引用本文： 希爾艾力·鐵木爾尼亞孜, 徐飛, 宋仰午, 南祎峰, 鳳瑋. 主動脈瓣置換術前合并中度功能性二尖瓣關閉不全治療策略的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(1): 74-79. doi: 10.7507/1007-4848.202008059 復制
功能性二尖瓣關閉不全（functional mitral regurgitation，FMR）是指在二尖瓣無器質性病變（瓣葉和腱索無明顯解剖異常）的基礎上，由于左心室大小、形狀或者功能發生改變（伴或不伴二尖瓣環擴張）[1]導致的瓣膜關閉功能不全。臨床上接受主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）的患者中約有 75% 存在一定程度的 FMR[2]。一般認為輕度 FMR 在糾正主動脈瓣病因后可改善，無需同期手術處理；對于重度 FMR，2017 年美國胸心外科協會指南推薦行 AVR 時可以同期進行二尖瓣手術干預[1]。而中度 FMR 是否需要處理及用何種方式處理，目前無統一的觀點。
主動脈瓣疾病引起左心室結構和功能變化是 FMR 的本質。因此，AVR 術后隨著原發病病因的去除，合并中度 FMR 的患者二尖瓣反流可能會得到改善。然而，有研究[3]表明部分患者接受 AVR 術后 FMR 仍然可能會加重，且 FMR 不改善的患者預后更差[4]。2016 年 Kowalowka 等[5]發表的綜述中納入了 9 篇研究，其中 3 篇研究顯示 10% 的患者 AVR 術后 FMR 明顯加重，因而認為有必要對部分病例二尖瓣進行同期處理。然而，AVR 同期選擇二尖瓣置換還是修復，目前相關研究較少，且尚無一致的結論。因此，AVR 合并中度 FMR 的患者是否處理二尖瓣及處理方式的選擇有待進一步研究。本研究旨在分析本中心過去 5 年接受 AVR 且合并中度 FMR 的患者生存情況，比較同期修復、置換或不處理二尖瓣對患者生存情況的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性研究。選取 2014～2018 年于本中心因主動脈瓣狹窄或關閉不全接受 AVR 且術前合并中度 FMR 的患者 118 例，其中男 84 例、女 34 例，平均年齡（58.1±12.4）歲。所有入選患者均經術前超聲檢查符合 FMR 診斷標準。排除標準：（1）有明確的風濕性瓣膜病、感染性心內膜炎病史者；（2）檢查提示二尖瓣瓣葉、腱索等有明顯器質性病變者；（3）考慮為缺血性二尖瓣反流者。根據二尖瓣處理方式，將患者分為三組：A 組（未處理，11 例）、B 組（二尖瓣修復，51 例）及 C 組（二尖瓣置換，56 例）。
1.2 手術方法
全身麻醉成功后，通過經食管超聲心動圖再次確認瓣膜病變情況。隨后采用經胸骨正中或胸骨上段切口入路，經升主動脈或股動脈插管建立體外循環。主動脈瓣置換術：剪除瓣葉后，采用間斷褥式縫合或3針連續縫合植入適當大小人工瓣膜。二尖瓣置換：保留全部或部分二尖瓣裝置，采用間斷褥式縫合或連續縫合植入人工瓣膜。二尖瓣成形：采用瓣環成形，經測量后植入 C 型或 D 型成形環。所有患者均接受主動脈瓣人工瓣膜（機械瓣或生物瓣）置換術，其中有 7 例患者接受了 Wheat's 手術。所有患者術后使用華法林抗凝，要求國際標準化值（international normalized ratio，INR）維持在 1.8～2.5。
1.3 資料收集及隨訪
通過醫院電子病歷系統獲取患者基線及圍術期資料。術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月通過門診復查或電話隨訪等方式進行隨訪，隨后每年進行電話或門診隨訪收集資料。
1.4 研究終點及相關定義
研究主要終點為全因死亡及主要心腦血管病事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）發生率。次要終點包括 FMR 改善情況及其它超聲心動圖指標（左心室射血分數、左心室舒張末期內徑等）變化。
