引用本文： 陳誠, 谷成, 丁方回, 馬大昌, 潘青, 武力. 乳腺癌患者乳房切除術后放射治療對乳房重建影響的 meta 分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(1): 78-84. doi: 10.7507/1007-9424.202103084 復制
作為女性常見惡性腫瘤，乳腺癌近年來的發病率逐年上升，并趨于年輕化趨勢，在一定程度上嚴重危及女性的身心健康。隨著患者對身體外形和生活質量要求的提高，越來越多的患者在乳房切除術后接受了乳房重建[1]。有研究[2]表明，乳腺癌切除術后放射治療（post mastectomy radiation therapy，PMRT）能夠降低局部復發率及延長患者總生存期。但同時有研究[3-4]表明，PMRT 對乳房重建患者的美容效果有負面影響，并且增加了患者的并發癥發生率，因此 PMRT 的應用存在爭議。筆者系統地回顧了與乳腺癌患者乳房重建術聯合 PMRT相關的并發癥的相關文獻，對可定量分析的文獻進行 meta 分析，以評估 PMRT應用后并發癥的發生情況，以期為臨床治療決策提供證據上的支持。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 文獻納入標準
① 研究類型：隊列研究。② 研究對象：行乳腺癌切除術后乳房重建患者。③ 干預措施：乳腺癌切除術后乳房重建聯合或未聯合放療。④ 結局指標：組織攣縮發生率、再次手術率、乳房重建失敗率、舒適度和美容效果。
1.1.2 排除標準
非對照試驗；研究樣本量過少不足以提供有效數據。
1.2 檢索策略
① 計算機檢索 Cochrane Library、PubMed、中國知網（CNKI）、萬方數據庫以及維普數據庫。② 中文檢索詞：乳腺癌、乳房重建、乳房成形、術后放射治療和術后放療。英文檢索詞：breast reconstruction、mammaplasty、reconstruction or implant 和 radiotherapy。③ 根據 meta 分析報告標準（PRISMA 聲明） [5]相關要求制定檢索策略并多次調整，未限制納入文獻語言和研究時間，檢索時間從建庫至 2021 年 3 月 1 日。④ 檢索了所有符合條件的研究的參考文獻列表，以確定額外的引用。⑤ 將檢索出的文獻導入 EndnoteX9 中，通過標題和摘要的閱讀進行初步篩選。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
圖框 1
1.3 文獻篩選、資料提取和文獻質量評價
1.3.1 文獻篩選
文獻的篩選由兩名研究者分別獨立進行，再進行交叉校對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。
1.3.2 資料提取
采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間、地區等；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本特征，包括年齡分布、納入例數、體質量等；④ 干預措施的具體細節；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.3.3 文獻質量評價
采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）對納入的研究進行質量評價。
1.4 統計學方法
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件進行數據處理。二分類變量采用 OR為效應指標，連續變量采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小，I2≤50% 時為低異質性，介于 50%<I2<75% 為中等異質性，I2≥75% 為高異質性[6]。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。meta 分析的檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共納入 9 篇對照研究（3 447 例） [7-15]，均為回顧性對照研究。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的文獻質量評價結果
2.3 meta 分析結果
2.3.1 組織攣縮
納入文獻中有 8 篇（共 3 001 例） [8-15]記錄了術后組織攣縮發生率：651 例進行放療的乳房重建患者中 222 例（34.10%）發現組織攣縮，2 350 例未進行放療的乳房重建患者中 102 例（4.34%）發現組織攣縮，前者高于后者；采用隨機效應模型分析，其差異有統計學意義 ［OR=9.25， 95%CI 為 （3.76，22.78），P<0.000 01］。見圖 2。
