引用本文： 葛騰飛, 徐寧, 朱峰, 湯磊, 劉丹, 王路, 錢鵬, 郭華, 華從書, 陳海, 馬冬春. 同期多發肺磨玻璃結節手術治療結果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 830-836. doi: 10.7507/1007-4848.202005088 復制
隨著人們健康意識的提高及體檢的普及，特別是高分辨率計算機斷層成像（HRCT）技術的廣泛應用，大量的肺磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）被檢出。其主要影像學特征是肺磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO），后者是指肺實質內局灶性結節樣密度增高影，但其密度尚不足以掩蓋走行于其中的支氣管和血管影[1-2]，可以是多種疾病引起的一種影像學表現，包括感染、肺間質性病變、腫瘤等[3-4]。根據 GGN 內是否含有實性成分，將其分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodules，pGGNs）和混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodules，mGGNs）。近年來，多發磨玻璃結節（multiple ground-glass nodules），特別是同期多發肺磨玻璃結節（synchronous multiple ground-glass nodules，SMGN）的檢出率呈上升趨勢，逐漸被臨床重視。當肺內同時出現兩個或兩個以上 GGN 時稱 SMGN，其中直徑較大的病灶被稱為主病灶（primary lesions），其余病灶被稱為次要病灶（secondary lesions）。目前關于 SMGN 的診療仍存在爭議。現回顧性分析 2016 年 7 月至 2018 年 8 月在我院手術治療的 84 例 SMGN 患者的臨床資料，總結相關經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 7 月至 2018 年 8 月 84 例于安徽省胸科醫院胸外科行同期手術切除的 SMGN 患者臨床資料，其中男 18 例（21.4%）、女 66 例（78.6%），年齡 32～80（55.6±10.3）歲。因體檢發現 65 例，因相關癥狀就診發現 12 例，因外傷或其它疾病意外發現 7 例。納入標準：（1）胸部 CT 提示 GGN≥2 枚；（2）術前常規按 Fleischner 學會建議進行隨訪，隨訪過程中發現結節體積增大、實性成分增多等進展傾向時選擇手術治療，或經含影像學專家的多學科討論考慮原發惡性病變高度可疑時，直接選擇手術治療；（3）患者心肺功能評估能耐受手術；（4）術前檢查未見遠處轉移。排除標準：患者臨床資料不完整。84 例接受同期手術的患者，共計切除 GGN 240 枚。84 例 SMGN 患者的臨床特征見表 1。
表1
84 例患者的一般臨床資料［例（%）/
］
1.2 影像學分析
所有患者術前常規行胸部薄層 CT 掃描及三維重建（掃描設備名稱 Definition AS+，德國西門子 128 層螺旋 CT；標準劑量，掃描層厚 5 mm，重建層厚 1 mm），影像學診斷需經兩位影像學專家的分析。確定 SMGN 主病灶和次要病灶，主病灶一般為直徑最大和（或）伴有實性成分的 GGN，其它病灶為次要病灶。注意記錄 GGN 是否伴有空泡征、支氣管充氣征、毛刺征、胸膜牽拉征、分葉征、血管集束征等影像學特征。