MACCE 定義為全因死亡、心肌梗死、腦血管事件（包括出血及缺血事件）和再次瓣膜手術等復合事件。術前腎功能不全定義為有腎功能不全病史，或長期接受透析治療，或術前血肌酐水平>133 μmol/L。圍術期心肌梗死采用歐洲心臟病協會第四版心肌梗死定義[6]。根據超聲心動圖中二尖瓣反流束占左心房面積、縮流頸寬度等，將 FMR 分為輕度、中度和重度 3 個等級。FMR 改善定義為二尖瓣反流程度至少下降一個等級。
1.5 統計學分析
采用 Stata 15.0 進行統計學分析。連續計量資料若服從正態分布，則用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；若呈偏態分布，則用中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗。分類資料使用頻數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗、校正卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。累積生存率及累積免 MACCE 生存率用 Kaplan-Meier 曲線表示，并采用 log-rank 檢驗。三組之間兩兩比較時，使用 Bonferroni 校正。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究通過阜外醫院倫理委員會批準（批準號：2019-1151）。所有納入研究的患者手術前簽署知情同意書，知曉并允許住院資料應用于科學研究。
2 結果
2.1 一般資料
主動脈瓣關閉不全者 75 例（63.6%），主動脈瓣狹窄者 43 例（36.4%）。三組患者年齡、性別、術前合并癥等基線資料差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表1。
表1
118 例患者基線資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
2.2 手術結果
平均術中體外循環時間（153.8±54.2）min，主動脈阻斷時間（117.1±43.2）min，主動脈瓣機械瓣使用率為 63.6%。三組患者在手術時長、主動脈瓣人工瓣膜類型等方面差異無統計學意義（P 均>0.05）。另外，部分患者同期進行其它心臟手術；見表2。29 例（24.6%）患者接受了圍術期輸血治療。術后平均 ICU 停留時間為（80.0±47.5）h。圍術期死亡 5 例（4.2%），均為 C 組患者，死因分別為心臟壓塞（二次開胸探查）、吸入性肺炎、遲發性左室破裂、重癥肺部感染及急性腎功能衰竭。而 A、B 兩組無圍術期死亡病例。
表2
118 例患者手術相關資料［例/例（%）/
/M（P25，P75）］
所有患者術后出院前均進行超聲心動圖檢查。在術后早期，C 組有 1 例患者出現少量瓣周漏。術后早期 A、B 兩組 FMR 改善率分別為 90.9% 和 94.1%（P=0.694）。A、B、C 三組在術后左心室射血分數、左心室舒張末期內徑等指標方面差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表2。
2.3 中期隨訪結果
中位隨訪時間為 29.5（14.7，40.8）個月。在隨訪時期內，新增死亡 5 例，其中 B 組 3 例（死因：偶然交通事故 1 例，心力衰竭 2 例），C 組 2 例（腦血管事件 1 例，重度心力衰竭 1 例），而 A 組無死亡患者。三組隨訪生存率差異無統計學意義（P>0.05）；見表3、圖1。三組 MACCE 發生率分為別 0.0%、9.8% 和 17.7%，差異無統計學意義（P=0.230）；見表3、圖2。另外，三組患者術后抗凝并發癥（缺血或出血事件）發生率（分別為 0.0%、3.9%、3.9%）差異無統計學意義（P=1.000）。
表3
患者超聲心動圖隨訪資料［例（%）/
/M（P25，P75）］
圖1
AVR 同期不同處理對患者生存率的影響
圖2
