引用本文： 王維, 李川, 林琳, 鄭娥, 袁勇, 王允, 梅建東, 楊梅. 經劍突下達芬奇機器人手術與傳統胸腔鏡手術治療重癥肌無力合并胸腺瘤的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(11): 1287-1291. doi: 10.7507/1007-4848.202007043 復制
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由乙酰膽堿受體（AChR）抗體等介導神經肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，胸腺擴大切除是治療 MG 的重要手段，約 70%～90% 的 MG 患者通過胸腺擴大切除可使癥狀得到改善[1-2]。近年來電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）得益于其創傷小、恢復快、切口美觀、術野清晰等優點，廣泛應用于包括 MG 在內的多種胸部疾病的診斷、分期和治療[3-5]。但 VATS 手術仍存在嚴格固定的器械和較長的學習曲線等缺點。達芬奇機器人手術（robotic assisted thoracoscopic surgery，RATS）可提供 10 倍于胸腔鏡的圖像及 3D 視野，其器械具有更高的機動性，而且外科醫生可以選擇坐姿操作，學習曲線更短；同時，機器人手術切口更小、更微創，逐漸獲得胸外科醫生的認可[6-7]。本研究對行劍突下達芬奇機器人胸腺擴大切除術（subxiphoid robot-assisted extended thymectomy，SRAET）和傳統胸腔鏡胸腺擴大切除術（video-assisted thoracoscopic extended thymectomy，VATET）的患者圍術期療效及安全性進行系統回顧，旨在探討劍突下達芬奇機器人手術在 MG 伴胸腺瘤臨床治療中的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 6 月四川大學華西醫院收治的 MG 合并胸腺瘤患者 61 例，其中男 25 例、女 36 例。所有患者經我院神經內科行肌無力癥狀評估、新斯的明試驗、肌電圖、自身抗體篩查后診斷為 MG，并行胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）發現胸腺瘤。患者術前進行一般情況及心肺功能評估可耐受手術治療。患者分為兩組，SRAET 組 26 例，VATET 組 35 例。
1.2 手術方法
1.2.1 SRAET 組
患者取頭高腳低的仰臥位，單腔氣管插管并且全身麻醉。以劍突下 2 cm 左右的縱行切口為腔鏡孔，于左右兩側鎖骨中線肋緣下置入直徑 0.8 cm 操作孔穿刺鞘至胸膜外間隙，機器人位于患者頭側，分別對接機器人鏡頭臂、1 號及 2 號機械臂。術中建立壓力為 8 mm Hg 的 CO2 人工氣胸，沿胸骨后打開雙側縱隔胸膜，當雙側胸膜腔與前縱隔相互貫通后，于左側腋前線第 5 或第 6 肋間置入 0.8 cm 穿刺鞘對接 3 號機械臂。探查腫瘤位置，從雙側心膈腳開始，沿左右膈神經內側向頭側方向，逐步切除心包前方的腫瘤、胸腺及周圍脂肪組織。若腫瘤侵犯心包、肺、左無名靜脈或膈神經等組織或器官，可同期進行心包部分切除、肺楔形切除、左無名靜脈成形或離斷及膈神經切除[8]。
1.2.2 VATET 組
根據腫瘤位置決定經右胸或左胸入路。患者側臥 30°，采用全身麻醉，雙腔氣管插管并單肺通氣。取腋中線第 5 肋間為腔鏡觀察孔，腋前線第 3 肋間、腋前線第 6 肋間為操作孔，切口長度約 1.5 cm。于胸腺下極開始沿心包表面向上游離胸腺及縱隔脂肪組織，切除腫瘤、全胸腺組織及周圍脂肪組織[5]。
1.3 評價指標
比較兩組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、中轉開胸率、術后拔管時間、引流量、圍術期并發癥及住院時間、術后24 h、48 h 和 72 h 視覺模擬評分（VAS）。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會審批，批準號：2019 年審（716 號）。
