2020 年 4 月美國心臟病學會發布了《二尖瓣關閉不全管理途徑專家共識》的更新版。該共識從患者的評估以及治療方式的選擇等方面進行了全面論述。其較 2017 年版本的主要變化在于肯定了經導管二尖瓣修復術在治療繼發性二尖瓣關閉不全中的作用，并對涉及該技術的診療規范提出了建議。本解讀主要介紹新版共識的主要更新內容。
引用本文： 劉歡, 劉順, 魏來, 王春生. 2020 更新版《ACC 二尖瓣關閉不全管理途徑專家共識》解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1389-1392. doi: 10.7507/1007-4848.202010002 復制
二尖瓣關閉不全是一類復雜的瓣膜病變，其病因多樣，涉及的病理改變各異，處理中面臨諸多挑戰。二尖瓣關閉不全中最常見的類型是退行性二尖瓣關閉不全以及繼發性二尖瓣關閉不全。外科二尖瓣修復是治療退行性二尖瓣關閉不全的金標準，其安全性及長期的可靠性已得到公認。繼發性二尖瓣關閉不全因涉及左室功能不全、心室或心房重構等，處理上更為復雜，其治療選擇上仍存在爭議。近年來由于手術技術的改進，尤其是經導管二尖瓣修復的大量應用，學術界在二尖瓣關閉不全治療這一領域積累了很多新的經驗。2017 年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）發布的《二尖瓣關閉不全管理途徑專家共識》強調了臨床決策過程中以下幾方面的重要性：二尖瓣反流病因（etiology）、機制（mechanism）、嚴重程度（severity）的評估，決定治療指征時需考慮的其它因素（圖 1）[1]。由于近年新臨床證據的出現，尤其是繼發性二尖瓣關閉不全領域相關試驗結果的發表，2020 年 4 月 ACC 發布了此專家共識的更新版[2]。本解讀主要介紹新版共識的主要更新內容。
圖1
原發性和繼發性二尖瓣關閉不全的鑒別
1 患者的評估方法
1.1 增加運動超聲心動圖評估無癥狀患者
新版專家共識增加了建議實施運動超聲心動圖（exercise echo）評估二尖瓣關閉不全程度。共識認為對于無癥狀二尖瓣關閉不全患者運動試驗是安全的，可能誘發出尚處于疾病早期患者的癥狀或者活動耐量下降。同時超聲心動圖可能表現為肺動脈壓力增高、二尖瓣關閉不全加重、左室或右室收縮功能障礙[3-6]。運動試驗可以使本身為 C 級甚至 B 級的患者被重新劃分為 D 級。6 分鐘步行試驗用于評價活動耐量簡單、廉價、可重復性高，特別是對于虛弱和高齡患者而言，該試驗較最大活動量癥狀限制性運動試驗能更好地反映患者的日常活動水平[7]。
1.2 繼發性二尖瓣關閉不全的血流動力學改變
新版共識刪除了舊版中“沒有證據顯示二尖瓣修復或置換可以改善嚴重功能性二尖瓣關閉不全患者生存”的描述。對于繼發性二尖瓣關閉不全的血流動力學改變，新版共識做了更加細致的區分。新版共識認為，部分患者繼發性二尖瓣關閉不全僅僅是心室功能障礙的一個表現。但另一部分患者繼發性二尖瓣關閉不全可能對左室重構和功能障礙的進展起重要作用，可成為影響預后的獨立因素。后者又包括單純心房功能障礙引起的繼發性二尖瓣關閉不全，即由于心律失常造成二尖瓣瓣環擴大和瓣葉對合不良[8]。我們認為，新版共識對于繼發性二尖瓣關閉不全血流動力學改變的進一步闡釋，為經導管二尖瓣修復/置換技術在繼發性二尖瓣關閉不全中的應用提供了理論依據。
相應地，新版共識要求患者隨訪團隊中應增加心力衰竭專科醫生。
1.3 繼發性二尖瓣關閉不全的疾病譜
新版共識重申了導致繼發性二尖瓣關閉不全的疾病譜，包括從嚴重左室重構和功能障礙到左室下基底段局部心肌梗死（造成二尖瓣后瓣環內側局部擴大及后內組乳頭肌相關栓拽）之間的不同情況。對于以嚴重左室功能障礙為主的患者，心臟移植或左室輔助裝置是治療首選。中重度及以上二尖瓣關閉不全但左室功能仍有部分保留的患者，可考慮行二尖瓣手術。除此之外，新版共識強調了由于心房顫動造成的左室功能保留的繼發性二尖瓣關閉不全，其主要機制在于瓣環擴大和心房重構。我們認為，由于房顫造成的繼發性二尖瓣關閉不全在我國的臨床實踐中亦占有相當大的比例，可引起二尖瓣瓣葉錯位造成顯著的二尖瓣關閉不全，其處理決策具有一定的挑戰性，需綜合考慮患者癥狀與意愿、二尖瓣關閉不全程度、左室功能狀態及竇性心律恢復的可能性等多種因素，仍有待更多臨床研究提供相關證據。