AVR 同期不同處理對患者 MACCE 的影響
在隨訪期間，三組分別有 11 例（100.0%）、35 例（68.6%）和 40 例（78.4%）患者有完整的超聲心動圖隨訪資料。三組中期 FMR 改善率分別為 100.0%、94.3% 和 100.0%（P=0.404）。其中，B 組有 1 例患者中度 FMR 在隨訪期內無明顯變化，而另有 1 例患者進展為重度 FMR。這 2 例患者術前有較大的左心室舒張末期內徑（分別為 70 mm、80 mm），且后者合并心房顫動。C 組 1 例患者出現輕度瓣周漏。在中期左心室舒張末期內徑改善方面，A 組較 B 組、C 組顯示出明顯的優勢（P<0.05）；見表3。
3 討論
在過去 10 年，我國瓣膜性心臟病在病因構成上發生了較大的變化，其中風濕性瓣膜病的比例有所減少，而由于人口老齡化帶來的退行性瓣膜病比例不斷增加[7]，其中部分主動脈瓣病變患者合并 FMR。近年來，FMR 的治療受到重視，不少學者提出在進行其它心臟手術時同期對二尖瓣進行手術干預的必要性。但是二尖瓣干預也會帶來一些問題，如延長手術時間從而增加手術風險、增加患者的醫療支出等。對于重度 FMR 患者，目前指南推薦在行 AVR 時進行同期干預[1]；而對于中度 FMR 是否處理及如何處理，目前無統一的觀點。在本中心，AVR 術前合并中度 FMR 患者的二尖瓣處理方式包括三種：不處理、修復及置換。從本中心過去的數據來看，二尖瓣置換比例相對較高，其可能的原因有：（1）對于已進行 AVR 的患者，相對而言術者對二尖瓣成形的意愿可能會有所降低；（2）二尖瓣成形后遠期可能會出現再次反流等，而主動脈瓣置換后再次二尖瓣手術的難度會增加；（3）國內很多中心（以我中心為例）心臟外科醫生的培訓是從瓣膜置換開始，醫生在早期不具備充足的瓣膜成形經驗。
在本研究中，我們回顧性分析了接受 AVR 的患者中，對于中度 FMR ，不同處理方式對患者預后的影響。我們發現，對于此類患者不處理或者修復二尖瓣對患者生存及 FMR 改善率的影響類似，而二尖瓣置換雖然消除了二尖瓣反流，但增加了患者不良事件發生率，然而，此差異無統計學意義。
FMR 可能的機制包括：（1）左心室容量負荷增加，造成二尖瓣環擴張；（2）乳頭肌位置變化、功能紊亂，引起二尖瓣關閉功能不全；（3）左心室舒張末期壓力增大、主動脈瓣跨瓣壓差增大等[8]，導致收縮期二尖瓣反流。因此，AVR 術后隨著左心室大小及功能的恢復，中度 FMR 可能會緩解甚至消失。研究[9-14]發現，AVR 術后有 45%～95% 的患者 FMR 得到改善，19%～38% 的患者無明顯變化，因此主張對中度 FMR 進行保守處理。在本研究中，我們發現在未干預二尖瓣的患者中，術后早期 FMR 改善率為 90.9%，且中期隨訪期間所有患者 FMR 均得到改善；而在二尖瓣修復患者中，術后早期和中期隨訪期間 FMR 改善率分別為 94.1% 和 94.3%。不處理和修復二尖瓣兩組之間在 FMR 改善率上差異無統計學意義。因此，對于 AVR 伴有中度 FMR 的患者，保守處理或修復二尖瓣是合理的。
也有文獻[2, 15]報道，部分患者 AVR 術后中度 FMR 無明顯改善甚至惡化。研究[16-19]發現，很多因素會影響術后 FMR 的改善，包括左心房內徑、主動脈瓣跨瓣壓差、心房顫動、左心室收縮及舒張末期壓力、右心室收縮末期壓力等，而 AVR 術后仍有殘余二尖瓣反流的患者預后較差。在本研究中，未處理及修復二尖瓣的患者中有 4 例術后早期中度 FMR 無明顯變化，而隨訪中期 1 例患者 FMR 無明顯改善，另有 1 例明顯惡化。這些患者術前有一些共同特點，即左心室舒張末期內徑均>60 mm，且伴或不伴有心房顫動。可以看出術前合并這些危險因素可能會影響 FMR 的改善。因此，對于此類患者術前需要更仔細地評估合并危險因素情況后決定是否行二尖瓣處理。
