引用本文： 李坤, 諶啟輝, 王平凡, 白希玲, 賈湘杰, 吳振宇, 宋崢, 閆麗偉, 王明偉. 右腋下切口經胸封堵術與傳統外科手術治療室間隔缺損臨床療效的回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1466-1470. doi: 10.7507/1007-4848.202008005 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是先天性心臟病中最常見的病種，其中心臟外科常用的治療手段主要包括傳統外科修補手術和經胸封堵手術。根據切口位置的不同，手術徑路又可分為胸骨正中切口、胸骨旁切口、右側切口（包括右側腋下切口、右前外側切口等）等。本文主要通過對比分析近年來我院收治的單純 VSD 右腋下切口傳統外科手術與經胸封堵手術的患者資料，對不同外科治療手段的臨床效果進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月至 2020 年 1 月河南省胸科醫院小兒心臟中心 406 例接受單純 VSD 外科治療（切口均為右腋下切口）患者的臨床資料（其中排除了 3 例因封堵失敗而轉為體外循環手術患者），根據手術方法的不同將患者分為兩組：傳統外科手術組（傳統組，221 例）和經胸封堵組（封堵組，185 例）；見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例/例（%）/范圍（ 
）］
納入標準：術前經心電圖、胸部 X 線片及心臟超聲心動圖（UCG）確診。術前 UCG 明確心內畸形為單純先天性 VSD（不合并其它需同期處理的畸形）；胸部 X 線片提示心臟擴大、肺循環血流量增加；家屬術前均簽署治療方法選擇同意書；術前血常規、肝腎功能及凝血功能檢查可耐受手術。排除標準：合并其它需同期矯治的心內畸形（如二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、房間隔缺損、動脈導管未閉等）、嚴重肺高壓、右向左分流、合并多臟器功能不全者。
1.2 手術方法
全組患者均由同一手術組醫師完成，術中均放置經食管超聲探頭。所有患者均采取 90°左側臥位，全身靜脈復合麻醉并氣管插管行機械輔助通氣。傳統外科手術經右側腋中線直切口（腋窩中點至腋中線與第 5 肋間交叉點、第 4 肋間徑路進入胸腔，升主動脈及上、下腔靜脈插管，冷晶體心臟停跳液保護心肌，術中降溫至 29～31 ℃。心臟切口包括右心房切口、主肺動脈切口或兩者聯合切口，如需補片修補時，選取滌綸補片或牛心包，間斷或連續修補 VSD，術后常規放置胸腔引流管 1 根。經胸封堵切口為右側腋中線第 3～5 肋間直切口（沿腋中線），經第 4 肋間進胸，于右心室無血管區縫荷包作為穿刺點，在經食管超聲心動圖（TEE）引導下在右心室表面選擇合適的穿刺點。穿刺完成后，將中空探條、導絲緩慢置入左心室，然后退出中空探條，將輸送鞘管送入左心室。將裝鞘管送入輸送鞘管，推送桿將封堵器（深圳先健科技有限責任公司）置于輸送鞘管的頂端，依次釋放傘的左、右心室面，并卡緊 VSD。手術完成后收緊右心室荷包并打結。術后視胸腔止血情況可選擇放置或不放置引流管。
術畢根據患兒生命體征情況可手術室拔除氣管插管或轉入重癥監護室后拔除氣管插管，傳統組患者術后均于 ICU 觀察 1 晚，封堵組患者均于術后當日轉回普通病房，術后均預防性應用抗生素，常規強心（封堵組患者不需要）、利尿及營養心肌藥物治療，封堵組患者術后常規靜脈應用肝素+口服阿司匹林腸溶片抗凝治療，定期復查動脈血氣分析，維持內環境穩定。
1.3 統計學分析
采用 IBM SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（ 
±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者手術成功率均為 100%，均無圍手術期死亡，無因殘余分流再次手術者，無神經系統并發癥，無Ⅱ度以上房室傳導阻滯，術后均順利出院。