2 結果
2.1 兩組患者臨床資料比較
全組共 61 例患者，其中 SRAET 組 26 例，男 11 例、女 15 例，平均年齡（42.20±13.20）歲；臨床表現按照改良 Osserman 分型分為：Ⅰ型（單純眼肌型）17 例，Ⅱa 型（輕度全身型）5 例，Ⅱb 型（中度全身型）4 例；術前胸部 CT 檢查提示縱隔腫物，大小 1.0 cm×1.0 cm～5.5 cm×6.5 cm。VATET 組 35 例，男 14 例、女 21 例，平均年齡（45.00±13.00）歲；臨床表現按照改良 Osserman 分型分為：Ⅰ型 18 例，Ⅱa 型 9 例，Ⅱb 型 8 例；患者術前胸部 CT 檢查提示縱隔腫物，大小 1.1 cm×1.0 cm～4.5 cm×6.2 cm。兩組性別、年齡、MG Osserman 分型差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床特征（例/
）
2.2 兩組患者圍術期情況比較
兩組患者手術時間［（111.42±28.60）min vs.（103.71±26.20）min，P=0.845］、術中出血量［（32.31±23.84）mL vs.（63.57±132.22）mL，P=0.239］、術后胸腔引流量［（206.85±130.09）mL vs.（276.86±173.46）mL，P=0.089］、拔管時間［（2.54±0.81）d vs.（2.26±0.82）d，P=0.187］、平均住院時間［（5.81±2.52）d vs.（5.29±2.17）d，P=0.642］、術后 24 h VAS 評分［（2.46±0.76）分 vs.（2.40±0.74）分，P=0.751］和術后 48 h VAS 評分［（2.12±0.77）分vs.（2.26±0.56）分，P=0.407］差異均無統計學意義；SRAET 組術后 72 h 疼痛評分顯著低于 VATET 組［（1.12±0.65）分vs.（1.86±0.91）分，P=0.001］。術后兩組分別有 1 例發生肺部并發癥（3.8% vs. 2.9%，P=0.675）。兩組均無中轉開胸、輸血或二次手術病例；見表 2。
表2
兩組患者圍術期資料比較（例/
）
3 討論
胸腺擴大切除仍是外科治療 MG 合并胸腺瘤的主要方法，不僅要切除胸腺瘤，也要切除整個胸腺組織和周圍脂肪組織[9]。長期以來，經正中胸骨切開胸腺切除是治療 MG 的標準術式，但該方法存在創傷大、破壞胸廓完整性、易造成患者呼吸循環功能障礙等缺點[10]。隨著微創胸外科的發展，微創胸腺切除術因其獨特優勢已成為包括 MG 在內的多種縱隔疾病手術治療的主要方式，包括 VATS 和 RATS 手術[11-14]。雖然 VATS 手術創傷小、并發癥少及住院時間短，但也存在學習曲線長、損傷肋間神經、人手震顫、機動范圍受限和二維景深等局限[6,15]。2001 年，Yoshino 等[16]報道了首例 RATS 胸腺切除術，因其具有三維立體圖像、超過 10 倍的術野圖像、人手震顫過濾等優勢，逐步在全球范圍內開展[17]。
RATS 胸腺切除術可經右胸、左胸或經劍突下實施。在一項回顧性分析 74 例 RATS 胸腺切除對比 79 例 VATS 胸腺切除的研究[18]中，兩組手術時間、中轉開胸率和術后并發癥發生率差異無統計學意義。但是對于行 RATS 胸腺切除的 MG 患者遠期完全緩解率更高。也有研究[19-20]顯示，與 VATS 胸腺切除術相比，RATS 的住院時間更短、術后引流量更少、中轉開胸率更低。?ehitogullari 等[21]認為 RATS 的優勢在于機械臂可實現優于傳統微創器械的復雜三維運動，可有效過濾人手震顫，增強術中解剖的安全性；另外機器人還可提供手術視野高分辨率的實時三維圖像，這些因素可使得 RATS 手術術后引流量優于 VATS 手術。但無論是 RATS 或 VATS 手術，常規經胸入路仍不能很好地暴露頸根部和雙側膈神經，而且也可能損傷肋間神經造成術后肋間神經痛或麻木感，影響患者術后康復。
