先天性冠狀動脈異常是多種不同冠狀動脈先天解剖畸形的統稱。嚴重的先天性冠狀動脈異常可導致心臟收縮功能下降、心肌梗死，甚至猝死。因此，充分了解其臨床特點對先天性心臟病外科醫生制定合理治療策略至關重要。我們參考目前循證資料并結合中國國內專家的意見，針對冠狀動脈異常主動脈起源、冠狀動脈異常起源于肺動脈以及冠狀動脈瘺等具有重大臨床意義的先天性冠狀動脈異常問題制定了本共識。
引用本文： 安琪, 李守軍代表國家心血管病專家委員會先天性心臟病專業委員會. 先天性心臟病外科治療中國專家共識（十二）：先天性冠狀動脈異常. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(12): 1375-1381. doi: 10.7507/1007-4848.202008031 復制
先天性冠狀動脈異常是多種不同冠狀動脈先天畸形的統稱，廣義上的先天性冠狀動脈異常可以包括冠狀動脈的起源、走行、形態、終點等的異常（表 1），在人群中并不少見，約占 1%～5%[1-2]。
表1
先天性冠狀動脈異常分類
本共識僅討論具有重大臨床意義的幾類畸形，包括冠狀動脈異常主動脈起源（anomalous aortic origin of a coronary artery，AAOCA）、冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the coronary artery from the pulmonary artery，ACAPA）、冠狀動脈瘺等。這些畸形可以孤立存在，也常見于其它的先天性心臟病中，如室間隔完整的肺動脈閉鎖/重度狹窄、完全性大動脈轉位、左心發育不良綜合征、法洛四聯癥等。本共識僅討論以單純冠狀動脈異常為主的畸形，此外，小兒先天性心臟病術后的冠狀動脈并發癥也是小兒心臟外科經常面對的問題，故在此處一并討論。
1 證據與方法
共識采用的推薦級別：Ⅰ類：已證實和/或一致公認有效，專家組有統一認識；Ⅱa 類：有關證據/觀點傾向于有用或有效，應用這些操作或治療是合理的，專家組有小爭議；Ⅱb 類：有關證據/觀點尚不能被充分證明有用或有效，但可以考慮使用，專家組有一定爭議；Ⅲ類：已證實和/或公認無用或無效，不推薦使用。
A：數據來源于多中心隨機對照試驗或 Meta 分析或大型注冊數據庫；B：數據來源于單個隨機對照試驗或非隨機研究；C：數據僅來源于專家共識或病例報告。
2 冠狀動脈異常主動脈起源
2.1 定義和分型
AAOCA 較為罕見，在冠狀動脈造影中的檢出率約 0.44%，尸檢中約 0.17%，該畸形是運動員和軍人猝死的首要病因之一。AAOCA 按照異常冠狀動脈的起源位置，可以分為左冠狀動脈異常起源于右冠竇（anomalous left coronary artery，ALCA）、右冠狀動脈異常起源于左冠竇（anomalous right coronary artery，ARCA）。ALCA 與 ARCA 的發病率之比大約為 1∶6。單支冠狀動脈異常起源于“無冠竇”極其罕見，僅有少量個案報道，在此不專門討論。
AAOCA 可分為 5 種走行路徑：大動脈間型、肺動脈下型（圓錐內或室間隔內）、肺動脈前型、主動脈后型、心臟后型[3]。AAOCA 造成冠狀動脈血流障礙的原因是：冠狀動脈起始段與主動脈壁呈切線或銳角，開口狹長；劇烈運動后擴張的主動脈和肺動脈擠壓近段冠狀動脈，以及主動脈壁牽張，造成管腔開口進一步變窄（裂隙樣開口），導致心肌缺血；部分冠狀動脈起始段于壁內走行，管腔出現變形狹窄。其中，大動脈間型的 AAOCA 最常出現上述情況，其它 4 種走行類型的 AAOCA 極少有發生猝死的報道。
2.2 臨床表現
AAOCA 患者可能長期無癥狀，存在冠狀動脈缺血者出現的癥狀包括勞累或劇烈運動后的胸痛、暈厥。多達 38%～66% 的 AAOCA 患者猝死前從未出現過相關癥狀[3]。大動脈間走行的 AAOCA 中，ALCA 的猝死發生率高于 ARCA，約為 1.8～4.7 倍[3]。
2.3 診斷學檢查
2.3.1 心電圖
懷疑 AAOCA 患者應常規行 12 導聯心電圖，篩查心肌缺血證據。高度懷疑時可采用運動負荷心電圖。
2.3.2 超聲心動圖
超聲心動圖可以用于冠狀動脈異常的初始篩查，優勢在于快速和無創，并有助于評估心功能和其它合并畸形。推薦在胸骨旁主動脈根部短軸切面使用二維和彩色多普勒顯示左、右冠狀動脈的起源和近段走行，向上探查至升主動脈近端，并通過胸骨旁長軸探查主動脈、肺動脈間有無冠狀動脈走行。超聲心動圖對分辨壁內走行的冠狀動脈段有較高的準確性，高于 CT 和造影[4]。年輕患者進行心臟相關的體檢時，超聲篩查應著重對冠狀動脈起源和走行進行顯示。經食管超聲對于本病的診斷極有幫助，通過短軸切面觀察冠狀動脈走行，并通過彩色多普勒辨別有無顯示冠狀動脈狹窄。
2.3.3 冠狀動脈 CT 造影
冠狀動脈 CT 造影是 AAOCA 最重要的檢查手段，可以完整展示冠狀動脈的起始、走行、角度、狹窄，以及與大動脈、心肌的關系，在絕大多數情況下足以確診。然而 CT 在分辨冠狀動脈起始段壁內走行時不一定清楚，尤其是對于低齡患者，需要與超聲心動圖相互補充。
2.3.4 冠狀動脈造影
在 AAOCA 中，由于冠狀動脈開口變異，冠狀動脈造影有一定的失敗率和漏診率。作為二維圖像，冠狀動脈造影不能很好地顯示壁內走行。在具備超聲和冠狀動脈 CT 的條件下，冠狀動脈造影一般不作為 AAOCA 的首選檢查手段。