封堵組手術時間、術中失血量、手術切口長度均優于傳統組，且差異有統計學意義（P 均<0.001）；見表2。
表2
兩組患者術中資料比較（ 
）
所有患者常規放置經食管超聲探頭，其中傳統組發現小的限制性殘余分流 4 例（分流直徑≤2 mm，均為采用補片修補的患者），均無再手術指征，隨訪過程中有 3 例自愈，另 1 例仍在密切隨訪中。
封堵組術后呼吸機輔助通氣時間（VT）、ICU 滯留時間、術后恢復正常飲食時間、術后恢復正常活動時間、術后住院時間均短于傳統組，且差異有統計學意義（P 均<0.001）；見表3。
表3
兩組患者術后恢復情況比較（ 
）
傳統組住院總費用、醫療服務費及醫用材料費均低于封堵組，差異有統計學意義（P<0.05），但藥物費用高于封堵組（P<0.001），護理費及輔助檢查（驗）費差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
兩組患者住院期間費用情況比較（ 
）
傳統組圍手術期并發癥發生率 1.8%（4/221，4 例均為 VSD 殘余漏，均無再手術指征），封堵組無并發癥，兩組差異無統計學意義（χ2=1.559，P=0.212）。
術后兩組隨訪時間 3.0 個月至 3.1 年，平均（15.8±8.8）個月。隨訪期間傳統組出現 2 例切口肉芽組織增生，術后 7 個月再入院進行肉芽組織清除；1 例患者術后 8 個月出現Ⅲ度房室傳導阻滯，于術后 9 個月時行永久起搏器置入術；1 例患者術后 1 年復查見主動脈瓣少量反流，為干下型 VSD 修補術后，目前仍在密切隨訪中。封堵組 1 例患者術后 6 個月出現封堵器下緣 VSD 殘余漏，直徑約 2 mm，目前術后 2 年，殘余漏仍存在，仍在密切隨訪中；見表5。
表5
兩組患者隨訪期間資料比較（ 
/例）
3 討論
VSD 是先天性心臟畸形最常見的病種，目前其治療方法主要有傳統體外循環心內直視修補術、內科介入封堵術及外科經胸封堵術，3 種方法各有利弊：傳統體外循環手術暴露清楚、療效確切，但并發癥較多，如心肌再灌注損傷、切口大、一定的死亡率、切口感染、房室傳導阻滯等[1]；內科介入封堵傷疤小、住院時間短，但需患者及術者暴露于射線環境下，受年齡、VSD 位置限制，對外周血管有一定損傷[2-5]。外科經胸封堵無體外循環，傷疤較小，但常常需要 TEE 引導（可能致食管損傷），且費用偏高，對術者熟練程度要求較高，學習曲線較長。
根據美國胸外科醫師協會先天性心臟病數據顯示，VSD 傳統外科修補術 30 d 死亡率 1.38%～1.84%[6]，而經胸封堵術則少有死亡病例[5, 7]。目前無論傳統外科手術還是經胸封堵手術，其關注點主要圍繞圍手術期并發癥：VSD 殘余漏、完全房室傳導阻滯、瓣膜損傷[7-8]。本研究中，兩組患者均無圍手術期死亡、瓣膜損傷、完全房室傳導阻滯。但在傳統組 VSD 殘余漏發生率高于封堵組（1.8% vs. 0），差異無統計學意義，與文獻[7, 9]報道的結果（7.6% vs. 5.5%）相似。傳統組殘余分流發生率較封堵組高，考慮有兩點原因：（1）傳統外科手術無論是直接縫合 VSD 還是補片修補，均存在縫線切割 VSD 周圍組織或經針孔滲血的可能；（2）經胸封堵術中在確認周圍無殘余分流后再釋放封堵器（如出現血流動力學意義的殘余分流，則轉為體外循環手術），在一定程度上降低了封堵術后殘余分流的發生率。
VSD 的手術切口根據位置不同可分為胸骨正中切口、胸骨下段小切口、右前外側切口及右腋下切口[10-12]，但右腋下切口傷疤小、切口隱蔽、術中及術后出血量少，且遠期并發癥少，可能更容易為家長所接受[13-14]。我們在此理論基礎上，對比了經右腋下切口的傳統外科手術和經胸封堵手術。由于早期手術熟練程度不夠，另外在封堵組患者中，肌部 VSD 占比明顯高于傳統手術組（24.9% vs. 0.9%），因肌部 VSD 位置較深，在實際操作過程中暴露困難，導致操作時間延長，因此右腋下切口經胸封堵手術時間及失血量較文獻[5]報道偏長、偏多。