既往研究顯示，術前合并中度 FMR 會影響患者生存。回顧性研究[15, 20]發現在單純接受 AVR 的患者中，中度及中重度 FMR 會惡化患者臨床結局，因此主張行 AVR 時應同期對二尖瓣進行手術處理。然而，有關處理方式選擇的研究較少。Coutinho 等[19]回顧性分析了接受 AVR 且合并中度 FMR 的 255 例患者二尖瓣手術處理（其中修復占 96%）與不處理二尖瓣對患者結局的影響，結果顯示兩組患者在全因死亡及 MACCE 發生率上無顯著差異。我們的研究結果與此一致。與 AVR 同期二尖瓣修復相比，雙瓣膜置換可能會增加患者不良事件發生率[21]。Kim 等[22]在一篇回顧性研究中納入了 253 例接受 AVR 且合并中重度 FMR 的患者，通過比較發現雖然二尖瓣置換和二尖瓣修復在患者長期生存及瓣膜相關事件發生率上差異無統計學意義，但從風險函數觀察到二尖瓣置換對患者生存更為不利。另外，也有研究在缺血性二尖瓣關閉不全的患者中觀察到二尖瓣成形近期療效較二尖瓣置換術好，而中期瓣膜相關并發癥發生率較保留瓣下裝置的二尖瓣置換術高。在本研究中，我們發現與未干預和修復組相比，二尖瓣置換組患者的死亡率較高，然而這種差異無統計學意義。二尖瓣置換患者死亡率較高可能的原因有：首先，主動脈瓣病變患者二尖瓣手術的技術難度大于單純二尖瓣病變患者，術中瓣膜的顯露相對較差；其次，二尖瓣是功能性病變，瓣環條件相對薄弱，發生操作并發癥的幾率增加；此外，雙瓣手術體外循環時間明顯延長。另外，本研究結果提示二尖瓣置換的患者術后左心室舒張末期內徑改善程度不如未處理二尖瓣的患者明顯。因此，在合并中度 FMR 的患者中，AVR 同期進行二尖瓣置換應更加謹慎。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性隊列研究。其次，本研究樣本量有限，尤其是未處理二尖瓣組只有 11 例患者被納入。因此，統計學效能可能會受相應的影響。最后，由于回顧性設計的限制，未能收集所有入選患者中期隨訪超聲結果，因而可能會造成相應的結果偏倚。因此，需要更多大樣本量、前瞻性的研究來進一步驗證。綜上所述，對于接受 AVR 并伴有中度 FMR 的患者，不處理或修復二尖瓣可能更為合理，而二尖瓣置換可能會增加不良事件發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：希爾艾力·鐵木爾尼亞孜、徐飛負責論文設計，數據整理與分析，論文初稿撰寫、審閱與修改；宋仰午、南祎峰負責數據整理、患者隨訪等；鳳瑋負責論文設計，質量監督，論文審閱、修改。
功能性二尖瓣關閉不全（functional mitral regurgitation，FMR）是指在二尖瓣無器質性病變（瓣葉和腱索無明顯解剖異常）的基礎上，由于左心室大小、形狀或者功能發生改變（伴或不伴二尖瓣環擴張）[1]導致的瓣膜關閉功能不全。臨床上接受主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）的患者中約有 75% 存在一定程度的 FMR[2]。一般認為輕度 FMR 在糾正主動脈瓣病因后可改善，無需同期手術處理；對于重度 FMR，2017 年美國胸心外科協會指南推薦行 AVR 時可以同期進行二尖瓣手術干預[1]。而中度 FMR 是否需要處理及用何種方式處理，目前無統一的觀點。
主動脈瓣疾病引起左心室結構和功能變化是 FMR 的本質。因此，AVR 術后隨著原發病病因的去除，合并中度 FMR 的患者二尖瓣反流可能會得到改善。然而，有研究[3]表明部分患者接受 AVR 術后 FMR 仍然可能會加重，且 FMR 不改善的患者預后更差[4]。2016 年 Kowalowka 等[5]發表的綜述中納入了 9 篇研究，其中 3 篇研究顯示 10% 的患者 AVR 術后 FMR 明顯加重，因而認為有必要對部分病例二尖瓣進行同期處理。然而，AVR 同期選擇二尖瓣置換還是修復，目前相關研究較少，且尚無一致的結論。因此，AVR 合并中度 FMR 的患者是否處理二尖瓣及處理方式的選擇有待進一步研究。本研究旨在分析本中心過去 5 年接受 AVR 且合并中度 FMR 的患者生存情況，比較同期修復、置換或不處理二尖瓣對患者生存情況的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為單中心回顧性研究。選取 2014～2018 年于本中心因主動脈瓣狹窄或關閉不全接受 AVR 且術前合并中度 FMR 的患者 118 例，其中男 84 例、女 34 例，平均年齡（58.1±12.4）歲。所有入選患者均經術前超聲檢查符合 FMR 診斷標準。排除標準：（1）有明確的風濕性瓣膜病、感染性心內膜炎病史者；（2）檢查提示二尖瓣瓣葉、腱索等有明顯器質性病變者；（3）考慮為缺血性二尖瓣反流者。根據二尖瓣處理方式，將患者分為三組：A 組（未處理，11 例）、B 組（二尖瓣修復，51 例）及 C 組（二尖瓣置換，56 例）。
