引用本文： 朱云柯, 周健, 蒲強, 梅建東, 馬林, 林鋒, 劉成武, 徐昱揚, 楊懿, 任福強, 劉倫旭. “肺表面段間比例標志”用于肺段切除術段間平面識別的初步驗證研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(12): 1476-1481. doi: 10.7507/1007-4848.202111054 復制
隨著低劑量螺旋CT肺癌篩查的推廣，越來越多的小結節肺癌被發現[1]。近年來的研究表明，小結節肺癌采用肺段切除術的遠期效果不亞于標準的肺葉切除術[2-4]，同時還保留了更多的肺功能[5]，因而胸腔鏡肺段切除術也逐漸成為近年來胸外科臨床研究的熱點。
胸腔鏡肺段切除技術難度較高，在離斷肺段支氣管和段血管后如何精準地辨識段間平面，是肺段切除術的難點之一。由于同一肺葉的肺段組織融合在一起，肺表面沒有可見的段間解剖性標志，因此很難判斷各肺段間的交界面。目前臨床常用的確定段間平面的方法包括“膨脹-萎陷”法[6]、靜脈注射吲哚菁綠法[7]等，而靜脈注射吲哚菁綠法是目前相對客觀可行的確定段間平面方法[8]。我們前期利用三維影像重建技術，根據支氣管樹的走行和段間靜脈的路徑模擬重建肺段形態，對三維重建生成的肺段影像模型進行大數據測量，確定了各肺段邊界點在肺表面的標志性點位，并分析測量數據得到段間標志點的數字化模型，從而獲得具有普遍意義的“肺表面段間比例標志”[9]。該標志顯示，雖然不同個體的肺段邊界大小存在差異，但各肺段間交界點在肺表面的位置比例在人群中是基本恒定的[9]。我們進一步根據這個恒定比例制作“肺段表面標志模方”，將“肺表面段間比例標志”在模方上標注于其對應位置（圖1）。該模方使無形的段間平面可視化，成為一種能夠輔助外科醫生在肺段切除術中簡單快速辨識段間平面的新工具。
圖1
“肺段表面標志模方”實物圖
a：右肺；b：左肺；模方表面線條為肺段邊界，圓點為肺段交界點，圓點內數字為肺段邊界線的比例
本研究在兩個醫療中心前瞻性納入胸腔鏡肺段切除術患者，應用“肺表面段間比例標志”制成的可視化肺段表面標志模方確定多個主要段間標志點，并與目前相對客觀可行的靜脈注射吲哚菁綠熒光染色所顯示的段間平面進行對比，旨在初步驗證“肺表面段間比例標志”在肺段手術段間平面辨識中的可行性和準確性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
前瞻性納入2021年9~10月于四川大學華西醫院胸外科及成都市第三人民醫院胸外科行胸腔鏡肺段切除術患者。納入標準：（1）年齡為18~76歲；（2）行胸腔鏡肺段切除術，包括單個肺段切除術、聯合肺段切除術；（3）自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）亞肺段切除術及次亞肺段切除術；（2）有廣泛胸腔粘連；（3）血管變異導致術中判斷困難；（4）既往肺切除手術史；（5）嚴重肺疾病，包括重度肺氣腫、廣泛肺大泡、嚴重肺纖維化及大面積陳舊性肺結核等可能導致肺表面形態及血流異常的疾病。剔除標準：（1）手術中改變術式；（2）術中血管處理不準確；（3）術中吲哚菁綠染色顯示段間平面不明確。
1.2 標準操作流程