但封堵術在手術切口長度［（2.5±0.5）cm vs.（6.1±0.5）cm，P<0.001］、失血量［（17.6±12.3）mL vs.（27.2±9.6）mL，P<0.001］、手術時間［（84.6±27.5）min vs.（157.2±22.4）min，P<0.001］方面仍具有明顯的優勢，雖然傳統組的 VSD 直徑大于封堵組［（4.6±1.2）cm vs.（6.4±2.5）cm，P<0.001］，也會導致手術時間在一定程度上的延長。另外右腋下切口雖較隱蔽，但對于某些類型的 VSD（如干下型、肌部型），由于暴露困難，可能導致手術時間延長，右腋下切口并非最合適的切口位置，此時可個體化選擇胸骨旁或劍突下切口，可能更符合解剖學特征[1]。
右腋下經胸封堵手術由于避免了體外循環，手術時間更短，術中麻醉用藥及術后血管活性藥物用藥少[7]，因此其術后需呼吸機支持時間短、ICU 滯留時間短、術后恢復快[4]，我們的結果也證實了此觀點。另外封堵術后恢復正常飲食時間、恢復正常活動時間及術后住院時間均短于傳統外科手術，這也更符合心臟外科快速康復的理念，使得醫療資源的分配更加合理化。另近年來我們的封堵術患者術后不留置胸腔引流管，在一定程度上減輕了切口的疼痛程度，縮短了恢復正常活動的時間，更有利于患者術后的整體恢復。
封堵器材費用整體偏高（與體外循環耗材相比），可能使得封堵術整體住院費用高于傳統外科手術[1, 15]，本組經胸封堵手術平均住院總費用為（37 399.5±2 876.7）元，明顯高于傳統外科手術的（31 525.7±6 098.1）元，差異有統計學意義（P<0.001）。進一步分解費用可以發現，在封堵組中，醫用材料費占住院總費用的 58.5%，而在傳統組中此比例僅為 28.3%；在藥物費用方面經胸封堵術明顯低于傳統外科手術，考慮主要原因為封堵術避免了體外循環，術后胃腸功能恢復迅速（減少了營養支持的藥物費用）、心肺功能受影響小[16]（血管活性藥物用量少）、呼吸機使用時間短（減少了呼吸道感染的概率）。而護理費［（519.1±186.1）元 vs.（542.9±254.4）元，P=0.370］、輔助檢查（驗）費［（2 885.7±434.4）元 vs.（2 944.4±791.6）元，P=0.827］差異則無統計學意義，因此經胸封堵術整體費用高于傳統外科手術，但藥物費用占比明顯低于傳統組。隨著封堵手術的推廣和普及，封堵器材費用的降低將大大降低封堵手術的整體費用，同時，費用的降低也可加強 VSD 封堵術的推廣。
我們在關注圍手術期結果的同時，也更加關注不同手術方法的遠期效果。根據文獻[17]報道，傳統外科術及經胸封堵術后遠期并發癥均主要為瓣膜損傷、心律失常，但發生率極低[8-9]。在本組患者隨訪過程中［隨訪時間（1.5±0.9）年 vs.（2.3±0.9）年，P<0.001］，傳統組有 2 例出現切口肉芽腫，1 例Ⅲ度房室傳導阻滯，1 例主動脈瓣少量反流；而封堵組有 1 例術后 6 個月出現新的 VSD 殘余漏（術中及術后 3 個月心臟彩超均顯示無明顯殘余漏），直徑約 2 mm，考慮與封堵器移位或松動有關，提示我們在隨訪過程中不僅僅要關注有無殘余分流，同時也要關注封堵器是否固定良好、與周圍組織貼合情況。隨訪中傳統組的并發癥發生率約為 1.8%，經胸封堵組發生率約為 0.5%，兩組差異有統計學意義（P<0.001），提示 VSD 經胸封堵術安全、有效，并可明顯降低隨訪期間并發癥的發生率。但考慮兩組隨訪時間也有差異，并且整體隨訪時間偏短，因此在以后的研究中，需更長時間的隨訪。