根據薄層胸部 CT 評估結節內部實性成分多少，測量實性成分占結節最大直徑比值（實占比，consolidation/tumor ratio，CTR）。根據主病灶是否伴有實性成分，將患者分為 pGGN 組和 mGGN 組。典型的 SMGN 影像學表現見圖 1。
圖1
同期多發肺磨玻璃結節患者的典型影像學表現
a：1 例雙側 SMGN 患者，主病灶位于左下肺葉基底段，直徑約 20 mm，次病灶位于右上肺葉尖段，為直徑約 13 mm，病理均為浸潤性腺癌；b：1 例同側不同肺葉 SMGN 患者，主病灶位于右上肺前段，直徑約 18 mm，為浸潤性腺癌，次病灶位于右肺中葉內側段，直徑約 5 mm，為原位腺癌；SMGN：同期多發肺磨玻璃結節
1.3 手術方案的選擇
綜合考慮結節位置、數量、影像學表現及患者心肺功能等情況，選擇個體化手術方案。主病灶的手術指征：（1）隨訪觀察，結節持續存在；（2）隨訪過程中結節增大或變實；（3）結節直徑≥8mm 或經多學科討論高度疑癌的結節；（4）pGGN 位于肺優勢部位（肺外周或優勢肺段），可通過楔形切除或肺段切除；（5）患者不伴其它系統嚴重基礎疾病或其它惡性腫瘤，能夠耐受手術。次要病灶的手術指征：（1）隨訪觀察，結節持續存在；（2）隨訪過程中結節增大或實變；（3）經多學科討論高度疑癌的結節；（4）與主病灶同側且包括在主病灶切除范圍內的所有結節；（5）疑癌結節位于肺優勢部位，可通過楔形切除或肺段切除。主病灶的手術原則：（1）結節位于肺優勢部位，可通過楔形切除或肺段切除；（2）結節位置較深，可根據情況選擇聯合肺段切除或謹慎選擇肺葉切除；（3）手術切緣符合腫瘤學原則。次要病灶的手術原則：（1）位于主病灶同一肺葉，可根據病灶位置選擇楔形切除、肺段切除或肺葉切除，盡可能切除所有疑癌結節；（2）位于主病灶同側不同肺葉，盡可能切除所有疑癌結節，可根據病灶位置選擇楔形切除、肺段切除，謹慎選擇聯合肺葉切除，不做全肺切除；（3）位于主病灶對側肺葉，同期手術優先處理主病灶，次要病灶以楔形切除或肺段切除為主，盡量避免同期雙側肺葉切除；（4）手術切緣符合腫瘤學原則。手術方式包括楔形切除術、肺段切除術、肺葉切除術、聯合肺段切除術、聯合肺葉切除術、段楔聯合切除術、葉楔聯合切除術、段葉聯合切除術及段葉楔聯合切除術等。
1.4 統計學分析
統計患者的手術持續時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥等情況。結合影像學檢查及術后病理結果，分析患者手術相關資料及 GGN 相關信息。采用 SPSS 25.0 進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數及百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，當出現理論數為零時，則采用 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經安徽省胸科醫院倫理委員會批準，批準號：k2020-007。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
患者從發現多發肺磨玻璃結節到入院擬手術治療的時間間隔是 1～2 190（195.2±355.9）d。pGGN 組 34 例患者，mGGN 組 50 例患者，兩組患者在年齡（P=0.021）、主病灶結節直徑（P<0.001）等方面差異有統計學意義。術后病理結果顯示，pGGN 組主病灶以原位腺癌居多（50.0%），mGGN 組主病灶以浸潤性腺癌居多（70.0%），差異有統計學意義（P<0.001）；見表 1。
2.2 患者手術情況
