引用本文： 匡必婧, 張靜, 牛玲莉, 馬林, 劉成武, 張小龍, 王文憑. 單孔胸腔鏡技術的臨床應用及學習曲線. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 826-829. doi: 10.7507/1007-4848.202102056 復制
胸腔鏡手術目前已是胸外科的主流手術方式[1]。相較于多孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術經歷了初始階段的質疑期后，近年來逐漸被證實了其在微創手術中的優勢。同時，除了常規手術外，在一些復雜手術，如袖式切除、肺血管成形、肺段切除、劍突下單孔等，單孔胸腔鏡也具有較好的操作可行性和安全性[2-3]。其相比較于多孔胸腔鏡更具微創的優勢，術后疼痛更為減輕，術后住院時間、術后引流時間、并發癥發生率等指標也有改善[4]。在一些手術指標，包括手術時間、淋巴結清掃數目等，單孔胸腔鏡可達到常規水平[5-6]。除了微創優勢外，單孔胸腔鏡也能達到要求的外科學和腫瘤學原則，實現胸壁切口美容愈合[7-8]。
一項針對來自全國 21 家醫療中心的 41 名專家問卷結果顯示，單孔胸腔鏡可有效替換多孔胸腔鏡手術，但還需要更高質量的臨床研究，年輕醫師應開展單孔胸腔鏡技術的培訓[9]。有研究[10]提示單孔胸腔鏡肺葉切除的學習曲線約為 40 例，手術時間的縮短，術中出血量、術后并發癥的減少及中轉比例可作為其主要指標。對于已經有充分多孔胸腔鏡經驗的外科醫生而言，轉為單孔實踐后，在腔鏡視野熟悉、器械使用、操作習慣等方面也不需額外的學習適應[11]。本研究中，我們回顧性納入了本科室自第一例（2018 年 11 月）開始至 2020 年 12 月完成的所有單孔胸腔鏡手術，根據手術方式分類，探討圍術期結果和術者單孔胸腔鏡手術的學習曲線。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2018 年 11 月至 2020 年 12 月在華西醫院上錦院區胸外科接受單孔胸腔鏡手術治療 148 例患者的臨床資料，其中男 62 例、女 86 例，平均年齡（50.1±13.4）歲。
患者均在術前完成胸部 CT 等檢查，具體手術方式的制定符合外科學、腫瘤學的原則。主要診斷包括肺惡性腫瘤（腺癌 94 例、鱗狀細胞癌 5 例、腺鱗癌 1 例、肺轉移癌 2 例），肺良性疾病，縱隔腫瘤和外傷性血氣胸。
1.2 手術方法和分組
手術主刀醫師在開展單孔胸腔鏡手術之前，均有 600 例以上完整胸腔鏡肺外科手術經驗。手術切口選擇前外側第 4 或 5 肋間。具體手術方式包括肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除、縱隔腫物切除和血氣胸止血等。其中 1 例患者（肺葉切除）因出血轉為開放手術，中轉開胸率為 0.7%。根據不同的手術方式，我們進行了時段分組分析，縱隔腫瘤和血氣胸病例量太少，不進行時段分組，主要的單孔胸腔鏡手術包括肺葉切除（n=50）、肺段切除（n=36）和肺楔形切除（n=54）3 種手術方式。這 3 種手術的首臺開展時間一致。將每種手術中的患者按照手術日期先后順序排序，并平均拆分為 3 個亞組，對應前中后 3 個時間分段。
1.3 統計學分析
統計學分析采用 SPSS 20.0（IBM）軟件。正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示。兩組間指標發生率比較采用卡方檢驗，非正態分布計量資料比較采用秩和檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，審批編號：2021 年審 197 號。
2 結果
2.1 圍手術期情況
患者術后采用自主鎮痛泵模式，根據患者疼痛表現再臨時追加鎮痛藥物，中位術后 24 h 疼痛評分為 3（1～7）分。患者中位術后住院時間為 5 d，術后總體并發癥發生率 8.1%（12/148），無術后死亡患者；見表 1。