圖2
示術后組織攣縮率 meta 分析結果
2.3.2 再次手術率
納入文獻中有 7 篇（共 2 921 例）[8-14]記錄了再次手術率：520 例進行放療的乳房重建患者中 59 例（11.35%）行再次手術，2 401 例未進行放療的乳房重建患者中 123 例（5.12%）行再次手術，前者高于后者；采用固定效應模型分析，其差異有統計學意義 ［OR=2.24， 95%CI 為（1.58，3.18），P<0.000 01］。見圖 3。
圖3
示再次手術率 meta 分析結果
2.3.3 重建失敗率
納入文獻中有 6 篇（共 2 814 例）[9-14]記錄了重建失敗率：496 例進行放療的乳房重建患者中 46 例（9.27%）重建失敗，2 318 例未進行放療的乳房重建患者中 106 例（4.57%）重建失敗，前者高于后者；采用固定效應模型分析，差異有統計學意義 ［OR=2.55， 95%CI 為（1.74，3.74），P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
示重建失敗率 meta 分析結果
2.3.4 舒適度
納入文獻中有 4 篇（共 468 例） [10-11, 13-14]記錄了舒適度：174 例進行放療的乳房重建患者中 138 例（79.31%）舒適度良好，294 例未進行放療的乳房重建患者中 277 例（94.23%）舒適度良好，前者差于后者；采用固定效應模型分析，差異有統計學意義 ［OR=0.29，95%CI 為（0.15，0.57），P=0.000 30］。見圖 5。
圖5
示舒適度 meta 分析結果
2.3.5 美容效果
納入文獻中共有 5 篇（共 1 369 例）[7, 9, 11, 13-14]記錄了美容效果：297 例進行放療的乳房重建患者中 258 例（86.87%）效果良好，1 072 例未進行放療的乳房重建患者中 1 039 例（96.92%）效果良好，前者差于后者；采用固定效應模型分析，差異有統計學意義 ［OR=0.26，95%CI 為（0.15，0.43），P<0.000 01］。見圖 6。
圖6
示美容效果 meta 分析結果
3 討論
已證明 PMRT 在乳腺癌治療中具有有效性，隨著年輕患者增多，接受乳房重建和 PMRT 的患者數量也不斷增加。但對于放療是否會增加術后并發癥的風險仍存在爭議[16]，如何把放療與乳房重建更好地結合起來成為一種挑戰。目前，關于 PMRT 和乳房重建的研究由于其患者樣本量小、多為回顧性研究、缺乏隨機性以及對照組來比較結局指標，因此，系統性回顧與乳腺癌患者乳房重建術聯合放療相關的并發癥的文獻，對可定量分析的指標進行 meta 分析，可為臨床優化治療提供一定參考。
本meta分析結果顯示，在乳房重建中 PMRT 的應用與組織攣縮相關，組織攣縮發生率在未放療患者為4.34%，接受PMRT 患者為34.10% ［OR=9.25， 95%CI 為 （3.76，22.78），P<0.000 01］，與 Rochlin 等[17]的結論一致，即放療可使術后脂肪壞死和組織攣縮發生率增加到 16.9% 和 35.4%； 同時接受 PMRT 組更有可能發生重建手術失敗 ［OR=2.55， 95%CI 為（1.74，3.74），P<0.000 01］，并且再次手術率高 ［OR=2.24，95%CI 為（1.58，3.18），P<0.000 01］，接受 PMRT 的患者術后舒適度 ［OR=0.29， 95%CI 為（0.15，0.57），P=0.000 30］ 和美容效果 ［OR=0.26， 95%CI 為（0.15，0.43），P<0.000 01］ 也不及未放療組。
放療的時機、放療方式以及重建方式的選擇對手術及乳房重建效果有明顯影響，只是影響程度有所差異。無論重建手術之前或之后任何形式的放療均可能對重建乳房的皮膚和對稱性產生負面影響[18]。目前臨床上常見的重建方式分為自體重建和異體重建。異體重建指通過置入物重建乳房，包括即刻置入永久假體的Ⅰ期重建和傳統的擴張器-假體的Ⅱ期重建。Ⅱ期乳房重建放療具體可以在 3 個階段進行，即第 1 階段在使用組織擴張器之前，第 2 階段在完全擴張后未進行重建時，第 3 階段在乳房重建后。異體重建中組織擴張器普遍應用，有研究[19]表明，放療后皮膚組織擴張能力下降，對組織擴張器的使用效果會產生影響，增加了并發癥發生率。另外有研究[20]也表明，放療后應用皮膚擴張器乳房重建會導致乳房變硬、不對稱、乳房外觀較差，可增加包膜攣縮發生率。Ho 等[21]團隊研究發現，雖然組織擴張器-假體重建術后進行放療有較高的并發癥發生率，但這些患者的包膜攣縮率可接受，所以認為組織擴張器-假體是術后放療的合理選擇。