本組病例中，除 1 例患者因胸腔廣泛致密粘連中轉開胸手術外，其余均在胸腔鏡下完成手術。接受同期手術切除的 SMGN 患者中，同期單側手術 63 例（75.0%），同期雙側手術 21 例（25.0%）。同時切除全部 GGN 的患者 44 例（52.4%），有剩余結節的 40 例（47.6%）。總體手術順利，無嚴重圍手術期并發癥及死亡病例。手術時間 55～333（155.3±59.1）min，術中出血量 5～280（43.3±44.0）mL，術后住院時間 4～19（7.6±2.8）d。最終確診為良性病變的 5 例（6.0%），惡性腫瘤的 79 例（94.0%）。79 例惡性腫瘤患者中行淋巴結采樣的 34 例，淋巴結清掃的 45 例，均未見淋巴結轉移。84 例 SMGN 患者的手術情況見表 2。
表2
84 例同期多發肺磨玻璃結節患者的手術方式［例/例（%）］
84 例 SMGN 患者，共切除 240 枚 GGN，包括 168 枚 pGGN，其中良性結節 68 枚（40.5%），平均直徑（5.2±3.4）mm，惡性結節 100 枚（59.5%），平均直徑（6.2±3.9）mm；mGGN 72 枚，其中良性結節 2 枚（2.8%），平均直徑（14.0±1.4）mm，惡性結節 70 枚（97.2%），平均直徑（13.1±6.3）mm。比較良惡性結節影像學特征，發現結節直徑（P<0.001）、CTR（P<0.001）、空泡征（P<0.001）、支氣管充氣征（P=0.001）、毛刺征（P=0.001）、胸膜牽拉征（P<0.001）、分葉征（P<0.001）、血管集束征（P=0.002）與惡性 GGN 之間有相關性。240 枚 GGN 的影像學特征見表 3。術后病理結果分析發現，pGGN 中原位腺癌占比最高（42.3%），mGGN 中浸潤性腺癌占比最高（63.9%）。240 枚 GGN 的病理類型見表 4。
表3
240 枚肺磨玻璃結節的影像學特征［枚（%）/
］
表4
240 枚肺磨玻璃結節的病理類型［枚（%）］
3 討論
在本研究中，我們根據主病灶 GGN 是否含有實性成分，將 84 例 SMGN 患者分為 mGGN 組和 pGGN 組，比較兩組患者臨床特征，發現 mGGN 組患者年齡、病灶最大直徑明顯大于 pGGN 組。這符合 GGN 的演進規律。在 pGGNs 中，病變以貼壁生長方式沿肺泡壁蔓延，肺泡腔部分閉塞，但沒有出現肺泡結構的破壞[5-6]。mGGNs 病變內部有密度較高的實性成分，其周邊為密度相對較低的磨玻璃樣改變，有學者認為增多的病變組織、成纖維細胞及塌陷的肺泡結構是形成 mGGNs 實性成分的主要因素[7-8]。有研究[9]表明 GGN 的演進過程是由 pGGN 到 mGGN 的發展過程，并且這一發展過程極其緩慢。鑒于 GGN 的這一特性，目前相關的臨床指南建議對 SMGN 進行規范的隨訪觀察[10]。本組病例術后病理結果顯示，pGGN 組主病灶以原位腺癌居多（50.0%），mGGN 組主病灶以浸潤性腺癌居多（70.0%），差異有統計學意義。84 例 SMGN 患者共切除了 240 枚 GGN，我們根據 GGN 是否含有實性成分，同樣將結節分成 pGGN 組和 mGGN 組，得出了類似的結果。提示 mGGN 惡性概率較高，且多為浸潤性腺癌，應優先手術切除。
本組病例切除的 240 枚 GGN 中，良性結節 70 枚，惡性結節 170 枚。良、惡性結節組間比較發現，病灶直徑、CTR、毛刺征、胸膜牽拉征、分葉征及集束征等影像學表現與惡性 GGN 之間存在相關性。Dai 等[11]研究發現結節大小是多發肺小結節中惡性預測的獨立危險因素，臨界值為 9.4 mm，此時積極的外科干預是有必要的。很多研究試圖分析 GGN 影像學特征與性質之間的關系。有研究發現胸部 CT 上 GGN 內出現血管形態改變[12]、支氣管充氣征[13]、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征[14]，則多提示早期肺癌。分析 GGN 的影像學特征的意義在于，我們可以根據術前胸部薄層 CT 和三維重建對 GGN 進行風險評估，預測其良惡性，指導手術決策。