表1
148 例患者臨床資料及圍術期情況［
/例/M（范圍）］
2.2 手術方式分組分析
2.2.1 單孔胸腔鏡肺葉切除
針對肺葉切除，隨著時間推移，顯示手術時間、單孔切口長度、術中出血量指標均在優化，差異有統計學意義，其余圍術期指標差異無統計學意義；見表 2。在前 1/3 時段，有 1 例患者因出血轉為開放手術，余無中轉病例。
表2
單孔胸腔鏡手術分類及不同時間段圍術期結果（
/例/M）
2.2.2 單孔胸腔鏡肺段切除
針對肺段切除，隨著時間推移，切口長度中位值由 3 cm 增大為 4 cm，術中出血量由 10 mL 增加為 20 mL，差異有統計學意義（P=0.000）。余指標差異無統計學意義；見表 2。
2.2.3 單孔胸腔鏡肺楔形切除
針對肺楔形切除，術后住院時間顯示差異有統計學意義，由 4 d 縮短為 3 d（P=0.011），余指標差異無統計學意義；見表 2。
3 討論
嚴格意義上講，全世界第一例的單孔胸腔鏡手術報道是 2000 年的單孔交感神經切斷術，而后經歷 10 年才報道了第一例單孔肺葉切除，正式開始了單孔胸腔鏡技術的臨床發展階段[12-13]。多數文獻[14]顯示單孔胸腔鏡肺癌手術，聯合快速康復實踐，可有效降低肺部并發癥的發生率和減輕術后疼痛，縮短下床時間、拔管時間以及住院時間。我們的研究結果也顯示較好的術后指標和微創優勢。
根據我們的經驗，單孔胸腔鏡手術難度遞加依次為：交感神經切斷術、肺楔形切除、肺葉切除、肺段切除，以及更高難度的支氣管成形、血管成形等。交感神經的操作較為簡單，本研究中未予納入為“真正”的單孔手術模式。與初學者零基礎或少經驗情況下直接進入單孔胸腔鏡實踐不同，本研究中，手術主刀醫師在開展單孔胸腔鏡手術前，具有較高的多孔胸腔鏡手術水平。因此，與其它報道不同，本研究中并未顯示出單孔胸腔鏡學習曲線分段下的眾多指標的顯著差異，隨著時間推移，圍術期指標整體表現趨勢較為平穩。
針對單孔肺葉切除，隨著時間推移，顯示手術時間、單孔切口長度、術中出血量指標均在優化，差異有統計學意義。在我們的實踐中也體會到，肺葉切除的手術流程較為固定，變異等復雜情況少，因此，在整個學習過程中，進展較為平穩，但也很難在各個指標上實現“全面突破”，尤其是對于胸腔鏡基礎水平較高的術者而言。
相比較于肺葉切除，單孔胸腔鏡肺段切除難度更高，對肺門/縱隔解剖和肺段結構的認識需更為深入，文獻[2]報道一般需要 40～50 例的學習曲線。本研究中，在學習曲線上，分時段的 3 個亞組之間未顯示出明顯的差異。隨著時間推移，我們發現中位切口長度由 3 cm 增大為 4 cm，術中出血量由 10 mL 增加為 20 mL，差異有統計學意義。顯示了指標出現一定的“逆行退化”的現象，進一步分析原因，除本身肺段解剖的復雜性，結構變異明顯高于肺葉切除外，后期我們開展單孔胸腔鏡基底段等復雜肺段切除，也是可以部分解釋該現象的因素。考慮到本研究單孔胸腔鏡肺段手術共 36 例，分時段 3 個亞組分別為 12 例，數量較少，我們還需要更大樣本量的病例來進一步論證單孔胸腔鏡肺段切除的學習曲線。
對于相對簡單的手術病例，如自發性氣胸，單孔胸腔鏡操作較為簡單，且術后 1～3 d 的疼痛評分顯著低于二孔或三孔胸腔鏡手術[15]。我們的數據顯示，對于較為簡單的楔形切除手術，單孔胸腔鏡還可以進一步縮短術后住院時間，顯示術后住院時還有優化空間，這在單孔肺葉、肺段切除中都很難實現。此外楔形切除其它指標都比較穩定。
除本研究涉及的主要手術方式外，文獻[16-17]報道的單孔胸腔鏡手術還包括劍突下單孔胸腔鏡，用于胸腺腫瘤切除，具有更佳視野和更小創傷（避免了肋間神經損傷）的優勢；以及食管疾病的單孔胸腔鏡手術治療[18]，包括食管癌切除術的單孔胸腔鏡技術[19]。機器人單孔胸腔鏡手術也在逐步探索之中[20]。目前機器人下經劍突的手術具有更佳的暴露視野[21]。單孔胸腔鏡的學習過程不僅包括主刀的因素，還需要扶鏡手的配合，這是相比較于多孔胸腔鏡的特殊難度之處[22]。
