引用本文： 劉琳, 陳甜園, 鮑潔. 全腔鏡與右胸小切口房間隔缺損修補術效果的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(4): 463-466. doi: 10.7507/1007-4848.202008035 復制
房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其發病率約占先天性心臟病的 10%～15%[1]，傳統治療方法是正中開胸行體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心內直視房間隔缺損修補術，但其手術創傷大，術后并發癥多，患者恢復慢，有一定的局限性。微創手術很好地彌補了傳統開胸手術的不足，目前針對房間隔缺損常用的微創術式主要有右胸小切口手術、胸腔鏡下手術以及達芬奇機器人輔助手術[2]。本文將右胸小切口手術與胸腔鏡下手術作對比，探討兩種手術方式在房間隔缺損治療中的安全性與可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2019 年在我院行 CPB 下房間隔缺損修補術 60 例患者的臨床資料，其中同期行三尖瓣成形術 8 例，同期行二尖瓣成形術 7 例。納入標準：（1）均經心臟彩色超聲檢查確診為房間隔缺損，且有外科手術適應證；（2）無合并其它重要臟器功能損害；（3）美國紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并肺部疾病；（2）凝血功能障礙患者；（3）內分泌功能異常；（4）合并有其它先天性心臟病。按手術方式的不同將患者分為兩組：右胸小切口組（RMT 組，31 例），其中男 11 例、女 20 例，年齡（44.5±11.5）歲；胸腔鏡手術組（VATS 組，29 例），其中男 12 例、女 17 例，年齡（46.5±12.7）歲；見表 1。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［例（%）/
］
1.2 手術方法
RMT 組：左側臥位，右上肢懸吊于麻醉架上，于腋中線和腋前線間取垂直或稍前斜切口，長 6～12 cm，經第 4 肋骨下緣骨膜下進胸（也可取第 4 肋間上緣即第 3 肋間）。將肺臟壓向后方，于膈神經前 1.5 cm 處縱行剪開心包，懸吊心包，建立 CPB，在心臟跳動下或停跳下完成房間隔缺損修補術。經第 3 肋間手術時升主動脈顯露好，但下腔靜脈暴露差，對于下腔型房間隔缺損不可取。而經第 4 肋間手術時升主動脈顯露較深，經懸吊后可上下兼顧，較多采用。
VATS 組：患者采取仰臥位，右側背部墊高 20°～30°。胸壁作 3 個長約 1.5～2.0 cm 的小切口：于右側腋中線第 7 肋間作觀察口，即胸腔鏡入口，置入電視胸腔鏡導鞘、胸腔鏡；再于胸骨旁右側第 4 肋間作第 1 操作口，置入下腔靜脈阻斷帶、下腔靜脈插管及手術操作器械；于右側腋中線第 3 肋間作第 2 操作口，置入上腔靜脈阻斷帶、上腔靜脈插管及手術操作器械。經右側股動、靜脈插管建立 CPB。體重>40 kg 者，采用雙極股靜脈插管，一極插入上腔靜脈，一極至下腔靜脈；體重≤40 kg 者，采用單極插管至下腔靜脈，上腔靜脈經胸壁第 2 操作口建立。
1.3 觀察指標
收集每組患者的房間隔缺損大小、肺動脈壓力、CPB 時間、主動脈阻斷時間、手術時間、機械通氣時間、ICU 滯留時間、術后 24 h 胸腔引流量、紅細胞輸入量、術后疼痛評分、術后住院時間、切口愈合情況、氣胸發生率等臨床資料。術后疼痛評分采用數字評分量表，用數字 0～10 表示疼痛程度，0 為無痛，1～3 為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 為中度疼痛，7～8 為重度疼痛（疼痛導致不能入眠或從睡眠中痛醒），10 為劇烈疼痛，本文主要比較中重度疼痛患者數。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗和校正 χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經南京醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，審批號：2020?SR?450。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者的年齡、性別構成比、體重、房間隔缺損大小和肺動脈壓力差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
