引用本文： 孫保, 程端, 李波, 賀貴寶, 王海峰, 阿哈提, 伊力亞斯, 盛唏, 李金鵬. 食管超聲引導下經皮股動脈封堵室間隔缺損的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1471-1475. doi: 10.7507/1007-4848.202005036 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是臨床上常見的一種先天性疾病[1]，占先天性心臟病的 20%～30%。其發生可能與遺傳、胎兒環境、產婦高齡、孕期感染及藥物等因素相關，VSD 引起的病理生理改變會嚴重影響患者的生活質量[2]。除少部分可自愈外，大部分需要手術干預，傳統治療方法為經胸直視修補術，因其創傷大、恢復慢等缺點逐漸被經皮介入和經胸小切口封堵術部分替代[3]，而后兩種手術方式也不盡完美，也存在如造影劑代謝、輻射損傷及遺留瘢痕等缺點。而經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經股動脈封堵 VSD 則避免了上述不足，真正做到了微創、無切口、避免輻射及造影劑損傷。本研究則對 TEE 引導下由股動脈入路封堵 VSD 進行分析，探討臨床療效及安全性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2017 年 3 月至 2019 年 12 月新疆心腦血管病醫院心臟外科收治的 VSD 患者 24 例。所有患者均經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）明確診斷。納入標準：（1）年齡>2 歲；（2）體重>10 kg；（3）膜周、肌部及嵴下型 VSD，缺損直徑 3～10 mm；（4）VSD 上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm；（5）不伴有肺動脈高壓或其它心臟畸形。排除標準：（1）感染性心內膜炎；（2）重度肺動脈高壓，出現右向左分流；（3）合并需要外科手術處理的心臟畸形。
1.2 手術方法
封堵器采用上海形狀記憶公司產品，封堵器分為對稱型和非對稱型，對稱封堵器左右傘盤比腰部徑大 2～3 mm，非對稱封堵器左右傘盤比腰部徑大 2～4 mm。輸送裝置包括泥鰍導絲、右心導管（MP A1）、切割豬尾、加硬長導絲（502-442E）、不同型號輸送鞘管及裝載鞘和推送鋼纜。
采用逆行法封堵，術中 TEE 再次明確 VSD 位置并測量最終直徑。穿刺右側股動脈，置入 5F 動脈鞘，術中肝素抗凝（100 U/kg）。經鞘管送入右心導管，在泥鰍導絲引導下將其送至左心室，撤出泥鰍導絲，回拉右心導管至 VSD 處，在右心導管上用慕斯線做標記，作為切割豬尾進入的距離。撤出右心導管，送入 5F 切割豬尾至 VSD 處，調整方向，使曲面朝向缺損，推送加硬長導絲（502-442E）經 VSD 入右心室。撤出切割豬尾及動脈鞘，根據超聲測量的 VSD 直徑，封堵器的腰徑加 2～3 mm，沿導絲推送輸送長鞘。分別釋放封堵器，TEE 從四腔心切面及左心室長軸切面進行觀察，評價封堵器位置、形態及對周圍組織是否有影響；見圖 1。推拉封堵器固定是否牢靠，確認無誤后旋松鋼纜并退出輸送鞘，穿刺處壓迫 15 min，加壓包扎固定。
圖1
經皮股動脈室間隔缺損封堵術中超聲圖像
a：箭頭所指為室間隔缺損；b：箭頭所指為導絲經缺損入右心室；c：箭頭所指為輸送鞘管經缺損入右心室；d：箭頭所指為室間隔缺損封堵器；VSD：室間隔缺損；AO：主動脈；LV：左心室；RV：右心室
1.3 觀察指標
術后 3～7 d 觀察肺動脈內徑（PA）、左心房內徑（LA）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD），并與術前作比較。
1.4 隨訪
術后 1、3、6 及 12 個月及此后每年 1 次門診復診，并行心臟超聲及心電圖檢查。超聲評估有無殘余分流、封堵器有無移位及脫落、主動脈瓣有無反流、左心室大小等。心電圖觀察有無房室傳導阻滯。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過新疆心腦血管病醫院醫學倫理委員會批準，批準號：LLSH2015-06。術前充分告知患兒家屬手術可能產生的并發癥，獲得患者及監護人知情同意并簽署知情同意書。
