引用本文： 曹羽欽, 張亞杰, 李鶴成. 機器人輔助肺段切除術后肺部并發癥的危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(11): 1281-1286. doi: 10.7507/1007-4848.202008002 復制
全球范圍內，肺癌的發病率與死亡率均位居第一[1-2]，已成為嚴重危害世界各國人民健康的惡性腫瘤。手術是根治肺部腫瘤的唯一手段，近年來保留更多正常肺組織的解剖性肺段切除術得到廣泛應用，達芬奇機器人手術系統等微創技術的快速發展也使得手術創傷更小，術后恢復更快。然而，術后并發癥仍然是影響手術療效、患者生存的重要因素，如何科學預防和治療機器人輔助肺段切除術的相關并發癥成為亟待解決的問題。
本研究回顧性分析了我院開展的 207 例機器人輔助解剖性肺段切除手術患者的術后并發癥發生情況，探討其危險因素，為更好地預防并診治術后并發癥提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性研究方法，納入 2015 年 6 月至 2019 年 7 月于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院行達芬奇機器人輔助肺段切除術的患者。解剖性肺段切除術適用于直徑≤2 cm 的肺周圍性病變，同時需要滿足以下至少一項條件：（1）組織學證實為原位腺癌；（2）CT 顯示病灶內磨玻璃成分>50%；（3）腫瘤倍增時間>400 d[3]。術前根據病變位置和手術難度，選擇性進行帶鉤金屬導絲（Hook-wire）穿刺定位和三維 CT 重建。經評估適合微創手術的患者，自愿選擇接受機器人輔助手術或胸腔鏡手術。最終共納入患者 207 例，其中男 69 例（33.3%）、女 138 例（66.7%），中位年齡 54.0（46.0，61.0）歲；見表 1。
表1
207 例患者臨床資料［例（%）/M（P25，P75）］
1.2 手術方法
機器人輔助肺段切除術采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。體位采用折刀位，患側胸部抬高，以增大肋間隙。常規采用四臂法，各切口間距 8～10 cm，以減少各機械臂之間的干擾：經第 8 肋間腋中線 12 mm Trocar 置入 30° 鏡，作為觀察孔；經第 7 肋間腋前線處置入 12 mm Trocar 作輔助孔，由助手采用普通的腔鏡抓鉗抓取紗布卷牽拉肺葉，暴露術野；機器人操作臂經患者頭側連接，2 個機械臂孔分別位于第 6 肋間腋前線及第 9 肋間腋后線，1 號臂連接單極電凝鉤，2 號臂連接雙極電凝抓鉗；3 號臂可連接 CADIERE 抓鉗，經第 8 肋間肩胛線處 8 mm Trocar 置入。術中采用“膨脹-萎陷法”識別段間平面后使用切割閉合器離斷，保證病灶切緣≥2 cm 或>腫瘤自身直徑，常規行肺門及縱隔淋巴結采樣。若切緣無法達到要求或術中冰凍提示淋巴結轉移者，改行肺葉切除術并進行系統性淋巴結清掃。
1.3 術后并發癥定義與分級
持續性肺漏氣是肺部手術后常見并發癥，定義為肺切除術后持續漏氣超過 5 d[4]。胸腔積液定義為胸膜腔內的病理性液體聚集，常通過胸部 X 線片或胸部 CT 等影像學手段進行評估。術后肺部感染在出現以下 5 項中的任意 4 項時即可確診：（1）血常規提示白細胞計數>15×109/L；（2）體溫>38℃；（3）出現咳嗽、咳痰；（4）聽診肺部出現啰音；（5）胸部 X 線片或胸部 CT 出現肺部滲出性病變特征。
術后并發癥按照 Clavien-Dindo 系統進行分級[5]：（1）Ⅰ～Ⅱ級：需要或不需要藥物治療的常見并發癥；（2）Ⅲ～Ⅳ級：需要手術、內鏡或放射治療干預，或危及生命、需要進入重癥監護病房治療的并發癥；（3）Ⅴ級：患者死亡。