2.2 兩組患者手術資料比較
兩組患者手術時間［（182.9±39.4）min vs.（175.3±33.0）min，P=0.426］、主動脈阻斷時間［（37.6±15.6）min vs.（33.9±17.9）min，P=0.398］和 CPB 時間［（75.9±18.7）min vs.（69.1±22.8）min，P=0.213］差異無統計學意義。兩組患者均順利出院，住院期間無死亡病例。VATS 組術后 24 h 胸腔引流量［（59.1±43.9）mL vs.（91.0±72.9）mL，P=0.046］、紅細胞輸入量［（78.0±63.9）mL vs.（121.0±88.7）mL，P=0.036］、住院時間［（5.5±2.1）d vs.（7.2±2.1）d，P=0.003］明顯優于 RMT 組，差異有統計學意義。VATS 組發生胸腔積液 2 例，并發癥發生率為 6.9%（2/29）；RMT 組出現房性心律失常 1 例、胸腔積液 2 例、心包積液 3 例、術后肺不張 1 例，并發癥發生率為 22.6%（7/31），兩組差異有統計學意義（P=0.029）。兩組患者的機械通氣時間［（11.8±7.3）h vs.（12.1±6.4）h，P=0.866］差異無統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者手術資料比較［例（%）/
］
3 討論
房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，是原始房間隔在胚胎發育過程中出現異常，致左、右心房之間遺留孔隙，其臨床表現在兒童時期多不明顯，多數癥狀在成人階段才會突顯。胸骨正中切口是心臟外科手術的經典手術方式，是治療各種類型房間隔缺損的“金標準”徑路，但其存在胸部創傷大、胸骨易感染（或畸形）、切口瘢痕突出以及給患者特別是年輕女性患者帶來長期心理負擔等缺點[3]。近年來，隨著醫療器械的更新換代及外科手術技術的進步，對于心外科微創手術的嘗試逐漸增多。國內外學者多采用多種小切口手術代替傳統胸骨正中切口手術，如胸骨上段部分切開、經胸側壁小切口、胸骨下段小切口、胸腔鏡小切口輔助、全胸腔鏡及機器人輔助等，具有手術損傷小、恢復快、切口美觀等特點[4-5]。1996 年 Chang 等[6]成功完成了全胸腔鏡下經右側腋下小切口房間隔缺損修補術，但右胸小切口手術視野由于受到切口的影響，暴露較差，有時還需要硬質牽開器輔助顯露視野，對組織損傷較大，而且因為手術經肋間隙進行，空間及視野較小，手術操作有一定難度，主動脈插管是操作難點之一[7-8]。相關數據研究[9]分析顯示：完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術與傳統正中開胸手術相比，可明顯縮短術后呼吸機輔助時間、ICU 停留時間和住院時間，減少術后引流量，對手術時間無明顯影響。李俊峰等[10]在對 152 例行全腔鏡房間隔缺損修補術的患者術后隨訪過程中發現：嚴重不良事件發生率、術后殘余分流發生率均較低，且大多數不良事件可通過醫療干預來控制。
近幾年全胸腔鏡微創心臟手術已在國外二尖瓣置換及其它多種心臟疾病的治療中得到推廣，其采用的乳暈周圍入路更值得我們借鑒，具有切口小、美容效果好的優勢[11-13]。在小兒先天性心臟病手術治療中，全內鏡下手術是可行、安全的。由于減少了血液制品的使用和縮短了住院時間，其結果與傳統手術相似，甚至優于傳統手術，患者對其美容效果和術后舒適度的滿意度也非常高[14-15]。
本研究發現 VATS 組與 RMT 組在手術時間、主動脈阻斷時間、CPB 時間方面差異無統計學意義，說明完全胸腔鏡房間隔缺損修補術可以取得與右胸小切口手術相同的手術效果，并不會影響手術進程。在術后 24 h 胸腔引流量、紅細胞輸入量、住院時間方面，VATS 組明顯優于 RMT 組，兩組差異有統計學意義，說明完全胸腔鏡房間隔缺損修補術相較于右胸小切口手術更加安全可靠，更有利于患者術后快速康復，符合加速康復外科的理念。
綜上所述，全胸腔鏡手術治療成人房間隔缺損是安全、有效的。手術成功率高，長期隨訪發生嚴重不良事件很少，結果令人滿意。相比于右側小切口房間隔缺損修補術，全胸腔鏡手術為成人房間隔缺損患者提供了一種創面更小、恢復更快、更加美觀且安全的手術方式，值得在臨床上推廣應用。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，后期需進行多中心大樣本量的研究以進一步證明該結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉琳負責論文設計、數據整理與分析和論文初稿撰寫；陳甜園負責論文審閱與修改；鮑潔負責論文總體設想和設計。