全身麻醉后雙腔氣管插管并單肺通氣，采用熒光胸腔鏡，行單孔或三孔胸腔鏡肺段切除手術。進入胸腔后，待肺組織適當自然萎陷，對靶段所在肺葉的各邊緣的長度進行測量，依據“肺表面段間比例標志”制成的可視化肺段表面標志模方確定段間的交界點后進行縫線標記，每個肺段至少有兩個標記點。以左肺下葉背段在斜裂上的標記點為例（圖2），我們首先在胸腔內用軟質彩色條帶貼合左肺下葉斜裂邊緣，標示出斜裂的長度，然后在體外測量彩帶實際長度數值并依據“肺表面段間比例標志”所示比例（斜裂全長的上2/5位置）確定背段與基底段在彩帶上的交界點，再次將彩帶放入胸腔，確定交界點在斜裂上的實際位置并縫線標記。按照該方法完成靶段所有段間交界點的標記后，再開始對段門結構進行解剖游離。當離斷段血管和段支氣管之后，通過外周靜脈快速注射12.5 mg吲哚菁綠，并將胸腔鏡系統切換至熒光模式，然后對熒光染色所顯示的段間界限和依據“肺表面段間比例標志”所確定的標記點之間的相對位置進行測量，并采集圖像資料（圖3）。最后依據吲哚菁綠熒光染色顯示的段間界線用切割縫合器進行段間平面的裁剪，完成肺段切除術。
圖2
應用“肺表面段間比例標志”確定段間平面示例（左肺下葉背段切除）
a：體內用彩帶標示左下肺斜裂長度；b：體外測量彩帶長度并確定段間位置；c：再次將彩帶放入胸腔，確定交界點在斜裂上的實際位置；d：縫線標記段間交界點
圖3
“肺表面段間比例標志”確定的段間標記點
黃色箭頭所指縫線與“吲哚菁綠熒光染色”顯示的段間平面一致
1.3 結果判定
（1）每個段間標志點準確性判斷：依據“肺表面段間比例標志”確定的肺段標志點，與吲哚菁綠熒光染色顯示的段間界限之間的距離≤1 cm（圖4），則認為該標志點與熒光染色所示平面吻合。
圖4
段間標志點準確性判定示意圖
以右肺上葉尖段與后段在后緣的交界點為例
假設e點（空心圓圈）為吲哚菁綠熒光染色顯示的尖段與后段在右肺上葉后緣的交界點；而e1或e2（實心圓圈）為“肺表面段間比例標志”確定的標志點，若e與e1或e2之間的距離≤1 cm，則結果判定為一致。
（2）“肺表面段間比例標志”方法的準確性和可行性判斷：應用“肺表面段間比例標志”確定的某一肺段的所有段間標志點中，至少有一個標志點結果判定為一致，則認為該方法識別段間平面是準確可行的。
1.4 倫理審查
本研究中所涉及的干預措施不會給患者帶來額外的創傷與經濟負擔，本研究已獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準（2021-1091）。
2 結果
本研究共完成胸腔鏡肺段切除手術23例，剔除2例。剔除病例中，1例因為動脈血管處理不準確，導致術中吲哚菁綠染色所提示的界限與靶段明顯不符；另1例患者在術中注射吲哚菁綠后熒光彌散較快，無法確定段間平面。最終納入21例胸腔鏡肺段切除術病例。其中男5例、女16例，中位年齡55（34~76）歲。左側手術11例（固有段2例、尖后段3例、背段4例、后基底段1例、后外基底段聯合切除1例），右側手術10例（尖段3例、后段2例、背段3例、前基底段2例）。全部21例患者手術中應用“肺表面段間比例標志”確定的段間標志點均至少有一個與吲哚菁綠熒光染色確定的段間平面判定為一致，一致率為100.0%，且單個肺段所有標志點全部與熒光平面一致的病例為16例。本研究初步驗證了“肺表面段間比例標志”方法用于肺段手術中段間平面識別是準確可行的。
本組病例中位手術時間98（50～130）min。術后僅1例患者因發熱治療10 d后康復出院，其余患者無明顯術后并發癥。胸腔引流管中位留置時間2（2～4）d，術后中位住院時間為3（3～10）d。術后病理結果均為腺癌，病理分期均為Ⅰa期。
3 討論
