房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是部分心房間隔組織缺損而造成左右心房間血液交通的一種先天性心臟病，約占所有心臟畸形的 13%。繼發性 ASD 是最常見類型，一般可行微創封堵治療。目前臨床常用的微創方法主要包括：X 線引導經皮封堵、食管超聲心動圖引導經胸封堵和單純超聲引導經皮封堵，本文就封堵器材料的基本研究歷程及三種不同術式的手術方法、優勢和不足等方面進行綜述。
引用本文： 周奇, 韓宇, 宋書波, 范太兵, 潘湘斌. 微創封堵治療房間隔缺損的臨床進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1508-1512. doi: 10.7507/1007-4848.202008057 復制
繼發性房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病之一，傳統的治療方法是在體外循環下行心內直視修補手術，但因創傷大、手術時間長、術后康復慢、并發癥多等特點，限制了該術式的臨床應用和發展。自 2001 年 Amplatzer 雙盤封堵器獲得美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準以來，微創封堵因創傷小、手術時間短、術后恢復快等優勢，在繼發性 ASD 治療中已基本取代開胸直視手術。
1 房間隔缺損封堵器研究進展
自 1974 年 King 等[1]施行第1例經導管 ASD 封堵以來，以 Amplatzer（AGA Medical，Golden Valley，MN，USA）[2-3]為代表的封堵器陸續現世，這些封堵器件主要由彈性記憶鎳鈦合金骨架和內嵌的生物穩定膜（如聚對苯二甲酸乙二醇酯和 e-聚四氟乙烯膜）組成，具有良好的形狀記憶性能和封堵效果。然而，隨著人們對該類封堵器植入人體后的長期隨訪觀察，發現鎳鈦合金封堵器存在一系列潛在的并發癥，如對周圍組織的侵蝕、穿孔、炎癥、心律失常、金屬過敏、心包積液、封堵器移位甚至脫落等[4]。同時，在行經導管左心耳封堵、二尖瓣修復等左心系統介入手術時，常需要穿刺房間隔，而在既往行 ASD 封堵的人群中，因不可降解的鎳鈦合金網的阻礙作用，該操作很難進行[5]。因此，人們迫切希望找到一種可降解材料來代替鎳鈦合金材料，該材料需同時滿足兩個要求：可控的降解速率和形狀記憶特性。2006 年，美國馬薩諸塞州波士頓 NMT 醫療中心研制出部分可降解封堵器 BioSTAR，該封堵器由無磁鎳鈷鉻鉬合金構成支撐骨架，表面覆蓋豬源性Ⅰ型膠原膜制成的阻流膜。Jux 等[6]的BioSTAR 封堵器動物實驗結果表明，植入 3 個月時 BioSTAR 封堵器表面有較完整的內皮組織覆蓋，植入 1 年封堵器表面被覆較致密的內皮組織，但仍可見殘留金屬骨架。理想的完全生物可降解封堵器只需發揮封堵作用，無需在體內永久停留，當缺損被自身結締組織和內皮細胞牢固覆蓋時，封堵器完全降解，缺損全部由自身組織修復。部分可降解封堵器的出現給研究者帶來了研制完全可降解封堵器的新思路。后來，研究者逐漸研制出較理想的完全可降解封堵器，如左旋聚乳酸（PLLA）封堵器、聚對二氧環己酮（PDO）封堵器等，并在動物實驗中表現出良好的安全性和有效性[7-9]。2018 年 5 月張智偉團隊在廣東省人民醫院成功完成 5 例由 PLLA 材料制成的 Absnow?完全生物可降解房間隔封堵器人體預試驗[10]，成為全球首款進入人體臨床試驗階段的完全生物可降解 ASD 封堵器。