引用本文： 蘭懷, 王鎮龍, 羅娜, 張永, 王洋, 楊文舉. 全胸腔鏡下心臟手術新型胸衣的設計與應用研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 837-840. doi: 10.7507/1007-4848.202007032 復制
隨著科學技術的發展與進步，微創心臟外科尤其是全胸腔鏡下心臟手術發展迅速。目前全胸腔鏡下心臟外科手術包含先天性心臟病、心臟瓣膜病、心臟腫瘤及心房顫動消融等方面[1-9]。與傳統正中開胸手術比較，全胸腔鏡下心臟手術具有保證手術安全和效果，同時減少手術入徑創傷的優勢，保持胸廓連續性，并發癥少、切口美觀隱蔽，并且減輕了患者心理負擔。
北部戰區總醫院心血管外科于 2017 年 7 月正式開展全胸腔鏡下心臟手術，并取得良好效果。手術方法見參考文獻資料[1-2]，右側胸壁切口位置：右手操作孔位于右胸骨旁第 3 肋間，左手操作孔位于右腋前線第 3 肋間，胸腔鏡孔位于第 5 肋間鎖骨中線外 2 cm，各切口長約 2～3 cm。我們觀察到全胸腔鏡下心臟手術部分女性患者，主要特征為具有長而松弛的乳房，繼發妊娠后的懸垂乳房，寬而重的肥大乳房，以及少女型肥大乳房，由于胸腔鏡孔切口位置靠近乳房下緣皺折處，乳房下垂壓迫覆蓋切口，皮膚透氣性差，切口易受汗液浸漬并與皮膚摩擦，疼痛感明顯，常出現切口紅腫潮濕、脂肪液化而增加感染風險，同時切口換藥及敷料固定困難。因此，我們研制了一款新型胸衣［實用新型專利（ZL201921053482.1）］并應用于臨床，取得滿意效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）首次行全胸腔鏡下房間隔缺損心內修復及三尖瓣成形術；（2）具有乳房肥大和（或）下垂壓迫覆蓋切口特征；（3）無精神疾病病史。排除標準：（1）二次胸腔鏡下探查止血術；（2）慢性疼痛病史；（3）合并甲狀腺功能異常及糖尿病疾病；（4）合并心房顫動、心房撲動等心律失常。選取 2019 年 2 月至 2020 年 5 月在我科行全胸腔鏡下心臟手術女性患者 73 例為研究對象。將術后符合標準的 61 例女性患者隨機分為 2 組：研究組（A 組）患者采用穿戴新型胸衣 32 例，對照組（B 組）患者采用傳統單肩斜跨式胸帶 29 例。具體流程見圖 1。
圖1
試驗流程圖
1.2 新型胸衣結構
新型胸衣包括胸衣本體、右提拉帶和左提拉帶；見圖 2。胸衣本體前側設計有右罩杯和左罩杯，胸衣本體后側有右肩帶和左肩帶，其中右肩帶通過連接帶與右罩杯相連，左肩帶通過調節帶與左罩杯相連，右肩帶和左肩帶之間通過限位帶相連。兩罩杯內側包邊采用高吸收夾層棉，兩側肩帶內側為透氣夾層棉。胸衣本體的兩個罩杯通過罩杯連扣組件相連，罩杯連扣組件為插扣結構，右罩杯上設有插套，左罩杯上設有插柱。右罩杯上有右罩杯凹口，同時右提拉帶上設有右提拉帶凹口。左肩帶端部有回繞扣，調節帶一端與左罩杯的端部相連，另一端穿過回繞扣后回繞與左罩杯的本體相連，同時調節帶上有調節扣。連接帶通過卡扣與右罩杯相連，而連接帶上沿著長軸方向設有多個卡扣公扣，并且右罩杯橫向上設有多個卡扣母扣的卡扣墊。胸衣本體兩側分別設有左、右提拉帶，提拉帶自由端通過提拉帶連扣組件相連。提拉帶連扣組件為搭扣結構，右提拉帶上設有一列搭鉤，同時左提拉帶上設有多列搭環。左、右提拉帶分別斜向提拉包裹左、右罩杯下部。
圖2
新型胸衣結構示意圖
1：右罩杯；101：右罩杯凹口；102：卡扣墊；2：左罩杯；3：右提拉帶；301：右提拉帶凹口；4：左提拉帶；5：調節帶；501：調節扣；502：回繞扣；6：連接帶；7：右肩帶；8：左肩帶；9：限位帶；10：搭鉤；11：搭環；12：罩杯連扣組件；13：卡扣母扣