肺段切除手術中，段間平面的準確顯示或辨識是正確處理段間平面的前提，也是整個肺段切除手術的關鍵步驟之一。錯誤的段間平面可能導致靶段切除過多或過少，進而導致患者肺功能不必要的損失或出現咯血、肺實變、感染等術后并發癥；另一方面，就早期肺癌的肺段切除手術而言，切緣的長度和術后局部復發關系密切[10]，目前指南推薦應至少保證切緣>2 cm或>腫瘤直徑[11]，因此，按照術前規劃準確顯示并處理段間平面以保證足夠的切緣尤為重要。
由于肺段之間在肺表面沒有可見的解剖界限，臨床上通常需要借助靶段和非靶段之間的差異顯色或差異通氣來確定段間平面所在的位置。近年來，最常用的差異顯色法是在靶段動脈結扎后靜脈注射吲哚菁綠，在熒光腔鏡下確定段間平面的技術[7]。Misaki等[12-13]相繼在比格犬模型和8例患者中首次報告了該技術的可行性和安全性，后續很多研究[8,14-16]報道了應用該技術識別段間平面的準確性達84.6%~100%。該技術具有直觀、快速、操作相對簡便和準確性高的優勢，但其也有明顯的應用局限性。首先，熒光腔鏡設備費用昂貴，目前并非所有開展胸腔鏡肺段手術的單位都有配備，所以在一定程度上限制了該方法的普遍應用。其次，靶段動脈的準確處理，是該方法成功實施的前提，但肺段手術中常常存在血管變異，而且意外離斷非靶段動脈的分支的情況時有發生。雖然非靶段小動脈分支的離斷并不會導致術后并發癥，但據此所顯示的熒光界限卻不是靶段真正的段間平面。本研究中所剔除的1例患者也正是因為這個原因。另外，該方法的準確性有時間依賴性。一般情況下，注射吲哚菁綠之后15 s左右，肺表面即可出現熒光顯影，但隨著時間的延長，熒光顯影的范圍會逐步向靶段蔓延，導致界限不清。
“膨脹-萎陷”法是臨床上廣泛應用的通過靶段和非靶段差異通氣來確定段間平面的方法。Tsubota等[17]于2000年首次報道了目前臨床常用的改良“膨脹-萎陷”法。該方法是在靶段段門結構離斷后，通過純氧鼓肺，使全肺復張，然后對側單肺通氣等待非靶段的自然萎陷，而靶肺段由于支氣管和血管均已離斷，氣體排出困難，便呈現出靶肺段膨脹、非靶肺段萎陷的狀態，以此找到段間的界限。Wang等[18]利用改良的“膨脹-萎陷”法對539例肺段切除手術研究發現，確定段間平面成功率為98.7%。Kamiyoshihara等[19]于2007年報道了一種“butterfly needle method”識別段間平面，即肺葉充氣后，夾閉或分離近端段支氣管，再用蝴蝶針刺破靶段的段支氣管使得靶肺段萎陷以此識別段間平面，成功率達到93.3%（14/15）。Oizumi等[20]于2014年報道了“slip-knot bronchial ligation”的方法識別段間平面，肺葉充氣后，用套結結扎靶段支氣管，造成靶段充氣而其它肺段萎陷，以此明確段間平面，成功率達96%（141/147）。后續也還有一些零星關于使用差異通氣原理來確定段間平面的報道[6,21]。綜上不難看出，“膨脹-萎陷”法是臨床上應用較廣泛的識別段間平面的方法，但該方法也有其固有的缺陷：（1）由于肺泡間存在相互交通的“Kohn”孔，靶段和非靶段之間由于氣體的擴散，段間界限可能并不準確；（2）對于合并肺氣腫的患者，由于靶段或非靶段萎陷不理想，界限常常不明確；（3）在應用改良的“膨脹-萎陷”法時，等待肺的自然萎陷通常需要20 min左右的時間，會延長患者的手術和麻醉時間；（4）膨脹后的肺段會影響腔鏡下操作的視野和空間，進而影響后續段間平面的裁剪。
另外，隨著3D重建影像導航及虛擬現實等技術的發展，在醫療中也有應用于胸腔鏡肺段手術的嘗試。通過這些技術的輔助，術者可以在術前或術中了解肺段的精確結構，明確肺段間的界限，報道的準確性可達90%以上[22-24]。這些方法都存在實操技術難度大、設備和專業人員要求高以及費用高等問題，目前還只有小范圍的應用。