綜上所述，右腋下切口經胸封堵術與傳統外科手術相比，具有切口小、手術時間短、失血量少、術后恢復時間短等優勢，且遠期并發癥少，但住院總費用偏高，主要為耗材費用偏高。本研究采用的是單中心、回顧性的研究方法，樣本量小，隨訪時間偏短，因此在未來的研究中，需進行多中心、大樣本量的隨機對照研究，并對遠期效果進行對比觀察，以進一步探討右腋下切口經胸封堵術與傳統外科手術的優劣勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：李坤負責設計論文，實施研究，采集、分析、解釋數據，起草論文；王明偉負責采集數據；吳振宇、宋崢、閆麗偉負責設計論文和采集數據；白希玲、賈湘杰對文章的知識性內容作批評性審閱；諶啟輝、王平凡負責提供技術或材料支持，對文章的知識性內容作批評性審閱。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是先天性心臟病中最常見的病種，其中心臟外科常用的治療手段主要包括傳統外科修補手術和經胸封堵手術。根據切口位置的不同，手術徑路又可分為胸骨正中切口、胸骨旁切口、右側切口（包括右側腋下切口、右前外側切口等）等。本文主要通過對比分析近年來我院收治的單純 VSD 右腋下切口傳統外科手術與經胸封堵手術的患者資料，對不同外科治療手段的臨床效果進行分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月至 2020 年 1 月河南省胸科醫院小兒心臟中心 406 例接受單純 VSD 外科治療（切口均為右腋下切口）患者的臨床資料（其中排除了 3 例因封堵失敗而轉為體外循環手術患者），根據手術方法的不同將患者分為兩組：傳統外科手術組（傳統組，221 例）和經胸封堵組（封堵組，185 例）；見表1。
表1
兩組患者臨床資料比較［例/例（%）/范圍（ ）］
納入標準：術前經心電圖、胸部 X 線片及心臟超聲心動圖（UCG）確診。術前 UCG 明確心內畸形為單純先天性 VSD（不合并其它需同期處理的畸形）；胸部 X 線片提示心臟擴大、肺循環血流量增加；家屬術前均簽署治療方法選擇同意書；術前血常規、肝腎功能及凝血功能檢查可耐受手術。排除標準：合并其它需同期矯治的心內畸形（如二尖瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全、房間隔缺損、動脈導管未閉等）、嚴重肺高壓、右向左分流、合并多臟器功能不全者。
1.2 手術方法
全組患者均由同一手術組醫師完成，術中均放置經食管超聲探頭。所有患者均采取 90°左側臥位，全身靜脈復合麻醉并氣管插管行機械輔助通氣。傳統外科手術經右側腋中線直切口（腋窩中點至腋中線與第 5 肋間交叉點、第 4 肋間徑路進入胸腔，升主動脈及上、下腔靜脈插管，冷晶體心臟停跳液保護心肌，術中降溫至 29～31 ℃。心臟切口包括右心房切口、主肺動脈切口或兩者聯合切口，如需補片修補時，選取滌綸補片或牛心包，間斷或連續修補 VSD，術后常規放置胸腔引流管 1 根。經胸封堵切口為右側腋中線第 3～5 肋間直切口（沿腋中線），經第 4 肋間進胸，于右心室無血管區縫荷包作為穿刺點，在經食管超聲心動圖（TEE）引導下在右心室表面選擇合適的穿刺點。穿刺完成后，將中空探條、導絲緩慢置入左心室，然后退出中空探條，將輸送鞘管送入左心室。將裝鞘管送入輸送鞘管，推送桿將封堵器（深圳先健科技有限責任公司）置于輸送鞘管的頂端，依次釋放傘的左、右心室面，并卡緊 VSD。手術完成后收緊右心室荷包并打結。術后視胸腔止血情況可選擇放置或不放置引流管。
術畢根據患兒生命體征情況可手術室拔除氣管插管或轉入重癥監護室后拔除氣管插管，傳統組患者術后均于 ICU 觀察 1 晚，封堵組患者均于術后當日轉回普通病房，術后均預防性應用抗生素，常規強心（封堵組患者不需要）、利尿及營養心肌藥物治療，封堵組患者術后常規靜脈應用肝素+口服阿司匹林腸溶片抗凝治療，定期復查動脈血氣分析，維持內環境穩定。
1.3 統計學分析
采用 IBM SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（ ±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者手術成功率均為 100%，均無圍手術期死亡，無因殘余分流再次手術者，無神經系統并發癥，無Ⅱ度以上房室傳導阻滯，術后均順利出院。
封堵組手術時間、術中失血量、手術切口長度均優于傳統組，且差異有統計學意義（P 均<0.001）；見表2。
