探討二尖瓣畸形的解剖分型、診斷、手術適應證、手術方式、手術技巧、術中處理、術后處理及手術療效。采用國際通用的 Delphi 程序，檢索 PubMed、Medline、The Cochrane Library、萬方等數據庫，收集國內外 1940 年 1 月至 2020 年 2 月關于先天性二尖瓣畸形的文獻，篩選較高質量文獻作為證據。并就先天性二尖瓣診療中存在的多個爭議，召集全國小兒心臟外科及相關學科專家共同討論，最終形成先天性二尖瓣畸形外科治療中國專家共識，以期為臨床治療提供理論及技術指導。
引用本文： 莫緒明, 李守軍, Representativesof National Society for Congenital Heart Disease. 先天性心臟病外科治療中國專家共識（十三）：先天性二尖瓣畸形. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1382-1388. doi: 10.7507/1007-4848.202009069 復制
先天性二尖瓣畸形（congenital mitral valve malformation，CMVM）是指二尖瓣復合體的瓣環及緊鄰瓣環上區、瓣葉及聯合部、腱索和乳頭肌等結構存在的先天性病變，從而導致二尖瓣關閉不全和/或狹窄，除外因心內膜墊發育異常引起的二尖瓣畸形。根據二尖瓣病變的病理和生理變化，通常將 CMVM 分為先天性二尖瓣關閉不全、先天性二尖瓣狹窄、先天性二尖瓣狹窄及關閉不全。該病是一種罕見的先天畸形，其發病率在活產兒中約為十萬分之五[1]，并且絕大多數都合并有其它心內畸形[2]。
CMVM 的病因目前尚不明確，主要可能與胚胎發育異常有關。CMVM 多數會造成不同程度的左心負荷增加，如不進行治療，最終將導致心功能不全甚至死亡。因此，CMVM 往往需要早期行手術矯治，但由于CMVM 種類繁多，手術方法多種多樣，臨床許多醫生對 CMVM 治療中的各環節認識不足，對其分型、手術時機、方式等諸多方面尚存爭議。目前國內外尚無 CMVM 的診療指南或共識發布。基于以上背景，專家委員會著手制定了 CMVM 外科診療的共識，以期促進我國小兒二尖瓣畸形的規范化診療。
1 方法與證據
本共識采用國際通用的 Delphi 程序，檢索 PubMed、Medline、The Cochrane Library、萬方等數據庫，收集國內外 1940 年 1 月至 2020 年 2 月關于CMVM的文獻 6 000 多篇，篩選較高質量文獻作為證據。并就先天性二尖瓣診療中存在的多個爭議，于 2015 年起多次召集全國小兒心臟外科及相關學科專家與會討論，最終形成以下共識。
本共識推薦的級別為：Ⅰa 級：基于高水平證據［嚴謹的 Meta 分析或隨機對照試驗（RCT）］，專家組有統一認識；Ⅰb 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT），專家組有小爭議；Ⅱa 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；Ⅱb 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；Ⅲ 級：專家組存在較大爭議。
2 二尖瓣畸形解剖分型（推薦級別：Ⅰb）
二尖瓣畸形分型包括功能分型（表 1）和解剖分型（表 2），解剖分型中先天性二尖瓣關閉不全的ⅢB 型通常合并二尖瓣狹窄。臨床上又根據是否合并心臟其它畸形，分為單純型和復合型。臨床上二尖瓣成形的目標和結果均是以功能為主，同時發現有些二尖瓣節段的病變并不一定導致瓣膜功能改變，而有些病變要糾正到解剖正常非常困難。即便糾正到解剖正常，其與瓣膜其它部分結構協同的效果也不一定會使瓣膜功能達到最佳，因此從臨床角度，專家推薦二尖瓣畸形分型首選功能分型。
表1
Carpentier 功能分型[3]
3 二尖瓣畸形的診斷 （推薦級別：Ⅱa）
3.1 臨床表現
（1）二尖瓣狹窄患兒最明顯的特征之一是肺動脈高壓和右心室壓力升高。存在肺動脈高壓的嬰兒可能有發育停滯，通常 Shone 綜合征或左心發育不良這類情況較為常見。孤立性結構性二尖瓣狹窄患兒則通常在出生后早期就會有很嚴重的癥狀。嬰兒二尖瓣狹窄癥狀包括充血性心功能衰竭的所有常見癥狀，尤其是發育停滯。
（2）二尖瓣關閉不全使左心房壓力升高，因此肺動脈壓力也升高。但是二尖瓣關閉不全在造成右心室壓力負荷的同時，也造成了左心室的容量負荷。即出現的是充血性心功能衰竭的常見癥狀，且無法與二尖瓣狹窄相鑒別。
3.2 輔助診斷
CMVM 的診斷學檢查包括心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖、CT、磁共振成像（MRI）和心導管及造影檢查，術前診斷 CMVM 的主要手段是超聲心動圖。有時術中直視下才發現二尖瓣畸形。超聲心動圖可以觀察到瓣葉、瓣上及瓣下結構的形態、瓣環大小、瓣膜的啟閉運動，但是準確評估病因仍有局限性。超聲心動圖評估二尖瓣畸形的方法很多，包括面積測量法、計算平均壓力階差、多普勒壓力階差減半時間（PHT）測算等，由于技術和現有研究資料的限制，多種定量評估成人二尖瓣畸形的可靠方法在用于先天性心臟病（先心病）患兒時卻存在諸多不確定性，均有其不足而難以取得共同推薦。
3.2.1 二尖瓣關閉不全