本研究將“肺表面段間比例標志”確定的肺段標志點與靜脈注射吲哚菁綠所顯示的段間平面進行比較，初步驗證顯示“肺表面段間比例標志”方法與靜脈注射吲哚菁綠方法是一致的。我們在臨床研究及實際操作過程中發現：一方面吲哚菁綠熒光染色所示的段間界限通常是不規則鋸齒狀，并非規則的直線，且均伴有少許彌散；另一方面，考慮到切割縫合器自身約有1 cm的寬度，且裁剪段間平面時與實際界限之間還存在一定的偏差，故將“肺表面段間比例標志”與吲哚菁綠熒光染色所顯示的段間平面之間的可接受距離差距界定為1 cm。在測量過程中，我們建議先使用軟質彩色條帶在胸腔內貼合需要測量的肺邊緣，確定其長度后再將彩帶牽出在體外測量具體長度，按“肺表面段間比例標志”計算長度比例并在彩帶上標記或裁剪，再將標記或裁剪后的彩帶置入胸腔貼合之前測量的肺邊緣進行縫線標記。測量過程盡量在單肺通氣但術側肺適當塌陷且含氣均勻時完成，此時肺的各邊緣相對平整，便于準確測量其長度。本研究的方法是比例指標，適當的均勻肺塌陷對肺表面的比例關系影響不大。
另外，研究中作為參照標準的吲哚菁綠熒光染色法由于其自身的局限性，也并非判斷段間平面的絕對標準。后續我們將開展更大樣本的多中心前瞻性對照臨床研究，結合具體患者特定肺段3D重建得出的段間平面，進一步對比驗證“肺表面段間比例標志”識別段間平面的有效性。
綜上，本研究初步驗證發現“肺表面段間比例標志”方法和吲哚菁綠熒光染色法對段間平面識別效果相當，是一種能夠將無形的段間平面可視化，操作簡便且準確識別段間平面的方法。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉倫旭負責選題與設計、主導研究實施；梅建東、蒲強、馬林、朱云柯、劉成武、林鋒、楊懿、任福強參與研究實施，負責數據收集；朱云柯、周健、徐昱揚參與研究實施，負責數據統計與分析；全體作者參與文章撰寫；全體作者參與文章審閱。
隨著低劑量螺旋CT肺癌篩查的推廣，越來越多的小結節肺癌被發現[1]。近年來的研究表明，小結節肺癌采用肺段切除術的遠期效果不亞于標準的肺葉切除術[2-4]，同時還保留了更多的肺功能[5]，因而胸腔鏡肺段切除術也逐漸成為近年來胸外科臨床研究的熱點。
胸腔鏡肺段切除技術難度較高，在離斷肺段支氣管和段血管后如何精準地辨識段間平面，是肺段切除術的難點之一。由于同一肺葉的肺段組織融合在一起，肺表面沒有可見的段間解剖性標志，因此很難判斷各肺段間的交界面。目前臨床常用的確定段間平面的方法包括“膨脹-萎陷”法[6]、靜脈注射吲哚菁綠法[7]等，而靜脈注射吲哚菁綠法是目前相對客觀可行的確定段間平面方法[8]。我們前期利用三維影像重建技術，根據支氣管樹的走行和段間靜脈的路徑模擬重建肺段形態，對三維重建生成的肺段影像模型進行大數據測量，確定了各肺段邊界點在肺表面的標志性點位，并分析測量數據得到段間標志點的數字化模型，從而獲得具有普遍意義的“肺表面段間比例標志”[9]。該標志顯示，雖然不同個體的肺段邊界大小存在差異，但各肺段間交界點在肺表面的位置比例在人群中是基本恒定的[9]。我們進一步根據這個恒定比例制作“肺段表面標志模方”，將“肺表面段間比例標志”在模方上標注于其對應位置（圖1）。該模方使無形的段間平面可視化，成為一種能夠輔助外科醫生在肺段切除術中簡單快速辨識段間平面的新工具。
圖1
“肺段表面標志模方”實物圖
a：右肺；b：左肺；模方表面線條為肺段邊界，圓點為肺段交界點，圓點內數字為肺段邊界線的比例
