引用本文： 張振, 劉健, 曾慶詩, 謝斌, 郭惠明. 微創冠狀動脈旁路移植術處理前降支病變的圍術期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 198-201. doi: 10.7507/1007-4848.202008071 復制
選擇左側乳內動脈完成前降支搭橋手術，其術后 10 年通暢率可達到 90%～95%，顯著改善患者的臨床癥狀和提高遠期生存率，奠定了左側乳內動脈-前降支搭橋在冠狀動脈血運重建中金標準的地位。微創直視下冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）不僅加快患者的恢復速度、減少患者的住院費用，而且還使外科切口更美觀。MIDCAB 主要用于前降支病變，尤其適用于孤立性前降支病變。隨著胸腔鏡技術的普及和發展，經左胸前外側切口胸腔鏡輔助下 MIDCAB 在臨床上得到快速發展。Benetti 等[1]于 1996 年報道采用胸腔鏡輔助下小切口游離胸廓內動脈開展非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）的研究，取得了較為滿意的效果。我院 2014 年 5 月至 2018 年 10 月共完成經左前胸小切口胸腔鏡輔助下 MIDCAB 92 例，取得了良好的術后近遠期效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組病例共 92 例，其中男 72 例（78.26%），年齡 42～78（61.29±7.48）歲，女 20 例（21.74%），年齡 30～80（61.30±12.26）歲。冠狀動脈病變情況：單支血管病變 13 例，兩支血管病變 9 例，三支血管病變 70 例。術前心功能情況：左室舒張末期內徑 36～62（47.53±5.04）mm，左室收縮末期內徑 23～46（31.47±6.20）mm，左室射血分數 40%～75%（58.73%±7.48%）。心功能分級（NYHA）Ⅰ 級 19 例，Ⅱ 級 61 例，Ⅲ 級 11 例，Ⅳ級 1 例。術前心電圖均為竇性心律，部分伴不同程度的 ST～T 段異常及異常 Q 波。
1.2 手術適應證及禁忌證
MIDCAB 主要用于前降支病變，尤其適用于孤立性前降支病變、合并前降支慢性阻塞性病變的三支血管病變、單純前降支病變經皮冠狀動脈介入治療術后再發狹窄、多支血管病變但右冠狀動脈和回旋支病變程度<50% 不需要血運重建、多支血管病變但右冠狀動脈和回旋支均為孤立性局限病變，可以進行支架植入且預期有較好通暢率等。
相對禁忌證是過度肥胖、慢性阻塞性肺疾病及乳內動脈存在狹窄等。前降支存在深部長段肌橋和桶狀胸會增加手術難度。
1.3 手術方法
通常情況下麻醉方法同常規 OPCABG，氣管插管采用雙腔氣管插管，備血液回收機，體表貼體外除顫電極，體外循環機濕備置于手術室。患者仰臥，左胸及肩部抬高 30 度。消毒鋪巾，充分顯露前胸及左側胸壁術野，做好術中中轉正中切口的準備。于左前胸第 4 肋間做前外側切口，長約 5～6 cm；見圖 1。在胸腔鏡輔助下游離左側乳內動脈，向上至第 1 肋間平面，向下至第 6、7 肋間。游離完畢，全身肝素化（1 mg/kg），剪斷血管橋遠端，選用罌粟堿擴張動脈血管橋。縱行剪開心包并且懸吊，探查病變情況及確定待搭橋位點。用固定器固定搭橋區域，切開病變血管，放置相應大小的分流栓，用 8-0 滑線完成遠端吻合。吻合完畢后充分排氣打結，測量橋血管流量，確認血管橋吻合通暢，吻合口無出血，中和肝素完成手術。
圖1
手術切口及腔鏡孔位置圖
黃色箭頭指示手術切口位置，為第 4 肋間前外側切口；紅色箭頭指示腔鏡孔位置，位于第 3 肋間腋前線和腋中線之間
2 結果