1.2 手術方法
全身麻醉成功后，通過經食管超聲心動圖再次確認瓣膜病變情況。隨后采用經胸骨正中或胸骨上段切口入路，經升主動脈或股動脈插管建立體外循環。主動脈瓣置換術：剪除瓣葉后，采用間斷褥式縫合或3針連續縫合植入適當大小人工瓣膜。二尖瓣置換：保留全部或部分二尖瓣裝置，采用間斷褥式縫合或連續縫合植入人工瓣膜。二尖瓣成形：采用瓣環成形，經測量后植入 C 型或 D 型成形環。所有患者均接受主動脈瓣人工瓣膜（機械瓣或生物瓣）置換術，其中有 7 例患者接受了 Wheat's 手術。所有患者術后使用華法林抗凝，要求國際標準化值（international normalized ratio，INR）維持在 1.8～2.5。
1.3 資料收集及隨訪
通過醫院電子病歷系統獲取患者基線及圍術期資料。術后 1 個月、3 個月、6 個月、12 個月通過門診復查或電話隨訪等方式進行隨訪，隨后每年進行電話或門診隨訪收集資料。
1.4 研究終點及相關定義
研究主要終點為全因死亡及主要心腦血管病事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）發生率。次要終點包括 FMR 改善情況及其它超聲心動圖指標（左心室射血分數、左心室舒張末期內徑等）變化。
MACCE 定義為全因死亡、心肌梗死、腦血管事件（包括出血及缺血事件）和再次瓣膜手術等復合事件。術前腎功能不全定義為有腎功能不全病史，或長期接受透析治療，或術前血肌酐水平>133 μmol/L。圍術期心肌梗死采用歐洲心臟病協會第四版心肌梗死定義[6]。根據超聲心動圖中二尖瓣反流束占左心房面積、縮流頸寬度等，將 FMR 分為輕度、中度和重度 3 個等級。FMR 改善定義為二尖瓣反流程度至少下降一個等級。
1.5 統計學分析
采用 Stata 15.0 進行統計學分析。連續計量資料若服從正態分布，則用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；若呈偏態分布，則用中位數及上下四分位數［M（P25，P75）］表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗。分類資料使用頻數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗、校正卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。累積生存率及累積免 MACCE 生存率用 Kaplan-Meier 曲線表示，并采用 log-rank 檢驗。三組之間兩兩比較時，使用 Bonferroni 校正。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究通過阜外醫院倫理委員會批準（批準號：2019-1151）。所有納入研究的患者手術前簽署知情同意書，知曉并允許住院資料應用于科學研究。
2 結果
2.1 一般資料
主動脈瓣關閉不全者 75 例（63.6%），主動脈瓣狹窄者 43 例（36.4%）。三組患者年齡、性別、術前合并癥等基線資料差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表1。
表1
118 例患者基線資料［例（%）//M（P25，P75）］
2.2 手術結果