在多原發肺癌中，最高 T 分期和淋巴結轉移情況是影響預后的主要因素，因此對于多發肺結節應優先考慮切除主病灶，其次再根據情況處理次病灶[15]。同期手術切除多個肺結節仍然存在爭議，尚缺乏統一的標準和明確的手術方式，對于剩余結節的處理也沒有原則可循。目前相對統一的觀點是，手術切除多發肺結節取決于結節的解剖位置、大小和數量，同時還應考慮患者的年齡及肺功能情況等多種因素。當病灶位于同側肺部，應盡可能全部切除病灶[16-17]。如果多發肺結節位于同一肺葉，可選擇楔形切除、肺段切除、肺葉切除；如果分布在同側不同肺葉，手術范圍應根據病變的位置多選擇楔形切除或肺段切除，盡可能保留肺功能，不推薦全肺切除；如果多發肺結節位于雙側肺內，則根據患者情況選擇同期或分期手術，但同期雙側手術，肺總切除范圍不應超過 10 個肺段[18]。多發肺結節手術切除后的預后良好，亞肺葉切除不影響多發肺小結節的總體預后[19]。在主病灶切除之后，患者的總生存率不受殘余結節的增長和新發結節出現的影響[16]。本組病例中，同期單側手術 63 例（75.0%），同期雙側手術 21 例（25.0%）。同時切除全部 GGN 的患者 44 例（52.4%），有剩余結節的 40 例（47.6%）。手術方式涵蓋單純楔形切除、單純肺葉切除、單純肺段切除、段葉組合切除、葉楔組合切除、段楔組合切除和段葉楔組合切除。手術過程順利，無嚴重圍手術期并發癥及死亡病例。說明，通過合理的術前規劃，遵循一定的原則，同期手術治療 SMGN 是安全可行的。
對于 SMGN 患者是否應行淋巴結清掃目前尚無定論。多數研究顯示 GGN 患者的淋巴結轉移率極低，特別是 pGGN，幾乎無淋巴結轉移。本組病例 79 例惡性腫瘤患者中行淋巴結采樣的 34 例，行系統性淋巴結清掃的 45 例，均未見淋巴結轉移，這可能與樣本量限制有關。我們認為對于 mGGN 的肺癌患者行系統性淋巴結清掃是有必要的。Sihoe 等[20]認為在多發肺小結節中，CTR 與淋巴結轉移密切相關，主病灶 CTR>0.5 視為無復發生存期（RFS）的獨立危險因子。Haruki 等[21]回顧分析了 876 例臨床Ⅰ期肺癌患者，均接受了系統性淋巴結清掃，發現 133 例 CTR<0.5 的腫瘤患者未見淋巴結轉移，而 CTR>0.5 的患者中有 12% 發現淋巴結轉移。此外，Ye 等[22]回顧性分析了 651 例臨床ⅠA 期肺腺癌患者的臨床資料，發現 55 例 pGGN 患者未見淋巴結轉移，292 例 mGGN 患者中有 6 例出現 N1 淋巴結轉移，3 例出現 N2 淋巴結轉移。
綜上所述，胸部 CT 及三維重建檢查對于預測結節的良惡性具有重要價值，可以指導手術決策及術前規劃。通過合理的術前規劃，遵循一定的原則，同期手術治療 SMGN 是安全可行的。手術的原則是優先處理主病灶，兼顧次要病灶；綜合考慮結節的位置、數量等因素合理選擇手術方式，在遵循腫瘤學原則的前提下，盡可能保留患者肺功能。亞肺葉切除在 SMGN 患者中具有良好的應用前景。當結節位于同側肺葉，應盡可能同期全部切除；結節位于雙側肺葉時，在肺功能允許的情況下，可考慮同期雙側胸腔鏡手術切除病灶，無法同期手術切除的病例，優先切除主病灶和（或）mGGN。由于受本研究樣本量的限制，未能體現淋巴結清掃在 SMGN 患者手術治療中的價值，但結合既往相關研究，對于術中快速病理檢查提示為浸潤性腺癌的 mGGN 患者應行淋巴結清掃。
利益沖突：無。