房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，其發病率約占先天性心臟病的 10%～15%[1]，傳統治療方法是正中開胸行體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下心內直視房間隔缺損修補術，但其手術創傷大，術后并發癥多，患者恢復慢，有一定的局限性。微創手術很好地彌補了傳統開胸手術的不足，目前針對房間隔缺損常用的微創術式主要有右胸小切口手術、胸腔鏡下手術以及達芬奇機器人輔助手術[2]。本文將右胸小切口手術與胸腔鏡下手術作對比，探討兩種手術方式在房間隔缺損治療中的安全性與可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2019 年在我院行 CPB 下房間隔缺損修補術 60 例患者的臨床資料，其中同期行三尖瓣成形術 8 例，同期行二尖瓣成形術 7 例。納入標準：（1）均經心臟彩色超聲檢查確診為房間隔缺損，且有外科手術適應證；（2）無合并其它重要臟器功能損害；（3）美國紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并肺部疾病；（2）凝血功能障礙患者；（3）內分泌功能異常；（4）合并有其它先天性心臟病。按手術方式的不同將患者分為兩組：右胸小切口組（RMT 組，31 例），其中男 11 例、女 20 例，年齡（44.5±11.5）歲；胸腔鏡手術組（VATS 組，29 例），其中男 12 例、女 17 例，年齡（46.5±12.7）歲；見表 1。
表1
兩組患者一般臨床資料比較［例（%）/］
1.2 手術方法
RMT 組：左側臥位，右上肢懸吊于麻醉架上，于腋中線和腋前線間取垂直或稍前斜切口，長 6～12 cm，經第 4 肋骨下緣骨膜下進胸（也可取第 4 肋間上緣即第 3 肋間）。將肺臟壓向后方，于膈神經前 1.5 cm 處縱行剪開心包，懸吊心包，建立 CPB，在心臟跳動下或停跳下完成房間隔缺損修補術。經第 3 肋間手術時升主動脈顯露好，但下腔靜脈暴露差，對于下腔型房間隔缺損不可取。而經第 4 肋間手術時升主動脈顯露較深，經懸吊后可上下兼顧，較多采用。
VATS 組：患者采取仰臥位，右側背部墊高 20°～30°。胸壁作 3 個長約 1.5～2.0 cm 的小切口：于右側腋中線第 7 肋間作觀察口，即胸腔鏡入口，置入電視胸腔鏡導鞘、胸腔鏡；再于胸骨旁右側第 4 肋間作第 1 操作口，置入下腔靜脈阻斷帶、下腔靜脈插管及手術操作器械；于右側腋中線第 3 肋間作第 2 操作口，置入上腔靜脈阻斷帶、上腔靜脈插管及手術操作器械。經右側股動、靜脈插管建立 CPB。體重>40 kg 者，采用雙極股靜脈插管，一極插入上腔靜脈，一極至下腔靜脈；體重≤40 kg 者，采用單極插管至下腔靜脈，上腔靜脈經胸壁第 2 操作口建立。
1.3 觀察指標
收集每組患者的房間隔缺損大小、肺動脈壓力、CPB 時間、主動脈阻斷時間、手術時間、機械通氣時間、ICU 滯留時間、術后 24 h 胸腔引流量、紅細胞輸入量、術后疼痛評分、術后住院時間、切口愈合情況、氣胸發生率等臨床資料。術后疼痛評分采用數字評分量表，用數字 0～10 表示疼痛程度，0 為無痛，1～3 為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 為中度疼痛，7～8 為重度疼痛（疼痛導致不能入眠或從睡眠中痛醒），10 為劇烈疼痛，本文主要比較中重度疼痛患者數。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料服從正態分布，以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗和校正 χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經南京醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，審批號：2020?SR?450。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者的年齡、性別構成比、體重、房間隔缺損大小和肺動脈壓力差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
2.2 兩組患者手術資料比較