表2
兩組患者術中資料比較（ ）
所有患者常規放置經食管超聲探頭，其中傳統組發現小的限制性殘余分流 4 例（分流直徑≤2 mm，均為采用補片修補的患者），均無再手術指征，隨訪過程中有 3 例自愈，另 1 例仍在密切隨訪中。
封堵組術后呼吸機輔助通氣時間（VT）、ICU 滯留時間、術后恢復正常飲食時間、術后恢復正常活動時間、術后住院時間均短于傳統組，且差異有統計學意義（P 均<0.001）；見表3。
表3
兩組患者術后恢復情況比較（ ）
傳統組住院總費用、醫療服務費及醫用材料費均低于封堵組，差異有統計學意義（P<0.05），但藥物費用高于封堵組（P<0.001），護理費及輔助檢查（驗）費差異無統計學意義（P>0.05）；見表4。
表4
兩組患者住院期間費用情況比較（ ）
傳統組圍手術期并發癥發生率 1.8%（4/221，4 例均為 VSD 殘余漏，均無再手術指征），封堵組無并發癥，兩組差異無統計學意義（χ2=1.559，P=0.212）。
術后兩組隨訪時間 3.0 個月至 3.1 年，平均（15.8±8.8）個月。隨訪期間傳統組出現 2 例切口肉芽組織增生，術后 7 個月再入院進行肉芽組織清除；1 例患者術后 8 個月出現Ⅲ度房室傳導阻滯，于術后 9 個月時行永久起搏器置入術；1 例患者術后 1 年復查見主動脈瓣少量反流，為干下型 VSD 修補術后，目前仍在密切隨訪中。封堵組 1 例患者術后 6 個月出現封堵器下緣 VSD 殘余漏，直徑約 2 mm，目前術后 2 年，殘余漏仍存在，仍在密切隨訪中；見表5。
表5
兩組患者隨訪期間資料比較（ /例）
3 討論
VSD 是先天性心臟畸形最常見的病種，目前其治療方法主要有傳統體外循環心內直視修補術、內科介入封堵術及外科經胸封堵術，3 種方法各有利弊：傳統體外循環手術暴露清楚、療效確切，但并發癥較多，如心肌再灌注損傷、切口大、一定的死亡率、切口感染、房室傳導阻滯等[1]；內科介入封堵傷疤小、住院時間短，但需患者及術者暴露于射線環境下，受年齡、VSD 位置限制，對外周血管有一定損傷[2-5]。外科經胸封堵無體外循環，傷疤較小，但常常需要 TEE 引導（可能致食管損傷），且費用偏高，對術者熟練程度要求較高，學習曲線較長。
根據美國胸外科醫師協會先天性心臟病數據顯示，VSD 傳統外科修補術 30 d 死亡率 1.38%～1.84%[6]，而經胸封堵術則少有死亡病例[5, 7]。目前無論傳統外科手術還是經胸封堵手術，其關注點主要圍繞圍手術期并發癥：VSD 殘余漏、完全房室傳導阻滯、瓣膜損傷[7-8]。本研究中，兩組患者均無圍手術期死亡、瓣膜損傷、完全房室傳導阻滯。但在傳統組 VSD 殘余漏發生率高于封堵組（1.8% vs. 0），差異無統計學意義，與文獻[7, 9]報道的結果（7.6% vs. 5.5%）相似。傳統組殘余分流發生率較封堵組高，考慮有兩點原因：（1）傳統外科手術無論是直接縫合 VSD 還是補片修補，均存在縫線切割 VSD 周圍組織或經針孔滲血的可能；（2）經胸封堵術中在確認周圍無殘余分流后再釋放封堵器（如出現血流動力學意義的殘余分流，則轉為體外循環手術），在一定程度上降低了封堵術后殘余分流的發生率。
VSD 的手術切口根據位置不同可分為胸骨正中切口、胸骨下段小切口、右前外側切口及右腋下切口[10-12]，但右腋下切口傷疤小、切口隱蔽、術中及術后出血量少，且遠期并發癥少，可能更容易為家長所接受[13-14]。我們在此理論基礎上，對比了經右腋下切口的傳統外科手術和經胸封堵手術。由于早期手術熟練程度不夠，另外在封堵組患者中，肌部 VSD 占比明顯高于傳統手術組（24.9% vs. 0.9%），因肌部 VSD 位置較深，在實際操作過程中暴露困難，導致操作時間延長，因此右腋下切口經胸封堵手術時間及失血量較文獻[5]報道偏長、偏多。但封堵術在手術切口長度［（2.5±0.5）cm vs.（6.1±0.5）cm，P<0.001］、失血量［（17.6±12.3）mL vs.（27.2±9.6）mL，P<0.001］、手術時間［（84.6±27.5）min vs.（157.2±22.4）min，P<0.001］方面仍具有明顯的優勢，雖然傳統組的 VSD 直徑大于封堵組［（4.6±1.2）cm vs.（6.4±2.5）cm，P<0.001］，也會導致手術時間在一定程度上的延長。另外右腋下切口雖較隱蔽，但對于某些類型的 VSD（如干下型、肌部型），由于暴露困難，可能導致手術時間延長，右腋下切口并非最合適的切口位置，此時可個體化選擇胸骨旁或劍突下切口，可能更符合解剖學特征[1]。