2.4 手術適應證及手術時機
AAOCA 的手術適應證和時機尚有爭議，尤其是對于無明顯癥狀的患者。本共識認為以下情況應盡早外科手術治療：（1）大動脈間走行的 ALCA（ⅠB）；（2）大動脈間走行的 ARCA，伴冠狀動脈缺血證據（ⅠB）；（3）伴壁內走行的 AAOCA（ⅠB）；（4）AAOCA 存在暈厥、心絞痛等缺血癥狀者（ⅠB）。
其它解剖類型，如不合并冠狀動脈狹窄，未出現缺血情況建議終身隨訪，如出現缺血癥狀則考慮干預。
2.5 手術方法
AAOCA 具體手術方式的選擇取決于冠狀動脈形態和開口的位置。可經主動脈根部切開探查冠狀動脈開口，進一步確認解剖類型、是否存在壁內走行、壁內段與竇管交界部的關系。絕大多數情況下不需要進行冠狀動脈旁路移植。
2.5.1 冠狀動脈去頂術
對于 AAOCA 壁內走行于竇管交界以上或附近時，適合采用冠狀動脈去頂術，將壁內走行的主干從主動脈內剪開，目的是盡可能解除壁內段的狹窄，使該冠狀動脈開口于正確的主動脈竇內（ⅠB）。
2.5.2 冠狀動脈開孔術
部分患者 AAOCA 壁內走行位置較低，且冠狀動脈壁內段位于竇管交界以下，行去頂術可能損傷主動脈瓣交界連合。因此，對于該類型的患者可在主動脈竇內側和冠狀動脈管腔間開孔，保證冠狀動脈前向血流，也避免損傷主動脈瓣（ⅠB）。
2.5.3 肺動脈干移位
將肺動脈干切斷，吻合至左肺動脈遠端，可使肺動脈干移向左側。必要時可使用 LeCompte 操作。這樣可以確保肺動脈干與升主動脈間產生足夠的距離，避免對主動脈和肺動脈之間走行的冠狀動脈段的擠壓。該方法可作為無壁內走行的 AAOCA 的治療術式，也可以作為去頂術和開孔術的補充（ⅠB）。
2.5.4 其它術式
考慮到橋血管遠期的通暢性，冠狀動脈旁路移植不作為此類患者的優先術式（ⅡB）。
2.6 預后
AAOCA 經手術治療預后好，97% 患者術后癥狀消失，心源性死亡率<1%[5-6]。
2.7 隨訪
AAOCA 患者術后常規隨訪，復查心電圖和超聲心動圖檢查，如果顯示冠狀動脈血流良好，無缺血表現，可逐步恢復正常的體育運動。未行手術的 AAOCA 患者應終身隨訪，包括關注心肌缺血的相關癥狀，并定期行心電圖和超聲心動圖檢查。所有 ALCA 類型的患者即便不進行手術治療，也應避免參加競技運動（ⅠB）。
3 冠狀動脈異常起源于肺動脈
3.1 定義和分型
ACAPA 是指左冠狀動脈或右冠狀動脈及其主要分支起源于肺動脈主干或分支肺動脈近端。臨床上以左冠狀動脈或其分支異常起源于肺動脈最多見（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA），又稱 Bland-White-Garland 綜合征，約占 90%[7-8]。右冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the right coronary artery from the pulmonary artery，ARCAPA）相對少見，文獻多為病例報告，人群發病率約為 0.002%[9]，雙冠狀動脈均起源于肺動脈臨床極其罕見，大多因心肌缺血，出生后即死亡。
ALCAPA 可分為嬰兒型和成人型。嬰兒型 ALCAPA 發病早，在新生兒期，由于肺動脈的高壓力可以維持冠狀動脈灌注，患者可無心肌缺血的表現。出生 6～8 周后，隨著肺動脈阻力逐漸下降到正常水平，肺動脈壓力不足以灌注心肌，此時如果沒有足夠的側枝循環形成，將導致心肌缺血和梗死，早期表現為氣促、喘鳴、喂養困難等，患者活動或者喂養后易出現面色蒼白、多汗，嚴重者可出現短暫暈厥[10]。如不治療，90% 患兒在 1 歲內死亡。嬰兒型 ALCAPA 因心臟長大、收縮功能下降，易被誤診為心肌病。成人型 ALCAPA 往往偶有胸悶、氣促、胸痛等不典型表現，主要原因為左、右冠狀動脈之間存在大量代償側枝，可存活至成年，但仍存在不同程度心肌缺血，80%～90% 患者存在猝死風險[11-13]。ALCAPA 大多單獨存在，少數患者合并其它心臟畸形，如室間隔缺損、法洛四聯癥、主-肺動脈窗等。近年來隨著心臟超聲診斷及外科技術進步，ALCAPA 死亡率已下降至較低水平[14]。
ARCAPA 和 ALCAPA 的發病比例約為 1∶10。在嬰兒期癥狀不明顯，大多數到老年才出現心肌缺血癥狀，少數患者猝死。本共識基于 ALCAPA 進行討論。
3.2 診斷學檢查
3.2.1 心電圖
心電圖顯示病理性 Q 波和 S-T 段抬高，左心室高電壓提示左心室肥厚。
3.2.2 超聲心動圖
對于嬰幼兒不明原因左心室顯著擴大、收縮功能降低、二尖瓣反流等，應常規篩查冠狀動脈起源。二維超聲心動圖常可見冠狀動脈明顯增粗，ACAPA，左心室明顯增大和活動減弱，左心室舒張末期容積明顯增加。彩色多普勒可見成人型 ALCAPA，冠狀動脈之間粗大豐富側枝，異位冠狀動脈內逆向血流，冠狀動脈至肺動脈的異常血流，二尖瓣反流，部分成人型 ALCAPA 患者超聲心動圖檢查左心室整體射血分數可以正常，但存在節段性的運動異常。部分患者的異位冠狀動脈開口未開口于肺動脈竇內，而是位于肺動脈干，更容易被漏診。
3.2.3 冠狀動脈 CT 造影
冠狀動脈 CT 造影是診斷 ALCAPA 的重要方法，可以明確冠狀動脈走行、直徑及側枝情況。對于超聲心動圖無法排除 ALCAPA 的情況，建議加做 CT。
3.2.4 心導管和造影