本研究在兩個醫療中心前瞻性納入胸腔鏡肺段切除術患者，應用“肺表面段間比例標志”制成的可視化肺段表面標志模方確定多個主要段間標志點，并與目前相對客觀可行的靜脈注射吲哚菁綠熒光染色所顯示的段間平面進行對比，旨在初步驗證“肺表面段間比例標志”在肺段手術段間平面辨識中的可行性和準確性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
前瞻性納入2021年9~10月于四川大學華西醫院胸外科及成都市第三人民醫院胸外科行胸腔鏡肺段切除術患者。納入標準：（1）年齡為18~76歲；（2）行胸腔鏡肺段切除術，包括單個肺段切除術、聯合肺段切除術；（3）自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）亞肺段切除術及次亞肺段切除術；（2）有廣泛胸腔粘連；（3）血管變異導致術中判斷困難；（4）既往肺切除手術史；（5）嚴重肺疾病，包括重度肺氣腫、廣泛肺大泡、嚴重肺纖維化及大面積陳舊性肺結核等可能導致肺表面形態及血流異常的疾病。剔除標準：（1）手術中改變術式；（2）術中血管處理不準確；（3）術中吲哚菁綠染色顯示段間平面不明確。
1.2 標準操作流程
全身麻醉后雙腔氣管插管并單肺通氣，采用熒光胸腔鏡，行單孔或三孔胸腔鏡肺段切除手術。進入胸腔后，待肺組織適當自然萎陷，對靶段所在肺葉的各邊緣的長度進行測量，依據“肺表面段間比例標志”制成的可視化肺段表面標志模方確定段間的交界點后進行縫線標記，每個肺段至少有兩個標記點。以左肺下葉背段在斜裂上的標記點為例（圖2），我們首先在胸腔內用軟質彩色條帶貼合左肺下葉斜裂邊緣，標示出斜裂的長度，然后在體外測量彩帶實際長度數值并依據“肺表面段間比例標志”所示比例（斜裂全長的上2/5位置）確定背段與基底段在彩帶上的交界點，再次將彩帶放入胸腔，確定交界點在斜裂上的實際位置并縫線標記。按照該方法完成靶段所有段間交界點的標記后，再開始對段門結構進行解剖游離。當離斷段血管和段支氣管之后，通過外周靜脈快速注射12.5 mg吲哚菁綠，并將胸腔鏡系統切換至熒光模式，然后對熒光染色所顯示的段間界限和依據“肺表面段間比例標志”所確定的標記點之間的相對位置進行測量，并采集圖像資料（圖3）。最后依據吲哚菁綠熒光染色顯示的段間界線用切割縫合器進行段間平面的裁剪，完成肺段切除術。
圖2
應用“肺表面段間比例標志”確定段間平面示例（左肺下葉背段切除）
a：體內用彩帶標示左下肺斜裂長度；b：體外測量彩帶長度并確定段間位置；c：再次將彩帶放入胸腔，確定交界點在斜裂上的實際位置；d：縫線標記段間交界點
圖3
“肺表面段間比例標志”確定的段間標記點
黃色箭頭所指縫線與“吲哚菁綠熒光染色”顯示的段間平面一致
1.3 結果判定
（1）每個段間標志點準確性判斷：依據“肺表面段間比例標志”確定的肺段標志點，與吲哚菁綠熒光染色顯示的段間界限之間的距離≤1 cm（圖4），則認為該標志點與熒光染色所示平面吻合。
圖4
段間標志點準確性判定示意圖
以右肺上葉尖段與后段在后緣的交界點為例
假設e點（空心圓圈）為吲哚菁綠熒光染色顯示的尖段與后段在右肺上葉后緣的交界點；而e1或e2（實心圓圈）為“肺表面段間比例標志”確定的標志點，若e與e1或e2之間的距離≤1 cm，則結果判定為一致。
（2）“肺表面段間比例標志”方法的準確性和可行性判斷：應用“肺表面段間比例標志”確定的某一肺段的所有段間標志點中，至少有一個標志點結果判定為一致，則認為該方法識別段間平面是準確可行的。
1.4 倫理審查