1.3 應用方法
在拔除右側胸腔引流管后 A 組患者穿戴新型胸衣；見圖 3。胸衣本體的左、右罩杯將患者兩側乳房包裹，右提拉帶斜向提拉可避免患者乳房下垂壓迫覆蓋胸腔鏡孔切口，同時連接帶對右罩杯有向右上提拉作用，可以保證右罩杯凹口充分顯露胸腔鏡孔切口。左、右肩帶之間的限位帶和連接帶，可防止右連接帶向左或右滑動觸碰壓迫左手及右手操作孔切口。此外新型胸衣右肩帶的連接帶與右罩杯的連接位置可調，左肩帶的調節帶與左罩杯相連，可根據患者體型調整胸衣本體松緊，使用靈活方便。B 組患者應用傳統單肩斜跨式胸帶包扎固定右側乳房。
圖3
新型胸衣使用狀態示意圖
1：右罩杯；2：左罩杯；3：右提拉帶；301：右提拉帶凹口；4：左提拉帶；5：調節帶；6：連接帶；7：右肩帶；8：左肩帶；14：左手操作孔切口；15：右手操作孔切口；16：胸腔鏡孔切口
1.4 研究方法
1.4.1 一般資料收集
記錄患者的一般資料：年齡、體重、主動脈阻斷時間、體外循環時間、手術時間、術后呼吸機輔助時間、重癥監護室時間及術后住院時間等。
1.4.2 穿戴滿意度調查
使用簡潔的評分量表《穿戴滿意度調查》評分，評分標準：5 分=非常好；4 分=好；3 分=沒有變化；2 分=不好；1 分=非常不好。
1.4.3 疼痛評估方法
使用視覺模擬評分法（VAS）[10]評估患者拔除胸腔引流管 24 h 后疼痛程度。由患者自行評估疼痛程度，0～10 分疼痛程度依次加重：0 分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示疼痛程度明顯影響睡眠，但可耐受；7～10 分表示疼痛程度強烈，完全不能耐受。
1.4.4 術后治療情況
記錄平均換藥時間、換藥次數及切口感染率。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料用頻數表示，計量資料用均數±標準差（
±s）表示。兩組間頻數比較采用 Fisher 確切概率法，均數比較采用 t 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
該研究方案經我院醫學倫理委員會批準［倫審 K（2019）6 號］，患者或法定監護人均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 一般資料比較
兩組患者的年齡、體重、主動脈阻斷時間、體外循環時間、手術時間、術后呼吸機輔助時間、重癥監護室時間及術后住院時間等指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（
）
2.2 穿戴滿意度、VAS 評分、術后治療情況比較
兩組患者的穿戴滿意度、VAS 評分、平均換藥時間、換藥次數差異均有統計學意義（P<0.001），而切口感染率差異無統計學意義（P=0.214），但 A 組切口感染率低于 B 組；見表 2。
表2
兩組患者穿戴滿意度、VAS 評分、術后治療情況比較［
/例（%）］
3 討論
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是采用循證醫學證據在圍術期應用各種有效措施以減少手術患者創傷應激及并發癥，加速患者術后康復[11]。微創手術是 ERAS 治療的基礎，應用 ERAS 治療理念優化術后治療措施，更好地促進患者術后康復。切口感染是全胸腔鏡下心臟手術術后常見并發癥[1-3, 5]。我們觀察到全胸腔鏡下心臟手術后部分女性患者，主要具有乳房肥大和（或）下垂壓迫覆蓋切口特征，切口疼痛感明顯，并常出現切口紅腫潮濕及脂肪液化，同時切口換藥及敷料固定困難。因此，我們根據 ERAS 理念研制了一款全胸腔鏡下心臟手術新型胸衣并應用于臨床，填補這一領域的空白。