并且行一步法 PMRT 患者的重建失敗率低于二步法，放療并沒有使得乳房立即假體重建手術失敗的風險增加[22]。放療后乳房重建最安全的是自體組織重建[23]。李文濤[24]的研究表明，盡管放療可增加置入假體并發癥和包膜攣縮的發生率，但重建成功率、美容成功率和患者滿意度仍較高。自體乳房重建對放療輻射的耐受性較好，可即刻乳房重建或延遲乳房重建。并且自體重建的長期成功率和審美滿意度優于延遲或異體重建[25-27]。納入本 meta 分析的文獻中，路忠志等[15]研究中自體乳房重建皮瓣攣縮發生率為 7.2%，Benediktsson 等[8]和 McCarthy 等[14]研究中異體重建包膜攣縮發生率為 41.7% 和 50%，均高于自體重建放療的攣縮發生率。調強放療可改善乳房治療區域的劑量分布，相比二維或三維適形放療，其乳房美容效果更好且可觸到的硬結較少[28]。其次，全乳放療后的腫瘤床強化放療可降低局部復發率[29]。評估放射時間對乳房重建的影響，重要的是考慮放射對手術區域組織的影響。放射損傷通常分 2 個階段發生：急性期和慢性期。急性期的特征是炎癥反應，包括腫脹、紅斑、脫屑和潰瘍[30]；慢性期表現為放射誘導的纖維化，主要影響乳房皮膚和皮下組織，包括不同程度的永久性皮膚攣縮、變色和硬結，以及胸部、肩部或頸部的慢性疼痛或緊繃感[31]。放射引起的纖維化通常出現在 PMRT 完成后幾個月，并可能持續數年。這些癥狀的長期進展也表明延長 PMRT 患者隨訪時間的重要性。
異體重建材料選用也是重要影響因素，其常用的材料分為生物源性材料和人工合成材料兩類，其中生物源性材料為脫細胞真皮（acellular dermal matrix，ADM） [32]。研究[33]表明，ADM 似乎限制了放療中出現的攣縮和慢性炎癥，對這些患者可能是有益的。
本研究的局限性有納入研究均為回顧性隊列研究，可能對本研究結果的論證強度造成影響；各個醫學中心技術水平發展不平衡，因此納入研究間可能存在一定的異質性；缺少長期隨訪數據，遠期療效不明，還需結合長期臨床數據進一步分析。
綜上所述，乳腺癌患者乳房切除術后的 PMRT 對乳房重建術后并發癥、乳房美觀評價及患者舒適度均具有不利的影響。在今后的研究中，還需開展更多研究設計更合理和方法學質量更高的隨機對照試驗或配對對照試驗，增加樣本量，篩選特定乳腺癌患者進行試驗以降低偏倚，使研究結果更具有代表性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳誠負責論文構思及設計、篩選文獻、提取資料、質量評估、整理及分析、撰寫及修改；谷成、丁方回和潘青進行篩選文獻、提取資料、質量評估；馬大昌和武力進行論文質量評價及審校。
作為女性常見惡性腫瘤，乳腺癌近年來的發病率逐年上升，并趨于年輕化趨勢，在一定程度上嚴重危及女性的身心健康。隨著患者對身體外形和生活質量要求的提高，越來越多的患者在乳房切除術后接受了乳房重建[1]。有研究[2]表明，乳腺癌切除術后放射治療（post mastectomy radiation therapy，PMRT）能夠降低局部復發率及延長患者總生存期。但同時有研究[3-4]表明，PMRT 對乳房重建患者的美容效果有負面影響，并且增加了患者的并發癥發生率，因此 PMRT 的應用存在爭議。筆者系統地回顧了與乳腺癌患者乳房重建術聯合 PMRT相關的并發癥的相關文獻，對可定量分析的文獻進行 meta 分析，以評估 PMRT應用后并發癥的發生情況，以期為臨床治療決策提供證據上的支持。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 文獻納入標準
① 研究類型：隊列研究。② 研究對象：行乳腺癌切除術后乳房重建患者。③ 干預措施：乳腺癌切除術后乳房重建聯合或未聯合放療。④ 結局指標：組織攣縮發生率、再次手術率、乳房重建失敗率、舒適度和美容效果。
1.1.2 排除標準
非對照試驗；研究樣本量過少不足以提供有效數據。
1.2 檢索策略
① 計算機檢索 Cochrane Library、PubMed、中國知網（CNKI）、萬方數據庫以及維普數據庫。② 中文檢索詞：乳腺癌、乳房重建、乳房成形、術后放射治療和術后放療。英文檢索詞：breast reconstruction、mammaplasty、reconstruction or implant 和 radiotherapy。③ 根據 meta 分析報告標準（PRISMA 聲明） [5]相關要求制定檢索策略并多次調整，未限制納入文獻語言和研究時間，檢索時間從建庫至 2021 年 3 月 1 日。④ 檢索了所有符合條件的研究的參考文獻列表，以確定額外的引用。⑤ 將檢索出的文獻導入 EndnoteX9 中，通過標題和摘要的閱讀進行初步篩選。以 PubMed 數據庫為例，其檢索策略見框 1。
圖框 1
1.3 文獻篩選、資料提取和文獻質量評價
1.3.1 文獻篩選