劍突下入路是近年來興起的更微創的手術方法，逐漸在胸部手術中廣泛應用。2015 年，Suda 等[22]報道了首例 SRAET 手術，該方法經劍突下入路可獲得與正中胸骨切開相媲美的手術視野，可以更好地識別胸腺和雙側膈神經，而且不必切開胸骨，疼痛減輕，手術切口更美觀。另外，SRAET 手術通過建立 CO2 人工氣胸，無需雙腔氣管插管和單肺通氣，從而最大程度上保護了患者肺功能。但是，在 SRAET 手術中，仍需將機械臂通過第 5 肋間穿刺進入胸腔，這可能損傷肋間神經，增加患者肋間神經痛的風險。近年來也有文獻[23]報道單孔 SRAET，該方法不經過肋間隙，手術疼痛極小且無肋間神經痛。但是目前單孔 SRAET 手術推廣仍有較多困難。一方面，單孔機器人手術學習曲線長，需要經過嚴格的培訓；另一方面，單孔機器人手術存在器械相互干擾等情況，手術難度較大；此外鑒于手術成本等原因，機器人手術系統目前僅局限于較大的醫療中心，基層醫院推廣困難。
本中心報道了 70 例 SRAET 的詳細手術方法和早期療效，表明該手術方法的短期治療效果良好，手術安全可行[8,24]。為進一步比較該方法與傳統胸腔鏡的優劣，本文回顧性分析 MG 合并胸腺瘤患者行 SRAET 和 VATET 手術的圍術期療效。結果表明兩組患者手術時間、術中出血量、中轉開胸率、胸腔引流管拔除時間、引流量、術后 24 h 及 48 h VAS 評分、住院時間、術后并發癥等差異無統計學意義，提示 SRAET 可達到與 VATET 相似的圍術期效果。此外，SRAET 組術后 72 h VAS 評分顯著低于 VATET 組，提示 SRAET 手術短期疼痛更輕。當然本研究也存在患者數量偏少、缺乏中遠期療效評估等不足。但我們認為經 SRAET 治療 MG 合并胸腺瘤是安全可行的，短期疼痛更輕，可作為微創縱隔手術的選擇之一，但其遠期療效仍需長期隨訪和前瞻性試驗進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：王維、楊梅負責醞釀和設計試驗；王維、李川、林琳、鄭娥負責實施研究和采集、分析、解釋數據，文章撰寫及修改；袁勇、王允、梅建東負責實施手術、完善研究設計、文章撰寫、審閱及修改。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由乙酰膽堿受體（AChR）抗體等介導神經肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，胸腺擴大切除是治療 MG 的重要手段，約 70%～90% 的 MG 患者通過胸腺擴大切除可使癥狀得到改善[1-2]。近年來電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）得益于其創傷小、恢復快、切口美觀、術野清晰等優點，廣泛應用于包括 MG 在內的多種胸部疾病的診斷、分期和治療[3-5]。但 VATS 手術仍存在嚴格固定的器械和較長的學習曲線等缺點。達芬奇機器人手術（robotic assisted thoracoscopic surgery，RATS）可提供 10 倍于胸腔鏡的圖像及 3D 視野，其器械具有更高的機動性，而且外科醫生可以選擇坐姿操作，學習曲線更短；同時，機器人手術切口更小、更微創，逐漸獲得胸外科醫生的認可[6-7]。本研究對行劍突下達芬奇機器人胸腺擴大切除術（subxiphoid robot-assisted extended thymectomy，SRAET）和傳統胸腔鏡胸腺擴大切除術（video-assisted thoracoscopic extended thymectomy，VATET）的患者圍術期療效及安全性進行系統回顧，旨在探討劍突下達芬奇機器人手術在 MG 伴胸腺瘤臨床治療中的價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 6 月四川大學華西醫院收治的 MG 合并胸腺瘤患者 61 例，其中男 25 例、女 36 例。所有患者經我院神經內科行肌無力癥狀評估、新斯的明試驗、肌電圖、自身抗體篩查后診斷為 MG，并行胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）發現胸腺瘤。患者術前進行一般情況及心肺功能評估可耐受手術治療。患者分為兩組，SRAET 組 26 例，VATET 組 35 例。