本研究中所涉及的干預措施不會給患者帶來額外的創傷與經濟負擔，本研究已獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準（2021-1091）。
2 結果
本研究共完成胸腔鏡肺段切除手術23例，剔除2例。剔除病例中，1例因為動脈血管處理不準確，導致術中吲哚菁綠染色所提示的界限與靶段明顯不符；另1例患者在術中注射吲哚菁綠后熒光彌散較快，無法確定段間平面。最終納入21例胸腔鏡肺段切除術病例。其中男5例、女16例，中位年齡55（34~76）歲。左側手術11例（固有段2例、尖后段3例、背段4例、后基底段1例、后外基底段聯合切除1例），右側手術10例（尖段3例、后段2例、背段3例、前基底段2例）。全部21例患者手術中應用“肺表面段間比例標志”確定的段間標志點均至少有一個與吲哚菁綠熒光染色確定的段間平面判定為一致，一致率為100.0%，且單個肺段所有標志點全部與熒光平面一致的病例為16例。本研究初步驗證了“肺表面段間比例標志”方法用于肺段手術中段間平面識別是準確可行的。
本組病例中位手術時間98（50～130）min。術后僅1例患者因發熱治療10 d后康復出院，其余患者無明顯術后并發癥。胸腔引流管中位留置時間2（2～4）d，術后中位住院時間為3（3～10）d。術后病理結果均為腺癌，病理分期均為Ⅰa期。
3 討論
肺段切除手術中，段間平面的準確顯示或辨識是正確處理段間平面的前提，也是整個肺段切除手術的關鍵步驟之一。錯誤的段間平面可能導致靶段切除過多或過少，進而導致患者肺功能不必要的損失或出現咯血、肺實變、感染等術后并發癥；另一方面，就早期肺癌的肺段切除手術而言，切緣的長度和術后局部復發關系密切[10]，目前指南推薦應至少保證切緣>2 cm或>腫瘤直徑[11]，因此，按照術前規劃準確顯示并處理段間平面以保證足夠的切緣尤為重要。
由于肺段之間在肺表面沒有可見的解剖界限，臨床上通常需要借助靶段和非靶段之間的差異顯色或差異通氣來確定段間平面所在的位置。近年來，最常用的差異顯色法是在靶段動脈結扎后靜脈注射吲哚菁綠，在熒光腔鏡下確定段間平面的技術[7]。Misaki等[12-13]相繼在比格犬模型和8例患者中首次報告了該技術的可行性和安全性，后續很多研究[8,14-16]報道了應用該技術識別段間平面的準確性達84.6%~100%。該技術具有直觀、快速、操作相對簡便和準確性高的優勢，但其也有明顯的應用局限性。首先，熒光腔鏡設備費用昂貴，目前并非所有開展胸腔鏡肺段手術的單位都有配備，所以在一定程度上限制了該方法的普遍應用。其次，靶段動脈的準確處理，是該方法成功實施的前提，但肺段手術中常常存在血管變異，而且意外離斷非靶段動脈的分支的情況時有發生。雖然非靶段小動脈分支的離斷并不會導致術后并發癥，但據此所顯示的熒光界限卻不是靶段真正的段間平面。本研究中所剔除的1例患者也正是因為這個原因。另外，該方法的準確性有時間依賴性。一般情況下，注射吲哚菁綠之后15 s左右，肺表面即可出現熒光顯影，但隨著時間的延長，熒光顯影的范圍會逐步向靶段蔓延，導致界限不清。