文獻的篩選由兩名研究者分別獨立進行，再進行交叉校對，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。
1.3.2 資料提取
采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發表時間、地區等；② 研究設計類型及偏倚風險評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本特征，包括年齡分布、納入例數、體質量等；④ 干預措施的具體細節；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.3.3 文獻質量評價
采用 NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）對納入的研究進行質量評價。
1.4 統計學方法
采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件進行數據處理。二分類變量采用 OR為效應指標，連續變量采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小，I2≤50% 時為低異質性，介于 50%<I2<75% 為中等異質性，I2≥75% 為高異質性[6]。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。meta 分析的檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共納入 9 篇對照研究（3 447 例） [7-15]，均為回顧性對照研究。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的文獻質量評價結果
2.3 meta 分析結果
2.3.1 組織攣縮
納入文獻中有 8 篇（共 3 001 例） [8-15]記錄了術后組織攣縮發生率：651 例進行放療的乳房重建患者中 222 例（34.10%）發現組織攣縮，2 350 例未進行放療的乳房重建患者中 102 例（4.34%）發現組織攣縮，前者高于后者；采用隨機效應模型分析，其差異有統計學意義 ［OR=9.25， 95%CI 為 （3.76，22.78），P<0.000 01］。見圖 2。
圖2
示術后組織攣縮率 meta 分析結果
2.3.2 再次手術率
納入文獻中有 7 篇（共 2 921 例）[8-14]記錄了再次手術率：520 例進行放療的乳房重建患者中 59 例（11.35%）行再次手術，2 401 例未進行放療的乳房重建患者中 123 例（5.12%）行再次手術，前者高于后者；采用固定效應模型分析，其差異有統計學意義 ［OR=2.24， 95%CI 為（1.58，3.18），P<0.000 01］。見圖 3。
圖3
示再次手術率 meta 分析結果
2.3.3 重建失敗率
納入文獻中有 6 篇（共 2 814 例）[9-14]記錄了重建失敗率：496 例進行放療的乳房重建患者中 46 例（9.27%）重建失敗，2 318 例未進行放療的乳房重建患者中 106 例（4.57%）重建失敗，前者高于后者；采用固定效應模型分析，差異有統計學意義 ［OR=2.55， 95%CI 為（1.74，3.74），P<0.000 01］。見圖 4。
圖4
示重建失敗率 meta 分析結果
2.3.4 舒適度
納入文獻中有 4 篇（共 468 例） [10-11, 13-14]記錄了舒適度：174 例進行放療的乳房重建患者中 138 例（79.31%）舒適度良好，294 例未進行放療的乳房重建患者中 277 例（94.23%）舒適度良好，前者差于后者；采用固定效應模型分析，差異有統計學意義 ［OR=0.29，95%CI 為（0.15，0.57），P=0.000 30］。見圖 5。
圖5
示舒適度 meta 分析結果
2.3.5 美容效果
納入文獻中共有 5 篇（共 1 369 例）[7, 9, 11, 13-14]記錄了美容效果：297 例進行放療的乳房重建患者中 258 例（86.87%）效果良好，1 072 例未進行放療的乳房重建患者中 1 039 例（96.92%）效果良好，前者差于后者；采用固定效應模型分析，差異有統計學意義 ［OR=0.26，95%CI 為（0.15，0.43），P<0.000 01］。見圖 6。
圖6
示美容效果 meta 分析結果
3 討論
已證明 PMRT 在乳腺癌治療中具有有效性，隨著年輕患者增多，接受乳房重建和 PMRT 的患者數量也不斷增加。但對于放療是否會增加術后并發癥的風險仍存在爭議[16]，如何把放療與乳房重建更好地結合起來成為一種挑戰。目前，關于 PMRT 和乳房重建的研究由于其患者樣本量小、多為回顧性研究、缺乏隨機性以及對照組來比較結局指標，因此，系統性回顧與乳腺癌患者乳房重建術聯合放療相關的并發癥的文獻，對可定量分析的指標進行 meta 分析，可為臨床優化治療提供一定參考。