右腋下經胸封堵手術由于避免了體外循環，手術時間更短，術中麻醉用藥及術后血管活性藥物用藥少[7]，因此其術后需呼吸機支持時間短、ICU 滯留時間短、術后恢復快[4]，我們的結果也證實了此觀點。另外封堵術后恢復正常飲食時間、恢復正常活動時間及術后住院時間均短于傳統外科手術，這也更符合心臟外科快速康復的理念，使得醫療資源的分配更加合理化。另近年來我們的封堵術患者術后不留置胸腔引流管，在一定程度上減輕了切口的疼痛程度，縮短了恢復正常活動的時間，更有利于患者術后的整體恢復。
封堵器材費用整體偏高（與體外循環耗材相比），可能使得封堵術整體住院費用高于傳統外科手術[1, 15]，本組經胸封堵手術平均住院總費用為（37 399.5±2 876.7）元，明顯高于傳統外科手術的（31 525.7±6 098.1）元，差異有統計學意義（P<0.001）。進一步分解費用可以發現，在封堵組中，醫用材料費占住院總費用的 58.5%，而在傳統組中此比例僅為 28.3%；在藥物費用方面經胸封堵術明顯低于傳統外科手術，考慮主要原因為封堵術避免了體外循環，術后胃腸功能恢復迅速（減少了營養支持的藥物費用）、心肺功能受影響小[16]（血管活性藥物用量少）、呼吸機使用時間短（減少了呼吸道感染的概率）。而護理費［（519.1±186.1）元 vs.（542.9±254.4）元，P=0.370］、輔助檢查（驗）費［（2 885.7±434.4）元 vs.（2 944.4±791.6）元，P=0.827］差異則無統計學意義，因此經胸封堵術整體費用高于傳統外科手術，但藥物費用占比明顯低于傳統組。隨著封堵手術的推廣和普及，封堵器材費用的降低將大大降低封堵手術的整體費用，同時，費用的降低也可加強 VSD 封堵術的推廣。
我們在關注圍手術期結果的同時，也更加關注不同手術方法的遠期效果。根據文獻[17]報道，傳統外科術及經胸封堵術后遠期并發癥均主要為瓣膜損傷、心律失常，但發生率極低[8-9]。在本組患者隨訪過程中［隨訪時間（1.5±0.9）年 vs.（2.3±0.9）年，P<0.001］，傳統組有 2 例出現切口肉芽腫，1 例Ⅲ度房室傳導阻滯，1 例主動脈瓣少量反流；而封堵組有 1 例術后 6 個月出現新的 VSD 殘余漏（術中及術后 3 個月心臟彩超均顯示無明顯殘余漏），直徑約 2 mm，考慮與封堵器移位或松動有關，提示我們在隨訪過程中不僅僅要關注有無殘余分流，同時也要關注封堵器是否固定良好、與周圍組織貼合情況。隨訪中傳統組的并發癥發生率約為 1.8%，經胸封堵組發生率約為 0.5%，兩組差異有統計學意義（P<0.001），提示 VSD 經胸封堵術安全、有效，并可明顯降低隨訪期間并發癥的發生率。但考慮兩組隨訪時間也有差異，并且整體隨訪時間偏短，因此在以后的研究中，需更長時間的隨訪。
綜上所述，右腋下切口經胸封堵術與傳統外科手術相比，具有切口小、手術時間短、失血量少、術后恢復時間短等優勢，且遠期并發癥少，但住院總費用偏高，主要為耗材費用偏高。本研究采用的是單中心、回顧性的研究方法，樣本量小，隨訪時間偏短，因此在未來的研究中，需進行多中心、大樣本量的隨機對照研究，并對遠期效果進行對比觀察，以進一步探討右腋下切口經胸封堵術與傳統外科手術的優劣勢。
利益沖突：無。
作者貢獻：李坤負責設計論文，實施研究，采集、分析、解釋數據，起草論文；王明偉負責采集數據；吳振宇、宋崢、閆麗偉負責設計論文和采集數據；白希玲、賈湘杰對文章的知識性內容作批評性審閱；諶啟輝、王平凡負責提供技術或材料支持，對文章的知識性內容作批評性審閱。