作者貢獻：葛騰飛負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文修改；徐寧負責論文審閱與修改；朱峰、湯磊、劉丹、王路、錢鵬、郭華、華從書、陳海負責數據整理與分析；馬冬春負責論文設計、論文審閱與修改。
隨著人們健康意識的提高及體檢的普及，特別是高分辨率計算機斷層成像（HRCT）技術的廣泛應用，大量的肺磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）被檢出。其主要影像學特征是肺磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO），后者是指肺實質內局灶性結節樣密度增高影，但其密度尚不足以掩蓋走行于其中的支氣管和血管影[1-2]，可以是多種疾病引起的一種影像學表現，包括感染、肺間質性病變、腫瘤等[3-4]。根據 GGN 內是否含有實性成分，將其分為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodules，pGGNs）和混合磨玻璃結節（mixed ground-glass nodules，mGGNs）。近年來，多發磨玻璃結節（multiple ground-glass nodules），特別是同期多發肺磨玻璃結節（synchronous multiple ground-glass nodules，SMGN）的檢出率呈上升趨勢，逐漸被臨床重視。當肺內同時出現兩個或兩個以上 GGN 時稱 SMGN，其中直徑較大的病灶被稱為主病灶（primary lesions），其余病灶被稱為次要病灶（secondary lesions）。目前關于 SMGN 的診療仍存在爭議。現回顧性分析 2016 年 7 月至 2018 年 8 月在我院手術治療的 84 例 SMGN 患者的臨床資料，總結相關經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 7 月至 2018 年 8 月 84 例于安徽省胸科醫院胸外科行同期手術切除的 SMGN 患者臨床資料，其中男 18 例（21.4%）、女 66 例（78.6%），年齡 32～80（55.6±10.3）歲。因體檢發現 65 例，因相關癥狀就診發現 12 例，因外傷或其它疾病意外發現 7 例。納入標準：（1）胸部 CT 提示 GGN≥2 枚；（2）術前常規按 Fleischner 學會建議進行隨訪，隨訪過程中發現結節體積增大、實性成分增多等進展傾向時選擇手術治療，或經含影像學專家的多學科討論考慮原發惡性病變高度可疑時，直接選擇手術治療；（3）患者心肺功能評估能耐受手術；（4）術前檢查未見遠處轉移。排除標準：患者臨床資料不完整。84 例接受同期手術的患者，共計切除 GGN 240 枚。84 例 SMGN 患者的臨床特征見表 1。
表1
84 例患者的一般臨床資料［例（%）/］
1.2 影像學分析
所有患者術前常規行胸部薄層 CT 掃描及三維重建（掃描設備名稱 Definition AS+，德國西門子 128 層螺旋 CT；標準劑量，掃描層厚 5 mm，重建層厚 1 mm），影像學診斷需經兩位影像學專家的分析。確定 SMGN 主病灶和次要病灶，主病灶一般為直徑最大和（或）伴有實性成分的 GGN，其它病灶為次要病灶。注意記錄 GGN 是否伴有空泡征、支氣管充氣征、毛刺征、胸膜牽拉征、分葉征、血管集束征等影像學特征。
根據薄層胸部 CT 評估結節內部實性成分多少，測量實性成分占結節最大直徑比值（實占比，consolidation/tumor ratio，CTR）。根據主病灶是否伴有實性成分，將患者分為 pGGN 組和 mGGN 組。典型的 SMGN 影像學表現見圖 1。
圖1