本meta分析結果顯示，在乳房重建中 PMRT 的應用與組織攣縮相關，組織攣縮發生率在未放療患者為4.34%，接受PMRT 患者為34.10% ［OR=9.25， 95%CI 為 （3.76，22.78），P<0.000 01］，與 Rochlin 等[17]的結論一致，即放療可使術后脂肪壞死和組織攣縮發生率增加到 16.9% 和 35.4%； 同時接受 PMRT 組更有可能發生重建手術失敗 ［OR=2.55， 95%CI 為（1.74，3.74），P<0.000 01］，并且再次手術率高 ［OR=2.24，95%CI 為（1.58，3.18），P<0.000 01］，接受 PMRT 的患者術后舒適度 ［OR=0.29， 95%CI 為（0.15，0.57），P=0.000 30］ 和美容效果 ［OR=0.26， 95%CI 為（0.15，0.43），P<0.000 01］ 也不及未放療組。
放療的時機、放療方式以及重建方式的選擇對手術及乳房重建效果有明顯影響，只是影響程度有所差異。無論重建手術之前或之后任何形式的放療均可能對重建乳房的皮膚和對稱性產生負面影響[18]。目前臨床上常見的重建方式分為自體重建和異體重建。異體重建指通過置入物重建乳房，包括即刻置入永久假體的Ⅰ期重建和傳統的擴張器-假體的Ⅱ期重建。Ⅱ期乳房重建放療具體可以在 3 個階段進行，即第 1 階段在使用組織擴張器之前，第 2 階段在完全擴張后未進行重建時，第 3 階段在乳房重建后。異體重建中組織擴張器普遍應用，有研究[19]表明，放療后皮膚組織擴張能力下降，對組織擴張器的使用效果會產生影響，增加了并發癥發生率。另外有研究[20]也表明，放療后應用皮膚擴張器乳房重建會導致乳房變硬、不對稱、乳房外觀較差，可增加包膜攣縮發生率。Ho 等[21]團隊研究發現，雖然組織擴張器-假體重建術后進行放療有較高的并發癥發生率，但這些患者的包膜攣縮率可接受，所以認為組織擴張器-假體是術后放療的合理選擇。并且行一步法 PMRT 患者的重建失敗率低于二步法，放療并沒有使得乳房立即假體重建手術失敗的風險增加[22]。放療后乳房重建最安全的是自體組織重建[23]。李文濤[24]的研究表明，盡管放療可增加置入假體并發癥和包膜攣縮的發生率，但重建成功率、美容成功率和患者滿意度仍較高。自體乳房重建對放療輻射的耐受性較好，可即刻乳房重建或延遲乳房重建。并且自體重建的長期成功率和審美滿意度優于延遲或異體重建[25-27]。納入本 meta 分析的文獻中，路忠志等[15]研究中自體乳房重建皮瓣攣縮發生率為 7.2%，Benediktsson 等[8]和 McCarthy 等[14]研究中異體重建包膜攣縮發生率為 41.7% 和 50%，均高于自體重建放療的攣縮發生率。調強放療可改善乳房治療區域的劑量分布，相比二維或三維適形放療，其乳房美容效果更好且可觸到的硬結較少[28]。其次，全乳放療后的腫瘤床強化放療可降低局部復發率[29]。評估放射時間對乳房重建的影響，重要的是考慮放射對手術區域組織的影響。放射損傷通常分 2 個階段發生：急性期和慢性期。急性期的特征是炎癥反應，包括腫脹、紅斑、脫屑和潰瘍[30]；慢性期表現為放射誘導的纖維化，主要影響乳房皮膚和皮下組織，包括不同程度的永久性皮膚攣縮、變色和硬結，以及胸部、肩部或頸部的慢性疼痛或緊繃感[31]。放射引起的纖維化通常出現在 PMRT 完成后幾個月，并可能持續數年。這些癥狀的長期進展也表明延長 PMRT 患者隨訪時間的重要性。
異體重建材料選用也是重要影響因素，其常用的材料分為生物源性材料和人工合成材料兩類，其中生物源性材料為脫細胞真皮（acellular dermal matrix，ADM） [32]。研究[33]表明，ADM 似乎限制了放療中出現的攣縮和慢性炎癥，對這些患者可能是有益的。
本研究的局限性有納入研究均為回顧性隊列研究，可能對本研究結果的論證強度造成影響；各個醫學中心技術水平發展不平衡，因此納入研究間可能存在一定的異質性；缺少長期隨訪數據，遠期療效不明，還需結合長期臨床數據進一步分析。
綜上所述，乳腺癌患者乳房切除術后的 PMRT 對乳房重建術后并發癥、乳房美觀評價及患者舒適度均具有不利的影響。在今后的研究中，還需開展更多研究設計更合理和方法學質量更高的隨機對照試驗或配對對照試驗，增加樣本量，篩選特定乳腺癌患者進行試驗以降低偏倚，使研究結果更具有代表性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳誠負責論文構思及設計、篩選文獻、提取資料、質量評估、整理及分析、撰寫及修改；谷成、丁方回和潘青進行篩選文獻、提取資料、質量評估；馬大昌和武力進行論文質量評價及審校。