“膨脹-萎陷”法是臨床上廣泛應用的通過靶段和非靶段差異通氣來確定段間平面的方法。Tsubota等[17]于2000年首次報道了目前臨床常用的改良“膨脹-萎陷”法。該方法是在靶段段門結構離斷后，通過純氧鼓肺，使全肺復張，然后對側單肺通氣等待非靶段的自然萎陷，而靶肺段由于支氣管和血管均已離斷，氣體排出困難，便呈現出靶肺段膨脹、非靶肺段萎陷的狀態，以此找到段間的界限。Wang等[18]利用改良的“膨脹-萎陷”法對539例肺段切除手術研究發現，確定段間平面成功率為98.7%。Kamiyoshihara等[19]于2007年報道了一種“butterfly needle method”識別段間平面，即肺葉充氣后，夾閉或分離近端段支氣管，再用蝴蝶針刺破靶段的段支氣管使得靶肺段萎陷以此識別段間平面，成功率達到93.3%（14/15）。Oizumi等[20]于2014年報道了“slip-knot bronchial ligation”的方法識別段間平面，肺葉充氣后，用套結結扎靶段支氣管，造成靶段充氣而其它肺段萎陷，以此明確段間平面，成功率達96%（141/147）。后續也還有一些零星關于使用差異通氣原理來確定段間平面的報道[6,21]。綜上不難看出，“膨脹-萎陷”法是臨床上應用較廣泛的識別段間平面的方法，但該方法也有其固有的缺陷：（1）由于肺泡間存在相互交通的“Kohn”孔，靶段和非靶段之間由于氣體的擴散，段間界限可能并不準確；（2）對于合并肺氣腫的患者，由于靶段或非靶段萎陷不理想，界限常常不明確；（3）在應用改良的“膨脹-萎陷”法時，等待肺的自然萎陷通常需要20 min左右的時間，會延長患者的手術和麻醉時間；（4）膨脹后的肺段會影響腔鏡下操作的視野和空間，進而影響后續段間平面的裁剪。
另外，隨著3D重建影像導航及虛擬現實等技術的發展，在醫療中也有應用于胸腔鏡肺段手術的嘗試。通過這些技術的輔助，術者可以在術前或術中了解肺段的精確結構，明確肺段間的界限，報道的準確性可達90%以上[22-24]。這些方法都存在實操技術難度大、設備和專業人員要求高以及費用高等問題，目前還只有小范圍的應用。
本研究將“肺表面段間比例標志”確定的肺段標志點與靜脈注射吲哚菁綠所顯示的段間平面進行比較，初步驗證顯示“肺表面段間比例標志”方法與靜脈注射吲哚菁綠方法是一致的。我們在臨床研究及實際操作過程中發現：一方面吲哚菁綠熒光染色所示的段間界限通常是不規則鋸齒狀，并非規則的直線，且均伴有少許彌散；另一方面，考慮到切割縫合器自身約有1 cm的寬度，且裁剪段間平面時與實際界限之間還存在一定的偏差，故將“肺表面段間比例標志”與吲哚菁綠熒光染色所顯示的段間平面之間的可接受距離差距界定為1 cm。在測量過程中，我們建議先使用軟質彩色條帶在胸腔內貼合需要測量的肺邊緣，確定其長度后再將彩帶牽出在體外測量具體長度，按“肺表面段間比例標志”計算長度比例并在彩帶上標記或裁剪，再將標記或裁剪后的彩帶置入胸腔貼合之前測量的肺邊緣進行縫線標記。測量過程盡量在單肺通氣但術側肺適當塌陷且含氣均勻時完成，此時肺的各邊緣相對平整，便于準確測量其長度。本研究的方法是比例指標，適當的均勻肺塌陷對肺表面的比例關系影響不大。
另外，研究中作為參照標準的吲哚菁綠熒光染色法由于其自身的局限性，也并非判斷段間平面的絕對標準。后續我們將開展更大樣本的多中心前瞻性對照臨床研究，結合具體患者特定肺段3D重建得出的段間平面，進一步對比驗證“肺表面段間比例標志”識別段間平面的有效性。
綜上，本研究初步驗證發現“肺表面段間比例標志”方法和吲哚菁綠熒光染色法對段間平面識別效果相當，是一種能夠將無形的段間平面可視化，操作簡便且準確識別段間平面的方法。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉倫旭負責選題與設計、主導研究實施；梅建東、蒲強、馬林、朱云柯、劉成武、林鋒、楊懿、任福強參與研究實施，負責數據收集；朱云柯、周健、徐昱揚參與研究實施，負責數據統計與分析；全體作者參與文章撰寫；全體作者參與文章審閱。