兩組患者手術時間［（182.9±39.4）min vs.（175.3±33.0）min，P=0.426］、主動脈阻斷時間［（37.6±15.6）min vs.（33.9±17.9）min，P=0.398］和 CPB 時間［（75.9±18.7）min vs.（69.1±22.8）min，P=0.213］差異無統計學意義。兩組患者均順利出院，住院期間無死亡病例。VATS 組術后 24 h 胸腔引流量［（59.1±43.9）mL vs.（91.0±72.9）mL，P=0.046］、紅細胞輸入量［（78.0±63.9）mL vs.（121.0±88.7）mL，P=0.036］、住院時間［（5.5±2.1）d vs.（7.2±2.1）d，P=0.003］明顯優于 RMT 組，差異有統計學意義。VATS 組發生胸腔積液 2 例，并發癥發生率為 6.9%（2/29）；RMT 組出現房性心律失常 1 例、胸腔積液 2 例、心包積液 3 例、術后肺不張 1 例，并發癥發生率為 22.6%（7/31），兩組差異有統計學意義（P=0.029）。兩組患者的機械通氣時間［（11.8±7.3）h vs.（12.1±6.4）h，P=0.866］差異無統計學意義；見表 2。
表2
兩組患者手術資料比較［例（%）/］
3 討論
房間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，是原始房間隔在胚胎發育過程中出現異常，致左、右心房之間遺留孔隙，其臨床表現在兒童時期多不明顯，多數癥狀在成人階段才會突顯。胸骨正中切口是心臟外科手術的經典手術方式，是治療各種類型房間隔缺損的“金標準”徑路，但其存在胸部創傷大、胸骨易感染（或畸形）、切口瘢痕突出以及給患者特別是年輕女性患者帶來長期心理負擔等缺點[3]。近年來，隨著醫療器械的更新換代及外科手術技術的進步，對于心外科微創手術的嘗試逐漸增多。國內外學者多采用多種小切口手術代替傳統胸骨正中切口手術，如胸骨上段部分切開、經胸側壁小切口、胸骨下段小切口、胸腔鏡小切口輔助、全胸腔鏡及機器人輔助等，具有手術損傷小、恢復快、切口美觀等特點[4-5]。1996 年 Chang 等[6]成功完成了全胸腔鏡下經右側腋下小切口房間隔缺損修補術，但右胸小切口手術視野由于受到切口的影響，暴露較差，有時還需要硬質牽開器輔助顯露視野，對組織損傷較大，而且因為手術經肋間隙進行，空間及視野較小，手術操作有一定難度，主動脈插管是操作難點之一[7-8]。相關數據研究[9]分析顯示：完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術與傳統正中開胸手術相比，可明顯縮短術后呼吸機輔助時間、ICU 停留時間和住院時間，減少術后引流量，對手術時間無明顯影響。李俊峰等[10]在對 152 例行全腔鏡房間隔缺損修補術的患者術后隨訪過程中發現：嚴重不良事件發生率、術后殘余分流發生率均較低，且大多數不良事件可通過醫療干預來控制。
近幾年全胸腔鏡微創心臟手術已在國外二尖瓣置換及其它多種心臟疾病的治療中得到推廣，其采用的乳暈周圍入路更值得我們借鑒，具有切口小、美容效果好的優勢[11-13]。在小兒先天性心臟病手術治療中，全內鏡下手術是可行、安全的。由于減少了血液制品的使用和縮短了住院時間，其結果與傳統手術相似，甚至優于傳統手術，患者對其美容效果和術后舒適度的滿意度也非常高[14-15]。
本研究發現 VATS 組與 RMT 組在手術時間、主動脈阻斷時間、CPB 時間方面差異無統計學意義，說明完全胸腔鏡房間隔缺損修補術可以取得與右胸小切口手術相同的手術效果，并不會影響手術進程。在術后 24 h 胸腔引流量、紅細胞輸入量、住院時間方面，VATS 組明顯優于 RMT 組，兩組差異有統計學意義，說明完全胸腔鏡房間隔缺損修補術相較于右胸小切口手術更加安全可靠，更有利于患者術后快速康復，符合加速康復外科的理念。
綜上所述，全胸腔鏡手術治療成人房間隔缺損是安全、有效的。手術成功率高，長期隨訪發生嚴重不良事件很少，結果令人滿意。相比于右側小切口房間隔缺損修補術，全胸腔鏡手術為成人房間隔缺損患者提供了一種創面更小、恢復更快、更加美觀且安全的手術方式，值得在臨床上推廣應用。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，后期需進行多中心大樣本量的研究以進一步證明該結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉琳負責論文設計、數據整理與分析和論文初稿撰寫；陳甜園負責論文審閱與修改；鮑潔負責論文總體設想和設計。