90 例患者順利完成 MIDCAB 手術，2 例中轉正中開胸完成手術，分別為開展 MIDCAB 技術早期的第 9 例和第 12 例手術，其中第 9 例患者在體外循環心臟停跳下完成手術，第 12 例在心臟非停跳下完成手術，此后未再發生中轉開胸。術中測橋血管通暢，流量（34.21±7.17）mL/min，搏動指數 2.89±0.34。共有 5 例患者輸入血液制品，其中 2 例患者術中分別輸入紅細胞 4 U 和 3.5 U，2 例患者輸入 400 mL 血漿，1 例患者輸入紅細胞 4 U、血漿 200 mL。所有患者術后均帶氣管插管返回 ICU，術后 2 例患者使用小劑量多巴胺，13 例患者使用小劑量腎上腺素，根據病情應用艾司洛爾及硝酸甘油。術后第 1 d 胸腔引流量 20～750（257.53±179.38）mL，術后第 4 d 總引流量 50～2 060（531.80±363.94）mL。術后早期二次開胸止血 2 例，分別為第 2 例、第 3 例手術。術后胸部 X 線片提示 6 例不同程度氣胸，4 例出現低氧血癥，其中 1 例重新插管。1 例術后發生低心排血量綜合征，應用主動脈球囊反搏輔助治療后康復出院；見表 1。呼吸機使用時間 3～227（22.35±35.39）h，其中 52 例（56.52%）呼吸機使用時間<12 h，10 例（10.86%）呼吸機使用時間>24 h。住 ICU 時間 16～777（78.85±108.62）h，術后住院時間 2～36（8.86±6.05）d。住院死亡 1 例，為嚴重肺部感染并發敗血癥合并彌漫性血管內凝血，同時伴有消化道出血及接受連續腎臟替代療法。術后出院時復查左室舒張末期內徑 37～59（44.39±4.08）mm，左室收縮末期內徑 21～45（28.97±4.90）mm，左室射血分數 40%～78%（58.73%±7.48%）。本組患者中 5 例失訪，86 例保持隨訪，隨訪率 94.50%。隨訪時間 20～75 個月，隨訪過程中死亡 4 例，其中 1 例死于肺癌，2 例于術后 1 年猝死，1 例于術后 4 年猝死，死亡原因均考慮為心源性猝死可能性大。
表1
術后并發癥發生情況［例（%）］
3 討論
左側乳內動脈橋在冠狀動脈血運重建中的地位至今不可撼動，原因在于左側乳內動脈橋具有很高的遠期通暢率，其次是藥物洗脫支架，靜脈橋遠期通暢率較低。因此將外科手術同內科介入結合起來進行冠狀動脈雜交手術成為熱點。MIDCAB 對于治療左前降支孤立性病變更具優勢，其同時兼顧左側乳內動脈橋以及 OPCABG 的優點，既保證了乳內動脈橋的遠期通暢率，又避免了體外循環手術相關的副作用，可顯著減少手術血制品使用、縮短術后呼吸機使用時間和住院時間。腔鏡下獲取左側乳內動脈暴露術野好，對于胸肋關節較大尤其是第1 胸肋關節處更能獲得良好的顯露，同時便于觀察乳內動脈床及止血。Tekin 等[2]對比研究針對孤立性左前降支冠狀動脈病變行 MIDCAB 與正中開胸 OPCABG 的圍手術期早期結果，發現 MIDCAB 組的機械通氣持續時間、住 ICU 時間和總住院時間均顯著短于 OPCABG 組。OPCABG 組患者輸血量和新鮮冷凍血漿使用量顯著大于 MIDCAB 組[2]。Reser 等[3]分享了單中心 152 例患者 MIDCAB 手術治療前降支病變的經驗，91.3% 患者在手術室或手術當天拔管，中位隨訪時間為 24 個月，隨訪率為 93.3%，總生存率為 92.4%±0.2%，無主要不良心腦血管事件生存率為 96.1%±1.7%。提示 MIDCAB 對前降支孤立性病變治療上具有良好的近、中期效果。Raja 等[4]研究對比了 508 例 MIDCAB 和 160 例正中開胸手術治療前降支近端病變的結果，平均隨訪時間達 12.95 年，兩組間遠期生存率無差異，生存曲線幾乎重疊。提示 MIDCAB 對前降支孤立性病變治療具有良好的遠期效果。
MIDCAB 對于高危和高齡患者同樣具有良好效果。Gorki 等[5]首次研究了左室射血分數<30% 的患者接受 MIDCAB 術后的長期效果。研究納入 73 例首次接受 MIDCAB 和 89 例接受再次 MIDCAB 手術的患者，均為左室射血分數<30% 的患者。術后 5 年生存率在首次手術組為 62.5%，而在再次手術組為 43.2%，兩組術后 10 年生存率分別為 36.9% 和 29.5%。Hoffmann 等[6]的研究納入了接受 MIDCAB 治療的 1 060 例患者，其中 72 例（6.8%）年齡>80 歲。結果顯示老年組（年齡≥80 歲）術后 1 年、3 年、5 年生存率分別為 89%、78% 和 63%，老年組的中位生存時間約為 6.7 年。