對受試者術后 24 h、1 個月、3 個月、6 個月及 1 年隨訪，并進行安全性和有效性評估。隨訪中，未發現嚴重的封堵器相關性并發癥如中大量殘余分流、封堵器脫落或明顯移位、嚴重主動脈瓣或房室瓣反流、血栓栓塞等，初步展示出該封堵器在人體中的安全性和有效性，但需多中心臨床隨機試驗來進一步評估其安全性和有效性。值得一提的是，Absnow?為滿足 X 線引導需要，設計有數個金屬顯影點，并非 100% 完全可降解。總之，封堵器的研制經歷了從不可降解、部分可降解到完全可降解的探索過程。隨著科技的進步和材料的不斷創新，研制出生物相容性好、降解可控性佳、支撐強度好、降解產物無害等特點的完全可降解封堵器是研究者們不斷追求的方向。
2 房間隔缺損微創封堵方法
根據手術方式和引導工具的不同，目前主流的 ASD 治療方法可分為三大類：X 線引導經皮封堵、食管超聲心動圖（TEE）引導經胸封堵和單純超聲引導經皮封堵。
2.1 X 線引導經皮介入封堵房間隔缺損
自 1976 年 King 等首次應用 X 線引導經皮介入封堵 ASD 以來，因其無需開胸、無需體外循環、術后康復快等特點在臨床中得到迅速發展[11]，成為微創封堵 ASD 的經典術式。在一項納入 14 559 例患者的 Meta 分析[12]中，發現相比于傳統外科修補手術，經導管封堵術死亡率、并發癥發生率更低，住院時間更短。研究[13-14]表明 X 線引導經皮 ASD 封堵手術成功率可高達 98% 以上。
2.1.1 手術方法
以股靜脈入路為例：麻醉后穿刺右股靜脈，在 X 線引導下，沿股靜脈-下腔靜脈-右心房-ASD-左心房-左上肺靜脈路徑置入 260 cm 的加硬導絲，將封堵器安裝于輸送鋼纜備用。將輸送鞘管沿導絲送入左心房，使鞘管頭端位于左上肺靜脈口附近。經輸送鞘管送入封堵器，待封堵器的左房盤張開后，回撤鞘管及鋼纜，使左盤與左房側間隔充分相貼，逐步釋放封堵器腰部，固定輸送鋼纜，回撤輸送鞘管使右盤完全釋放，推拉試驗檢測封堵器牢固程度，心臟超聲明確封堵器與周邊組織的關系，無誤后逆時針旋轉輸送鋼纜尾部釋放封堵器，最后撤出所有輸送裝置即可完成操作。
2.1.2 優勢
（1）手術切口僅長 5 mm，術后基本不遺留明顯疤痕；（2）整個手術操作在 X 線監測下進行，可實時監控導絲、導管、輸送鞘等頭端所在位置，不易發生心臟穿孔等嚴重并發癥，相對安全；（3）視覺效果直觀，初學者可在較短時間內掌握這項技術，學習曲線較短；（4）住院時間短，恢復快。
2.1.3 不足
（1）該術式經外周血管入路，容易發生導管操作相關性并發癥，如股動靜脈瘺、皮下血腫等；（2）該術式對外周血管直徑有一定要求，受限于輸送鞘的規格，不適用于低年齡、低體重的嬰幼兒；（3）X 線有輻射損傷，尤其對于低齡兒各器官正處于發育階段，有致畸風險，更應注重減少放射損傷。對于術者，常年累月在 X 線下工作，容易引起顱腦腫瘤、甲狀腺腫瘤、白內障、不育癥等疾病[15-16]。另外，術者需身穿沉重的鉛衣工作，體力消耗大，容易引起骨關節疾病、脊柱勞損等問題，嚴重危害醫務工作者身體健康；（4）術中可能需用造影劑，造影劑有引起過敏、造影劑腎病等風險[17]，尤其對于腎功能不全的患者，影響更加突出。
2.2 經胸部小切口食管超聲心動圖引導非體外循環下介入封堵房間隔缺損