先天性二尖瓣關閉不全多為二尖瓣器發育不良所致。超聲心動圖對于二尖瓣關閉不全程度的評估，需要綜合考慮多個因素，包括瓣葉的形態、左心室的大小、反流束的血流匯聚、反流束寬度、反流束面積、甚至是反流頻譜的形態等。專家推薦二尖瓣關閉不全的診斷可選擇下列方法之一。
（1）二尖瓣關閉不全束面積與左房面積的比值 當左房擴大時，反流束面積/左房面積<20% 為輕度，20%～40% 為中度，>40% 為重度。左房無擴大時，評估標準可從嚴：<25% 為輕度，25%～50% 為中度，>50% 為重度。
（2）二尖瓣關閉不全達到左房的部位 四腔心切面反流達到左房二尖瓣口處為輕度，反流達到左房中部為中度，反流達到左房頂部為重度。
3.2.2 二尖瓣狹窄
先天性二尖瓣狹窄以降落傘二尖瓣最為嚴重，狹窄可在瓣葉、腱索及乳頭肌等一個或多個水平，因此很難準確使用二維超聲描畫法測量瓣口面積。評估成年人二尖瓣狹窄時，通常以舒張期瓣口面積區分狹窄程度，正常成年人二尖瓣瓣口面積約 4～6 cm2，當瓣口面積 1.5～2.0 cm2 為輕度狹窄，1.0～1.5 cm2 為中度狹窄，<1.0 cm2 為重度狹窄。但兒童有其特殊性，使用舒張期瓣口面積狹窄程度判斷準確性較差。因而，臨床上通常對先天性二尖瓣狹窄程度的評估推薦使用平均跨瓣壓差[5]。輕度狹窄：舒張期血流平均跨瓣壓差 5～10 mm Hg；中度狹窄：舒張期血流平均跨瓣壓差 10～15 mm Hg；重度狹窄：舒張期血流平均跨瓣壓差>15 mm Hg。
對于瓣環發育不良的患兒（此類往往合并左心發育不良），有作者提出可以引入瓣環 Z 值區間來評價狹窄程度，但目前尚無高質量的科學研究做支撐。隨著超聲心動圖技術的進步，心導管檢查對評估二尖瓣畸形的作用越來越小，臨床已較少使用，通常僅在超聲心動圖檢查結果與臨床特征不相符時才行心導管檢查。
4 手術適應證（推薦級別：Ⅱa）
CMVM 的手術適應證一直存在爭議，但因為兒童面臨生長發育、不配合抗凝、妊娠等因素，因而外科治療的原則是首選成形手術[6]，盡量避免或推遲換瓣手術。CMVM 手術的目的是恢復二尖瓣的功能，而非首先考慮建立正常的二尖瓣結構。同時需綜合考慮二尖瓣關閉不全程度、反流對心功能的影響、二尖瓣病變的病理改變、臨床起因和年齡因素。由于新生兒和嬰幼兒二尖瓣組織脆弱，只有在嚴重的二尖瓣病變產生嚴重癥狀（如心力衰竭和發育不良）時才考慮手術，否則，建議手術推遲到 2～3 歲左右。在較大的兒童中，癥狀嚴重、左心室增大、隨訪超聲心動圖顯示左心室持續增大或肺動脈壓升高是外科手術的主要適應證。
4.1 二尖瓣關閉不全
單純二尖瓣關閉不全的患兒，專家建議手術適應證如下。
（1）輕度及以下反流者：可不必手術。
（2）輕中度反流者：單純或原發的二尖瓣關閉不全病變不影響心臟功能者，可觀察保守治療；對于合并其它先心病（原發或繼發）者，可以在糾正其它先心病的同時，進行探查手術［如室間隔缺損（VSD）合并中度二尖瓣關閉不全］或者觀察治療［如動脈導管未閉（PDA）合并二尖瓣關閉不全］。
（3）中度反流者：年齡較小（新生兒或小嬰兒）且心功能良好者可保守治療，對于保守治療無效或心功能不全（Ⅱ～Ⅲ 級以上）者建議手術治療。
（4）重度反流者：特別是心功能不全（Ⅱ～Ⅲ級以上）或左心房進行性增大者應積極手術治療。
（5）對于各種原因進行二尖瓣手術后再次出現的二尖瓣關閉不全，中度及以下反流不影響心功能者可以觀察保守治療，若中度反流且心功能不全（Ⅱ～Ⅲ級以上）者以及中重度以上反流者需要再次手術治療。
（6）對于以上達到二尖瓣外科手術指征且心功能嚴重低下者，可以運用心室輔助裝置（VAD）或體外膜肺氧合（ECMO）作為治療手段之一。
4.2 二尖瓣狹窄
單純二尖瓣狹窄的患兒，專家建議手術適應證如下。
（1）輕中度狹窄者：建議內科保守治療，但保守無效、心功能不全（Ⅱ～Ⅲ 級以上）或左心房進行性增大者應積極行手術治療。
（2）重度狹窄者：特別是左心房進行性增大者建議盡早手術治療。
新生兒先天性二尖瓣狹窄者，由于瓣膜膠原組織發育不成熟，瓣膜組織脆嫩，手術時容易破損，盡量避免在新生兒期手術，如病情需要手術，建議手術盡量從簡；球囊擴張失敗或球囊擴張術后效果較差或出現嚴重反流者，應行外科治療。
5 手術方式及手術技術（推薦級別：Ⅰb）
5.1 二尖瓣成形術
二尖瓣成形術包括瓣上環切除術、瓣環環縮術、瓣葉成形術和瓣下結構處理如腱索乳頭肌成形術等。
5.1.1 二尖瓣狹窄成形術
（1）二尖瓣瓣上環：在切除的同時，需注意不能損傷瓣葉和瓣環，同時避免損傷心內膜。通常可以將異常隔膜與二尖瓣瓣葉組織及瓣環直接剝離；如果在瓣葉間存在有致密、增厚的纖維組織，雖然剝離操作較難實施，但細心操作，仍然可以將大部分隔膜組織切除[7-8]。需要重點注意的是交界區的隔膜應盡可能切除，以便有效地擴大二尖瓣開口的面積。
（2）二尖瓣交界融合：需行瓣葉交界切開。
（3）瓣葉增厚：可以采用銳性分離的手法，將異常的纖維組織從瓣葉上剝離開來，而此時瓣葉的游離緣往往增厚、卷曲，剝離時應格外小心。
（4）腱索短縮：需沿瓣葉邊緣向下切開，最后切開融合的乳頭肌或進行開窗，切除次級腱索，擴大腱索間空間，以緩解瓣下狹窄，增加瓣葉活動度。若伴反流，則行人工腱索固定交界游離緣，或自體心包行瓣葉加寬[9]。
（5）發育不良型的二尖瓣狹窄：大多會伴有左心發育不良，瓣膜修復往往也無法取得滿意的結果，最終仍需要行瓣膜置換或單心室手術[10]。