2 經導管二尖瓣修復的適應證擴展
2020 年新版共識最重要的變化在于將部分繼發性二尖瓣關閉不全納入經導管二尖瓣修復術的適應證（圖 2）。2019 年 3 月美國食品和藥品監督管理局（FDA）批準了 Mitral Clip（Abbott Vascular Inc，USA）用于治療部分繼發性二尖瓣關閉不全患者[9]。FDA 的這一批準主要是基于 COAPT 研究結果。COAPT 研究納入了 614 例中重度或重度繼發性二尖瓣關閉不全的心力衰竭患者，這些患者被隨機分配至單純藥物治療組（對照組）和藥物治療+Mitral Clip 組（Mitral Clip 組）。結果表明，Mitral Clip 組心力衰竭相關再次住院率和 2 年全因死亡率均較對照組明顯改善[10]。
圖2
有癥狀的繼發性二尖瓣關閉不全的處理
*：對于心臟再同步化治療（CRT）和指南導向的藥物治療（GDMT）應在優化治療方案后三個月評估；&：其它手術包括主動脈瓣置換術、根部/升主動脈置換術、三尖瓣置換或修補術、外科心房顫動射頻消融術；#：是否適用于經導管二尖瓣修補術(TMVr）主要評估相關解剖結構和二尖瓣關閉不全程度與左心室大小的關系；~：如果患者不適合二尖瓣手術并且無法進行經導管二尖瓣修補術時，可以考慮心臟移植、左心室輔助裝置治療等方法
新版共識根據上述內容，將經導管二尖瓣修復的指征擴大至同時符合以下標準的患者：繼發性二尖瓣關閉不全經指南導向藥物治療（guideline-directed management and therapy，GDMT）后仍持續存在癥狀且左室射血分數下降。2D 和 3D 經食管超聲心動圖是評價患者二尖瓣病理改變是否適合經導管二尖瓣修復術的主要依據。新版共識對此也做了詳細闡述（表 1）：對于繼發性二尖瓣關閉不全，滿足對合緣高度（coaptation length）>2 mm，對合緣深度（coaptation depth）<11 mm 適合進行經導管二尖瓣修復，而左室收縮期末內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）>70 mm 則不適合。
表1
經導管二尖瓣修復技術可行性的超聲評價
利益沖突：無。
作者貢獻：劉歡負責翻譯、文稿撰寫、共識解讀；劉順參與翻譯、文稿撰寫；魏來參與共識解讀、審校；王春生負責共識解讀、審校。
二尖瓣關閉不全是一類復雜的瓣膜病變，其病因多樣，涉及的病理改變各異，處理中面臨諸多挑戰。二尖瓣關閉不全中最常見的類型是退行性二尖瓣關閉不全以及繼發性二尖瓣關閉不全。外科二尖瓣修復是治療退行性二尖瓣關閉不全的金標準，其安全性及長期的可靠性已得到公認。繼發性二尖瓣關閉不全因涉及左室功能不全、心室或心房重構等，處理上更為復雜，其治療選擇上仍存在爭議。近年來由于手術技術的改進，尤其是經導管二尖瓣修復的大量應用，學術界在二尖瓣關閉不全治療這一領域積累了很多新的經驗。2017 年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）發布的《二尖瓣關閉不全管理途徑專家共識》強調了臨床決策過程中以下幾方面的重要性：二尖瓣反流病因（etiology）、機制（mechanism）、嚴重程度（severity）的評估，決定治療指征時需考慮的其它因素（圖 1）[1]。由于近年新臨床證據的出現，尤其是繼發性二尖瓣關閉不全領域相關試驗結果的發表，2020 年 4 月 ACC 發布了此專家共識的更新版[2]。本解讀主要介紹新版共識的主要更新內容。
圖1
原發性和繼發性二尖瓣關閉不全的鑒別
1 患者的評估方法
1.1 增加運動超聲心動圖評估無癥狀患者
新版專家共識增加了建議實施運動超聲心動圖（exercise echo）評估二尖瓣關閉不全程度。共識認為對于無癥狀二尖瓣關閉不全患者運動試驗是安全的，可能誘發出尚處于疾病早期患者的癥狀或者活動耐量下降。同時超聲心動圖可能表現為肺動脈壓力增高、二尖瓣關閉不全加重、左室或右室收縮功能障礙[3-6]。運動試驗可以使本身為 C 級甚至 B 級的患者被重新劃分為 D 級。6 分鐘步行試驗用于評價活動耐量簡單、廉價、可重復性高，特別是對于虛弱和高齡患者而言，該試驗較最大活動量癥狀限制性運動試驗能更好地反映患者的日常活動水平[7]。