終上所述，單孔胸腔鏡手術在肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除中的應用是安全可行的。對于具有較高水平的主刀醫師，學習曲線階段指標差異不特別明顯，較易在單孔胸腔鏡手術實踐中進入穩定狀態。
利益沖突：無。
作者貢獻：匡必婧負責數據收集、分析、整理和論文撰寫；王文憑負責論文設計、撰寫、審閱；張靜負責數據收集和部分論文撰寫；牛玲莉、馬林、劉成武、張小龍負責論文審閱和對文章的知識性內容批評性審閱。
胸腔鏡手術目前已是胸外科的主流手術方式[1]。相較于多孔胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術經歷了初始階段的質疑期后，近年來逐漸被證實了其在微創手術中的優勢。同時，除了常規手術外，在一些復雜手術，如袖式切除、肺血管成形、肺段切除、劍突下單孔等，單孔胸腔鏡也具有較好的操作可行性和安全性[2-3]。其相比較于多孔胸腔鏡更具微創的優勢，術后疼痛更為減輕，術后住院時間、術后引流時間、并發癥發生率等指標也有改善[4]。在一些手術指標，包括手術時間、淋巴結清掃數目等，單孔胸腔鏡可達到常規水平[5-6]。除了微創優勢外，單孔胸腔鏡也能達到要求的外科學和腫瘤學原則，實現胸壁切口美容愈合[7-8]。
一項針對來自全國 21 家醫療中心的 41 名專家問卷結果顯示，單孔胸腔鏡可有效替換多孔胸腔鏡手術，但還需要更高質量的臨床研究，年輕醫師應開展單孔胸腔鏡技術的培訓[9]。有研究[10]提示單孔胸腔鏡肺葉切除的學習曲線約為 40 例，手術時間的縮短，術中出血量、術后并發癥的減少及中轉比例可作為其主要指標。對于已經有充分多孔胸腔鏡經驗的外科醫生而言，轉為單孔實踐后，在腔鏡視野熟悉、器械使用、操作習慣等方面也不需額外的學習適應[11]。本研究中，我們回顧性納入了本科室自第一例（2018 年 11 月）開始至 2020 年 12 月完成的所有單孔胸腔鏡手術，根據手術方式分類，探討圍術期結果和術者單孔胸腔鏡手術的學習曲線。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2018 年 11 月至 2020 年 12 月在華西醫院上錦院區胸外科接受單孔胸腔鏡手術治療 148 例患者的臨床資料，其中男 62 例、女 86 例，平均年齡（50.1±13.4）歲。
患者均在術前完成胸部 CT 等檢查，具體手術方式的制定符合外科學、腫瘤學的原則。主要診斷包括肺惡性腫瘤（腺癌 94 例、鱗狀細胞癌 5 例、腺鱗癌 1 例、肺轉移癌 2 例），肺良性疾病，縱隔腫瘤和外傷性血氣胸。
1.2 手術方法和分組
手術主刀醫師在開展單孔胸腔鏡手術之前，均有 600 例以上完整胸腔鏡肺外科手術經驗。手術切口選擇前外側第 4 或 5 肋間。具體手術方式包括肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除、縱隔腫物切除和血氣胸止血等。其中 1 例患者（肺葉切除）因出血轉為開放手術，中轉開胸率為 0.7%。根據不同的手術方式，我們進行了時段分組分析，縱隔腫瘤和血氣胸病例量太少，不進行時段分組，主要的單孔胸腔鏡手術包括肺葉切除（n=50）、肺段切除（n=36）和肺楔形切除（n=54）3 種手術方式。這 3 種手術的首臺開展時間一致。將每種手術中的患者按照手術日期先后順序排序，并平均拆分為 3 個亞組，對應前中后 3 個時間分段。
1.3 統計學分析
統計學分析采用 SPSS 20.0（IBM）軟件。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，非正態分布的計量資料采用中位數（M）表示。兩組間指標發生率比較采用卡方檢驗，非正態分布計量資料比較采用秩和檢驗。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準，審批編號：2021 年審 197 號。
2 結果
2.1 圍手術期情況