（6）乳頭肌和腱索的發育異常，如降落傘樣和吊床樣二尖瓣，是先天性二尖瓣狹窄的常見類型：腱索之間和乳頭肌之間常常融合，切除其間的融合組織非常困難，通常需要銳性劈開腱索。經常會有多根乳頭肌，合并異常的、短縮的、增厚的二級腱索，從而導致整個后葉活動受限。手術時要充分暴露這些附著的異常腱索并予切斷，達到增加后半葉的活動度，有時需要同時補片擴大后瓣葉以增加瓣葉的對合面；可以同樣的方法處理二尖瓣前葉的異常腱索增加前瓣葉的活動度。單組乳頭肌通常需要劈開以擴大瓣口。
5.1.2 二尖瓣關閉不全成形術
二尖瓣關閉不全成形包括瓣環、瓣葉及瓣下結構成形。
5.1.2.1 二尖瓣瓣環環縮術
瓣環成形是二尖瓣成形術的基礎之一，對于恢復瓣膜結構及功能、保護心臟功能、改善遠期預后具有重要價值[11]。缺乏瓣環成形有導致二次手術的可能[12-13]。單純的二尖瓣瓣環成形術主要適用于 Carpentier Ⅰ 型，即瓣葉形態、活動正常，僅存在瓣環擴大者。當合并有二尖瓣其它畸形時，聯合應用可以加固或縮小瓣環，增加瓣葉的對合面積，減小縫線張力，加強修補的牢固性，對于預防術后二尖瓣關閉不全的復發，保證術后遠期療效，具有重要作用，但特別要注意瓣環成形應該結合瓣葉或腱索的綜合成形，增加二尖瓣對合面積，效果可能更理想。兒童患者瓣環的擴大和變形主要發生在后瓣環，瓣環成形主要是二尖瓣瓣環環縮術，專家提出以下建議。
（1）小嬰兒：宜優先行兩側交界環縮，如改良 Kay-Wooler 法和 Reed 法。
（2）年齡稍大者：可用 Prolene 線等行后瓣環環縮，如改良 Paneth 法和改良 DeVega 法，考慮到兒童的生長發育，后瓣環處的環縮一般不超 2/3 二尖瓣環[14-15]。
（3）大齡兒童者：可選擇人工環置入，但考慮到縫線和人工瓣環自身會造成疤痕形成，限制瓣環增長和瓣葉活動，因此不推薦對嬰幼兒采用人工瓣環進行瓣環環縮[16]。
（4）自體心包環：使用自體心包行瓣環環縮術/Gore-tex 血管片是一種新的嘗試，技術安全有效，能很好地保存二尖瓣瓣環的活動，結合其它成形技術，可取得良好近中期效果[17]，但自體心包因有形成疤痕的危險，其遠期療效尚待進一步隨訪觀察。
5.1.2.2 二尖瓣瓣葉成形術
二尖瓣瓣葉在二尖瓣裝置中占有重要地位，瓣葉病變在二尖瓣裝置中發病率相對較高，常見病變如瓣葉過長、瓣葉裂、瓣葉缺損、瓣膜孔洞、瓣葉發育不良等。專家提出以下建議。
（1）二尖瓣前葉裂：通常可以采用 Prolene 線等間斷縫合或者“8”字縫合，縫合時注意不要造成瓣膜變形。
（2）瓣葉缺損、瓣膜孔洞：可采用生物補片或自體心包縫合關閉。
（3）瓣葉發育不良造成二尖瓣關閉不全：可通過生物補片或自體心包對瓣葉進行補片修補[16]，目前更多是瓣葉加寬。
（4）二尖瓣脫垂：由于心臟小、手術暴露視野范圍小、瓣膜組織脆嫩等特點，用于成人治療瓣葉脫垂的外科技術如腱索轉移、瓣體轉移、瓣葉部分切除等均較難適合低齡兒童患者。考慮到兒童生長發育和二尖瓣結構的特點，對大齡兒童二尖瓣脫垂目前可行楔形切除術[18-19]。
（5）緣對緣技術：緣對緣技術是將脫垂最明顯的瓣葉與對側瓣葉相對應邊緣進行吻合，形成人工雙孔二尖瓣，該技術雖然一定程度上改變了瓣膜的幾何形體[20-22]，但是術后長期隨訪發現對血流動力學、跨瓣壓差等無明顯影響，較少造成術后的二尖瓣狹窄[23]，有良好的遠期結果[24-25]，可以作為一般成形方法效果不佳時的有效補充。
5.1.2.3 瓣下結構處理即腱索乳頭肌成形術
二尖瓣腱索病變（腱索延長、斷裂）是引起二尖瓣關閉不全的重要原因，在成人多使用腱索轉移、人工腱索、腱索縮短等腱索成形技術治療二尖瓣關閉不全，但這類技術均較難適合低齡兒童患者。
（1）腱索縮短術：對單純腱索延長所致二尖瓣脫垂，常用的方法是腱索縮短，將乳頭肌劈開，將腱索的過長部分折疊后埋入乳頭肌內。但研究[26]顯示單純行腱索縮短術的患者，術后再發二尖瓣關閉不全率較高。
（2）腱索轉移術：對二尖瓣前葉主腱斷裂或由于先天性所致前葉邊緣有一段腱索缺如區，成人或大齡兒童可用腱索轉移法將附近的腱索移植于腱索缺如區。腱索轉移的優點在于避免腱索長度選擇帶來的技術難題，直接選用正常自體腱索，成形效果良好[27-28]。
（3）人工腱索植入：最早在 1991 年由 Zussa [29]開始使用，多用于二尖瓣前葉脫垂患者，人工腱索不會延長或斷裂，對大齡兒童較為適用，其優點在于可根據實際情況決定植入腱索的數量、長度及植入位置，而如何選擇新腱索的長度以及固定方式、新腱索不能隨著兒童生長是這項技術目前面臨的難題。
5.1.3 二尖瓣狹窄合并關閉不全
對二尖瓣狹窄合并關閉不全行成形手術技術難度大，效果不滿意，單純一種手術方法往往很難達到理想的成形效果，多需要綜合考慮并采用復合技術才能取得一定的成形效果。
5.2 二尖瓣置換術（推薦級別：Ⅱa）
對于兒童來說，二尖瓣成形術對 90% 的 CMVM 都有很好的療效[30]。考慮到患兒生長發育的特點，人工植入的瓣膜不能與之同步增長，最終均會引起相對或絕對狹窄，需再次行換瓣手術；此外，兒童二尖瓣置換通常采用機械瓣，需要終生抗凝，兒童對終生服用抗凝藥物很難配合，且對女性來說，對其將來的生育也會有一定影響；兒童由于瓣環較小、術前心功能不良和術后抗凝管理困難等，二尖瓣置換術有較高的手術并發癥發生率和死亡率，而且年齡越小死亡率越高。因此，專家不建議將二尖瓣置換術作為兒童 CMVM 治療的首選措施，通常僅對于嚴重的、難以修復的二尖瓣畸形患兒，經二尖瓣成形術無法實施或多種成形術后效果不滿意時方行兒童二尖瓣置換術。由于生物瓣有較高的鈣化失功率，通常建議選擇機械瓣膜。年齡越小，二尖瓣置換越具挑戰性，目前常采用煙囪式瓣膜置換、部分瓣緣縫合于左房等方法。考慮兒童生長性，亦有報道采用自體肺動脈瓣（RossⅡ）二尖瓣置換，但手術難度大，操作時間長。