如果超聲心動圖和 CT 不能明確診斷，可以考慮心導管和造影。通常選擇于主動脈根部或者對側冠狀動脈注射造影劑。同期評估左心室舒張末期壓力和肺毛細血管楔壓等。
3.2.5 心臟磁共振
對于就診年齡偏大的兒童或成人，可采用心臟磁共振掃描精確測定心室功能，并且顯示心肌灌注情況和心肌纖維化程度，評估存活心肌的范圍。
3.2.6 正電子發射斷層成像檢查
正電子發射斷層成像（PET）檢查可以輔助了解心肌存活情況，對于左心功能差、左心室射血分數值低的嬰兒型患者尤為重要，如術前超聲結果顯示左心室射血分數<30% 的患兒，可行 PET 檢查。
3.3 手術指征和手術時機
ALCAPA 一經確診，原則上均應盡早手術，重建冠狀動脈，恢復雙冠狀動脈循環。
3.4 手術方式
根據具體的冠狀動脈與肺動脈解剖，選擇合適的手術方式。手術方式包括異位冠狀動脈結扎、肺動脈內隧道術、大隱靜脈和乳內動脈搭橋手術、左鎖骨下動脈翻轉吻合術、肺動脈內隧道術、冠狀動脈移植重建術等。目前常用的是冠狀動脈移植，此外肺動脈內隧道術也有一定應用。
3.4.1 冠狀動脈移植
對于開口位于肺動脈右側壁或者后側壁，或能夠充分游離的左側壁起源的情況，可直接行冠狀動脈移植，多采用 6-0 或 7-0 聚丙烯縫線（普理靈 Everpoint 縫線）；對于異常冠狀動脈預期吻合后張力較大的，可利用肺動脈壁或心包延長重建冠狀動脈，吻合至主動脈根部。絕大部分 ALCAPA 患者都可采用冠狀動脈移植治療（ⅠB）。
3.4.2 肺動脈內隧道術（Takeuchi 手術）
對于少部分成人型患者，異常冠狀動脈開口于肺動脈左側，且側枝豐富，行冠狀動脈移植較為困難，也可使用自體的肺動脈壁組織建立內隧道。遠期存在肺動脈狹窄、板障狹窄、板障漏等并發癥的風險（ⅡB）。
3.4.3 二尖瓣反流處置
對于合并二尖瓣反流的 ALCAPA 患者，是否同期處理二尖瓣仍有爭議[15]。嬰兒型 ALCAPA 合并二尖瓣反流一般無需同期處理，絕大多數的二尖瓣反流隨著 ALCAPA 矯治后會顯著減少[16]。術后左心室功能改善后仍存在二尖瓣反流的患者，根據其程度，酌情處理；對于成人型 ALCAPA 合并中度及以上二尖瓣反流，目前認為同期需要外科手術干預，該型二尖瓣反流大多可通過二尖瓣成形予以修復[17-18]（ⅠB）。
3.4.4 室壁瘤
對于合并室壁瘤的 ACAPA 患者，一般同期處理室壁瘤（ⅠB）。
3.4.5 心肌保護
ALCAPA 術中心肌保護尤為重要。一般于轉流前安置好左心房引流管，有效的左心室減壓可避免心肌細胞缺血性改變；主動脈根部和肺動脈干同時阻斷灌注心肌保護液，使得左、右冠狀動脈均得到灌注，可以取得更好的心肌保護效果。必要時還可以術中適時經主動脈根部及左冠狀動脈“紐扣”再次灌注（ⅠB）。
3.5 圍術期處理和并發癥
3.5.1 低心排血量綜合征
主要原因可能是術前左心室功能低下，其次為心肌缺血時間長、心肌保護不良等。如術前左心室射血分數<30%，術中應備體外膜肺氧合（ECMO）。
3.5.2 二尖瓣反流
多數患者在恢復雙冠狀動脈循環后，二尖瓣反流程度會較術前減輕；對于術后持續的中到重度二尖瓣反流，需要進一步外科干預。
3.5.3 冠狀動脈扭曲或狹窄
如有明顯心肌缺血表現，應行冠狀動脈 CT 或導管造影，如果存在冠狀動脈扭轉狹窄等情況，需再次手術。
3.5.4 頑固性室性心律失常
如果出現術中頑固性的室性心律失常，需要考慮冠狀動脈開口是否通暢，確認冠狀動脈通暢的情況下考慮 ECMO 輔助。
3.6 預后
近年來隨著圍術期診療技術的進步，ALCAPA 總體手術死亡率已降至 0%～2.5%。影響患者預后的主要危險因素為術前左心室功能降低，術前合并二尖瓣中量以上反流[15]。嬰兒型中，早期手術者比大齡兒童遠期的二尖瓣功能和心功能更好，表明了早期診斷、早期治療對改善預后的重要性[16]。
4 先天性冠狀動脈瘺
4.1 定義和分型
先天性冠狀動脈瘺是指冠狀動脈與心腔或其它血管的異常交通。先天性冠狀動脈瘺較為罕見，約占所有先天性心臟病的 0.3%。近 90% 的冠狀動脈瘺為單發。冠狀動脈瘺可以起源于各支冠狀動脈，其中起自右冠狀動脈最多見，為 50%～60%，其次為左前降支（25%～42%）、回旋支（18.3%），左、右冠狀動脈同時受累者約 5%。冠狀動脈瘺常開口于右心系統，如右心房（19%～26%）、右心室（14%～40%）、肺動脈（15%～20%）和冠狀竇（7%），也見于左心室（2%～19%）和左心房（5%～6%）[7]。
4.2 臨床表現
71% 患者于成年后出現癥狀，多數患者兒童時期沒有明顯癥狀，僅因發現心臟雜音就診，或于影像學檢查中偶然發現。常見癥狀為勞力性呼吸困難、雙下肢水腫、乏力、納差等。部分患者因冠狀動脈竊血，而出現心絞痛。極少數患者表現為暈厥；大約 5% 的患者發生感染性心內膜炎。瘺道內血栓形成雖然少見，但可引起急性心肌梗死和房性、室性心律失常。嚴重者可因室性心律失常導致死亡。冠狀動脈瘺常見典型體征為心前區連續性雜音[19]。
4.3 診斷學檢查
4.3.1 超聲心動圖
超聲心動圖是冠狀動脈瘺的重要檢查手段，可以發現受累冠狀動脈異常增粗，瘺管走行迂曲，甚至形成冠狀動脈瘤。彩色多普勒可顯示瘺口處異常血流。復雜的冠狀動脈瘺可加做經食管超聲進一步明確瘺口解剖。此外，還可通過超聲心動圖評價各房室大小和功能，評估容量負荷。
4.3.2 冠狀動脈 CT 造影
CT 可以明確顯示左、右冠狀動脈的全程走行和瘺口位置，通過三維重建可辨明瘺口位置形態和與周圍結構的關系，輔助手術治療決策。