同期多發肺磨玻璃結節患者的典型影像學表現
a：1 例雙側 SMGN 患者，主病灶位于左下肺葉基底段，直徑約 20 mm，次病灶位于右上肺葉尖段，為直徑約 13 mm，病理均為浸潤性腺癌；b：1 例同側不同肺葉 SMGN 患者，主病灶位于右上肺前段，直徑約 18 mm，為浸潤性腺癌，次病灶位于右肺中葉內側段，直徑約 5 mm，為原位腺癌；SMGN：同期多發肺磨玻璃結節
1.3 手術方案的選擇
綜合考慮結節位置、數量、影像學表現及患者心肺功能等情況，選擇個體化手術方案。主病灶的手術指征：（1）隨訪觀察，結節持續存在；（2）隨訪過程中結節增大或變實；（3）結節直徑≥8mm 或經多學科討論高度疑癌的結節；（4）pGGN 位于肺優勢部位（肺外周或優勢肺段），可通過楔形切除或肺段切除；（5）患者不伴其它系統嚴重基礎疾病或其它惡性腫瘤，能夠耐受手術。次要病灶的手術指征：（1）隨訪觀察，結節持續存在；（2）隨訪過程中結節增大或實變；（3）經多學科討論高度疑癌的結節；（4）與主病灶同側且包括在主病灶切除范圍內的所有結節；（5）疑癌結節位于肺優勢部位，可通過楔形切除或肺段切除。主病灶的手術原則：（1）結節位于肺優勢部位，可通過楔形切除或肺段切除；（2）結節位置較深，可根據情況選擇聯合肺段切除或謹慎選擇肺葉切除；（3）手術切緣符合腫瘤學原則。次要病灶的手術原則：（1）位于主病灶同一肺葉，可根據病灶位置選擇楔形切除、肺段切除或肺葉切除，盡可能切除所有疑癌結節；（2）位于主病灶同側不同肺葉，盡可能切除所有疑癌結節，可根據病灶位置選擇楔形切除、肺段切除，謹慎選擇聯合肺葉切除，不做全肺切除；（3）位于主病灶對側肺葉，同期手術優先處理主病灶，次要病灶以楔形切除或肺段切除為主，盡量避免同期雙側肺葉切除；（4）手術切緣符合腫瘤學原則。手術方式包括楔形切除術、肺段切除術、肺葉切除術、聯合肺段切除術、聯合肺葉切除術、段楔聯合切除術、葉楔聯合切除術、段葉聯合切除術及段葉楔聯合切除術等。
1.4 統計學分析
統計患者的手術持續時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥等情況。結合影像學檢查及術后病理結果，分析患者手術相關資料及 GGN 相關信息。采用 SPSS 25.0 進行統計學分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數及百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，當出現理論數為零時，則采用 Fisher 確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經安徽省胸科醫院倫理委員會批準，批準號：k2020-007。所有患者術前均簽署手術知情同意書。
2 結果
2.1 患者一般臨床資料
患者從發現多發肺磨玻璃結節到入院擬手術治療的時間間隔是 1～2 190（195.2±355.9）d。pGGN 組 34 例患者，mGGN 組 50 例患者，兩組患者在年齡（P=0.021）、主病灶結節直徑（P<0.001）等方面差異有統計學意義。術后病理結果顯示，pGGN 組主病灶以原位腺癌居多（50.0%），mGGN 組主病灶以浸潤性腺癌居多（70.0%），差異有統計學意義（P<0.001）；見表 1。
2.2 患者手術情況