5.3 二尖瓣微創手術（推薦級別：Ⅱa）
雖然微創是近年來外科發展的趨勢，機器人手術、電視胸腔鏡手術、經皮介入等微創技術暫對大齡兒童可能有效，但由于兒童操作空間狹小、組織脆嫩等特點，同時機器人手術、電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術等對術者的手術技巧、手術入路及手術適應證的要求都比較嚴格，因而較少適用于低齡兒童，特別是小嬰兒。此外，近年來出現的 MitraClip 經皮二尖瓣緣對緣縫合技術，能明顯減少二尖瓣關閉不全，且不引起二尖瓣狹窄[31]。有研究[32-33]報道將其成功運用于大齡兒童，并取得了良好的療效，但是該技術的安全性和有效性尚需要進一步的臨床研究證實。
二尖瓣球囊擴張可以減輕二尖瓣狹窄、改善臨床癥狀，并延緩行二尖瓣置換術的進程[34-35]。作為一種微創手術方式，專家認為其可作為單純先天性二尖瓣狹窄的治療選擇之一。但是對于嚴重的先天性二尖瓣狹窄，如降落傘樣二尖瓣等，因球囊擴張本身有使腱索斷裂、瓣葉撕裂等風險[36]，因此，目前極少臨床應用。
6 成形效果評估及術后再干預（推薦級別：Ⅱb）
6.1 術中經食管超聲和術中處理
對于 CMVM，術中無論注水實驗對成形效果的判斷如何，均應在心臟復跳脫離體外循環后再通過經食管超聲評價其成形效果。
對于先天性二尖瓣關閉不全患兒，術中提示有中度或以上的反流，則必須再次手術[37-38]。對于二尖瓣關閉不全手術治療后可能的新發狹窄（如瓣環環縮術后，緣對緣成形術后），建議參考前述二尖瓣狹窄的診斷分級，中重度狹窄者需積極再次手術。
對于先天性二尖瓣狹窄，術中探及重建的二尖瓣有效開口面積不應小于患兒體表面積對應的正常值的 90%[10, 39-40]。除外有效面積的比值，對于較小患兒的成形，還建議將術后經食管超聲測得的跨二尖瓣平均壓差作為評價二尖瓣狹窄手術矯治效果的指標之一。
6.2 術后再干預 （推薦級別：Ⅱb）
（1）對于行二尖瓣成形術的患兒，瓣發育不良及手術醫源性因素等均可導致遠期效果不佳，需二次手術。
（2）部分患兒術后再次出現中度及以上二尖瓣關閉不全，可能會導致脫離呼吸機困難，嚴重影響患兒恢復，甚至出現溶血，此時往往需要再次成形手術[37]，甚至需要瓣膜置換。手術成形方式和置換瓣膜的選擇也會影響再次手術的幾率[41]。
（3）二尖瓣球囊擴張可以減輕二尖瓣狹窄、改善臨床癥狀并延緩行二尖瓣置換術的進程，但因其會導致持續性狹窄或嚴重反流，許多患兒將需要多次手術。
7 手術效果（推薦級別：Ⅱb）
CMVM 的病種類型多，手術技術相對復雜，由于缺乏大樣本多中心的前瞻性研究，沒有一個令人信服的結果。但單中心研究結果顯示，二尖瓣成形術能取得較好的療效。如不合并其它復雜心內畸形，早期死亡率可以控制在 1%～2%，10 年和 20 年生存率可分別達 98% 和 94%，10～20 年免于再次手術率達 80%～90%[10, 16, 37-38, 42]。但是，如果是降落傘樣二尖瓣、吊床樣二尖瓣或 Shone 綜合征等復雜的二尖瓣畸形，其預后往往不佳，需要多次手術成形二尖瓣，甚至需行二尖瓣置換，總體死亡率仍普遍較高[10, 43]。
利益沖突：無。
主筆專家：莫緒明（南京醫科大學附屬兒童醫院）、彭衛（南京醫科大學附屬兒童醫院）、楊玉忠（南京醫科大學附屬兒童醫院）
審稿專家：明騰（江西省兒童醫院）、陳瑞（青島市婦女兒童醫院）
臨床問題提出專家及討論專家：安琪（四川大學華西醫院）、曹華（福建省婦幼保健院）、岑堅正（廣東省人民醫院）、陳寄梅（廣東省人民醫院）、陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳瑞（青島市婦女兒童醫院）、陳欣欣（廣州市婦女兒童醫療中心）、崔虎軍（廣東省人民醫院）、丁以群（深圳市兒童醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、賃可（四川大學華西醫院）、范太兵（華中阜外醫院）、顧海濤（江蘇省人民醫院）、花中東（中國醫學科學院阜外醫院）、黃鵬（湖南省兒童醫院）、賈兵（復旦大學附屬兒科醫院）、李建華（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、李守軍（中國醫學科學院阜外醫院）、李曉峰（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、李炘（蘇州大學附屬兒童醫院）、羅毅（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、明騰（江西省兒童醫院）、莫緒明（南京醫科大學附屬兒童醫院）、彭幫田（華中阜外醫院）、彭衛（南京醫科大學附屬兒童醫院）、舒強（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、孫國成（空軍軍醫大學西京醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、文平（大連市兒童醫院）、吳忠仕（中南大學湘雅二醫院）、邢泉生（青島市婦女兒童醫院）、閆軍（中國醫學科學院阜外醫院）、楊克明（中國醫學科學院阜外醫院）、楊一峰（中南大學湘雅二醫院）、張本青（中國醫學科學院阜外醫院）、張海波（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張輝（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、張近寶（中國人民解放軍西部戰區總醫院）、張澤偉（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、鄭景浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）