MIDCAB 具有良好的遠期效果，這同左側乳內動脈橋良好的遠期血管橋通暢率密切相關。Kofidis 等[7]對 390 例接受 MIDCAB 手術的患者進行長期隨訪，平均隨訪時間（30±11.2）個月。術后早期對 238 例患者進行血管造影檢查，97.5%（232/238）患者可見移植血管橋，其中無狹窄者 211 例（88.6%），13 例（5.5%）狹窄<50%，8 例（3.4%）狹窄>50%，僅 6 例（2.5%）完全閉塞。遠期隨訪中對 78 例患者進行血管造影，73 例（93.6%）患者血管橋通暢：其中 58 例（74.4%）患者無狹窄，4 例（5.1%）患者<50% 狹窄，11 例（14.1%）患者>50% 狹窄，僅 5 例（6.4%）吻合口閉塞。Ruel 等[8]的前瞻性研究納入 91 例接受左側開胸小切口 MIDCAB 患者，術后 6 個月使用 64 排 CT 進行血管造影檢查，結果顯示血管移植物通暢率為 92%，其中應用左側乳內動脈橋的患者 100% 通暢。Seo 等[9]的研究共納入 66 例患者，均完成 MIDCAB 手術，32 例患者共 36 支移植血管接受了 CT 血管成像或冠狀動脈造影檢查，結果顯示 88.9% 移植血管通暢。Repossini 等[10]的研究納入了近 20 年手術的 1 060 例患者，其中 61.6% 為孤立性前降支病變，圍術期死亡率為 0.8%，10 年橋血管通暢率為 96.8%，5 年生存率為 87.1%，10 年生存率為 84.3%。
綜上所述，MIDCAB 是一種安全的手術方式，圍術期并發癥少，可顯著降低手術中血液制品使用率、縮短術后呼吸機使用時間，對于處理前降支病變具有獨到的優勢。腔鏡輔助下微創搭橋同樣可使乳內動脈橋具有很好的近期和遠期吻合口通暢率，選擇合適患者聯合使用 MIDCAB 和內科介入方法有望獲得更好的遠期血管通暢率以及遠期生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：張振負責文獻檢索及初稿撰寫；劉健負責數據收集及統計分析；曾慶詩、謝斌、郭惠明完成所有患者手術操作及審閱手術方法；郭惠明負責全文審校。
選擇左側乳內動脈完成前降支搭橋手術，其術后 10 年通暢率可達到 90%～95%，顯著改善患者的臨床癥狀和提高遠期生存率，奠定了左側乳內動脈-前降支搭橋在冠狀動脈血運重建中金標準的地位。微創直視下冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）不僅加快患者的恢復速度、減少患者的住院費用，而且還使外科切口更美觀。MIDCAB 主要用于前降支病變，尤其適用于孤立性前降支病變。隨著胸腔鏡技術的普及和發展，經左胸前外側切口胸腔鏡輔助下 MIDCAB 在臨床上得到快速發展。Benetti 等[1]于 1996 年報道采用胸腔鏡輔助下小切口游離胸廓內動脈開展非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCABG）的研究，取得了較為滿意的效果。我院 2014 年 5 月至 2018 年 10 月共完成經左前胸小切口胸腔鏡輔助下 MIDCAB 92 例，取得了良好的術后近遠期效果，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組病例共 92 例，其中男 72 例（78.26%），年齡 42～78（61.29±7.48）歲，女 20 例（21.74%），年齡 30～80（61.30±12.26）歲。冠狀動脈病變情況：單支血管病變 13 例，兩支血管病變 9 例，三支血管病變 70 例。術前心功能情況：左室舒張末期內徑 36～62（47.53±5.04）mm，左室收縮末期內徑 23～46（31.47±6.20）mm，左室射血分數 40%～75%（58.73%±7.48%）。心功能分級（NYHA）Ⅰ 級 19 例，Ⅱ 級 61 例，Ⅲ 級 11 例，Ⅳ級 1 例。術前心電圖均為竇性心律，部分伴不同程度的 ST～T 段異常及異常 Q 波。