2 結果
全組共 24 例患者，其中男 6 例、女 18 例，年齡 12（3～42）歲，體重 32（12～91）kg，VSD 缺損直徑 4（3～7）mm。24 例患者在 TEE 引導下完成經皮 VSD 封堵。手術時間 45（39～54）min。2 例有少量殘余分流，術后 3 個月復查時分流消失。1 例右束支傳導阻滯，1 周后消失。8 例膜部瘤，2 例嵴下缺損，2 例肌部缺損，其余均為單獨膜部，其中 3 例合并房間隔缺損（atrial septal defects，ASD），術中一并將其封堵。使用對稱封堵器 14 例，非對稱封堵器 8 例，肌部封堵器 2 例，封堵器腰徑 7（5～12）mm；見表 1。術后 PA、LA、LVEDD 和 LVESD 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。術后隨訪時間 3～18（9.25±5.04）個月，隨訪期間未見封堵器脫落、心包積液、瓣膜反流及房室傳導阻滯等并發癥。
表1
24 例 TEE 引導下經皮股動脈封堵室間隔缺損患者臨床資料［中位數（范圍）］
表2
24 例患兒左心室變化情況（
）
3 討論
VSD 的發病率位居先天性心臟病首位[4]，治療方式則歷經體外循環下直視修補術、X 線下經皮封堵術、TEE 引導下經胸小切口封堵術[5]和經皮封堵術[6]的發展過程。X 線下經皮封堵術和 TEE 引導下經胸小切口封堵術雖具有較經胸直視修補術創傷減少、恢復快等優點，但仍有放射線輻射、造影劑損傷，增加了手術風險[7]且遺留瘢痕。對兒童來說，因其組織敏感性約是成人的 2～10 倍，且輻射暴露風險與暴露年齡呈反比線性關系，長期隨機效應（惡性腫瘤）的發生風險增加[8]。而真正能做到完全無創，既可避免放射線輻射、造影劑代謝損傷，又無手術切口的術式只有 TEE 引導經皮封堵術，而超聲引導經皮介入封堵也是由 X 線衍生而來，其優勢[9]較其它手術方式更易為患者接受[10]。Wang 等[11]報道采用單純超聲引導下介入封堵 VSD，隨訪結果顯示其預后與傳統經皮導管介入類似。
本研究的病例選擇嚴格按照專家共識[6]建議進行篩選，封堵器的選擇一般較缺損徑大 1～2 mm，但也需視術中具體情況決定，以 VSD 位置、大小、形態、類型、分流束是多束還是單束、與主動脈瓣的距離以及和三尖瓣有無粘連等做出選擇。本組病例多為缺損距右冠瓣 2～5 mm，故我們一般選較缺損徑大 2～3 mm 的對稱封堵器，若為膜部瘤改變，則選擇非對稱封堵器，肌部缺損則選用肌部封堵器，所選型號可更大。有文獻[12]報道肌部缺損可選用 ADO-Ⅱ 進行封堵。當然，在保證能完全封堵的前提下，選擇型號較小的封堵器可避免傳導阻滯及瓣膜反流等并發癥。
VSD 封堵傘早期臨床應用效果較好，但隨著隨訪時間的延長，Ⅲ 度房室傳導阻滯發生率較高，未能通過美國食品藥品監督管理局（FDA）批準，故臨床應用受限。2001 年國產對稱型、小腰大邊型及偏心型等封堵器的問世則明顯降低了 VSD 封堵后并發癥的發生率，在適合封堵指征的患者中已基本替代了傳統的外科手術[13]。
經股動脈逆行法封堵 VSD 全程是在 TEE 引導下完成。TEE 距離心臟近，緊鄰左心房后壁，避免了經胸氣體的干擾，圖像上顯示更清晰，能有效降低操作難度。在左心長軸、五腔心切面能清晰顯示出切割豬尾朝向缺損、導絲探查缺損及輸送鞘管進入右心室釋放封堵器的全過程，圖像更立體、直觀。軌道的建立是重點，操作難點主要是導絲如何通過缺損，切割豬尾若送入左心室過深，有可能與二尖瓣腱索纏繞，回拉時又易彈入主動脈腔，導致操作反復，故標記距離非常重要。可先用右心導管在泥鰍導絲引導下進入左心室再回拉至 VSD 處，用慕斯線在右心導管上做標記，作為切割豬尾進入的距離。切割豬尾朝向缺損口時可用直頭加硬長導絲（502-442E）探查缺損，因其在超聲下的顯影比泥鰍導絲更清晰，同法在輸送長鞘上也做標記。釋放右心室面封堵器后在回拉的過程中，張開的傘盤若受三尖瓣腱索的遮擋可先將封堵器收入鞘內，回拉輸送鞘近缺損口時再釋放，但術者和超聲醫師需密切配合，若經驗不足，有可能會將輸送鞘拉至左心室。根據我們的經驗，TEE 觀察 VSD 分流相比 X 線更直接，導絲在通過缺損徑時更直觀，但 VSD 封堵相比 ASD 和動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）難度更大，也更具風險，故要嚴格掌握手術指征[6]。國內有報道在超聲引導下經股靜脈和頸靜脈封堵 VSD，從軌道的建立難易程度上來說，這些操作要比經股動脈逆行法難度更大、操作更繁瑣、耗時更長。