先天性二尖瓣畸形（congenital mitral valve malformation，CMVM）是指二尖瓣復合體的瓣環及緊鄰瓣環上區、瓣葉及聯合部、腱索和乳頭肌等結構存在的先天性病變，從而導致二尖瓣關閉不全和/或狹窄，除外因心內膜墊發育異常引起的二尖瓣畸形。根據二尖瓣病變的病理和生理變化，通常將 CMVM 分為先天性二尖瓣關閉不全、先天性二尖瓣狹窄、先天性二尖瓣狹窄及關閉不全。該病是一種罕見的先天畸形，其發病率在活產兒中約為十萬分之五[1]，并且絕大多數都合并有其它心內畸形[2]。
CMVM 的病因目前尚不明確，主要可能與胚胎發育異常有關。CMVM 多數會造成不同程度的左心負荷增加，如不進行治療，最終將導致心功能不全甚至死亡。因此，CMVM 往往需要早期行手術矯治，但由于CMVM 種類繁多，手術方法多種多樣，臨床許多醫生對 CMVM 治療中的各環節認識不足，對其分型、手術時機、方式等諸多方面尚存爭議。目前國內外尚無 CMVM 的診療指南或共識發布。基于以上背景，專家委員會著手制定了 CMVM 外科診療的共識，以期促進我國小兒二尖瓣畸形的規范化診療。
1 方法與證據
本共識采用國際通用的 Delphi 程序，檢索 PubMed、Medline、The Cochrane Library、萬方等數據庫，收集國內外 1940 年 1 月至 2020 年 2 月關于CMVM的文獻 6 000 多篇，篩選較高質量文獻作為證據。并就先天性二尖瓣診療中存在的多個爭議，于 2015 年起多次召集全國小兒心臟外科及相關學科專家與會討論，最終形成以下共識。
本共識推薦的級別為：Ⅰa 級：基于高水平證據［嚴謹的 Meta 分析或隨機對照試驗（RCT）］，專家組有統一認識；Ⅰb 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT），專家組有小爭議；Ⅱa 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；Ⅱb 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；Ⅲ 級：專家組存在較大爭議。
2 二尖瓣畸形解剖分型（推薦級別：Ⅰb）
二尖瓣畸形分型包括功能分型（表 1）和解剖分型（表 2），解剖分型中先天性二尖瓣關閉不全的ⅢB 型通常合并二尖瓣狹窄。臨床上又根據是否合并心臟其它畸形，分為單純型和復合型。臨床上二尖瓣成形的目標和結果均是以功能為主，同時發現有些二尖瓣節段的病變并不一定導致瓣膜功能改變，而有些病變要糾正到解剖正常非常困難。即便糾正到解剖正常，其與瓣膜其它部分結構協同的效果也不一定會使瓣膜功能達到最佳，因此從臨床角度，專家推薦二尖瓣畸形分型首選功能分型。
表1
Carpentier 功能分型[3]
3 二尖瓣畸形的診斷 （推薦級別：Ⅱa）
3.1 臨床表現
（1）二尖瓣狹窄患兒最明顯的特征之一是肺動脈高壓和右心室壓力升高。存在肺動脈高壓的嬰兒可能有發育停滯，通常 Shone 綜合征或左心發育不良這類情況較為常見。孤立性結構性二尖瓣狹窄患兒則通常在出生后早期就會有很嚴重的癥狀。嬰兒二尖瓣狹窄癥狀包括充血性心功能衰竭的所有常見癥狀，尤其是發育停滯。
（2）二尖瓣關閉不全使左心房壓力升高，因此肺動脈壓力也升高。但是二尖瓣關閉不全在造成右心室壓力負荷的同時，也造成了左心室的容量負荷。即出現的是充血性心功能衰竭的常見癥狀，且無法與二尖瓣狹窄相鑒別。
3.2 輔助診斷
CMVM 的診斷學檢查包括心電圖、胸部 X 線片、超聲心動圖、CT、磁共振成像（MRI）和心導管及造影檢查，術前診斷 CMVM 的主要手段是超聲心動圖。有時術中直視下才發現二尖瓣畸形。超聲心動圖可以觀察到瓣葉、瓣上及瓣下結構的形態、瓣環大小、瓣膜的啟閉運動，但是準確評估病因仍有局限性。超聲心動圖評估二尖瓣畸形的方法很多，包括面積測量法、計算平均壓力階差、多普勒壓力階差減半時間（PHT）測算等，由于技術和現有研究資料的限制，多種定量評估成人二尖瓣畸形的可靠方法在用于先天性心臟病（先心病）患兒時卻存在諸多不確定性，均有其不足而難以取得共同推薦。
3.2.1 二尖瓣關閉不全
先天性二尖瓣關閉不全多為二尖瓣器發育不良所致。超聲心動圖對于二尖瓣關閉不全程度的評估，需要綜合考慮多個因素，包括瓣葉的形態、左心室的大小、反流束的血流匯聚、反流束寬度、反流束面積、甚至是反流頻譜的形態等。專家推薦二尖瓣關閉不全的診斷可選擇下列方法之一。
（1）二尖瓣關閉不全束面積與左房面積的比值 當左房擴大時，反流束面積/左房面積<20% 為輕度，20%～40% 為中度，>40% 為重度。左房無擴大時，評估標準可從嚴：<25% 為輕度，25%～50% 為中度，>50% 為重度。