本組病例中，除 1 例患者因胸腔廣泛致密粘連中轉開胸手術外，其余均在胸腔鏡下完成手術。接受同期手術切除的 SMGN 患者中，同期單側手術 63 例（75.0%），同期雙側手術 21 例（25.0%）。同時切除全部 GGN 的患者 44 例（52.4%），有剩余結節的 40 例（47.6%）。總體手術順利，無嚴重圍手術期并發癥及死亡病例。手術時間 55～333（155.3±59.1）min，術中出血量 5～280（43.3±44.0）mL，術后住院時間 4～19（7.6±2.8）d。最終確診為良性病變的 5 例（6.0%），惡性腫瘤的 79 例（94.0%）。79 例惡性腫瘤患者中行淋巴結采樣的 34 例，淋巴結清掃的 45 例，均未見淋巴結轉移。84 例 SMGN 患者的手術情況見表 2。
表2
84 例同期多發肺磨玻璃結節患者的手術方式［例/例（%）］
84 例 SMGN 患者，共切除 240 枚 GGN，包括 168 枚 pGGN，其中良性結節 68 枚（40.5%），平均直徑（5.2±3.4）mm，惡性結節 100 枚（59.5%），平均直徑（6.2±3.9）mm；mGGN 72 枚，其中良性結節 2 枚（2.8%），平均直徑（14.0±1.4）mm，惡性結節 70 枚（97.2%），平均直徑（13.1±6.3）mm。比較良惡性結節影像學特征，發現結節直徑（P<0.001）、CTR（P<0.001）、空泡征（P<0.001）、支氣管充氣征（P=0.001）、毛刺征（P=0.001）、胸膜牽拉征（P<0.001）、分葉征（P<0.001）、血管集束征（P=0.002）與惡性 GGN 之間有相關性。240 枚 GGN 的影像學特征見表 3。術后病理結果分析發現，pGGN 中原位腺癌占比最高（42.3%），mGGN 中浸潤性腺癌占比最高（63.9%）。240 枚 GGN 的病理類型見表 4。
表3
240 枚肺磨玻璃結節的影像學特征［枚（%）/］
表4
240 枚肺磨玻璃結節的病理類型［枚（%）］
3 討論
在本研究中，我們根據主病灶 GGN 是否含有實性成分，將 84 例 SMGN 患者分為 mGGN 組和 pGGN 組，比較兩組患者臨床特征，發現 mGGN 組患者年齡、病灶最大直徑明顯大于 pGGN 組。這符合 GGN 的演進規律。在 pGGNs 中，病變以貼壁生長方式沿肺泡壁蔓延，肺泡腔部分閉塞，但沒有出現肺泡結構的破壞[5-6]。mGGNs 病變內部有密度較高的實性成分，其周邊為密度相對較低的磨玻璃樣改變，有學者認為增多的病變組織、成纖維細胞及塌陷的肺泡結構是形成 mGGNs 實性成分的主要因素[7-8]。有研究[9]表明 GGN 的演進過程是由 pGGN 到 mGGN 的發展過程，并且這一發展過程極其緩慢。鑒于 GGN 的這一特性，目前相關的臨床指南建議對 SMGN 進行規范的隨訪觀察[10]。本組病例術后病理結果顯示，pGGN 組主病灶以原位腺癌居多（50.0%），mGGN 組主病灶以浸潤性腺癌居多（70.0%），差異有統計學意義。84 例 SMGN 患者共切除了 240 枚 GGN，我們根據 GGN 是否含有實性成分，同樣將結節分成 pGGN 組和 mGGN 組，得出了類似的結果。提示 mGGN 惡性概率較高，且多為浸潤性腺癌，應優先手術切除。
本組病例切除的 240 枚 GGN 中，良性結節 70 枚，惡性結節 170 枚。良、惡性結節組間比較發現，病灶直徑、CTR、毛刺征、胸膜牽拉征、分葉征及集束征等影像學表現與惡性 GGN 之間存在相關性。Dai 等[11]研究發現結節大小是多發肺小結節中惡性預測的獨立危險因素，臨界值為 9.4 mm，此時積極的外科干預是有必要的。很多研究試圖分析 GGN 影像學特征與性質之間的關系。有研究發現胸部 CT 上 GGN 內出現血管形態改變[12]、支氣管充氣征[13]、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征[14]，則多提示早期肺癌。分析 GGN 的影像學特征的意義在于，我們可以根據術前胸部薄層 CT 和三維重建對 GGN 進行風險評估，預測其良惡性，指導手術決策。