2000 年西京醫院心外科首次完成經胸 ASD 封堵術，該術式在右胸壁做 2～3 cm 切口，通過經胸介入完成 ASD 封堵，全程在超聲引導下進行，無需體外循環和 X 線。隨著該技術的逐漸成熟，經胸封堵 ASD 在國內逐步普及，竇志等[18]通過回顧性研究證實了該術式安全有效，并具有良好的近中期隨訪結果，但仍需大規模的前瞻性隨機對照研究進一步評價其療效，且遠期隨訪結果仍需進一步觀察。根據手術切口部位的不同，主要可分為兩類：胸骨右緣第 4 肋間切口和右腋下切口[19]。胸骨旁切口靠近乳內動脈，可能造成乳內動脈損傷，并因切口位置暴露，術后遺留明顯的手術疤痕，影響美觀。右腋下直切口是在胸骨旁切口基礎上發展而來的新術式，因切口隱蔽并遠離乳內動脈的優勢，引起了國內學者的興趣。目前，經胸微創封堵主要在國內推廣，大多臨床數據以中國患者為主，尚缺乏國外的統計資料。
2.2.1 手術方法
以右腋下直切口為例：全身麻醉，左側 90° 臥位，沿腋中線在 3～5 肋間做垂直小切口，經第 4 肋間進胸，推開右肺，切開心包并懸吊，在右心房外側中部縫單荷包。將封堵器旋于推送桿上，納入輸送鞘管，排氣。右心房荷包內穿刺，插入輸送鞘管。TEE 引導下，將封堵裝置通過缺損送入左心房并釋放。在 TEE 監測下進行推拉試驗，心臟超聲明確封堵器和周邊組織的關系，無誤后釋放封堵器撤出推送桿和鞘管，結扎心房荷包縫線。常規止血及胸腔排氣后關胸，放置胸腔引流管。
2.2.2 優勢
（1）創傷較傳統外科修補手術小，恢復快，無需建立體外循環；（2）經胸微創封堵是集導管介入和傳統外科開胸為一體的復合技術，引導工具為 TEE，避免了 X 線對患者和醫務人員的輻射損傷；（3）操作距離短，輸送鞘和房間隔保持垂直，封堵器型號選擇較經導管更小，釋放更可靠，可能減少因封堵器過大引起的相關并發癥；（4）適應證更廣，不受外周血管條件的限制，同樣適用于年齡小和體重低的嬰幼兒；（5）一旦封堵失敗，能快速轉變為體外循環下修補手術。
2.2.3 不足
經胸小切口微創封堵仍有外科手術的特點，如：（1）遺留有手術疤痕，影響美觀；（2）術后需放置胸腔引流管，若引流管脫落可造成胸腔積液，需再次置管引流，增加了患者痛苦；（3）術后恢復時間及住院時間較長；（4）該術式為開放手術，增加了圍術期感染機會。
2.3 單純超聲引導經皮介入封堵房間隔缺損
1999 年 Ewert 等在單純超聲引導下對中央型 ASD 進行封堵，避免了放射線輻射損傷，優化了 ASD 介入封堵的治療方案。在經皮介入封堵中全程應用超聲心動圖引導并實時監測，保證了手術操作的連貫性和安全性，并且能夠即刻觀察封堵器釋放是否充分、位置是否合適、房室瓣是否受影響、是否有殘余分流等。當置入封堵器準確無誤后，可在超聲心動圖監測下，釋放封堵器，進一步評估封堵效果，確認封堵是否成功。近年來，使用超聲引導完全替代放射線進行介入治療，成為改進經皮介入技術的重要方法。Pan 等[20]共納入 127 例繼發性 ASD 患者，在經胸超聲心動圖（TTE）或 TEE 引導下進行 ASD 經皮封堵，通過對比發現 TTE 組較 TEE 組手術時間和呼吸機通氣時間更短，平均隨訪 11.6 個月，TTE 引導經皮 ASD 封堵術具有良好的近期隨訪結果。韓宇等[21]對 24 例 ASD 患兒行 TEE 引導經右頸內靜脈封堵術，術后即刻采用 TEE 評價手術效果，術后 24 h 及 1、3、6、12 個月行 TTE 及心電圖隨訪，結果 23 例手術成功，1 例雙孔型 ASD，封堵后殘余 5 mm 分流，中轉開胸修補手術。隨訪時間（5.6±1.2）個月，未見殘余分流、封堵器移位、血管損傷、傳導阻滯及心臟穿孔等并發癥發生，具有良好的近期隨訪結果。目前單純超聲引導經皮 ASD 封堵術正在逐步成熟，但仍需多中心的前瞻性隨機對照研究進一步證實其安全性和有效性，且中遠期隨訪結果需進一步驗證。