切口的良好愈合需要干燥及清潔的環境，而切口潮濕、脂肪液化及感染增加了患者的痛苦及治療費用，同時影響切口愈合質量及延長愈合時間。目前應用傳統單肩斜跨式胸帶存在眾多不足。每位醫生包扎胸帶效果各異，使用繁瑣，操作上費時費力，人為因素較多，可控性差。由于女性胸部的特殊結構特征，包扎過松達不到固定目的，易出現切口敷料固定效果不佳；包扎過緊出現胸部壓迫感，影響患者呼吸運動，切口受壓導致疼痛增加。患者體型肥胖、咳嗽或活動時胸帶松動易滑脫移位，造成固定失敗，對疼痛緩解作用有限，頻繁地為患者調整胸帶增加了工作量。同時因胸帶透氣性能差，汗液浸潤，易引起細菌滋生，并且不便于觀察切口局部情況，換藥次數增加。此外，患者心理舒適度欠佳且不美觀。
我們研制的新型胸衣設計上具有明顯的創新性：（1）胸衣固定充分，位置穩定，充分顯露右側胸壁各切口；（2）胸衣調節靈活方便，簡潔美觀，符合人體胸部解剖結構，并符合女性患者日常穿戴習慣，充分保護患者隱私，提高患者生理和心理舒適度；（3）胸衣穿脫自如，操作方便省時，便于切口的觀察與換藥；（4）患者能任意變換體位，緩解疼痛，極大方便患者術后活動。
本研究對兩組患者的穿戴滿意度、VAS 評分、平均換藥時間、換藥次數及切口感染情況比較，研究組均優于對照組。綜上所述，應用于全胸腔鏡下心臟手術的新型胸衣固定性能好，舒適感強，疼痛感減輕，換藥簡便利于切口愈合，更科學、實用及整潔，臨床效果良好，可在臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：蘭懷負責論文撰寫和論文設計；王鎮龍負責論文總體設想和設計；張永負責數據收集及分析；羅娜、王洋、楊文舉負責論文部分設計。
隨著科學技術的發展與進步，微創心臟外科尤其是全胸腔鏡下心臟手術發展迅速。目前全胸腔鏡下心臟外科手術包含先天性心臟病、心臟瓣膜病、心臟腫瘤及心房顫動消融等方面[1-9]。與傳統正中開胸手術比較，全胸腔鏡下心臟手術具有保證手術安全和效果，同時減少手術入徑創傷的優勢，保持胸廓連續性，并發癥少、切口美觀隱蔽，并且減輕了患者心理負擔。
北部戰區總醫院心血管外科于 2017 年 7 月正式開展全胸腔鏡下心臟手術，并取得良好效果。手術方法見參考文獻資料[1-2]，右側胸壁切口位置：右手操作孔位于右胸骨旁第 3 肋間，左手操作孔位于右腋前線第 3 肋間，胸腔鏡孔位于第 5 肋間鎖骨中線外 2 cm，各切口長約 2～3 cm。我們觀察到全胸腔鏡下心臟手術部分女性患者，主要特征為具有長而松弛的乳房，繼發妊娠后的懸垂乳房，寬而重的肥大乳房，以及少女型肥大乳房，由于胸腔鏡孔切口位置靠近乳房下緣皺折處，乳房下垂壓迫覆蓋切口，皮膚透氣性差，切口易受汗液浸漬并與皮膚摩擦，疼痛感明顯，常出現切口紅腫潮濕、脂肪液化而增加感染風險，同時切口換藥及敷料固定困難。因此，我們研制了一款新型胸衣［實用新型專利（ZL201921053482.1）］并應用于臨床，取得滿意效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入標準：（1）首次行全胸腔鏡下房間隔缺損心內修復及三尖瓣成形術；（2）具有乳房肥大和（或）下垂壓迫覆蓋切口特征；（3）無精神疾病病史。排除標準：（1）二次胸腔鏡下探查止血術；（2）慢性疼痛病史；（3）合并甲狀腺功能異常及糖尿病疾病；（4）合并心房顫動、心房撲動等心律失常。選取 2019 年 2 月至 2020 年 5 月在我科行全胸腔鏡下心臟手術女性患者 73 例為研究對象。將術后符合標準的 61 例女性患者隨機分為 2 組：研究組（A 組）患者采用穿戴新型胸衣 32 例，對照組（B 組）患者采用傳統單肩斜跨式胸帶 29 例。具體流程見圖 1。