4.3.3 心導管檢查和造影
心導管檢查可以通過計算 Qp∶Qs 評估分流量的大小。選擇性的冠狀動脈造影可以顯示冠狀動脈和瘺管走行、瘺口位置、與側枝的關系。適合的病例可同期行介入治療。
4.4 手術適應證及手術時機
有明顯臨床癥狀或影像提示存在顯著分流、容量負荷過度的患者需要手術治療。無癥狀的細小冠狀動脈瘺（≤2 mm）、未造成相應心腔擴大、Qp∶Qs<1.3 者可暫予觀察。
4.5 手術方式
4.5.1 介入封堵
在患者外周血管條件允許的情況下，部分冠狀動脈瘺可以通過經導管介入封堵治療（ⅠB）。
4.5.2 外科手術
適用于：（1）年齡小但瘺口分流量大，需要盡早干預；（2）難以介入封堵的大型或復雜冠狀動脈瘺；（3）合并其它需要外科同期解決的病變。部分冠狀動脈瘺可在非體外循環下直接縫扎。需要在體外循環下手術的情況包括：（1）瘺管位置深，例如位于左心房室溝、回旋支或右冠狀動脈遠端等；（2）瘺口位于冠狀動脈中段，適宜從心內或將冠狀動脈切開對瘺口進行修補，以保留遠端血供；（3）巨大動脈瘤需切除/成形；（4）合并其它需體外循環下矯治的病變（ⅠB）。
4.6 并發癥和預后
外科手術死亡率約 4%，主要危險因素為合并巨大動脈瘤。并發癥包括：血栓造成心肌缺血及心肌梗死、殘余瘺、瘺管再通、心律失常、冠狀動脈的持續性擴張、冠狀動脈遠期狹窄/閉塞及腦卒中。總體來講，冠狀動脈瘺術后遠期生存良好，癥狀改善明顯，長期隨訪研究[20]未報道明顯手術相關死亡和冠狀動脈事件的發生。
4.7 隨訪
術后需長期隨訪，定期行超聲心動圖和心電圖檢查，觀察是否存在瘺管再通、冠狀動脈繼續擴張和血栓形成等。
5 先天性心臟病術后的冠狀動脈異常
5.1 定義、分型和臨床表現
動脈調轉、Ross 術或 Bentall 術后，約 3%～5% 患者出現冠狀動脈閉鎖或嚴重狹窄。冠狀動脈閉鎖常發生在開口位置，可能和冠狀動脈移植時冠狀動脈打折、扭曲或過度牽拉有關[21-24]。冠狀動脈嚴重狹窄或閉鎖可導致患者出現遠期心絞痛或猝死。
5.2 診斷學檢查
在動脈調轉或主動脈根部置換術后的兒童患者中，心肌灌注試驗對于心肌缺血的評估至關重要[25]。此外，CT 造影對冠狀動脈的評估有所幫助。盡管如此，冠狀動脈造影仍然是診斷的金標準。
5.3 手術適應證及手術時機
對于前期手術中涉及有冠狀動脈操作的患兒，心絞痛或活動受限需行冠狀動脈影像學檢查[26]，如果發現冠狀動脈狹窄或閉塞，需要盡早干預。
5.4 手術方法
對于外科相關的冠狀動脈扭曲、狹窄等情況，首先考慮重新調整冠狀動脈“紐扣”位置，或使用自體組織行冠狀動脈成形。大齡兒童考慮介入下冠狀動脈球囊擴張或支架（ⅠB）；如不可行，原則上需行乳內動脈冠狀動脈旁路移植手術（ⅠB）[27-28]。
5.5 預后
有報道[29]顯示動脈調轉術后遠期生存的患者中，約 5% 發生冠狀動脈狹窄，其中近一半的患者接受了介入治療。無手術相關死亡及冠狀動脈事件發生。6 年隨訪觀察表明，所有患者冠狀動脈均通暢，心肌灌注恢復。
5.6 隨訪
術后常規隨訪，復查心電圖和超聲心動圖檢查，關注患者癥狀恢復情況。
利益沖突：無。
主筆專家：李曉（四川大學華西醫院）、羅書畫（四川大學華西醫院）、凌云飛（四川大學華西醫院）、安琪（四川大學華西醫院）
審稿專家：李巔遠（北京大學國際醫院）
臨床問題提出專家及討論專家：安琪（四川大學華西醫院）、曹華（福建省婦幼保健院）、岑堅正（廣東省人民醫院）、陳寄梅（廣東省人民醫院）、陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳瑞（青島市婦女兒童醫院）、陳欣欣（廣州市婦女兒童醫療中心）、崔虎軍（廣東省人民醫院）、丁以群（深圳市兒童醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、賃可（四川大學華西醫院）、杜心靈（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、范太兵（華中阜外醫院）、顧海濤（江蘇省人民醫院）、花中東（中國醫學科學院阜外醫院）、黃鵬（湖南省兒童醫院）、賈兵（復旦大學附屬兒科醫院）、李建華（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、李守軍（中國醫學科學院阜外醫院）、李曉峰（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、李炘（蘇州大學附屬兒童醫院）、羅毅（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、明騰（江西省兒童醫院）、莫緒明（南京醫科大學附屬兒童醫院）、彭幫田（華中阜外醫院）、孫國成（空軍軍醫大學西京醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、吳忠仕（中南大學湘雅二醫院）、閆軍（中國醫學科學院阜外醫院）、楊克明（中國醫學科學院阜外醫院）、楊一峰（中南大學湘雅二醫院）、張本青（中國醫學科學院阜外醫院）、張海波（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張輝（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、張近寶（中國人民解放軍西部戰區總醫院）、張澤偉（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、鄭景浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、祝忠群（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、周誠（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）