通過臨床實踐，我們有如下體會：（1）嚴格掌握適應證，避免出現嚴重并發癥，如完全性房室傳導阻滯[14]；（2）在保證完全封堵的前提下，選擇型號較小的封堵器可降低傳導阻滯的發生率；（3）操作輕柔，減少導絲、導管及鞘管對主動脈瓣的影響；（4）標記距離，測量穿刺處至 VSD 的距離，作為切割豬尾及輸送鞘管進入的長度，以減少誤判及誤傷；（5）VSD 封堵難度較大，在熟練掌握超聲引導下 ASD、PDA、肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）封堵后逐步開展 VSD 封堵；（6）需要一個配合默契、值得信賴的超聲醫師。有數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）下先天性心臟病封堵的經驗，能完成心外科常見先天性心臟病的手術以及掌握一定的超聲基礎，再加上突出的動手能力和領悟能力，學習曲線將大大縮短，并且可以舉一反三，開創一些以往沒有涉及到的結構性心臟病的治療。
如上所述，TEE 引導經股動脈封堵 VSD 操作簡單、創傷小、安全性高，術后左心功能均有顯著改善，可達到與 X 線及經胸小切口封堵相同的療效。隨訪期間未發現有主動脈瓣反流及傳導阻滯，也進一步證明了 TEE 經股動脈封堵 VSD 安全有效，近中期的效果滿意，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。VSD 封堵的操作難度及并發癥發生風險要比 ASD、PS、PDA、左心耳封堵術等要大，手術的開展需循序漸進、先易后難，嚴格把握適應證，謹慎地增加樣本量，不斷積累臨床經驗，逐步推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫保負責論文設計、撰寫及修改；程端負責論文總體設計、審閱；李波負責部分論文設計，數據、圖像收集及修改；賀貴寶、王海峰、阿哈提、伊利亞斯、盛唏、李金鵬對文章的知識性內容作批評性審閱。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是臨床上常見的一種先天性疾病[1]，占先天性心臟病的 20%～30%。其發生可能與遺傳、胎兒環境、產婦高齡、孕期感染及藥物等因素相關，VSD 引起的病理生理改變會嚴重影響患者的生活質量[2]。除少部分可自愈外，大部分需要手術干預，傳統治療方法為經胸直視修補術，因其創傷大、恢復慢等缺點逐漸被經皮介入和經胸小切口封堵術部分替代[3]，而后兩種手術方式也不盡完美，也存在如造影劑代謝、輻射損傷及遺留瘢痕等缺點。而經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下經股動脈封堵 VSD 則避免了上述不足，真正做到了微創、無切口、避免輻射及造影劑損傷。本研究則對 TEE 引導下由股動脈入路封堵 VSD 進行分析，探討臨床療效及安全性，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2017 年 3 月至 2019 年 12 月新疆心腦血管病醫院心臟外科收治的 VSD 患者 24 例。所有患者均經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）明確診斷。納入標準：（1）年齡>2 歲；（2）體重>10 kg；（3）膜周、肌部及嵴下型 VSD，缺損直徑 3～10 mm；（4）VSD 上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm；（5）不伴有肺動脈高壓或其它心臟畸形。排除標準：（1）感染性心內膜炎；（2）重度肺動脈高壓，出現右向左分流；（3）合并需要外科手術處理的心臟畸形。
1.2 手術方法
封堵器采用上海形狀記憶公司產品，封堵器分為對稱型和非對稱型，對稱封堵器左右傘盤比腰部徑大 2～3 mm，非對稱封堵器左右傘盤比腰部徑大 2～4 mm。輸送裝置包括泥鰍導絲、右心導管（MP A1）、切割豬尾、加硬長導絲（502-442E）、不同型號輸送鞘管及裝載鞘和推送鋼纜。