2.3.1 手術方法
經股靜脈途徑：測量右鎖骨中線第 3 肋間至右股靜脈穿刺點距離為工作距離，并于術中在導管及導絲上標記。穿刺右側股靜脈，置入鞘管，推注肝素 100 U/kg。經鞘管送入合適的導管及導絲，確認導絲及導管通過下腔靜脈，在 TTE 引導下將導絲及導管送過 ASD，交換超硬導絲，插入深度不超過工作距離 5～7 cm。退出導管和鞘管，標記導管插入深度，根據所需封堵器的直徑選擇相應的輸送鞘管，沿超硬導絲送至左心房，其插入距離與前述標記的導管一致，退出導絲及內芯，送入 ASD 封堵器，在 TTE 監測下釋放。封堵器完全釋放后，行推拉試驗檢測其穩定性，超聲檢查要注意有無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認封堵器位置、形態良好后釋放封堵器。拔出輸送鞘管并壓迫止血包扎，手術完成。
2.3.2 優勢
（1）全程未使用 X 線，避免了 X 線輻射損傷；（2）術者只需身穿普通手術衣進行手術，無需沉重的鉛衣加持，減輕了術者身體負擔；（3）無需使用造影劑，避免了造影劑相關性并發癥；（4）無需昂貴的數字減影血管造影醫療設備，普通的心臟超聲儀即可完成手術，有利于欠發達地區和國內基層醫院開展這項技術；（5）手術在普通手術室進行，在封堵失敗時，可即刻轉為經胸封堵或體外循環下的修補手術；（6）有研究者[22]發現，對于年齡小、體重低等不適合股靜脈入路的嬰幼兒，經 TTE 引導下頸內靜脈途徑可實施 ASD 封堵手術，在一定程度上拓寬了該術式的適應證，但該術式存在較高風險，可能容易造成傳導阻滯，損傷三尖瓣、腱索等，需更大樣本的臨床隨機對照試驗及長期隨訪以進一步驗證其遠期臨床效果。
2.3.3 不足
（1）手術操作難度大，學習曲線長，初學者常常找不到導絲的頭端，容易發生心臟穿孔、瓣膜損傷等嚴重并發癥，造成封堵失敗而不得不放棄手術[20, 22-24]。近年來，有學者[25]研發出新型導絲，由主體鋼絲與梭形鎳鈦網頭端兩部分組成，主要特點是具有紡錘形頭部，利于超聲下發現導絲頭端位置，適合單純超聲引導經皮的臨床操作，Kong 等[26]展開了一項多中心隨機對照試驗，該研究共納入 100 例 ASD 患者，隨機分為 52 例新型導絲組和 48 例傳統導絲組，主要結局指標是手術成功率，次要結局指標是主要不良事件的發生率、手術時間、導絲進入左心房所需的時間、心律失常發作的次數、對三尖瓣的誤入次數以及周圍血管并發癥的發生率，結果發現新型導絲組手術成功率（主要結局指標）為 100%，而傳統導絲組為 68.75%，手術時間、進入左心房所需的時間、心律不齊發作的次數以及對三尖瓣誤入的次數等方面新型導絲組存在明顯優勢。該導絲的出現有可能降低單純超聲引導技術難度；（2）TTE 受限于患者胸壁薄厚程度，胸壁較厚者 TTE 聲窗顯示清晰度欠佳，需轉為 TEE 引導，而 TEE 通常需要全身麻醉和氣管插管，有可能對患者造成不同程度的氣道損傷。
3 小結
理想的完全可降解封堵器是指植入人體內皮化后 100% 降解，即無金屬顯影點殘留，也就意味著無法通過射線引導完成 ASD 封堵操作，然而超聲引導不受該限制，依舊可以順利進行手術，體現出超聲引導下經皮或經胸封堵的優越性。目前，在術式的選擇上，經皮首選，經胸次之，但在低齡、低體重患兒中，選擇經皮或經胸封堵目前仍無嚴格統一的標準，主要依靠術者臨床經驗選擇。根據本中心經驗，對于體重不足 10 kg 的患兒，由于股靜脈纖細，經股靜脈入路介入封堵存在一定困難，而經胸封堵不受這一限制，是較好的手術方法。總之，揚長避短，根據不同的患者選擇最佳封堵途徑，制定個體化的手術方案是十分必要的。