（2）二尖瓣關閉不全達到左房的部位 四腔心切面反流達到左房二尖瓣口處為輕度，反流達到左房中部為中度，反流達到左房頂部為重度。
3.2.2 二尖瓣狹窄
先天性二尖瓣狹窄以降落傘二尖瓣最為嚴重，狹窄可在瓣葉、腱索及乳頭肌等一個或多個水平，因此很難準確使用二維超聲描畫法測量瓣口面積。評估成年人二尖瓣狹窄時，通常以舒張期瓣口面積區分狹窄程度，正常成年人二尖瓣瓣口面積約 4～6 cm2，當瓣口面積 1.5～2.0 cm2 為輕度狹窄，1.0～1.5 cm2 為中度狹窄，<1.0 cm2 為重度狹窄。但兒童有其特殊性，使用舒張期瓣口面積狹窄程度判斷準確性較差。因而，臨床上通常對先天性二尖瓣狹窄程度的評估推薦使用平均跨瓣壓差[5]。輕度狹窄：舒張期血流平均跨瓣壓差 5～10 mm Hg；中度狹窄：舒張期血流平均跨瓣壓差 10～15 mm Hg；重度狹窄：舒張期血流平均跨瓣壓差>15 mm Hg。
對于瓣環發育不良的患兒（此類往往合并左心發育不良），有作者提出可以引入瓣環 Z 值區間來評價狹窄程度，但目前尚無高質量的科學研究做支撐。隨著超聲心動圖技術的進步，心導管檢查對評估二尖瓣畸形的作用越來越小，臨床已較少使用，通常僅在超聲心動圖檢查結果與臨床特征不相符時才行心導管檢查。
4 手術適應證（推薦級別：Ⅱa）
CMVM 的手術適應證一直存在爭議，但因為兒童面臨生長發育、不配合抗凝、妊娠等因素，因而外科治療的原則是首選成形手術[6]，盡量避免或推遲換瓣手術。CMVM 手術的目的是恢復二尖瓣的功能，而非首先考慮建立正常的二尖瓣結構。同時需綜合考慮二尖瓣關閉不全程度、反流對心功能的影響、二尖瓣病變的病理改變、臨床起因和年齡因素。由于新生兒和嬰幼兒二尖瓣組織脆弱，只有在嚴重的二尖瓣病變產生嚴重癥狀（如心力衰竭和發育不良）時才考慮手術，否則，建議手術推遲到 2～3 歲左右。在較大的兒童中，癥狀嚴重、左心室增大、隨訪超聲心動圖顯示左心室持續增大或肺動脈壓升高是外科手術的主要適應證。
4.1 二尖瓣關閉不全
單純二尖瓣關閉不全的患兒，專家建議手術適應證如下。
（1）輕度及以下反流者：可不必手術。
（2）輕中度反流者：單純或原發的二尖瓣關閉不全病變不影響心臟功能者，可觀察保守治療；對于合并其它先心病（原發或繼發）者，可以在糾正其它先心病的同時，進行探查手術［如室間隔缺損（VSD）合并中度二尖瓣關閉不全］或者觀察治療［如動脈導管未閉（PDA）合并二尖瓣關閉不全］。
（3）中度反流者：年齡較小（新生兒或小嬰兒）且心功能良好者可保守治療，對于保守治療無效或心功能不全（Ⅱ～Ⅲ 級以上）者建議手術治療。
（4）重度反流者：特別是心功能不全（Ⅱ～Ⅲ級以上）或左心房進行性增大者應積極手術治療。
（5）對于各種原因進行二尖瓣手術后再次出現的二尖瓣關閉不全，中度及以下反流不影響心功能者可以觀察保守治療，若中度反流且心功能不全（Ⅱ～Ⅲ級以上）者以及中重度以上反流者需要再次手術治療。
（6）對于以上達到二尖瓣外科手術指征且心功能嚴重低下者，可以運用心室輔助裝置（VAD）或體外膜肺氧合（ECMO）作為治療手段之一。
4.2 二尖瓣狹窄
單純二尖瓣狹窄的患兒，專家建議手術適應證如下。
（1）輕中度狹窄者：建議內科保守治療，但保守無效、心功能不全（Ⅱ～Ⅲ 級以上）或左心房進行性增大者應積極行手術治療。
（2）重度狹窄者：特別是左心房進行性增大者建議盡早手術治療。
新生兒先天性二尖瓣狹窄者，由于瓣膜膠原組織發育不成熟，瓣膜組織脆嫩，手術時容易破損，盡量避免在新生兒期手術，如病情需要手術，建議手術盡量從簡；球囊擴張失敗或球囊擴張術后效果較差或出現嚴重反流者，應行外科治療。
5 手術方式及手術技術（推薦級別：Ⅰb）
5.1 二尖瓣成形術
二尖瓣成形術包括瓣上環切除術、瓣環環縮術、瓣葉成形術和瓣下結構處理如腱索乳頭肌成形術等。
5.1.1 二尖瓣狹窄成形術
（1）二尖瓣瓣上環：在切除的同時，需注意不能損傷瓣葉和瓣環，同時避免損傷心內膜。通常可以將異常隔膜與二尖瓣瓣葉組織及瓣環直接剝離；如果在瓣葉間存在有致密、增厚的纖維組織，雖然剝離操作較難實施，但細心操作，仍然可以將大部分隔膜組織切除[7-8]。需要重點注意的是交界區的隔膜應盡可能切除，以便有效地擴大二尖瓣開口的面積。
（2）二尖瓣交界融合：需行瓣葉交界切開。
（3）瓣葉增厚：可以采用銳性分離的手法，將異常的纖維組織從瓣葉上剝離開來，而此時瓣葉的游離緣往往增厚、卷曲，剝離時應格外小心。
（4）腱索短縮：需沿瓣葉邊緣向下切開，最后切開融合的乳頭肌或進行開窗，切除次級腱索，擴大腱索間空間，以緩解瓣下狹窄，增加瓣葉活動度。若伴反流，則行人工腱索固定交界游離緣，或自體心包行瓣葉加寬[9]。
（5）發育不良型的二尖瓣狹窄：大多會伴有左心發育不良，瓣膜修復往往也無法取得滿意的結果，最終仍需要行瓣膜置換或單心室手術[10]。
（6）乳頭肌和腱索的發育異常，如降落傘樣和吊床樣二尖瓣，是先天性二尖瓣狹窄的常見類型：腱索之間和乳頭肌之間常常融合，切除其間的融合組織非常困難，通常需要銳性劈開腱索。經常會有多根乳頭肌，合并異常的、短縮的、增厚的二級腱索，從而導致整個后葉活動受限。手術時要充分暴露這些附著的異常腱索并予切斷，達到增加后半葉的活動度，有時需要同時補片擴大后瓣葉以增加瓣葉的對合面；可以同樣的方法處理二尖瓣前葉的異常腱索增加前瓣葉的活動度。單組乳頭肌通常需要劈開以擴大瓣口。
5.1.2 二尖瓣關閉不全成形術
二尖瓣關閉不全成形包括瓣環、瓣葉及瓣下結構成形。
5.1.2.1 二尖瓣瓣環環縮術