采用逆行法封堵，術中 TEE 再次明確 VSD 位置并測量最終直徑。穿刺右側股動脈，置入 5F 動脈鞘，術中肝素抗凝（100 U/kg）。經鞘管送入右心導管，在泥鰍導絲引導下將其送至左心室，撤出泥鰍導絲，回拉右心導管至 VSD 處，在右心導管上用慕斯線做標記，作為切割豬尾進入的距離。撤出右心導管，送入 5F 切割豬尾至 VSD 處，調整方向，使曲面朝向缺損，推送加硬長導絲（502-442E）經 VSD 入右心室。撤出切割豬尾及動脈鞘，根據超聲測量的 VSD 直徑，封堵器的腰徑加 2～3 mm，沿導絲推送輸送長鞘。分別釋放封堵器，TEE 從四腔心切面及左心室長軸切面進行觀察，評價封堵器位置、形態及對周圍組織是否有影響；見圖 1。推拉封堵器固定是否牢靠，確認無誤后旋松鋼纜并退出輸送鞘，穿刺處壓迫 15 min，加壓包扎固定。
圖1
經皮股動脈室間隔缺損封堵術中超聲圖像
a：箭頭所指為室間隔缺損；b：箭頭所指為導絲經缺損入右心室；c：箭頭所指為輸送鞘管經缺損入右心室；d：箭頭所指為室間隔缺損封堵器；VSD：室間隔缺損；AO：主動脈；LV：左心室；RV：右心室
1.3 觀察指標
術后 3～7 d 觀察肺動脈內徑（PA）、左心房內徑（LA）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD），并與術前作比較。
1.4 隨訪
術后 1、3、6 及 12 個月及此后每年 1 次門診復診，并行心臟超聲及心電圖檢查。超聲評估有無殘余分流、封堵器有無移位及脫落、主動脈瓣有無反流、左心室大小等。心電圖觀察有無房室傳導阻滯。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用 t 檢驗；不服從正態分布的計量資料以中位數（范圍）描述。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過新疆心腦血管病醫院醫學倫理委員會批準，批準號：LLSH2015-06。術前充分告知患兒家屬手術可能產生的并發癥，獲得患者及監護人知情同意并簽署知情同意書。
2 結果
全組共 24 例患者，其中男 6 例、女 18 例，年齡 12（3～42）歲，體重 32（12～91）kg，VSD 缺損直徑 4（3～7）mm。24 例患者在 TEE 引導下完成經皮 VSD 封堵。手術時間 45（39～54）min。2 例有少量殘余分流，術后 3 個月復查時分流消失。1 例右束支傳導阻滯，1 周后消失。8 例膜部瘤，2 例嵴下缺損，2 例肌部缺損，其余均為單獨膜部，其中 3 例合并房間隔缺損（atrial septal defects，ASD），術中一并將其封堵。使用對稱封堵器 14 例，非對稱封堵器 8 例，肌部封堵器 2 例，封堵器腰徑 7（5～12）mm；見表 1。術后 PA、LA、LVEDD 和 LVESD 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；見表 2。術后隨訪時間 3～18（9.25±5.04）個月，隨訪期間未見封堵器脫落、心包積液、瓣膜反流及房室傳導阻滯等并發癥。
表1
24 例 TEE 引導下經皮股動脈封堵室間隔缺損患者臨床資料［中位數（范圍）］
表2
24 例患兒左心室變化情況（）
3 討論
VSD 的發病率位居先天性心臟病首位[4]，治療方式則歷經體外循環下直視修補術、X 線下經皮封堵術、TEE 引導下經胸小切口封堵術[5]和經皮封堵術[6]的發展過程。X 線下經皮封堵術和 TEE 引導下經胸小切口封堵術雖具有較經胸直視修補術創傷減少、恢復快等優點，但仍有放射線輻射、造影劑損傷，增加了手術風險[7]且遺留瘢痕。對兒童來說，因其組織敏感性約是成人的 2～10 倍，且輻射暴露風險與暴露年齡呈反比線性關系，長期隨機效應（惡性腫瘤）的發生風險增加[8]。而真正能做到完全無創，既可避免放射線輻射、造影劑代謝損傷，又無手術切口的術式只有 TEE 引導經皮封堵術，而超聲引導經皮介入封堵也是由 X 線衍生而來，其優勢[9]較其它手術方式更易為患者接受[10]。Wang 等[11]報道采用單純超聲引導下介入封堵 VSD，隨訪結果顯示其預后與傳統經皮導管介入類似。