先天性冠狀動脈異常是多種不同冠狀動脈先天畸形的統稱，廣義上的先天性冠狀動脈異常可以包括冠狀動脈的起源、走行、形態、終點等的異常（表 1），在人群中并不少見，約占 1%～5%[1-2]。
表1
先天性冠狀動脈異常分類
本共識僅討論具有重大臨床意義的幾類畸形，包括冠狀動脈異常主動脈起源（anomalous aortic origin of a coronary artery，AAOCA）、冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the coronary artery from the pulmonary artery，ACAPA）、冠狀動脈瘺等。這些畸形可以孤立存在，也常見于其它的先天性心臟病中，如室間隔完整的肺動脈閉鎖/重度狹窄、完全性大動脈轉位、左心發育不良綜合征、法洛四聯癥等。本共識僅討論以單純冠狀動脈異常為主的畸形，此外，小兒先天性心臟病術后的冠狀動脈并發癥也是小兒心臟外科經常面對的問題，故在此處一并討論。
1 證據與方法
共識采用的推薦級別：Ⅰ類：已證實和/或一致公認有效，專家組有統一認識；Ⅱa 類：有關證據/觀點傾向于有用或有效，應用這些操作或治療是合理的，專家組有小爭議；Ⅱb 類：有關證據/觀點尚不能被充分證明有用或有效，但可以考慮使用，專家組有一定爭議；Ⅲ類：已證實和/或公認無用或無效，不推薦使用。
A：數據來源于多中心隨機對照試驗或 Meta 分析或大型注冊數據庫；B：數據來源于單個隨機對照試驗或非隨機研究；C：數據僅來源于專家共識或病例報告。
2 冠狀動脈異常主動脈起源
2.1 定義和分型
AAOCA 較為罕見，在冠狀動脈造影中的檢出率約 0.44%，尸檢中約 0.17%，該畸形是運動員和軍人猝死的首要病因之一。AAOCA 按照異常冠狀動脈的起源位置，可以分為左冠狀動脈異常起源于右冠竇（anomalous left coronary artery，ALCA）、右冠狀動脈異常起源于左冠竇（anomalous right coronary artery，ARCA）。ALCA 與 ARCA 的發病率之比大約為 1∶6。單支冠狀動脈異常起源于“無冠竇”極其罕見，僅有少量個案報道，在此不專門討論。
AAOCA 可分為 5 種走行路徑：大動脈間型、肺動脈下型（圓錐內或室間隔內）、肺動脈前型、主動脈后型、心臟后型[3]。AAOCA 造成冠狀動脈血流障礙的原因是：冠狀動脈起始段與主動脈壁呈切線或銳角，開口狹長；劇烈運動后擴張的主動脈和肺動脈擠壓近段冠狀動脈，以及主動脈壁牽張，造成管腔開口進一步變窄（裂隙樣開口），導致心肌缺血；部分冠狀動脈起始段于壁內走行，管腔出現變形狹窄。其中，大動脈間型的 AAOCA 最常出現上述情況，其它 4 種走行類型的 AAOCA 極少有發生猝死的報道。
2.2 臨床表現
AAOCA 患者可能長期無癥狀，存在冠狀動脈缺血者出現的癥狀包括勞累或劇烈運動后的胸痛、暈厥。多達 38%～66% 的 AAOCA 患者猝死前從未出現過相關癥狀[3]。大動脈間走行的 AAOCA 中，ALCA 的猝死發生率高于 ARCA，約為 1.8～4.7 倍[3]。
2.3 診斷學檢查
2.3.1 心電圖
懷疑 AAOCA 患者應常規行 12 導聯心電圖，篩查心肌缺血證據。高度懷疑時可采用運動負荷心電圖。
2.3.2 超聲心動圖
超聲心動圖可以用于冠狀動脈異常的初始篩查，優勢在于快速和無創，并有助于評估心功能和其它合并畸形。推薦在胸骨旁主動脈根部短軸切面使用二維和彩色多普勒顯示左、右冠狀動脈的起源和近段走行，向上探查至升主動脈近端，并通過胸骨旁長軸探查主動脈、肺動脈間有無冠狀動脈走行。超聲心動圖對分辨壁內走行的冠狀動脈段有較高的準確性，高于 CT 和造影[4]。年輕患者進行心臟相關的體檢時，超聲篩查應著重對冠狀動脈起源和走行進行顯示。經食管超聲對于本病的診斷極有幫助，通過短軸切面觀察冠狀動脈走行，并通過彩色多普勒辨別有無顯示冠狀動脈狹窄。
2.3.3 冠狀動脈 CT 造影
冠狀動脈 CT 造影是 AAOCA 最重要的檢查手段，可以完整展示冠狀動脈的起始、走行、角度、狹窄，以及與大動脈、心肌的關系，在絕大多數情況下足以確診。然而 CT 在分辨冠狀動脈起始段壁內走行時不一定清楚，尤其是對于低齡患者，需要與超聲心動圖相互補充。
2.3.4 冠狀動脈造影
在 AAOCA 中，由于冠狀動脈開口變異，冠狀動脈造影有一定的失敗率和漏診率。作為二維圖像，冠狀動脈造影不能很好地顯示壁內走行。在具備超聲和冠狀動脈 CT 的條件下，冠狀動脈造影一般不作為 AAOCA 的首選檢查手段。
2.4 手術適應證及手術時機
AAOCA 的手術適應證和時機尚有爭議，尤其是對于無明顯癥狀的患者。本共識認為以下情況應盡早外科手術治療：（1）大動脈間走行的 ALCA（ⅠB）；（2）大動脈間走行的 ARCA，伴冠狀動脈缺血證據（ⅠB）；（3）伴壁內走行的 AAOCA（ⅠB）；（4）AAOCA 存在暈厥、心絞痛等缺血癥狀者（ⅠB）。