瓣環成形是二尖瓣成形術的基礎之一，對于恢復瓣膜結構及功能、保護心臟功能、改善遠期預后具有重要價值[11]。缺乏瓣環成形有導致二次手術的可能[12-13]。單純的二尖瓣瓣環成形術主要適用于 Carpentier Ⅰ 型，即瓣葉形態、活動正常，僅存在瓣環擴大者。當合并有二尖瓣其它畸形時，聯合應用可以加固或縮小瓣環，增加瓣葉的對合面積，減小縫線張力，加強修補的牢固性，對于預防術后二尖瓣關閉不全的復發，保證術后遠期療效，具有重要作用，但特別要注意瓣環成形應該結合瓣葉或腱索的綜合成形，增加二尖瓣對合面積，效果可能更理想。兒童患者瓣環的擴大和變形主要發生在后瓣環，瓣環成形主要是二尖瓣瓣環環縮術，專家提出以下建議。
（1）小嬰兒：宜優先行兩側交界環縮，如改良 Kay-Wooler 法和 Reed 法。
（2）年齡稍大者：可用 Prolene 線等行后瓣環環縮，如改良 Paneth 法和改良 DeVega 法，考慮到兒童的生長發育，后瓣環處的環縮一般不超 2/3 二尖瓣環[14-15]。
（3）大齡兒童者：可選擇人工環置入，但考慮到縫線和人工瓣環自身會造成疤痕形成，限制瓣環增長和瓣葉活動，因此不推薦對嬰幼兒采用人工瓣環進行瓣環環縮[16]。
（4）自體心包環：使用自體心包行瓣環環縮術/Gore-tex 血管片是一種新的嘗試，技術安全有效，能很好地保存二尖瓣瓣環的活動，結合其它成形技術，可取得良好近中期效果[17]，但自體心包因有形成疤痕的危險，其遠期療效尚待進一步隨訪觀察。
5.1.2.2 二尖瓣瓣葉成形術
二尖瓣瓣葉在二尖瓣裝置中占有重要地位，瓣葉病變在二尖瓣裝置中發病率相對較高，常見病變如瓣葉過長、瓣葉裂、瓣葉缺損、瓣膜孔洞、瓣葉發育不良等。專家提出以下建議。
（1）二尖瓣前葉裂：通常可以采用 Prolene 線等間斷縫合或者“8”字縫合，縫合時注意不要造成瓣膜變形。
（2）瓣葉缺損、瓣膜孔洞：可采用生物補片或自體心包縫合關閉。
（3）瓣葉發育不良造成二尖瓣關閉不全：可通過生物補片或自體心包對瓣葉進行補片修補[16]，目前更多是瓣葉加寬。
（4）二尖瓣脫垂：由于心臟小、手術暴露視野范圍小、瓣膜組織脆嫩等特點，用于成人治療瓣葉脫垂的外科技術如腱索轉移、瓣體轉移、瓣葉部分切除等均較難適合低齡兒童患者。考慮到兒童生長發育和二尖瓣結構的特點，對大齡兒童二尖瓣脫垂目前可行楔形切除術[18-19]。
（5）緣對緣技術：緣對緣技術是將脫垂最明顯的瓣葉與對側瓣葉相對應邊緣進行吻合，形成人工雙孔二尖瓣，該技術雖然一定程度上改變了瓣膜的幾何形體[20-22]，但是術后長期隨訪發現對血流動力學、跨瓣壓差等無明顯影響，較少造成術后的二尖瓣狹窄[23]，有良好的遠期結果[24-25]，可以作為一般成形方法效果不佳時的有效補充。
5.1.2.3 瓣下結構處理即腱索乳頭肌成形術
二尖瓣腱索病變（腱索延長、斷裂）是引起二尖瓣關閉不全的重要原因，在成人多使用腱索轉移、人工腱索、腱索縮短等腱索成形技術治療二尖瓣關閉不全，但這類技術均較難適合低齡兒童患者。
（1）腱索縮短術：對單純腱索延長所致二尖瓣脫垂，常用的方法是腱索縮短，將乳頭肌劈開，將腱索的過長部分折疊后埋入乳頭肌內。但研究[26]顯示單純行腱索縮短術的患者，術后再發二尖瓣關閉不全率較高。
（2）腱索轉移術：對二尖瓣前葉主腱斷裂或由于先天性所致前葉邊緣有一段腱索缺如區，成人或大齡兒童可用腱索轉移法將附近的腱索移植于腱索缺如區。腱索轉移的優點在于避免腱索長度選擇帶來的技術難題，直接選用正常自體腱索，成形效果良好[27-28]。
（3）人工腱索植入：最早在 1991 年由 Zussa [29]開始使用，多用于二尖瓣前葉脫垂患者，人工腱索不會延長或斷裂，對大齡兒童較為適用，其優點在于可根據實際情況決定植入腱索的數量、長度及植入位置，而如何選擇新腱索的長度以及固定方式、新腱索不能隨著兒童生長是這項技術目前面臨的難題。
5.1.3 二尖瓣狹窄合并關閉不全
對二尖瓣狹窄合并關閉不全行成形手術技術難度大，效果不滿意，單純一種手術方法往往很難達到理想的成形效果，多需要綜合考慮并采用復合技術才能取得一定的成形效果。
5.2 二尖瓣置換術（推薦級別：Ⅱa）
對于兒童來說，二尖瓣成形術對 90% 的 CMVM 都有很好的療效[30]。考慮到患兒生長發育的特點，人工植入的瓣膜不能與之同步增長，最終均會引起相對或絕對狹窄，需再次行換瓣手術；此外，兒童二尖瓣置換通常采用機械瓣，需要終生抗凝，兒童對終生服用抗凝藥物很難配合，且對女性來說，對其將來的生育也會有一定影響；兒童由于瓣環較小、術前心功能不良和術后抗凝管理困難等，二尖瓣置換術有較高的手術并發癥發生率和死亡率，而且年齡越小死亡率越高。因此，專家不建議將二尖瓣置換術作為兒童 CMVM 治療的首選措施，通常僅對于嚴重的、難以修復的二尖瓣畸形患兒，經二尖瓣成形術無法實施或多種成形術后效果不滿意時方行兒童二尖瓣置換術。由于生物瓣有較高的鈣化失功率，通常建議選擇機械瓣膜。年齡越小，二尖瓣置換越具挑戰性，目前常采用煙囪式瓣膜置換、部分瓣緣縫合于左房等方法。考慮兒童生長性，亦有報道采用自體肺動脈瓣（RossⅡ）二尖瓣置換，但手術難度大，操作時間長。
5.3 二尖瓣微創手術（推薦級別：Ⅱa）