1.4 統計學分析
本研究采用 R 軟件（版本號 3.5.3）進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）［M（P25，P75）］表示；計數資料采用頻數和百分比（%）表示。采用 logistic 回歸分析臨床病理因素與術后發生持續性肺漏氣、胸腔積液、肺部感染的關系，并將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會審批，批準號：KY2019-196。
2 結果
2.1 患者手術情況
207 例患者均實現 R0 切除，1 例因術中出血中轉開胸，1 例因術中未找到結節轉為開胸行肺葉切除術。術后病理報告顯示 15 例（7.2%）為良性腫瘤，192 例（92.8%）為惡性腫瘤。
2.2 術后并發癥發生率
共 20 例（9.7%）患者術后出現持續性肺漏氣，其中Ⅰ～Ⅱ級 15 例（7.2%），Ⅲ～Ⅳ級 5 例（2.4%）。共 17 例（8.2%）患者出現胸腔積液，其中Ⅰ～Ⅱ級 9 例（4.3%），Ⅲ～Ⅳ級 8 例（3.9%）。共 4 例（1.9%）患者出現肺部感染，其中Ⅰ～Ⅱ級 3 例（1.4%），Ⅲ～Ⅳ級 1 例（0.5%）。
2.3 術后發生持續性肺漏氣的危險因素分析
單因素 logistic 回歸分析顯示，體重指數（body mass index，BMI）（P=0.018）、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）（P=0.024）、N1 組淋巴結采樣數（P=0.008）與機器人輔助肺段切除術后持續性肺漏氣相關。將上述因素進一步納入多因素分析，結果顯示 BMI 越小（OR=0.73，P=0.012）、N1 組淋巴結采樣數越多（OR=1.38，P=0.001），患者術后出現持續性肺漏氣的概率越大；見表 2。
表2
機器人輔助肺段切除術后持續性肺漏氣的單因素及多因素 logistic 回歸分析
2.4 術后發生胸腔積液的危險因素分析
病理類型為良性病變是機器人輔助肺段切除術后發生胸腔積液的危險因素（OR=5.01，P=0.013），其余因素與胸腔積液的發生無明顯關聯（均 P>0.05）；見表 3。
表3
機器人輔助肺段切除術后胸腔積液和肺部感染的單因素 logistic 回歸分析
2.5 術后發生肺部感染的危險因素分析
淋巴結采樣站數與機器人輔助肺段切除術后肺部感染的發生顯著相關（OR=2.77，P=0.035），其余因素與肺部感染的發生無明顯關聯（均 P>0.05）；見表 3。
3 討論
既往研究顯示，相較于開胸手術，微創手術患者術后疼痛明顯減輕[6]，住院時間顯著縮短，且能獲得相同的腫瘤學療效[7]；而相較于傳統胸腔鏡手術，機器人手術系統具有高清視野、震顫過濾系統，能夠實現更為精密的手術操作，在保證安全性、可操作性[8]的同時，對 N1 組淋巴結采樣更具優勢[9]。與肺葉切除術相比，肺段切除術能夠減少正常肺組織的損失，有助于患者術后肺功能的恢復[10-12]。正因如此，越來越多的機器人輔助肺段切除術被應用于早期肺癌等肺部腫瘤的治療[13-14]。
然而，術后并發癥的發生顯著影響了肺部腫瘤患者的生活質量，延長了住院時間，加重了醫療資源的負擔。持續性肺漏氣、胸腔積液和肺部感染是肺部手術后的常見并發癥，長期以來各國學者致力于探究其發生機制和影響因素，發展了諸多預測模型[15-19]，積極推動了術后并發癥的預防與控制。Brunelli 等[15]回顧性分析了 658 例接受肺葉切除術患者的臨床資料，結果顯示年齡>65 歲、胸膜粘連、FEV1 低于 80% 預測值、BMI<25.5 kg/m2是術后發生持續性肺漏氣的危險因素，并據此建立了評分系統以預測并發癥的發生。此后，Attaar 等[16]納入了更大規模的樣本量以及更多的術式，通過分析 2 317 例接受肺部手術患者的臨床資料制作了持續性肺漏氣的預測列線圖，更直觀地揭示了肺部手術后肺漏氣的影響因素。但在臨床實踐的過程中我們發現，已有研究結論與預測模型在中國患者人群中的應用存在一定的偏差，針對胸腔積液、肺部感染等并發癥的危險因素以及機器人輔助肺段切除術這一特定術式的并發癥也鮮有研究。