其它解剖類型，如不合并冠狀動脈狹窄，未出現缺血情況建議終身隨訪，如出現缺血癥狀則考慮干預。
2.5 手術方法
AAOCA 具體手術方式的選擇取決于冠狀動脈形態和開口的位置。可經主動脈根部切開探查冠狀動脈開口，進一步確認解剖類型、是否存在壁內走行、壁內段與竇管交界部的關系。絕大多數情況下不需要進行冠狀動脈旁路移植。
2.5.1 冠狀動脈去頂術
對于 AAOCA 壁內走行于竇管交界以上或附近時，適合采用冠狀動脈去頂術，將壁內走行的主干從主動脈內剪開，目的是盡可能解除壁內段的狹窄，使該冠狀動脈開口于正確的主動脈竇內（ⅠB）。
2.5.2 冠狀動脈開孔術
部分患者 AAOCA 壁內走行位置較低，且冠狀動脈壁內段位于竇管交界以下，行去頂術可能損傷主動脈瓣交界連合。因此，對于該類型的患者可在主動脈竇內側和冠狀動脈管腔間開孔，保證冠狀動脈前向血流，也避免損傷主動脈瓣（ⅠB）。
2.5.3 肺動脈干移位
將肺動脈干切斷，吻合至左肺動脈遠端，可使肺動脈干移向左側。必要時可使用 LeCompte 操作。這樣可以確保肺動脈干與升主動脈間產生足夠的距離，避免對主動脈和肺動脈之間走行的冠狀動脈段的擠壓。該方法可作為無壁內走行的 AAOCA 的治療術式，也可以作為去頂術和開孔術的補充（ⅠB）。
2.5.4 其它術式
考慮到橋血管遠期的通暢性，冠狀動脈旁路移植不作為此類患者的優先術式（ⅡB）。
2.6 預后
AAOCA 經手術治療預后好，97% 患者術后癥狀消失，心源性死亡率<1%[5-6]。
2.7 隨訪
AAOCA 患者術后常規隨訪，復查心電圖和超聲心動圖檢查，如果顯示冠狀動脈血流良好，無缺血表現，可逐步恢復正常的體育運動。未行手術的 AAOCA 患者應終身隨訪，包括關注心肌缺血的相關癥狀，并定期行心電圖和超聲心動圖檢查。所有 ALCA 類型的患者即便不進行手術治療，也應避免參加競技運動（ⅠB）。
3 冠狀動脈異常起源于肺動脈
3.1 定義和分型
ACAPA 是指左冠狀動脈或右冠狀動脈及其主要分支起源于肺動脈主干或分支肺動脈近端。臨床上以左冠狀動脈或其分支異常起源于肺動脈最多見（anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery，ALCAPA），又稱 Bland-White-Garland 綜合征，約占 90%[7-8]。右冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the right coronary artery from the pulmonary artery，ARCAPA）相對少見，文獻多為病例報告，人群發病率約為 0.002%[9]，雙冠狀動脈均起源于肺動脈臨床極其罕見，大多因心肌缺血，出生后即死亡。
ALCAPA 可分為嬰兒型和成人型。嬰兒型 ALCAPA 發病早，在新生兒期，由于肺動脈的高壓力可以維持冠狀動脈灌注，患者可無心肌缺血的表現。出生 6～8 周后，隨著肺動脈阻力逐漸下降到正常水平，肺動脈壓力不足以灌注心肌，此時如果沒有足夠的側枝循環形成，將導致心肌缺血和梗死，早期表現為氣促、喘鳴、喂養困難等，患者活動或者喂養后易出現面色蒼白、多汗，嚴重者可出現短暫暈厥[10]。如不治療，90% 患兒在 1 歲內死亡。嬰兒型 ALCAPA 因心臟長大、收縮功能下降，易被誤診為心肌病。成人型 ALCAPA 往往偶有胸悶、氣促、胸痛等不典型表現，主要原因為左、右冠狀動脈之間存在大量代償側枝，可存活至成年，但仍存在不同程度心肌缺血，80%～90% 患者存在猝死風險[11-13]。ALCAPA 大多單獨存在，少數患者合并其它心臟畸形，如室間隔缺損、法洛四聯癥、主-肺動脈窗等。近年來隨著心臟超聲診斷及外科技術進步，ALCAPA 死亡率已下降至較低水平[14]。
ARCAPA 和 ALCAPA 的發病比例約為 1∶10。在嬰兒期癥狀不明顯，大多數到老年才出現心肌缺血癥狀，少數患者猝死。本共識基于 ALCAPA 進行討論。
3.2 診斷學檢查
3.2.1 心電圖
心電圖顯示病理性 Q 波和 S-T 段抬高，左心室高電壓提示左心室肥厚。
3.2.2 超聲心動圖
對于嬰幼兒不明原因左心室顯著擴大、收縮功能降低、二尖瓣反流等，應常規篩查冠狀動脈起源。二維超聲心動圖常可見冠狀動脈明顯增粗，ACAPA，左心室明顯增大和活動減弱，左心室舒張末期容積明顯增加。彩色多普勒可見成人型 ALCAPA，冠狀動脈之間粗大豐富側枝，異位冠狀動脈內逆向血流，冠狀動脈至肺動脈的異常血流，二尖瓣反流，部分成人型 ALCAPA 患者超聲心動圖檢查左心室整體射血分數可以正常，但存在節段性的運動異常。部分患者的異位冠狀動脈開口未開口于肺動脈竇內，而是位于肺動脈干，更容易被漏診。
3.2.3 冠狀動脈 CT 造影
冠狀動脈 CT 造影是診斷 ALCAPA 的重要方法，可以明確冠狀動脈走行、直徑及側枝情況。對于超聲心動圖無法排除 ALCAPA 的情況，建議加做 CT。
3.2.4 心導管和造影
如果超聲心動圖和 CT 不能明確診斷，可以考慮心導管和造影。通常選擇于主動脈根部或者對側冠狀動脈注射造影劑。同期評估左心室舒張末期壓力和肺毛細血管楔壓等。
3.2.5 心臟磁共振