平均術中體外循環時間（153.8±54.2）min，主動脈阻斷時間（117.1±43.2）min，主動脈瓣機械瓣使用率為 63.6%。三組患者在手術時長、主動脈瓣人工瓣膜類型等方面差異無統計學意義（P 均>0.05）。另外，部分患者同期進行其它心臟手術；見表2。29 例（24.6%）患者接受了圍術期輸血治療。術后平均 ICU 停留時間為（80.0±47.5）h。圍術期死亡 5 例（4.2%），均為 C 組患者，死因分別為心臟壓塞（二次開胸探查）、吸入性肺炎、遲發性左室破裂、重癥肺部感染及急性腎功能衰竭。而 A、B 兩組無圍術期死亡病例。
表2
118 例患者手術相關資料［例/例（%）//M（P25，P75）］
所有患者術后出院前均進行超聲心動圖檢查。在術后早期，C 組有 1 例患者出現少量瓣周漏。術后早期 A、B 兩組 FMR 改善率分別為 90.9% 和 94.1%（P=0.694）。A、B、C 三組在術后左心室射血分數、左心室舒張末期內徑等指標方面差異無統計學意義（P 均>0.05）；見表2。
2.3 中期隨訪結果
中位隨訪時間為 29.5（14.7，40.8）個月。在隨訪時期內，新增死亡 5 例，其中 B 組 3 例（死因：偶然交通事故 1 例，心力衰竭 2 例），C 組 2 例（腦血管事件 1 例，重度心力衰竭 1 例），而 A 組無死亡患者。三組隨訪生存率差異無統計學意義（P>0.05）；見表3、圖1。三組 MACCE 發生率分為別 0.0%、9.8% 和 17.7%，差異無統計學意義（P=0.230）；見表3、圖2。另外，三組患者術后抗凝并發癥（缺血或出血事件）發生率（分別為 0.0%、3.9%、3.9%）差異無統計學意義（P=1.000）。
表3
患者超聲心動圖隨訪資料［例（%）//M（P25，P75）］
圖1
AVR 同期不同處理對患者生存率的影響
圖2
AVR 同期不同處理對患者 MACCE 的影響
在隨訪期間，三組分別有 11 例（100.0%）、35 例（68.6%）和 40 例（78.4%）患者有完整的超聲心動圖隨訪資料。三組中期 FMR 改善率分別為 100.0%、94.3% 和 100.0%（P=0.404）。其中，B 組有 1 例患者中度 FMR 在隨訪期內無明顯變化，而另有 1 例患者進展為重度 FMR。這 2 例患者術前有較大的左心室舒張末期內徑（分別為 70 mm、80 mm），且后者合并心房顫動。C 組 1 例患者出現輕度瓣周漏。在中期左心室舒張末期內徑改善方面，A 組較 B 組、C 組顯示出明顯的優勢（P<0.05）；見表3。
3 討論
在過去 10 年，我國瓣膜性心臟病在病因構成上發生了較大的變化，其中風濕性瓣膜病的比例有所減少，而由于人口老齡化帶來的退行性瓣膜病比例不斷增加[7]，其中部分主動脈瓣病變患者合并 FMR。近年來，FMR 的治療受到重視，不少學者提出在進行其它心臟手術時同期對二尖瓣進行手術干預的必要性。但是二尖瓣干預也會帶來一些問題，如延長手術時間從而增加手術風險、增加患者的醫療支出等。對于重度 FMR 患者，目前指南推薦在行 AVR 時進行同期干預[1]；而對于中度 FMR 是否處理及如何處理，目前無統一的觀點。在本中心，AVR 術前合并中度 FMR 患者的二尖瓣處理方式包括三種：不處理、修復及置換。從本中心過去的數據來看，二尖瓣置換比例相對較高，其可能的原因有：（1）對于已進行 AVR 的患者，相對而言術者對二尖瓣成形的意愿可能會有所降低；（2）二尖瓣成形后遠期可能會出現再次反流等，而主動脈瓣置換后再次二尖瓣手術的難度會增加；（3）國內很多中心（以我中心為例）心臟外科醫生的培訓是從瓣膜置換開始，醫生在早期不具備充足的瓣膜成形經驗。
在本研究中，我們回顧性分析了接受 AVR 的患者中，對于中度 FMR ，不同處理方式對患者預后的影響。我們發現，對于此類患者不處理或者修復二尖瓣對患者生存及 FMR 改善率的影響類似，而二尖瓣置換雖然消除了二尖瓣反流，但增加了患者不良事件發生率，然而，此差異無統計學意義。