針對目前的空缺，本研究收集了 207 例接受機器人輔助肺段切除術患者的人口學信息、既往史、肺功能、腫瘤及手術情況等圍手術期詳細資料，通過 logistic 回歸進行單因素與多因素分析，探究持續性肺漏氣、胸腔積液、肺部感染等常見術后并發癥的影響因素。與既往文獻[15]報道相似，本研究顯示低 BMI 是持續性肺漏氣的危險因素，這可能是由于瘦高體型的患者胸腔負壓較高，容易發生肺泡組織或支氣管殘端的破裂；此外，本研究還揭示了 N1 組淋巴結采樣數量與持續性肺漏氣的相關性，然而肺門、肺內淋巴結往往是肺癌轉移的第一站，也是目前肺癌 TNM 分期的重要依據[20]，對患者預后有顯著影響[21]，因此手術過程中仍需保證 N1 組淋巴結的采樣數量，但應注意手術操作，避免對肺組織的額外損傷。針對胸腔積液的發生，本研究表明病理類型顯示為良性病變的患者更易出現胸腔積液，其原因可能是良性病變多為炎癥性疾病，更易產生滲出導致積液。與持續性肺漏氣相似，術中淋巴結清掃也對術后肺部感染的發生產生了影響，淋巴結采樣站數越多，肺部感染的發生率越高，因此在臨床實踐中我們應當注意平衡淋巴結采樣的充分性與手術操作的創傷性，淋巴結采樣、清掃情況與肺癌患者長期生存的關系值得進一步研究探討[22]。
綜上所述，本研究表明 BMI 越低、N1 組淋巴結采樣數越多，機器人輔助肺段切除術后出現持續性肺漏氣的概率越大；良性病變、淋巴結采樣站數多分別是胸腔積液、肺部感染的危險因素。對于存在上述危險因素的患者，應在圍術期注意防治相應并發癥。
利益沖突：無。
作者貢獻：曹羽欽負責論文撰寫與數據分析；張亞杰負責臨床數據收集與論文修改；李鶴成負責論文總體設計，審校并修改論文。
全球范圍內，肺癌的發病率與死亡率均位居第一[1-2]，已成為嚴重危害世界各國人民健康的惡性腫瘤。手術是根治肺部腫瘤的唯一手段，近年來保留更多正常肺組織的解剖性肺段切除術得到廣泛應用，達芬奇機器人手術系統等微創技術的快速發展也使得手術創傷更小，術后恢復更快。然而，術后并發癥仍然是影響手術療效、患者生存的重要因素，如何科學預防和治療機器人輔助肺段切除術的相關并發癥成為亟待解決的問題。
本研究回顧性分析了我院開展的 207 例機器人輔助解剖性肺段切除手術患者的術后并發癥發生情況，探討其危險因素，為更好地預防并診治術后并發癥提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用回顧性研究方法，納入 2015 年 6 月至 2019 年 7 月于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院行達芬奇機器人輔助肺段切除術的患者。解剖性肺段切除術適用于直徑≤2 cm 的肺周圍性病變，同時需要滿足以下至少一項條件：（1）組織學證實為原位腺癌；（2）CT 顯示病灶內磨玻璃成分>50%；（3）腫瘤倍增時間>400 d[3]。術前根據病變位置和手術難度，選擇性進行帶鉤金屬導絲（Hook-wire）穿刺定位和三維 CT 重建。經評估適合微創手術的患者，自愿選擇接受機器人輔助手術或胸腔鏡手術。最終共納入患者 207 例，其中男 69 例（33.3%）、女 138 例（66.7%），中位年齡 54.0（46.0，61.0）歲；見表 1。
表1
207 例患者臨床資料［例（%）/M（P25，P75）］
1.2 手術方法