利益沖突：無。
作者貢獻：周奇、韓宇和宋書波參與本文的撰寫和修改；范太兵、潘湘斌對文章的相關內容進行指導和修正。
繼發性房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病之一，傳統的治療方法是在體外循環下行心內直視修補手術，但因創傷大、手術時間長、術后康復慢、并發癥多等特點，限制了該術式的臨床應用和發展。自 2001 年 Amplatzer 雙盤封堵器獲得美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準以來，微創封堵因創傷小、手術時間短、術后恢復快等優勢，在繼發性 ASD 治療中已基本取代開胸直視手術。
1 房間隔缺損封堵器研究進展
自 1974 年 King 等[1]施行第1例經導管 ASD 封堵以來，以 Amplatzer（AGA Medical，Golden Valley，MN，USA）[2-3]為代表的封堵器陸續現世，這些封堵器件主要由彈性記憶鎳鈦合金骨架和內嵌的生物穩定膜（如聚對苯二甲酸乙二醇酯和 e-聚四氟乙烯膜）組成，具有良好的形狀記憶性能和封堵效果。然而，隨著人們對該類封堵器植入人體后的長期隨訪觀察，發現鎳鈦合金封堵器存在一系列潛在的并發癥，如對周圍組織的侵蝕、穿孔、炎癥、心律失常、金屬過敏、心包積液、封堵器移位甚至脫落等[4]。同時，在行經導管左心耳封堵、二尖瓣修復等左心系統介入手術時，常需要穿刺房間隔，而在既往行 ASD 封堵的人群中，因不可降解的鎳鈦合金網的阻礙作用，該操作很難進行[5]。因此，人們迫切希望找到一種可降解材料來代替鎳鈦合金材料，該材料需同時滿足兩個要求：可控的降解速率和形狀記憶特性。2006 年，美國馬薩諸塞州波士頓 NMT 醫療中心研制出部分可降解封堵器 BioSTAR，該封堵器由無磁鎳鈷鉻鉬合金構成支撐骨架，表面覆蓋豬源性Ⅰ型膠原膜制成的阻流膜。Jux 等[6]的BioSTAR 封堵器動物實驗結果表明，植入 3 個月時 BioSTAR 封堵器表面有較完整的內皮組織覆蓋，植入 1 年封堵器表面被覆較致密的內皮組織，但仍可見殘留金屬骨架。理想的完全生物可降解封堵器只需發揮封堵作用，無需在體內永久停留，當缺損被自身結締組織和內皮細胞牢固覆蓋時，封堵器完全降解，缺損全部由自身組織修復。部分可降解封堵器的出現給研究者帶來了研制完全可降解封堵器的新思路。后來，研究者逐漸研制出較理想的完全可降解封堵器，如左旋聚乳酸（PLLA）封堵器、聚對二氧環己酮（PDO）封堵器等，并在動物實驗中表現出良好的安全性和有效性[7-9]。2018 年 5 月張智偉團隊在廣東省人民醫院成功完成 5 例由 PLLA 材料制成的 Absnow?完全生物可降解房間隔封堵器人體預試驗[10]，成為全球首款進入人體臨床試驗階段的完全生物可降解 ASD 封堵器。對受試者術后 24 h、1 個月、3 個月、6 個月及 1 年隨訪，并進行安全性和有效性評估。隨訪中，未發現嚴重的封堵器相關性并發癥如中大量殘余分流、封堵器脫落或明顯移位、嚴重主動脈瓣或房室瓣反流、血栓栓塞等，初步展示出該封堵器在人體中的安全性和有效性，但需多中心臨床隨機試驗來進一步評估其安全性和有效性。值得一提的是，Absnow?為滿足 X 線引導需要，設計有數個金屬顯影點，并非 100% 完全可降解。總之，封堵器的研制經歷了從不可降解、部分可降解到完全可降解的探索過程。隨著科技的進步和材料的不斷創新，研制出生物相容性好、降解可控性佳、支撐強度好、降解產物無害等特點的完全可降解封堵器是研究者們不斷追求的方向。