1.2 手術方法
1.2.1 SRAET 組
患者取頭高腳低的仰臥位，單腔氣管插管并且全身麻醉。以劍突下 2 cm 左右的縱行切口為腔鏡孔，于左右兩側鎖骨中線肋緣下置入直徑 0.8 cm 操作孔穿刺鞘至胸膜外間隙，機器人位于患者頭側，分別對接機器人鏡頭臂、1 號及 2 號機械臂。術中建立壓力為 8 mm Hg 的 CO2 人工氣胸，沿胸骨后打開雙側縱隔胸膜，當雙側胸膜腔與前縱隔相互貫通后，于左側腋前線第 5 或第 6 肋間置入 0.8 cm 穿刺鞘對接 3 號機械臂。探查腫瘤位置，從雙側心膈腳開始，沿左右膈神經內側向頭側方向，逐步切除心包前方的腫瘤、胸腺及周圍脂肪組織。若腫瘤侵犯心包、肺、左無名靜脈或膈神經等組織或器官，可同期進行心包部分切除、肺楔形切除、左無名靜脈成形或離斷及膈神經切除[8]。
1.2.2 VATET 組
根據腫瘤位置決定經右胸或左胸入路。患者側臥 30°，采用全身麻醉，雙腔氣管插管并單肺通氣。取腋中線第 5 肋間為腔鏡觀察孔，腋前線第 3 肋間、腋前線第 6 肋間為操作孔，切口長度約 1.5 cm。于胸腺下極開始沿心包表面向上游離胸腺及縱隔脂肪組織，切除腫瘤、全胸腺組織及周圍脂肪組織[5]。
1.3 評價指標
比較兩組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、中轉開胸率、術后拔管時間、引流量、圍術期并發癥及住院時間、術后24 h、48 h 和 72 h 視覺模擬評分（VAS）。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用秩和檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會審批，批準號：2019 年審（716 號）。
2 結果
2.1 兩組患者臨床資料比較
全組共 61 例患者，其中 SRAET 組 26 例，男 11 例、女 15 例，平均年齡（42.20±13.20）歲；臨床表現按照改良 Osserman 分型分為：Ⅰ型（單純眼肌型）17 例，Ⅱa 型（輕度全身型）5 例，Ⅱb 型（中度全身型）4 例；術前胸部 CT 檢查提示縱隔腫物，大小 1.0 cm×1.0 cm～5.5 cm×6.5 cm。VATET 組 35 例，男 14 例、女 21 例，平均年齡（45.00±13.00）歲；臨床表現按照改良 Osserman 分型分為：Ⅰ型 18 例，Ⅱa 型 9 例，Ⅱb 型 8 例；患者術前胸部 CT 檢查提示縱隔腫物，大小 1.1 cm×1.0 cm～4.5 cm×6.2 cm。兩組性別、年齡、MG Osserman 分型差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床特征（例/）
2.2 兩組患者圍術期情況比較
兩組患者手術時間［（111.42±28.60）min vs.（103.71±26.20）min，P=0.845］、術中出血量［（32.31±23.84）mL vs.（63.57±132.22）mL，P=0.239］、術后胸腔引流量［（206.85±130.09）mL vs.（276.86±173.46）mL，P=0.089］、拔管時間［（2.54±0.81）d vs.（2.26±0.82）d，P=0.187］、平均住院時間［（5.81±2.52）d vs.（5.29±2.17）d，P=0.642］、術后 24 h VAS 評分［（2.46±0.76）分 vs.（2.40±0.74）分，P=0.751］和術后 48 h VAS 評分［（2.12±0.77）分vs.（2.26±0.56）分，P=0.407］差異均無統計學意義；SRAET 組術后 72 h 疼痛評分顯著低于 VATET 組［（1.12±0.65）分vs.（1.86±0.91）分，P=0.001］。術后兩組分別有 1 例發生肺部并發癥（3.8% vs. 2.9%，P=0.675）。兩組均無中轉開胸、輸血或二次手術病例；見表 2。