圖1
試驗流程圖
1.2 新型胸衣結構
新型胸衣包括胸衣本體、右提拉帶和左提拉帶；見圖 2。胸衣本體前側設計有右罩杯和左罩杯，胸衣本體后側有右肩帶和左肩帶，其中右肩帶通過連接帶與右罩杯相連，左肩帶通過調節帶與左罩杯相連，右肩帶和左肩帶之間通過限位帶相連。兩罩杯內側包邊采用高吸收夾層棉，兩側肩帶內側為透氣夾層棉。胸衣本體的兩個罩杯通過罩杯連扣組件相連，罩杯連扣組件為插扣結構，右罩杯上設有插套，左罩杯上設有插柱。右罩杯上有右罩杯凹口，同時右提拉帶上設有右提拉帶凹口。左肩帶端部有回繞扣，調節帶一端與左罩杯的端部相連，另一端穿過回繞扣后回繞與左罩杯的本體相連，同時調節帶上有調節扣。連接帶通過卡扣與右罩杯相連，而連接帶上沿著長軸方向設有多個卡扣公扣，并且右罩杯橫向上設有多個卡扣母扣的卡扣墊。胸衣本體兩側分別設有左、右提拉帶，提拉帶自由端通過提拉帶連扣組件相連。提拉帶連扣組件為搭扣結構，右提拉帶上設有一列搭鉤，同時左提拉帶上設有多列搭環。左、右提拉帶分別斜向提拉包裹左、右罩杯下部。
圖2
新型胸衣結構示意圖
1：右罩杯；101：右罩杯凹口；102：卡扣墊；2：左罩杯；3：右提拉帶；301：右提拉帶凹口；4：左提拉帶；5：調節帶；501：調節扣；502：回繞扣；6：連接帶；7：右肩帶；8：左肩帶；9：限位帶；10：搭鉤；11：搭環；12：罩杯連扣組件；13：卡扣母扣
1.3 應用方法
在拔除右側胸腔引流管后 A 組患者穿戴新型胸衣；見圖 3。胸衣本體的左、右罩杯將患者兩側乳房包裹，右提拉帶斜向提拉可避免患者乳房下垂壓迫覆蓋胸腔鏡孔切口，同時連接帶對右罩杯有向右上提拉作用，可以保證右罩杯凹口充分顯露胸腔鏡孔切口。左、右肩帶之間的限位帶和連接帶，可防止右連接帶向左或右滑動觸碰壓迫左手及右手操作孔切口。此外新型胸衣右肩帶的連接帶與右罩杯的連接位置可調，左肩帶的調節帶與左罩杯相連，可根據患者體型調整胸衣本體松緊，使用靈活方便。B 組患者應用傳統單肩斜跨式胸帶包扎固定右側乳房。
圖3
新型胸衣使用狀態示意圖
1：右罩杯；2：左罩杯；3：右提拉帶；301：右提拉帶凹口；4：左提拉帶；5：調節帶；6：連接帶；7：右肩帶；8：左肩帶；14：左手操作孔切口；15：右手操作孔切口；16：胸腔鏡孔切口
1.4 研究方法
1.4.1 一般資料收集
記錄患者的一般資料：年齡、體重、主動脈阻斷時間、體外循環時間、手術時間、術后呼吸機輔助時間、重癥監護室時間及術后住院時間等。
1.4.2 穿戴滿意度調查
使用簡潔的評分量表《穿戴滿意度調查》評分，評分標準：5 分=非常好；4 分=好；3 分=沒有變化；2 分=不好；1 分=非常不好。
1.4.3 疼痛評估方法
使用視覺模擬評分法（VAS）[10]評估患者拔除胸腔引流管 24 h 后疼痛程度。由患者自行評估疼痛程度，0～10 分疼痛程度依次加重：0 分表示無痛；1～3 分表示輕度疼痛；4～6 分表示疼痛程度明顯影響睡眠，但可耐受；7～10 分表示疼痛程度強烈，完全不能耐受。
1.4.4 術后治療情況