機器人輔助肺段切除術采用靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，健側單肺通氣。體位采用折刀位，患側胸部抬高，以增大肋間隙。常規采用四臂法，各切口間距 8～10 cm，以減少各機械臂之間的干擾：經第 8 肋間腋中線 12 mm Trocar 置入 30° 鏡，作為觀察孔；經第 7 肋間腋前線處置入 12 mm Trocar 作輔助孔，由助手采用普通的腔鏡抓鉗抓取紗布卷牽拉肺葉，暴露術野；機器人操作臂經患者頭側連接，2 個機械臂孔分別位于第 6 肋間腋前線及第 9 肋間腋后線，1 號臂連接單極電凝鉤，2 號臂連接雙極電凝抓鉗；3 號臂可連接 CADIERE 抓鉗，經第 8 肋間肩胛線處 8 mm Trocar 置入。術中采用“膨脹-萎陷法”識別段間平面后使用切割閉合器離斷，保證病灶切緣≥2 cm 或>腫瘤自身直徑，常規行肺門及縱隔淋巴結采樣。若切緣無法達到要求或術中冰凍提示淋巴結轉移者，改行肺葉切除術并進行系統性淋巴結清掃。
1.3 術后并發癥定義與分級
持續性肺漏氣是肺部手術后常見并發癥，定義為肺切除術后持續漏氣超過 5 d[4]。胸腔積液定義為胸膜腔內的病理性液體聚集，常通過胸部 X 線片或胸部 CT 等影像學手段進行評估。術后肺部感染在出現以下 5 項中的任意 4 項時即可確診：（1）血常規提示白細胞計數>15×109/L；（2）體溫>38℃；（3）出現咳嗽、咳痰；（4）聽診肺部出現啰音；（5）胸部 X 線片或胸部 CT 出現肺部滲出性病變特征。
術后并發癥按照 Clavien-Dindo 系統進行分級[5]：（1）Ⅰ～Ⅱ級：需要或不需要藥物治療的常見并發癥；（2）Ⅲ～Ⅳ級：需要手術、內鏡或放射治療干預，或危及生命、需要進入重癥監護病房治療的并發癥；（3）Ⅴ級：患者死亡。
1.4 統計學分析
本研究采用 R 軟件（版本號 3.5.3）進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）［M（P25，P75）］表示；計數資料采用頻數和百分比（%）表示。采用 logistic 回歸分析臨床病理因素與術后發生持續性肺漏氣、胸腔積液、肺部感染的關系，并將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院倫理委員會審批，批準號：KY2019-196。
2 結果
2.1 患者手術情況
207 例患者均實現 R0 切除，1 例因術中出血中轉開胸，1 例因術中未找到結節轉為開胸行肺葉切除術。術后病理報告顯示 15 例（7.2%）為良性腫瘤，192 例（92.8%）為惡性腫瘤。
2.2 術后并發癥發生率
共 20 例（9.7%）患者術后出現持續性肺漏氣，其中Ⅰ～Ⅱ級 15 例（7.2%），Ⅲ～Ⅳ級 5 例（2.4%）。共 17 例（8.2%）患者出現胸腔積液，其中Ⅰ～Ⅱ級 9 例（4.3%），Ⅲ～Ⅳ級 8 例（3.9%）。共 4 例（1.9%）患者出現肺部感染，其中Ⅰ～Ⅱ級 3 例（1.4%），Ⅲ～Ⅳ級 1 例（0.5%）。
2.3 術后發生持續性肺漏氣的危險因素分析
單因素 logistic 回歸分析顯示，體重指數（body mass index，BMI）（P=0.018）、第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）（P=0.024）、N1 組淋巴結采樣數（P=0.008）與機器人輔助肺段切除術后持續性肺漏氣相關。將上述因素進一步納入多因素分析，結果顯示 BMI 越小（OR=0.73，P=0.012）、N1 組淋巴結采樣數越多（OR=1.38，P=0.001），患者術后出現持續性肺漏氣的概率越大；見表 2。
表2
機器人輔助肺段切除術后持續性肺漏氣的單因素及多因素 logistic 回歸分析
2.4 術后發生胸腔積液的危險因素分析