對于就診年齡偏大的兒童或成人，可采用心臟磁共振掃描精確測定心室功能，并且顯示心肌灌注情況和心肌纖維化程度，評估存活心肌的范圍。
3.2.6 正電子發射斷層成像檢查
正電子發射斷層成像（PET）檢查可以輔助了解心肌存活情況，對于左心功能差、左心室射血分數值低的嬰兒型患者尤為重要，如術前超聲結果顯示左心室射血分數<30% 的患兒，可行 PET 檢查。
3.3 手術指征和手術時機
ALCAPA 一經確診，原則上均應盡早手術，重建冠狀動脈，恢復雙冠狀動脈循環。
3.4 手術方式
根據具體的冠狀動脈與肺動脈解剖，選擇合適的手術方式。手術方式包括異位冠狀動脈結扎、肺動脈內隧道術、大隱靜脈和乳內動脈搭橋手術、左鎖骨下動脈翻轉吻合術、肺動脈內隧道術、冠狀動脈移植重建術等。目前常用的是冠狀動脈移植，此外肺動脈內隧道術也有一定應用。
3.4.1 冠狀動脈移植
對于開口位于肺動脈右側壁或者后側壁，或能夠充分游離的左側壁起源的情況，可直接行冠狀動脈移植，多采用 6-0 或 7-0 聚丙烯縫線（普理靈 Everpoint 縫線）；對于異常冠狀動脈預期吻合后張力較大的，可利用肺動脈壁或心包延長重建冠狀動脈，吻合至主動脈根部。絕大部分 ALCAPA 患者都可采用冠狀動脈移植治療（ⅠB）。
3.4.2 肺動脈內隧道術（Takeuchi 手術）
對于少部分成人型患者，異常冠狀動脈開口于肺動脈左側，且側枝豐富，行冠狀動脈移植較為困難，也可使用自體的肺動脈壁組織建立內隧道。遠期存在肺動脈狹窄、板障狹窄、板障漏等并發癥的風險（ⅡB）。
3.4.3 二尖瓣反流處置
對于合并二尖瓣反流的 ALCAPA 患者，是否同期處理二尖瓣仍有爭議[15]。嬰兒型 ALCAPA 合并二尖瓣反流一般無需同期處理，絕大多數的二尖瓣反流隨著 ALCAPA 矯治后會顯著減少[16]。術后左心室功能改善后仍存在二尖瓣反流的患者，根據其程度，酌情處理；對于成人型 ALCAPA 合并中度及以上二尖瓣反流，目前認為同期需要外科手術干預，該型二尖瓣反流大多可通過二尖瓣成形予以修復[17-18]（ⅠB）。
3.4.4 室壁瘤
對于合并室壁瘤的 ACAPA 患者，一般同期處理室壁瘤（ⅠB）。
3.4.5 心肌保護
ALCAPA 術中心肌保護尤為重要。一般于轉流前安置好左心房引流管，有效的左心室減壓可避免心肌細胞缺血性改變；主動脈根部和肺動脈干同時阻斷灌注心肌保護液，使得左、右冠狀動脈均得到灌注，可以取得更好的心肌保護效果。必要時還可以術中適時經主動脈根部及左冠狀動脈“紐扣”再次灌注（ⅠB）。
3.5 圍術期處理和并發癥
3.5.1 低心排血量綜合征
主要原因可能是術前左心室功能低下，其次為心肌缺血時間長、心肌保護不良等。如術前左心室射血分數<30%，術中應備體外膜肺氧合（ECMO）。
3.5.2 二尖瓣反流
多數患者在恢復雙冠狀動脈循環后，二尖瓣反流程度會較術前減輕；對于術后持續的中到重度二尖瓣反流，需要進一步外科干預。
3.5.3 冠狀動脈扭曲或狹窄
如有明顯心肌缺血表現，應行冠狀動脈 CT 或導管造影，如果存在冠狀動脈扭轉狹窄等情況，需再次手術。
3.5.4 頑固性室性心律失常
如果出現術中頑固性的室性心律失常，需要考慮冠狀動脈開口是否通暢，確認冠狀動脈通暢的情況下考慮 ECMO 輔助。
3.6 預后
近年來隨著圍術期診療技術的進步，ALCAPA 總體手術死亡率已降至 0%～2.5%。影響患者預后的主要危險因素為術前左心室功能降低，術前合并二尖瓣中量以上反流[15]。嬰兒型中，早期手術者比大齡兒童遠期的二尖瓣功能和心功能更好，表明了早期診斷、早期治療對改善預后的重要性[16]。
4 先天性冠狀動脈瘺
4.1 定義和分型
先天性冠狀動脈瘺是指冠狀動脈與心腔或其它血管的異常交通。先天性冠狀動脈瘺較為罕見，約占所有先天性心臟病的 0.3%。近 90% 的冠狀動脈瘺為單發。冠狀動脈瘺可以起源于各支冠狀動脈，其中起自右冠狀動脈最多見，為 50%～60%，其次為左前降支（25%～42%）、回旋支（18.3%），左、右冠狀動脈同時受累者約 5%。冠狀動脈瘺常開口于右心系統，如右心房（19%～26%）、右心室（14%～40%）、肺動脈（15%～20%）和冠狀竇（7%），也見于左心室（2%～19%）和左心房（5%～6%）[7]。
4.2 臨床表現
71% 患者于成年后出現癥狀，多數患者兒童時期沒有明顯癥狀，僅因發現心臟雜音就診，或于影像學檢查中偶然發現。常見癥狀為勞力性呼吸困難、雙下肢水腫、乏力、納差等。部分患者因冠狀動脈竊血，而出現心絞痛。極少數患者表現為暈厥；大約 5% 的患者發生感染性心內膜炎。瘺道內血栓形成雖然少見，但可引起急性心肌梗死和房性、室性心律失常。嚴重者可因室性心律失常導致死亡。冠狀動脈瘺常見典型體征為心前區連續性雜音[19]。
4.3 診斷學檢查
4.3.1 超聲心動圖
超聲心動圖是冠狀動脈瘺的重要檢查手段，可以發現受累冠狀動脈異常增粗，瘺管走行迂曲，甚至形成冠狀動脈瘤。彩色多普勒可顯示瘺口處異常血流。復雜的冠狀動脈瘺可加做經食管超聲進一步明確瘺口解剖。此外，還可通過超聲心動圖評價各房室大小和功能，評估容量負荷。
4.3.2 冠狀動脈 CT 造影
CT 可以明確顯示左、右冠狀動脈的全程走行和瘺口位置，通過三維重建可辨明瘺口位置形態和與周圍結構的關系，輔助手術治療決策。
4.3.3 心導管檢查和造影
心導管檢查可以通過計算 Qp∶Qs 評估分流量的大小。選擇性的冠狀動脈造影可以顯示冠狀動脈和瘺管走行、瘺口位置、與側枝的關系。適合的病例可同期行介入治療。