1.2 繼發性二尖瓣關閉不全的血流動力學改變
新版共識刪除了舊版中“沒有證據顯示二尖瓣修復或置換可以改善嚴重功能性二尖瓣關閉不全患者生存”的描述。對于繼發性二尖瓣關閉不全的血流動力學改變，新版共識做了更加細致的區分。新版共識認為，部分患者繼發性二尖瓣關閉不全僅僅是心室功能障礙的一個表現。但另一部分患者繼發性二尖瓣關閉不全可能對左室重構和功能障礙的進展起重要作用，可成為影響預后的獨立因素。后者又包括單純心房功能障礙引起的繼發性二尖瓣關閉不全，即由于心律失常造成二尖瓣瓣環擴大和瓣葉對合不良[8]。我們認為，新版共識對于繼發性二尖瓣關閉不全血流動力學改變的進一步闡釋，為經導管二尖瓣修復/置換技術在繼發性二尖瓣關閉不全中的應用提供了理論依據。
相應地，新版共識要求患者隨訪團隊中應增加心力衰竭專科醫生。
1.3 繼發性二尖瓣關閉不全的疾病譜
新版共識重申了導致繼發性二尖瓣關閉不全的疾病譜，包括從嚴重左室重構和功能障礙到左室下基底段局部心肌梗死（造成二尖瓣后瓣環內側局部擴大及后內組乳頭肌相關栓拽）之間的不同情況。對于以嚴重左室功能障礙為主的患者，心臟移植或左室輔助裝置是治療首選。中重度及以上二尖瓣關閉不全但左室功能仍有部分保留的患者，可考慮行二尖瓣手術。除此之外，新版共識強調了由于心房顫動造成的左室功能保留的繼發性二尖瓣關閉不全，其主要機制在于瓣環擴大和心房重構。我們認為，由于房顫造成的繼發性二尖瓣關閉不全在我國的臨床實踐中亦占有相當大的比例，可引起二尖瓣瓣葉錯位造成顯著的二尖瓣關閉不全，其處理決策具有一定的挑戰性，需綜合考慮患者癥狀與意愿、二尖瓣關閉不全程度、左室功能狀態及竇性心律恢復的可能性等多種因素，仍有待更多臨床研究提供相關證據。
2 經導管二尖瓣修復的適應證擴展
2020 年新版共識最重要的變化在于將部分繼發性二尖瓣關閉不全納入經導管二尖瓣修復術的適應證（圖 2）。2019 年 3 月美國食品和藥品監督管理局（FDA）批準了 Mitral Clip（Abbott Vascular Inc，USA）用于治療部分繼發性二尖瓣關閉不全患者[9]。FDA 的這一批準主要是基于 COAPT 研究結果。COAPT 研究納入了 614 例中重度或重度繼發性二尖瓣關閉不全的心力衰竭患者，這些患者被隨機分配至單純藥物治療組（對照組）和藥物治療+Mitral Clip 組（Mitral Clip 組）。結果表明，Mitral Clip 組心力衰竭相關再次住院率和 2 年全因死亡率均較對照組明顯改善[10]。
圖2
有癥狀的繼發性二尖瓣關閉不全的處理
*：對于心臟再同步化治療（CRT）和指南導向的藥物治療（GDMT）應在優化治療方案后三個月評估；&：其它手術包括主動脈瓣置換術、根部/升主動脈置換術、三尖瓣置換或修補術、外科心房顫動射頻消融術；#：是否適用于經導管二尖瓣修補術(TMVr）主要評估相關解剖結構和二尖瓣關閉不全程度與左心室大小的關系；~：如果患者不適合二尖瓣手術并且無法進行經導管二尖瓣修補術時，可以考慮心臟移植、左心室輔助裝置治療等方法
新版共識根據上述內容，將經導管二尖瓣修復的指征擴大至同時符合以下標準的患者：繼發性二尖瓣關閉不全經指南導向藥物治療（guideline-directed management and therapy，GDMT）后仍持續存在癥狀且左室射血分數下降。2D 和 3D 經食管超聲心動圖是評價患者二尖瓣病理改變是否適合經導管二尖瓣修復術的主要依據。新版共識對此也做了詳細闡述（表 1）：對于繼發性二尖瓣關閉不全，滿足對合緣高度（coaptation length）>2 mm，對合緣深度（coaptation depth）<11 mm 適合進行經導管二尖瓣修復，而左室收縮期末內徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）>70 mm 則不適合。
表1
經導管二尖瓣修復技術可行性的超聲評價
利益沖突：無。
作者貢獻：劉歡負責翻譯、文稿撰寫、共識解讀；劉順參與翻譯、文稿撰寫；魏來參與共識解讀、審校；王春生負責共識解讀、審校。