在多原發肺癌中，最高 T 分期和淋巴結轉移情況是影響預后的主要因素，因此對于多發肺結節應優先考慮切除主病灶，其次再根據情況處理次病灶[15]。同期手術切除多個肺結節仍然存在爭議，尚缺乏統一的標準和明確的手術方式，對于剩余結節的處理也沒有原則可循。目前相對統一的觀點是，手術切除多發肺結節取決于結節的解剖位置、大小和數量，同時還應考慮患者的年齡及肺功能情況等多種因素。當病灶位于同側肺部，應盡可能全部切除病灶[16-17]。如果多發肺結節位于同一肺葉，可選擇楔形切除、肺段切除、肺葉切除；如果分布在同側不同肺葉，手術范圍應根據病變的位置多選擇楔形切除或肺段切除，盡可能保留肺功能，不推薦全肺切除；如果多發肺結節位于雙側肺內，則根據患者情況選擇同期或分期手術，但同期雙側手術，肺總切除范圍不應超過 10 個肺段[18]。多發肺結節手術切除后的預后良好，亞肺葉切除不影響多發肺小結節的總體預后[19]。在主病灶切除之后，患者的總生存率不受殘余結節的增長和新發結節出現的影響[16]。本組病例中，同期單側手術 63 例（75.0%），同期雙側手術 21 例（25.0%）。同時切除全部 GGN 的患者 44 例（52.4%），有剩余結節的 40 例（47.6%）。手術方式涵蓋單純楔形切除、單純肺葉切除、單純肺段切除、段葉組合切除、葉楔組合切除、段楔組合切除和段葉楔組合切除。手術過程順利，無嚴重圍手術期并發癥及死亡病例。說明，通過合理的術前規劃，遵循一定的原則，同期手術治療 SMGN 是安全可行的。
對于 SMGN 患者是否應行淋巴結清掃目前尚無定論。多數研究顯示 GGN 患者的淋巴結轉移率極低，特別是 pGGN，幾乎無淋巴結轉移。本組病例 79 例惡性腫瘤患者中行淋巴結采樣的 34 例，行系統性淋巴結清掃的 45 例，均未見淋巴結轉移，這可能與樣本量限制有關。我們認為對于 mGGN 的肺癌患者行系統性淋巴結清掃是有必要的。Sihoe 等[20]認為在多發肺小結節中，CTR 與淋巴結轉移密切相關，主病灶 CTR>0.5 視為無復發生存期（RFS）的獨立危險因子。Haruki 等[21]回顧分析了 876 例臨床Ⅰ期肺癌患者，均接受了系統性淋巴結清掃，發現 133 例 CTR<0.5 的腫瘤患者未見淋巴結轉移，而 CTR>0.5 的患者中有 12% 發現淋巴結轉移。此外，Ye 等[22]回顧性分析了 651 例臨床ⅠA 期肺腺癌患者的臨床資料，發現 55 例 pGGN 患者未見淋巴結轉移，292 例 mGGN 患者中有 6 例出現 N1 淋巴結轉移，3 例出現 N2 淋巴結轉移。
綜上所述，胸部 CT 及三維重建檢查對于預測結節的良惡性具有重要價值，可以指導手術決策及術前規劃。通過合理的術前規劃，遵循一定的原則，同期手術治療 SMGN 是安全可行的。手術的原則是優先處理主病灶，兼顧次要病灶；綜合考慮結節的位置、數量等因素合理選擇手術方式，在遵循腫瘤學原則的前提下，盡可能保留患者肺功能。亞肺葉切除在 SMGN 患者中具有良好的應用前景。當結節位于同側肺葉，應盡可能同期全部切除；結節位于雙側肺葉時，在肺功能允許的情況下，可考慮同期雙側胸腔鏡手術切除病灶，無法同期手術切除的病例，優先切除主病灶和（或）mGGN。由于受本研究樣本量的限制，未能體現淋巴結清掃在 SMGN 患者手術治療中的價值，但結合既往相關研究，對于術中快速病理檢查提示為浸潤性腺癌的 mGGN 患者應行淋巴結清掃。
利益沖突：無。
作者貢獻：葛騰飛負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文修改；徐寧負責論文審閱與修改；朱峰、湯磊、劉丹、王路、錢鵬、郭華、華從書、陳海負責數據整理與分析；馬冬春負責論文設計、論文審閱與修改。