2 房間隔缺損微創封堵方法
根據手術方式和引導工具的不同，目前主流的 ASD 治療方法可分為三大類：X 線引導經皮封堵、食管超聲心動圖（TEE）引導經胸封堵和單純超聲引導經皮封堵。
2.1 X 線引導經皮介入封堵房間隔缺損
自 1976 年 King 等首次應用 X 線引導經皮介入封堵 ASD 以來，因其無需開胸、無需體外循環、術后康復快等特點在臨床中得到迅速發展[11]，成為微創封堵 ASD 的經典術式。在一項納入 14 559 例患者的 Meta 分析[12]中，發現相比于傳統外科修補手術，經導管封堵術死亡率、并發癥發生率更低，住院時間更短。研究[13-14]表明 X 線引導經皮 ASD 封堵手術成功率可高達 98% 以上。
2.1.1 手術方法
以股靜脈入路為例：麻醉后穿刺右股靜脈，在 X 線引導下，沿股靜脈-下腔靜脈-右心房-ASD-左心房-左上肺靜脈路徑置入 260 cm 的加硬導絲，將封堵器安裝于輸送鋼纜備用。將輸送鞘管沿導絲送入左心房，使鞘管頭端位于左上肺靜脈口附近。經輸送鞘管送入封堵器，待封堵器的左房盤張開后，回撤鞘管及鋼纜，使左盤與左房側間隔充分相貼，逐步釋放封堵器腰部，固定輸送鋼纜，回撤輸送鞘管使右盤完全釋放，推拉試驗檢測封堵器牢固程度，心臟超聲明確封堵器與周邊組織的關系，無誤后逆時針旋轉輸送鋼纜尾部釋放封堵器，最后撤出所有輸送裝置即可完成操作。
2.1.2 優勢
（1）手術切口僅長 5 mm，術后基本不遺留明顯疤痕；（2）整個手術操作在 X 線監測下進行，可實時監控導絲、導管、輸送鞘等頭端所在位置，不易發生心臟穿孔等嚴重并發癥，相對安全；（3）視覺效果直觀，初學者可在較短時間內掌握這項技術，學習曲線較短；（4）住院時間短，恢復快。
2.1.3 不足
（1）該術式經外周血管入路，容易發生導管操作相關性并發癥，如股動靜脈瘺、皮下血腫等；（2）該術式對外周血管直徑有一定要求，受限于輸送鞘的規格，不適用于低年齡、低體重的嬰幼兒；（3）X 線有輻射損傷，尤其對于低齡兒各器官正處于發育階段，有致畸風險，更應注重減少放射損傷。對于術者，常年累月在 X 線下工作，容易引起顱腦腫瘤、甲狀腺腫瘤、白內障、不育癥等疾病[15-16]。另外，術者需身穿沉重的鉛衣工作，體力消耗大，容易引起骨關節疾病、脊柱勞損等問題，嚴重危害醫務工作者身體健康；（4）術中可能需用造影劑，造影劑有引起過敏、造影劑腎病等風險[17]，尤其對于腎功能不全的患者，影響更加突出。
2.2 經胸部小切口食管超聲心動圖引導非體外循環下介入封堵房間隔缺損
2000 年西京醫院心外科首次完成經胸 ASD 封堵術，該術式在右胸壁做 2～3 cm 切口，通過經胸介入完成 ASD 封堵，全程在超聲引導下進行，無需體外循環和 X 線。隨著該技術的逐漸成熟，經胸封堵 ASD 在國內逐步普及，竇志等[18]通過回顧性研究證實了該術式安全有效，并具有良好的近中期隨訪結果，但仍需大規模的前瞻性隨機對照研究進一步評價其療效，且遠期隨訪結果仍需進一步觀察。根據手術切口部位的不同，主要可分為兩類：胸骨右緣第 4 肋間切口和右腋下切口[19]。胸骨旁切口靠近乳內動脈，可能造成乳內動脈損傷，并因切口位置暴露，術后遺留明顯的手術疤痕，影響美觀。右腋下直切口是在胸骨旁切口基礎上發展而來的新術式，因切口隱蔽并遠離乳內動脈的優勢，引起了國內學者的興趣。目前，經胸微創封堵主要在國內推廣，大多臨床數據以中國患者為主，尚缺乏國外的統計資料。
