類患者往往耐受性較好，出現癥狀時間偏晚，因此手術時機也是患者預后的影響因素之一。為改善患者術后生活質量，應在發生右心功能不全和終末器官損傷之前進行手術干預。
本研究中，右胸小切口組采用直接縱行切開右心房進行三尖瓣手術，減少了分離胸骨后心包粘連、創面止血等手術操作步驟，這使得手術時間比胸骨正中切口組短，和劉碩等[12]的研究結果一致。右胸小切口組術后 24 h 引流量、術后呼吸機輔助時間、ICU 監護時間、術后住院時間均比胸骨正中切口少或短，這體現了右胸小切口創傷小、恢復快的技術優勢[13-14]。
本研究中主要采用 TVP，約 68.8%（53/77），這一比例低于黃煥雷等[15]報道中的 76.5% 。考慮與以下情況比例偏高有關：（1）既往三尖瓣手術，瓣葉毀損嚴重者，直接行 TVR；（2）術中探查發現由于部分患者瓣葉增厚、卷曲變形、局部鈣化、交界粘連、瓣葉脫垂，瓣下腱索攣縮、融合或延長等病理改變較為嚴重直接行 TVR；（3）術中三尖瓣成形效果不滿意者改行 TVR。Bashore 等[16]研究發現術后 30 d 內 TVR 死亡率高于 TVP，TVR 患者術后永久起搏器的置入率高于 TVP（35% vs. 13.4%），這與 Chandrashekar 等[17]統計分析結果一致。侯曉彤等[18]研究認為右心系統壓力較低，且隨著瓣膜成形理論的發展及成形技術不斷優化，對于 LSVS 后三尖瓣關閉不全患者應該首選 TVP。
在本研究中，采用右胸小切口入路進行三尖瓣手術對降低患者術后死亡率有一定的積極作用（P=0.038）。Chen 等[4]的研究結果顯示，在 2015 年之前采用胸骨正中切口進行手術，死亡率高達 23.3%，2015 年之后經過技術改進，采用右胸小切口技術和股動靜脈建立體外循環的方式進行三尖瓣手術，死亡率降至 3.4%。黃煥雷等[15]發現，采用胸骨正中切口入路行三尖瓣手術死亡率高達 34.1%，而改行微創手術入路進行三尖瓣手術后死亡率降至 8.2%。一項多因素 logistic 回歸分析[19]顯示胸骨正中切口入路是術后死亡的獨立危險因素［OR=9.76，95%CI（1.88，63.26）］。對于 LSVS 后三尖瓣關閉不全患者，采用右胸小切口入路進行三尖瓣手術，不但術后恢復快，而且可以降低手術操作的復雜性及死亡率，因此對于 LSVS 后三尖瓣關閉不全患者采用右胸小切口入路進行手術可能是一種更好的選擇。
不足之處：本研究為回顧性研究，由于術前右心功能評估體系不完善，未將反映右心功能的指標納入本研究；本研究為單中心、小樣本研究，結果可能存在一定的偏倚。
綜上所述，通過兩種手術方式對比研究發現，右胸小切口技術治療 LSVS 后三尖瓣關閉不全安全有效，不但縮短了手術時間、術后住院時間、呼吸機輔助呼吸時間、ICU 監護時間，而且減少了術中出血量和術后 24 h 引流量，降低了術后輸血率、圍術期并發癥發生率及死亡率，值得進一步推廣、應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：鄭道闊負責論文的撰寫及修改；王保才、程兆云、趙勇對文稿知識性內容進行批評性審閱；張橋、張華坤、馬露、劉前進負責數據收集、統計學分析與處理等；葛振偉設計試驗、實施研究、文稿審閱。