病理類型為良性病變是機器人輔助肺段切除術后發生胸腔積液的危險因素（OR=5.01，P=0.013），其余因素與胸腔積液的發生無明顯關聯（均 P>0.05）；見表 3。
表3
機器人輔助肺段切除術后胸腔積液和肺部感染的單因素 logistic 回歸分析
2.5 術后發生肺部感染的危險因素分析
淋巴結采樣站數與機器人輔助肺段切除術后肺部感染的發生顯著相關（OR=2.77，P=0.035），其余因素與肺部感染的發生無明顯關聯（均 P>0.05）；見表 3。
3 討論
既往研究顯示，相較于開胸手術，微創手術患者術后疼痛明顯減輕[6]，住院時間顯著縮短，且能獲得相同的腫瘤學療效[7]；而相較于傳統胸腔鏡手術，機器人手術系統具有高清視野、震顫過濾系統，能夠實現更為精密的手術操作，在保證安全性、可操作性[8]的同時，對 N1 組淋巴結采樣更具優勢[9]。與肺葉切除術相比，肺段切除術能夠減少正常肺組織的損失，有助于患者術后肺功能的恢復[10-12]。正因如此，越來越多的機器人輔助肺段切除術被應用于早期肺癌等肺部腫瘤的治療[13-14]。
然而，術后并發癥的發生顯著影響了肺部腫瘤患者的生活質量，延長了住院時間，加重了醫療資源的負擔。持續性肺漏氣、胸腔積液和肺部感染是肺部手術后的常見并發癥，長期以來各國學者致力于探究其發生機制和影響因素，發展了諸多預測模型[15-19]，積極推動了術后并發癥的預防與控制。Brunelli 等[15]回顧性分析了 658 例接受肺葉切除術患者的臨床資料，結果顯示年齡>65 歲、胸膜粘連、FEV1 低于 80% 預測值、BMI<25.5 kg/m2是術后發生持續性肺漏氣的危險因素，并據此建立了評分系統以預測并發癥的發生。此后，Attaar 等[16]納入了更大規模的樣本量以及更多的術式，通過分析 2 317 例接受肺部手術患者的臨床資料制作了持續性肺漏氣的預測列線圖，更直觀地揭示了肺部手術后肺漏氣的影響因素。但在臨床實踐的過程中我們發現，已有研究結論與預測模型在中國患者人群中的應用存在一定的偏差，針對胸腔積液、肺部感染等并發癥的危險因素以及機器人輔助肺段切除術這一特定術式的并發癥也鮮有研究。
針對目前的空缺，本研究收集了 207 例接受機器人輔助肺段切除術患者的人口學信息、既往史、肺功能、腫瘤及手術情況等圍手術期詳細資料，通過 logistic 回歸進行單因素與多因素分析，探究持續性肺漏氣、胸腔積液、肺部感染等常見術后并發癥的影響因素。與既往文獻[15]報道相似，本研究顯示低 BMI 是持續性肺漏氣的危險因素，這可能是由于瘦高體型的患者胸腔負壓較高，容易發生肺泡組織或支氣管殘端的破裂；此外，本研究還揭示了 N1 組淋巴結采樣數量與持續性肺漏氣的相關性，然而肺門、肺內淋巴結往往是肺癌轉移的第一站，也是目前肺癌 TNM 分期的重要依據[20]，對患者預后有顯著影響[21]，因此手術過程中仍需保證 N1 組淋巴結的采樣數量，但應注意手術操作，避免對肺組織的額外損傷。針對胸腔積液的發生，本研究表明病理類型顯示為良性病變的患者更易出現胸腔積液，其原因可能是良性病變多為炎癥性疾病，更易產生滲出導致積液。與持續性肺漏氣相似，術中淋巴結清掃也對術后肺部感染的發生產生了影響，淋巴結采樣站數越多，肺部感染的發生率越高，因此在臨床實踐中我們應當注意平衡淋巴結采樣的充分性與手術操作的創傷性，淋巴結采樣、清掃情況與肺癌患者長期生存的關系值得進一步研究探討[22]。
綜上所述，本研究表明 BMI 越低、N1 組淋巴結采樣數越多，機器人輔助肺段切除術后出現持續性肺漏氣的概率越大；良性病變、淋巴結采樣站數多分別是胸腔積液、肺部感染的危險因素。對于存在上述危險因素的患者，應在圍術期注意防治相應并發癥。
利益沖突：無。
作者貢獻：曹羽欽負責論文撰寫與數據分析；張亞杰負責臨床數據收集與論文修改；李鶴成負責論文總體設計，審校并修改論文。