表2
兩組患者圍術期資料比較（例/）
3 討論
胸腺擴大切除仍是外科治療 MG 合并胸腺瘤的主要方法，不僅要切除胸腺瘤，也要切除整個胸腺組織和周圍脂肪組織[9]。長期以來，經正中胸骨切開胸腺切除是治療 MG 的標準術式，但該方法存在創傷大、破壞胸廓完整性、易造成患者呼吸循環功能障礙等缺點[10]。隨著微創胸外科的發展，微創胸腺切除術因其獨特優勢已成為包括 MG 在內的多種縱隔疾病手術治療的主要方式，包括 VATS 和 RATS 手術[11-14]。雖然 VATS 手術創傷小、并發癥少及住院時間短，但也存在學習曲線長、損傷肋間神經、人手震顫、機動范圍受限和二維景深等局限[6,15]。2001 年，Yoshino 等[16]報道了首例 RATS 胸腺切除術，因其具有三維立體圖像、超過 10 倍的術野圖像、人手震顫過濾等優勢，逐步在全球范圍內開展[17]。
RATS 胸腺切除術可經右胸、左胸或經劍突下實施。在一項回顧性分析 74 例 RATS 胸腺切除對比 79 例 VATS 胸腺切除的研究[18]中，兩組手術時間、中轉開胸率和術后并發癥發生率差異無統計學意義。但是對于行 RATS 胸腺切除的 MG 患者遠期完全緩解率更高。也有研究[19-20]顯示，與 VATS 胸腺切除術相比，RATS 的住院時間更短、術后引流量更少、中轉開胸率更低。?ehitogullari 等[21]認為 RATS 的優勢在于機械臂可實現優于傳統微創器械的復雜三維運動，可有效過濾人手震顫，增強術中解剖的安全性；另外機器人還可提供手術視野高分辨率的實時三維圖像，這些因素可使得 RATS 手術術后引流量優于 VATS 手術。但無論是 RATS 或 VATS 手術，常規經胸入路仍不能很好地暴露頸根部和雙側膈神經，而且也可能損傷肋間神經造成術后肋間神經痛或麻木感，影響患者術后康復。
劍突下入路是近年來興起的更微創的手術方法，逐漸在胸部手術中廣泛應用。2015 年，Suda 等[22]報道了首例 SRAET 手術，該方法經劍突下入路可獲得與正中胸骨切開相媲美的手術視野，可以更好地識別胸腺和雙側膈神經，而且不必切開胸骨，疼痛減輕，手術切口更美觀。另外，SRAET 手術通過建立 CO2 人工氣胸，無需雙腔氣管插管和單肺通氣，從而最大程度上保護了患者肺功能。但是，在 SRAET 手術中，仍需將機械臂通過第 5 肋間穿刺進入胸腔，這可能損傷肋間神經，增加患者肋間神經痛的風險。近年來也有文獻[23]報道單孔 SRAET，該方法不經過肋間隙，手術疼痛極小且無肋間神經痛。但是目前單孔 SRAET 手術推廣仍有較多困難。一方面，單孔機器人手術學習曲線長，需要經過嚴格的培訓；另一方面，單孔機器人手術存在器械相互干擾等情況，手術難度較大；此外鑒于手術成本等原因，機器人手術系統目前僅局限于較大的醫療中心，基層醫院推廣困難。
本中心報道了 70 例 SRAET 的詳細手術方法和早期療效，表明該手術方法的短期治療效果良好，手術安全可行[8,24]。為進一步比較該方法與傳統胸腔鏡的優劣，本文回顧性分析 MG 合并胸腺瘤患者行 SRAET 和 VATET 手術的圍術期療效。結果表明兩組患者手術時間、術中出血量、中轉開胸率、胸腔引流管拔除時間、引流量、術后 24 h 及 48 h VAS 評分、住院時間、術后并發癥等差異無統計學意義，提示 SRAET 可達到與 VATET 相似的圍術期效果。此外，SRAET 組術后 72 h VAS 評分顯著低于 VATET 組，提示 SRAET 手術短期疼痛更輕。當然本研究也存在患者數量偏少、缺乏中遠期療效評估等不足。但我們認為經 SRAET 治療 MG 合并胸腺瘤是安全可行的，短期疼痛更輕，可作為微創縱隔手術的選擇之一，但其遠期療效仍需長期隨訪和前瞻性試驗進一步研究。
利益沖突：無。
作者貢獻：王維、楊梅負責醞釀和設計試驗；王維、李川、林琳、鄭娥負責實施研究和采集、分析、解釋數據，文章撰寫及修改；袁勇、王允、梅建東負責實施手術、完善研究設計、文章撰寫、審閱及修改。