2.2.1 手術方法
以右腋下直切口為例：全身麻醉，左側 90° 臥位，沿腋中線在 3～5 肋間做垂直小切口，經第 4 肋間進胸，推開右肺，切開心包并懸吊，在右心房外側中部縫單荷包。將封堵器旋于推送桿上，納入輸送鞘管，排氣。右心房荷包內穿刺，插入輸送鞘管。TEE 引導下，將封堵裝置通過缺損送入左心房并釋放。在 TEE 監測下進行推拉試驗，心臟超聲明確封堵器和周邊組織的關系，無誤后釋放封堵器撤出推送桿和鞘管，結扎心房荷包縫線。常規止血及胸腔排氣后關胸，放置胸腔引流管。
2.2.2 優勢
（1）創傷較傳統外科修補手術小，恢復快，無需建立體外循環；（2）經胸微創封堵是集導管介入和傳統外科開胸為一體的復合技術，引導工具為 TEE，避免了 X 線對患者和醫務人員的輻射損傷；（3）操作距離短，輸送鞘和房間隔保持垂直，封堵器型號選擇較經導管更小，釋放更可靠，可能減少因封堵器過大引起的相關并發癥；（4）適應證更廣，不受外周血管條件的限制，同樣適用于年齡小和體重低的嬰幼兒；（5）一旦封堵失敗，能快速轉變為體外循環下修補手術。
2.2.3 不足
經胸小切口微創封堵仍有外科手術的特點，如：（1）遺留有手術疤痕，影響美觀；（2）術后需放置胸腔引流管，若引流管脫落可造成胸腔積液，需再次置管引流，增加了患者痛苦；（3）術后恢復時間及住院時間較長；（4）該術式為開放手術，增加了圍術期感染機會。
2.3 單純超聲引導經皮介入封堵房間隔缺損
1999 年 Ewert 等在單純超聲引導下對中央型 ASD 進行封堵，避免了放射線輻射損傷，優化了 ASD 介入封堵的治療方案。在經皮介入封堵中全程應用超聲心動圖引導并實時監測，保證了手術操作的連貫性和安全性，并且能夠即刻觀察封堵器釋放是否充分、位置是否合適、房室瓣是否受影響、是否有殘余分流等。當置入封堵器準確無誤后，可在超聲心動圖監測下，釋放封堵器，進一步評估封堵效果，確認封堵是否成功。近年來，使用超聲引導完全替代放射線進行介入治療，成為改進經皮介入技術的重要方法。Pan 等[20]共納入 127 例繼發性 ASD 患者，在經胸超聲心動圖（TTE）或 TEE 引導下進行 ASD 經皮封堵，通過對比發現 TTE 組較 TEE 組手術時間和呼吸機通氣時間更短，平均隨訪 11.6 個月，TTE 引導經皮 ASD 封堵術具有良好的近期隨訪結果。韓宇等[21]對 24 例 ASD 患兒行 TEE 引導經右頸內靜脈封堵術，術后即刻采用 TEE 評價手術效果，術后 24 h 及 1、3、6、12 個月行 TTE 及心電圖隨訪，結果 23 例手術成功，1 例雙孔型 ASD，封堵后殘余 5 mm 分流，中轉開胸修補手術。隨訪時間（5.6±1.2）個月，未見殘余分流、封堵器移位、血管損傷、傳導阻滯及心臟穿孔等并發癥發生，具有良好的近期隨訪結果。目前單純超聲引導經皮 ASD 封堵術正在逐步成熟，但仍需多中心的前瞻性隨機對照研究進一步證實其安全性和有效性，且中遠期隨訪結果需進一步驗證。
2.3.1 手術方法