記錄平均換藥時間、換藥次數及切口感染率。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料用頻數表示，計量資料用均數±標準差（±s）表示。兩組間頻數比較采用 Fisher 確切概率法，均數比較采用 t 檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
該研究方案經我院醫學倫理委員會批準［倫審 K（2019）6 號］，患者或法定監護人均簽署知情同意書。
2 結果
2.1 一般資料比較
兩組患者的年齡、體重、主動脈阻斷時間、體外循環時間、手術時間、術后呼吸機輔助時間、重癥監護室時間及術后住院時間等指標差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（）
2.2 穿戴滿意度、VAS 評分、術后治療情況比較
兩組患者的穿戴滿意度、VAS 評分、平均換藥時間、換藥次數差異均有統計學意義（P<0.001），而切口感染率差異無統計學意義（P=0.214），但 A 組切口感染率低于 B 組；見表 2。
表2
兩組患者穿戴滿意度、VAS 評分、術后治療情況比較［/例（%）］
3 討論
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是采用循證醫學證據在圍術期應用各種有效措施以減少手術患者創傷應激及并發癥，加速患者術后康復[11]。微創手術是 ERAS 治療的基礎，應用 ERAS 治療理念優化術后治療措施，更好地促進患者術后康復。切口感染是全胸腔鏡下心臟手術術后常見并發癥[1-3, 5]。我們觀察到全胸腔鏡下心臟手術后部分女性患者，主要具有乳房肥大和（或）下垂壓迫覆蓋切口特征，切口疼痛感明顯，并常出現切口紅腫潮濕及脂肪液化，同時切口換藥及敷料固定困難。因此，我們根據 ERAS 理念研制了一款全胸腔鏡下心臟手術新型胸衣并應用于臨床，填補這一領域的空白。
切口的良好愈合需要干燥及清潔的環境，而切口潮濕、脂肪液化及感染增加了患者的痛苦及治療費用，同時影響切口愈合質量及延長愈合時間。目前應用傳統單肩斜跨式胸帶存在眾多不足。每位醫生包扎胸帶效果各異，使用繁瑣，操作上費時費力，人為因素較多，可控性差。由于女性胸部的特殊結構特征，包扎過松達不到固定目的，易出現切口敷料固定效果不佳；包扎過緊出現胸部壓迫感，影響患者呼吸運動，切口受壓導致疼痛增加。患者體型肥胖、咳嗽或活動時胸帶松動易滑脫移位，造成固定失敗，對疼痛緩解作用有限，頻繁地為患者調整胸帶增加了工作量。同時因胸帶透氣性能差，汗液浸潤，易引起細菌滋生，并且不便于觀察切口局部情況，換藥次數增加。此外，患者心理舒適度欠佳且不美觀。
我們研制的新型胸衣設計上具有明顯的創新性：（1）胸衣固定充分，位置穩定，充分顯露右側胸壁各切口；（2）胸衣調節靈活方便，簡潔美觀，符合人體胸部解剖結構，并符合女性患者日常穿戴習慣，充分保護患者隱私，提高患者生理和心理舒適度；（3）胸衣穿脫自如，操作方便省時，便于切口的觀察與換藥；（4）患者能任意變換體位，緩解疼痛，極大方便患者術后活動。
本研究對兩組患者的穿戴滿意度、VAS 評分、平均換藥時間、換藥次數及切口感染情況比較，研究組均優于對照組。綜上所述，應用于全胸腔鏡下心臟手術的新型胸衣固定性能好，舒適感強，疼痛感減輕，換藥簡便利于切口愈合，更科學、實用及整潔，臨床效果良好，可在臨床推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：蘭懷負責論文撰寫和論文設計；王鎮龍負責論文總體設想和設計；張永負責數據收集及分析；羅娜、王洋、楊文舉負責論文部分設計。