本研究的病例選擇嚴格按照專家共識[6]建議進行篩選，封堵器的選擇一般較缺損徑大 1～2 mm，但也需視術中具體情況決定，以 VSD 位置、大小、形態、類型、分流束是多束還是單束、與主動脈瓣的距離以及和三尖瓣有無粘連等做出選擇。本組病例多為缺損距右冠瓣 2～5 mm，故我們一般選較缺損徑大 2～3 mm 的對稱封堵器，若為膜部瘤改變，則選擇非對稱封堵器，肌部缺損則選用肌部封堵器，所選型號可更大。有文獻[12]報道肌部缺損可選用 ADO-Ⅱ 進行封堵。當然，在保證能完全封堵的前提下，選擇型號較小的封堵器可避免傳導阻滯及瓣膜反流等并發癥。
VSD 封堵傘早期臨床應用效果較好，但隨著隨訪時間的延長，Ⅲ 度房室傳導阻滯發生率較高，未能通過美國食品藥品監督管理局（FDA）批準，故臨床應用受限。2001 年國產對稱型、小腰大邊型及偏心型等封堵器的問世則明顯降低了 VSD 封堵后并發癥的發生率，在適合封堵指征的患者中已基本替代了傳統的外科手術[13]。
經股動脈逆行法封堵 VSD 全程是在 TEE 引導下完成。TEE 距離心臟近，緊鄰左心房后壁，避免了經胸氣體的干擾，圖像上顯示更清晰，能有效降低操作難度。在左心長軸、五腔心切面能清晰顯示出切割豬尾朝向缺損、導絲探查缺損及輸送鞘管進入右心室釋放封堵器的全過程，圖像更立體、直觀。軌道的建立是重點，操作難點主要是導絲如何通過缺損，切割豬尾若送入左心室過深，有可能與二尖瓣腱索纏繞，回拉時又易彈入主動脈腔，導致操作反復，故標記距離非常重要。可先用右心導管在泥鰍導絲引導下進入左心室再回拉至 VSD 處，用慕斯線在右心導管上做標記，作為切割豬尾進入的距離。切割豬尾朝向缺損口時可用直頭加硬長導絲（502-442E）探查缺損，因其在超聲下的顯影比泥鰍導絲更清晰，同法在輸送長鞘上也做標記。釋放右心室面封堵器后在回拉的過程中，張開的傘盤若受三尖瓣腱索的遮擋可先將封堵器收入鞘內，回拉輸送鞘近缺損口時再釋放，但術者和超聲醫師需密切配合，若經驗不足，有可能會將輸送鞘拉至左心室。根據我們的經驗，TEE 觀察 VSD 分流相比 X 線更直接，導絲在通過缺損徑時更直觀，但 VSD 封堵相比 ASD 和動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）難度更大，也更具風險，故要嚴格掌握手術指征[6]。國內有報道在超聲引導下經股靜脈和頸靜脈封堵 VSD，從軌道的建立難易程度上來說，這些操作要比經股動脈逆行法難度更大、操作更繁瑣、耗時更長。
通過臨床實踐，我們有如下體會：（1）嚴格掌握適應證，避免出現嚴重并發癥，如完全性房室傳導阻滯[14]；（2）在保證完全封堵的前提下，選擇型號較小的封堵器可降低傳導阻滯的發生率；（3）操作輕柔，減少導絲、導管及鞘管對主動脈瓣的影響；（4）標記距離，測量穿刺處至 VSD 的距離，作為切割豬尾及輸送鞘管進入的長度，以減少誤判及誤傷；（5）VSD 封堵難度較大，在熟練掌握超聲引導下 ASD、PDA、肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）封堵后逐步開展 VSD 封堵；（6）需要一個配合默契、值得信賴的超聲醫師。有數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）下先天性心臟病封堵的經驗，能完成心外科常見先天性心臟病的手術以及掌握一定的超聲基礎，再加上突出的動手能力和領悟能力，學習曲線將大大縮短，并且可以舉一反三，開創一些以往沒有涉及到的結構性心臟病的治療。
如上所述，TEE 引導經股動脈封堵 VSD 操作簡單、創傷小、安全性高，術后左心功能均有顯著改善，可達到與 X 線及經胸小切口封堵相同的療效。隨訪期間未發現有主動脈瓣反流及傳導阻滯，也進一步證明了 TEE 經股動脈封堵 VSD 安全有效，近中期的效果滿意，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。VSD 封堵的操作難度及并發癥發生風險要比 ASD、PS、PDA、左心耳封堵術等要大，手術的開展需循序漸進、先易后難，嚴格把握適應證，謹慎地增加樣本量，不斷積累臨床經驗，逐步推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：孫保負責論文設計、撰寫及修改；程端負責論文總體設計、審閱；李波負責部分論文設計，數據、圖像收集及修改；賀貴寶、王海峰、阿哈提、伊利亞斯、盛唏、李金鵬對文章的知識性內容作批評性審閱。