4.4 手術適應證及手術時機
有明顯臨床癥狀或影像提示存在顯著分流、容量負荷過度的患者需要手術治療。無癥狀的細小冠狀動脈瘺（≤2 mm）、未造成相應心腔擴大、Qp∶Qs<1.3 者可暫予觀察。
4.5 手術方式
4.5.1 介入封堵
在患者外周血管條件允許的情況下，部分冠狀動脈瘺可以通過經導管介入封堵治療（ⅠB）。
4.5.2 外科手術
適用于：（1）年齡小但瘺口分流量大，需要盡早干預；（2）難以介入封堵的大型或復雜冠狀動脈瘺；（3）合并其它需要外科同期解決的病變。部分冠狀動脈瘺可在非體外循環下直接縫扎。需要在體外循環下手術的情況包括：（1）瘺管位置深，例如位于左心房室溝、回旋支或右冠狀動脈遠端等；（2）瘺口位于冠狀動脈中段，適宜從心內或將冠狀動脈切開對瘺口進行修補，以保留遠端血供；（3）巨大動脈瘤需切除/成形；（4）合并其它需體外循環下矯治的病變（ⅠB）。
4.6 并發癥和預后
外科手術死亡率約 4%，主要危險因素為合并巨大動脈瘤。并發癥包括：血栓造成心肌缺血及心肌梗死、殘余瘺、瘺管再通、心律失常、冠狀動脈的持續性擴張、冠狀動脈遠期狹窄/閉塞及腦卒中。總體來講，冠狀動脈瘺術后遠期生存良好，癥狀改善明顯，長期隨訪研究[20]未報道明顯手術相關死亡和冠狀動脈事件的發生。
4.7 隨訪
術后需長期隨訪，定期行超聲心動圖和心電圖檢查，觀察是否存在瘺管再通、冠狀動脈繼續擴張和血栓形成等。
5 先天性心臟病術后的冠狀動脈異常
5.1 定義、分型和臨床表現
動脈調轉、Ross 術或 Bentall 術后，約 3%～5% 患者出現冠狀動脈閉鎖或嚴重狹窄。冠狀動脈閉鎖常發生在開口位置，可能和冠狀動脈移植時冠狀動脈打折、扭曲或過度牽拉有關[21-24]。冠狀動脈嚴重狹窄或閉鎖可導致患者出現遠期心絞痛或猝死。
5.2 診斷學檢查
在動脈調轉或主動脈根部置換術后的兒童患者中，心肌灌注試驗對于心肌缺血的評估至關重要[25]。此外，CT 造影對冠狀動脈的評估有所幫助。盡管如此，冠狀動脈造影仍然是診斷的金標準。
5.3 手術適應證及手術時機
對于前期手術中涉及有冠狀動脈操作的患兒，心絞痛或活動受限需行冠狀動脈影像學檢查[26]，如果發現冠狀動脈狹窄或閉塞，需要盡早干預。
5.4 手術方法
對于外科相關的冠狀動脈扭曲、狹窄等情況，首先考慮重新調整冠狀動脈“紐扣”位置，或使用自體組織行冠狀動脈成形。大齡兒童考慮介入下冠狀動脈球囊擴張或支架（ⅠB）；如不可行，原則上需行乳內動脈冠狀動脈旁路移植手術（ⅠB）[27-28]。
5.5 預后
有報道[29]顯示動脈調轉術后遠期生存的患者中，約 5% 發生冠狀動脈狹窄，其中近一半的患者接受了介入治療。無手術相關死亡及冠狀動脈事件發生。6 年隨訪觀察表明，所有患者冠狀動脈均通暢，心肌灌注恢復。
5.6 隨訪
術后常規隨訪，復查心電圖和超聲心動圖檢查，關注患者癥狀恢復情況。
利益沖突：無。
主筆專家：李曉（四川大學華西醫院）、羅書畫（四川大學華西醫院）、凌云飛（四川大學華西醫院）、安琪（四川大學華西醫院）
審稿專家：李巔遠（北京大學國際醫院）
臨床問題提出專家及討論專家：安琪（四川大學華西醫院）、曹華（福建省婦幼保健院）、岑堅正（廣東省人民醫院）、陳寄梅（廣東省人民醫院）、陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）、陳瑞（青島市婦女兒童醫院）、陳欣欣（廣州市婦女兒童醫療中心）、崔虎軍（廣東省人民醫院）、丁以群（深圳市兒童醫院）、董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、賃可（四川大學華西醫院）、杜心靈（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、范太兵（華中阜外醫院）、顧海濤（江蘇省人民醫院）、花中東（中國醫學科學院阜外醫院）、黃鵬（湖南省兒童醫院）、賈兵（復旦大學附屬兒科醫院）、李建華（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、李守軍（中國醫學科學院阜外醫院）、李曉峰（首都醫科大學附屬北京兒童醫院）、李炘（蘇州大學附屬兒童醫院）、羅毅（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、明騰（江西省兒童醫院）、莫緒明（南京醫科大學附屬兒童醫院）、彭幫田（華中阜外醫院）、孫國成（空軍軍醫大學西京醫院）、王輝山（中國人民解放軍北部戰區總醫院）、吳忠仕（中南大學湘雅二醫院）、閆軍（中國醫學科學院阜外醫院）、楊克明（中國醫學科學院阜外醫院）、楊一峰（中南大學湘雅二醫院）、張本青（中國醫學科學院阜外醫院）、張海波（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、張輝（首都兒科研究所附屬兒童醫院）、張近寶（中國人民解放軍西部戰區總醫院）、張澤偉（浙江大學醫學院附屬兒童醫院）、鄭景浩（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、祝忠群（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心）、周誠（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）