經股靜脈途徑：測量右鎖骨中線第 3 肋間至右股靜脈穿刺點距離為工作距離，并于術中在導管及導絲上標記。穿刺右側股靜脈，置入鞘管，推注肝素 100 U/kg。經鞘管送入合適的導管及導絲，確認導絲及導管通過下腔靜脈，在 TTE 引導下將導絲及導管送過 ASD，交換超硬導絲，插入深度不超過工作距離 5～7 cm。退出導管和鞘管，標記導管插入深度，根據所需封堵器的直徑選擇相應的輸送鞘管，沿超硬導絲送至左心房，其插入距離與前述標記的導管一致，退出導絲及內芯，送入 ASD 封堵器，在 TTE 監測下釋放。封堵器完全釋放后，行推拉試驗檢測其穩定性，超聲檢查要注意有無殘余分流，二尖瓣、三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認封堵器位置、形態良好后釋放封堵器。拔出輸送鞘管并壓迫止血包扎，手術完成。
2.3.2 優勢
（1）全程未使用 X 線，避免了 X 線輻射損傷；（2）術者只需身穿普通手術衣進行手術，無需沉重的鉛衣加持，減輕了術者身體負擔；（3）無需使用造影劑，避免了造影劑相關性并發癥；（4）無需昂貴的數字減影血管造影醫療設備，普通的心臟超聲儀即可完成手術，有利于欠發達地區和國內基層醫院開展這項技術；（5）手術在普通手術室進行，在封堵失敗時，可即刻轉為經胸封堵或體外循環下的修補手術；（6）有研究者[22]發現，對于年齡小、體重低等不適合股靜脈入路的嬰幼兒，經 TTE 引導下頸內靜脈途徑可實施 ASD 封堵手術，在一定程度上拓寬了該術式的適應證，但該術式存在較高風險，可能容易造成傳導阻滯，損傷三尖瓣、腱索等，需更大樣本的臨床隨機對照試驗及長期隨訪以進一步驗證其遠期臨床效果。
2.3.3 不足
（1）手術操作難度大，學習曲線長，初學者常常找不到導絲的頭端，容易發生心臟穿孔、瓣膜損傷等嚴重并發癥，造成封堵失敗而不得不放棄手術[20, 22-24]。近年來，有學者[25]研發出新型導絲，由主體鋼絲與梭形鎳鈦網頭端兩部分組成，主要特點是具有紡錘形頭部，利于超聲下發現導絲頭端位置，適合單純超聲引導經皮的臨床操作，Kong 等[26]展開了一項多中心隨機對照試驗，該研究共納入 100 例 ASD 患者，隨機分為 52 例新型導絲組和 48 例傳統導絲組，主要結局指標是手術成功率，次要結局指標是主要不良事件的發生率、手術時間、導絲進入左心房所需的時間、心律失常發作的次數、對三尖瓣的誤入次數以及周圍血管并發癥的發生率，結果發現新型導絲組手術成功率（主要結局指標）為 100%，而傳統導絲組為 68.75%，手術時間、進入左心房所需的時間、心律不齊發作的次數以及對三尖瓣誤入的次數等方面新型導絲組存在明顯優勢。該導絲的出現有可能降低單純超聲引導技術難度；（2）TTE 受限于患者胸壁薄厚程度，胸壁較厚者 TTE 聲窗顯示清晰度欠佳，需轉為 TEE 引導，而 TEE 通常需要全身麻醉和氣管插管，有可能對患者造成不同程度的氣道損傷。
3 小結
理想的完全可降解封堵器是指植入人體內皮化后 100% 降解，即無金屬顯影點殘留，也就意味著無法通過射線引導完成 ASD 封堵操作，然而超聲引導不受該限制，依舊可以順利進行手術，體現出超聲引導下經皮或經胸封堵的優越性。目前，在術式的選擇上，經皮首選，經胸次之，但在低齡、低體重患兒中，選擇經皮或經胸封堵目前仍無嚴格統一的標準，主要依靠術者臨床經驗選擇。根據本中心經驗，對于體重不足 10 kg 的患兒，由于股靜脈纖細，經股靜脈入路介入封堵存在一定困難，而經胸封堵不受這一限制，是較好的手術方法。總之，揚長避短，根據不同的患者選擇最佳封堵途徑，制定個體化的手術方案是十分必要的。
利益沖突：無。
作者貢獻：周奇、韓宇和宋書波參與本文的撰寫和修改；范太兵、潘湘斌對文章的相關內容進行指導和修正。