1.2 手術適應證及禁忌證
MIDCAB 主要用于前降支病變，尤其適用于孤立性前降支病變、合并前降支慢性阻塞性病變的三支血管病變、單純前降支病變經皮冠狀動脈介入治療術后再發狹窄、多支血管病變但右冠狀動脈和回旋支病變程度<50% 不需要血運重建、多支血管病變但右冠狀動脈和回旋支均為孤立性局限病變，可以進行支架植入且預期有較好通暢率等。
相對禁忌證是過度肥胖、慢性阻塞性肺疾病及乳內動脈存在狹窄等。前降支存在深部長段肌橋和桶狀胸會增加手術難度。
1.3 手術方法
通常情況下麻醉方法同常規 OPCABG，氣管插管采用雙腔氣管插管，備血液回收機，體表貼體外除顫電極，體外循環機濕備置于手術室。患者仰臥，左胸及肩部抬高 30 度。消毒鋪巾，充分顯露前胸及左側胸壁術野，做好術中中轉正中切口的準備。于左前胸第 4 肋間做前外側切口，長約 5～6 cm；見圖 1。在胸腔鏡輔助下游離左側乳內動脈，向上至第 1 肋間平面，向下至第 6、7 肋間。游離完畢，全身肝素化（1 mg/kg），剪斷血管橋遠端，選用罌粟堿擴張動脈血管橋。縱行剪開心包并且懸吊，探查病變情況及確定待搭橋位點。用固定器固定搭橋區域，切開病變血管，放置相應大小的分流栓，用 8-0 滑線完成遠端吻合。吻合完畢后充分排氣打結，測量橋血管流量，確認血管橋吻合通暢，吻合口無出血，中和肝素完成手術。
圖1
手術切口及腔鏡孔位置圖
黃色箭頭指示手術切口位置，為第 4 肋間前外側切口；紅色箭頭指示腔鏡孔位置，位于第 3 肋間腋前線和腋中線之間
2 結果
90 例患者順利完成 MIDCAB 手術，2 例中轉正中開胸完成手術，分別為開展 MIDCAB 技術早期的第 9 例和第 12 例手術，其中第 9 例患者在體外循環心臟停跳下完成手術，第 12 例在心臟非停跳下完成手術，此后未再發生中轉開胸。術中測橋血管通暢，流量（34.21±7.17）mL/min，搏動指數 2.89±0.34。共有 5 例患者輸入血液制品，其中 2 例患者術中分別輸入紅細胞 4 U 和 3.5 U，2 例患者輸入 400 mL 血漿，1 例患者輸入紅細胞 4 U、血漿 200 mL。所有患者術后均帶氣管插管返回 ICU，術后 2 例患者使用小劑量多巴胺，13 例患者使用小劑量腎上腺素，根據病情應用艾司洛爾及硝酸甘油。術后第 1 d 胸腔引流量 20～750（257.53±179.38）mL，術后第 4 d 總引流量 50～2 060（531.80±363.94）mL。術后早期二次開胸止血 2 例，分別為第 2 例、第 3 例手術。術后胸部 X 線片提示 6 例不同程度氣胸，4 例出現低氧血癥，其中 1 例重新插管。1 例術后發生低心排血量綜合征，應用主動脈球囊反搏輔助治療后康復出院；見表 1。呼吸機使用時間 3～227（22.35±35.39）h，其中 52 例（56.52%）呼吸機使用時間<12 h，10 例（10.86%）呼吸機使用時間>24 h。住 ICU 時間 16～777（78.85±108.62）h，術后住院時間 2～36（8.86±6.05）d。住院死亡 1 例，為嚴重肺部感染并發敗血癥合并彌漫性血管內凝血，同時伴有消化道出血及接受連續腎臟替代療法。術后出院時復查左室舒張末期內徑 37～59（44.39±4.08）mm，左室收縮末期內徑 21～45（28.97±4.90）mm，左室射血分數 40%～78%（58.73%±7.48%）。本組患者中 5 例失訪，86 例保持隨訪，隨訪率 94.50%。隨訪時間 20～75 個月，隨訪過程中死亡 4 例，其中 1 例死于肺癌，2 例于術后 1 年猝死，1 例于術后 4 年猝死，死亡原因均考慮為心源性猝死可能性大。
表1
術后并發癥發生情況［例（%）］
3 討論