雖然微創是近年來外科發展的趨勢，機器人手術、電視胸腔鏡手術、經皮介入等微創技術暫對大齡兒童可能有效，但由于兒童操作空間狹小、組織脆嫩等特點，同時機器人手術、電視胸腔鏡輔助下二尖瓣手術等對術者的手術技巧、手術入路及手術適應證的要求都比較嚴格，因而較少適用于低齡兒童，特別是小嬰兒。此外，近年來出現的 MitraClip 經皮二尖瓣緣對緣縫合技術，能明顯減少二尖瓣關閉不全，且不引起二尖瓣狹窄[31]。有研究[32-33]報道將其成功運用于大齡兒童，并取得了良好的療效，但是該技術的安全性和有效性尚需要進一步的臨床研究證實。
二尖瓣球囊擴張可以減輕二尖瓣狹窄、改善臨床癥狀，并延緩行二尖瓣置換術的進程[34-35]。作為一種微創手術方式，專家認為其可作為單純先天性二尖瓣狹窄的治療選擇之一。但是對于嚴重的先天性二尖瓣狹窄，如降落傘樣二尖瓣等，因球囊擴張本身有使腱索斷裂、瓣葉撕裂等風險[36]，因此，目前極少臨床應用。
6 成形效果評估及術后再干預（推薦級別：Ⅱb）
6.1 術中經食管超聲和術中處理
對于 CMVM，術中無論注水實驗對成形效果的判斷如何，均應在心臟復跳脫離體外循環后再通過經食管超聲評價其成形效果。
對于先天性二尖瓣關閉不全患兒，術中提示有中度或以上的反流，則必須再次手術[37-38]。對于二尖瓣關閉不全手術治療后可能的新發狹窄（如瓣環環縮術后，緣對緣成形術后），建議參考前述二尖瓣狹窄的診斷分級，中重度狹窄者需積極再次手術。
對于先天性二尖瓣狹窄，術中探及重建的二尖瓣有效開口面積不應小于患兒體表面積對應的正常值的 90%[10, 39-40]。除外有效面積的比值，對于較小患兒的成形，還建議將術后經食管超聲測得的跨二尖瓣平均壓差作為評價二尖瓣狹窄手術矯治效果的指標之一。
6.2 術后再干預 （推薦級別：Ⅱb）
（1）對于行二尖瓣成形術的患兒，瓣發育不良及手術醫源性因素等均可導致遠期效果不佳，需二次手術。
（2）部分患兒術后再次出現中度及以上二尖瓣關閉不全，可能會導致脫離呼吸機困難，嚴重影響患兒恢復，甚至出現溶血，此時往往需要再次成形手術[37]，甚至需要瓣膜置換。手術成形方式和置換瓣膜的選擇也會影響再次手術的幾率[41]。
（3）二尖瓣球囊擴張可以減輕二尖瓣狹窄、改善臨床癥狀并延緩行二尖瓣置換術的進程，但因其會導致持續性狹窄或嚴重反流，許多患兒將需要多次手術。
7 手術效果（推薦級別：Ⅱb）
CMVM 的病種類型多，手術技術相對復雜，由于缺乏大樣本多中心的前瞻性研究，沒有一個令人信服的結果。但單中心研究結果顯示，二尖瓣成形術能取得較好的療效。如不合并其它復雜心內畸形，早期死亡率可以控制在 1%～2%，10 年和 20 年生存率可分別達 98% 和 94%，10～20 年免于再次手術率達 80%～90%[10, 16, 37-38, 42]。但是，如果是降落傘樣二尖瓣、吊床樣二尖瓣或 Shone 綜合征等復雜的二尖瓣畸形，其預后往往不佳，需要多次手術成形二尖瓣，甚至需行二尖瓣置換，總體死亡率仍普遍較高[10, 43]。
利益沖突：無。
主筆專家：莫緒明（南京醫科大學附屬兒童醫院）、彭衛（南京醫科大學附屬兒童醫院）、楊玉忠（南京醫科大學附屬兒童醫院）
審稿專家：明騰（江西省兒童醫院）、陳瑞（青島市婦女兒童醫院）
臨床問題提出專家及討論專家：安琪（四川大學華西醫院）、曹華（福建省婦幼保健院）、岑堅正（廣東省人民醫院）、陳寄梅（廣東省人民醫院）、陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳瑞（青島市婦女兒童醫院）、陳欣欣（廣州市婦女兒童醫療中心）、崔虎軍（廣東省人民醫院）、丁以群（深圳市兒童醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、賃可（四川大學華西醫院）、范太兵（華中阜外醫院）、顧海濤（江蘇省人民醫院）、花中東（中國醫學科學院阜外醫院）、黃鵬（湖南省兒童醫院）、賈兵（復旦大學附屬兒科醫院）、李建華（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、李守軍（中國醫學科學院阜外醫院）、李曉峰（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、李炘（蘇州大學附屬兒童醫院）、羅毅（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、明騰（江西省兒童醫院）、莫緒明（南京醫科大學附屬兒童醫院）、彭幫田（華中阜外醫院）、彭衛（南京醫科大學附屬兒童醫院）、舒強（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、孫國成（空軍軍醫大學西京醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、文平（大連市兒童醫院）、吳忠仕（中南大學湘雅二醫院）、邢泉生（青島市婦女兒童醫院）、閆軍（中國醫學科學院阜外醫院）、楊克明（中國醫學科學院阜外醫院）、楊一峰（中南大學湘雅二醫院）、張本青（中國醫學科學院阜外醫院）、張海波（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張輝（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、張近寶（中國人民解放軍西部戰區總醫院）、張澤偉（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、鄭景浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）