FMR 可能的機制包括：（1）左心室容量負荷增加，造成二尖瓣環擴張；（2）乳頭肌位置變化、功能紊亂，引起二尖瓣關閉功能不全；（3）左心室舒張末期壓力增大、主動脈瓣跨瓣壓差增大等[8]，導致收縮期二尖瓣反流。因此，AVR 術后隨著左心室大小及功能的恢復，中度 FMR 可能會緩解甚至消失。研究[9-14]發現，AVR 術后有 45%～95% 的患者 FMR 得到改善，19%～38% 的患者無明顯變化，因此主張對中度 FMR 進行保守處理。在本研究中，我們發現在未干預二尖瓣的患者中，術后早期 FMR 改善率為 90.9%，且中期隨訪期間所有患者 FMR 均得到改善；而在二尖瓣修復患者中，術后早期和中期隨訪期間 FMR 改善率分別為 94.1% 和 94.3%。不處理和修復二尖瓣兩組之間在 FMR 改善率上差異無統計學意義。因此，對于 AVR 伴有中度 FMR 的患者，保守處理或修復二尖瓣是合理的。
也有文獻[2, 15]報道，部分患者 AVR 術后中度 FMR 無明顯改善甚至惡化。研究[16-19]發現，很多因素會影響術后 FMR 的改善，包括左心房內徑、主動脈瓣跨瓣壓差、心房顫動、左心室收縮及舒張末期壓力、右心室收縮末期壓力等，而 AVR 術后仍有殘余二尖瓣反流的患者預后較差。在本研究中，未處理及修復二尖瓣的患者中有 4 例術后早期中度 FMR 無明顯變化，而隨訪中期 1 例患者 FMR 無明顯改善，另有 1 例明顯惡化。這些患者術前有一些共同特點，即左心室舒張末期內徑均>60 mm，且伴或不伴有心房顫動。可以看出術前合并這些危險因素可能會影響 FMR 的改善。因此，對于此類患者術前需要更仔細地評估合并危險因素情況后決定是否行二尖瓣處理。
既往研究顯示，術前合并中度 FMR 會影響患者生存。回顧性研究[15, 20]發現在單純接受 AVR 的患者中，中度及中重度 FMR 會惡化患者臨床結局，因此主張行 AVR 時應同期對二尖瓣進行手術處理。然而，有關處理方式選擇的研究較少。Coutinho 等[19]回顧性分析了接受 AVR 且合并中度 FMR 的 255 例患者二尖瓣手術處理（其中修復占 96%）與不處理二尖瓣對患者結局的影響，結果顯示兩組患者在全因死亡及 MACCE 發生率上無顯著差異。我們的研究結果與此一致。與 AVR 同期二尖瓣修復相比，雙瓣膜置換可能會增加患者不良事件發生率[21]。Kim 等[22]在一篇回顧性研究中納入了 253 例接受 AVR 且合并中重度 FMR 的患者，通過比較發現雖然二尖瓣置換和二尖瓣修復在患者長期生存及瓣膜相關事件發生率上差異無統計學意義，但從風險函數觀察到二尖瓣置換對患者生存更為不利。另外，也有研究在缺血性二尖瓣關閉不全的患者中觀察到二尖瓣成形近期療效較二尖瓣置換術好，而中期瓣膜相關并發癥發生率較保留瓣下裝置的二尖瓣置換術高。在本研究中，我們發現與未干預和修復組相比，二尖瓣置換組患者的死亡率較高，然而這種差異無統計學意義。二尖瓣置換患者死亡率較高可能的原因有：首先，主動脈瓣病變患者二尖瓣手術的技術難度大于單純二尖瓣病變患者，術中瓣膜的顯露相對較差；其次，二尖瓣是功能性病變，瓣環條件相對薄弱，發生操作并發癥的幾率增加；此外，雙瓣手術體外循環時間明顯延長。另外，本研究結果提示二尖瓣置換的患者術后左心室舒張末期內徑改善程度不如未處理二尖瓣的患者明顯。因此，在合并中度 FMR 的患者中，AVR 同期進行二尖瓣置換應更加謹慎。
本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性隊列研究。其次，本研究樣本量有限，尤其是未處理二尖瓣組只有 11 例患者被納入。因此，統計學效能可能會受相應的影響。最后，由于回顧性設計的限制，未能收集所有入選患者中期隨訪超聲結果，因而可能會造成相應的結果偏倚。因此，需要更多大樣本量、前瞻性的研究來進一步驗證。綜上所述，對于接受 AVR 并伴有中度 FMR 的患者，不處理或修復二尖瓣可能更為合理，而二尖瓣置換可能會增加不良事件發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：希爾艾力·鐵木爾尼亞孜、徐飛負責論文設計，數據整理與分析，論文初稿撰寫、審閱與修改；宋仰午、南祎峰負責數據整理、患者隨訪等；鳳瑋負責論文設計，質量監督，論文審閱、修改。