左側乳內動脈橋在冠狀動脈血運重建中的地位至今不可撼動，原因在于左側乳內動脈橋具有很高的遠期通暢率，其次是藥物洗脫支架，靜脈橋遠期通暢率較低。因此將外科手術同內科介入結合起來進行冠狀動脈雜交手術成為熱點。MIDCAB 對于治療左前降支孤立性病變更具優勢，其同時兼顧左側乳內動脈橋以及 OPCABG 的優點，既保證了乳內動脈橋的遠期通暢率，又避免了體外循環手術相關的副作用，可顯著減少手術血制品使用、縮短術后呼吸機使用時間和住院時間。腔鏡下獲取左側乳內動脈暴露術野好，對于胸肋關節較大尤其是第1 胸肋關節處更能獲得良好的顯露，同時便于觀察乳內動脈床及止血。Tekin 等[2]對比研究針對孤立性左前降支冠狀動脈病變行 MIDCAB 與正中開胸 OPCABG 的圍手術期早期結果，發現 MIDCAB 組的機械通氣持續時間、住 ICU 時間和總住院時間均顯著短于 OPCABG 組。OPCABG 組患者輸血量和新鮮冷凍血漿使用量顯著大于 MIDCAB 組[2]。Reser 等[3]分享了單中心 152 例患者 MIDCAB 手術治療前降支病變的經驗，91.3% 患者在手術室或手術當天拔管，中位隨訪時間為 24 個月，隨訪率為 93.3%，總生存率為 92.4%±0.2%，無主要不良心腦血管事件生存率為 96.1%±1.7%。提示 MIDCAB 對前降支孤立性病變治療上具有良好的近、中期效果。Raja 等[4]研究對比了 508 例 MIDCAB 和 160 例正中開胸手術治療前降支近端病變的結果，平均隨訪時間達 12.95 年，兩組間遠期生存率無差異，生存曲線幾乎重疊。提示 MIDCAB 對前降支孤立性病變治療具有良好的遠期效果。
MIDCAB 對于高危和高齡患者同樣具有良好效果。Gorki 等[5]首次研究了左室射血分數<30% 的患者接受 MIDCAB 術后的長期效果。研究納入 73 例首次接受 MIDCAB 和 89 例接受再次 MIDCAB 手術的患者，均為左室射血分數<30% 的患者。術后 5 年生存率在首次手術組為 62.5%，而在再次手術組為 43.2%，兩組術后 10 年生存率分別為 36.9% 和 29.5%。Hoffmann 等[6]的研究納入了接受 MIDCAB 治療的 1 060 例患者，其中 72 例（6.8%）年齡>80 歲。結果顯示老年組（年齡≥80 歲）術后 1 年、3 年、5 年生存率分別為 89%、78% 和 63%，老年組的中位生存時間約為 6.7 年。
MIDCAB 具有良好的遠期效果，這同左側乳內動脈橋良好的遠期血管橋通暢率密切相關。Kofidis 等[7]對 390 例接受 MIDCAB 手術的患者進行長期隨訪，平均隨訪時間（30±11.2）個月。術后早期對 238 例患者進行血管造影檢查，97.5%（232/238）患者可見移植血管橋，其中無狹窄者 211 例（88.6%），13 例（5.5%）狹窄<50%，8 例（3.4%）狹窄>50%，僅 6 例（2.5%）完全閉塞。遠期隨訪中對 78 例患者進行血管造影，73 例（93.6%）患者血管橋通暢：其中 58 例（74.4%）患者無狹窄，4 例（5.1%）患者<50% 狹窄，11 例（14.1%）患者>50% 狹窄，僅 5 例（6.4%）吻合口閉塞。Ruel 等[8]的前瞻性研究納入 91 例接受左側開胸小切口 MIDCAB 患者，術后 6 個月使用 64 排 CT 進行血管造影檢查，結果顯示血管移植物通暢率為 92%，其中應用左側乳內動脈橋的患者 100% 通暢。Seo 等[9]的研究共納入 66 例患者，均完成 MIDCAB 手術，32 例患者共 36 支移植血管接受了 CT 血管成像或冠狀動脈造影檢查，結果顯示 88.9% 移植血管通暢。Repossini 等[10]的研究納入了近 20 年手術的 1 060 例患者，其中 61.6% 為孤立性前降支病變，圍術期死亡率為 0.8%，10 年橋血管通暢率為 96.8%，5 年生存率為 87.1%，10 年生存率為 84.3%。
綜上所述，MIDCAB 是一種安全的手術方式，圍術期并發癥少，可顯著降低手術中血液制品使用率、縮短術后呼吸機使用時間，對于處理前降支病變具有獨到的優勢。腔鏡輔助下微創搭橋同樣可使乳內動脈橋具有很好的近期和遠期吻合口通暢率，選擇合適患者聯合使用 MIDCAB 和內科介入方法有望獲得更好的遠期血管通暢率以及遠期生存率。
利益沖突：無。
作者貢獻：張振負責文獻檢索及初稿撰寫；劉健負責數據收集及統計分析；曾慶詩、謝斌、郭惠明完成所有患者手術操作及審閱手術方法；郭惠明負責全文審校。