患者術后采用自主鎮痛泵模式，根據患者疼痛表現再臨時追加鎮痛藥物，中位術后 24 h 疼痛評分為 3（1～7）分。患者中位術后住院時間為 5 d，術后總體并發癥發生率 8.1%（12/148），無術后死亡患者；見表 1。
表1
148 例患者臨床資料及圍術期情況［/例/M（范圍）］
2.2 手術方式分組分析
2.2.1 單孔胸腔鏡肺葉切除
針對肺葉切除，隨著時間推移，顯示手術時間、單孔切口長度、術中出血量指標均在優化，差異有統計學意義，其余圍術期指標差異無統計學意義；見表 2。在前 1/3 時段，有 1 例患者因出血轉為開放手術，余無中轉病例。
表2
單孔胸腔鏡手術分類及不同時間段圍術期結果（/例/M）
2.2.2 單孔胸腔鏡肺段切除
針對肺段切除，隨著時間推移，切口長度中位值由 3 cm 增大為 4 cm，術中出血量由 10 mL 增加為 20 mL，差異有統計學意義（P=0.000）。余指標差異無統計學意義；見表 2。
2.2.3 單孔胸腔鏡肺楔形切除
針對肺楔形切除，術后住院時間顯示差異有統計學意義，由 4 d 縮短為 3 d（P=0.011），余指標差異無統計學意義；見表 2。
3 討論
嚴格意義上講，全世界第一例的單孔胸腔鏡手術報道是 2000 年的單孔交感神經切斷術，而后經歷 10 年才報道了第一例單孔肺葉切除，正式開始了單孔胸腔鏡技術的臨床發展階段[12-13]。多數文獻[14]顯示單孔胸腔鏡肺癌手術，聯合快速康復實踐，可有效降低肺部并發癥的發生率和減輕術后疼痛，縮短下床時間、拔管時間以及住院時間。我們的研究結果也顯示較好的術后指標和微創優勢。
根據我們的經驗，單孔胸腔鏡手術難度遞加依次為：交感神經切斷術、肺楔形切除、肺葉切除、肺段切除，以及更高難度的支氣管成形、血管成形等。交感神經的操作較為簡單，本研究中未予納入為“真正”的單孔手術模式。與初學者零基礎或少經驗情況下直接進入單孔胸腔鏡實踐不同，本研究中，手術主刀醫師在開展單孔胸腔鏡手術前，具有較高的多孔胸腔鏡手術水平。因此，與其它報道不同，本研究中并未顯示出單孔胸腔鏡學習曲線分段下的眾多指標的顯著差異，隨著時間推移，圍術期指標整體表現趨勢較為平穩。
針對單孔肺葉切除，隨著時間推移，顯示手術時間、單孔切口長度、術中出血量指標均在優化，差異有統計學意義。在我們的實踐中也體會到，肺葉切除的手術流程較為固定，變異等復雜情況少，因此，在整個學習過程中，進展較為平穩，但也很難在各個指標上實現“全面突破”，尤其是對于胸腔鏡基礎水平較高的術者而言。
相比較于肺葉切除，單孔胸腔鏡肺段切除難度更高，對肺門/縱隔解剖和肺段結構的認識需更為深入，文獻[2]報道一般需要 40～50 例的學習曲線。本研究中，在學習曲線上，分時段的 3 個亞組之間未顯示出明顯的差異。隨著時間推移，我們發現中位切口長度由 3 cm 增大為 4 cm，術中出血量由 10 mL 增加為 20 mL，差異有統計學意義。顯示了指標出現一定的“逆行退化”的現象，進一步分析原因，除本身肺段解剖的復雜性，結構變異明顯高于肺葉切除外，后期我們開展單孔胸腔鏡基底段等復雜肺段切除，也是可以部分解釋該現象的因素。考慮到本研究單孔胸腔鏡肺段手術共 36 例，分時段 3 個亞組分別為 12 例，數量較少，我們還需要更大樣本量的病例來進一步論證單孔胸腔鏡肺段切除的學習曲線。
對于相對簡單的手術病例，如自發性氣胸，單孔胸腔鏡操作較為簡單，且術后 1～3 d 的疼痛評分顯著低于二孔或三孔胸腔鏡手術[15]。我們的數據顯示，對于較為簡單的楔形切除手術，單孔胸腔鏡還可以進一步縮短術后住院時間，顯示術后住院時還有優化空間，這在單孔肺葉、肺段切除中都很難實現。此外楔形切除其它指標都比較穩定。
除本研究涉及的主要手術方式外，文獻[16-17]報道的單孔胸腔鏡手術還包括劍突下單孔胸腔鏡，用于胸腺腫瘤切除，具有更佳視野和更小創傷（避免了肋間神經損傷）的優勢；以及食管疾病的單孔胸腔鏡手術治療[18]，包括食管癌切除術的單孔胸腔鏡技術[19]。機器人單孔胸腔鏡手術也在逐步探索之中[20]。目前機器人下經劍突的手術具有更佳的暴露視野[21]。單孔胸腔鏡的學習過程不僅包括主刀的因素，還需要扶鏡手的配合，這是相比較于多孔胸腔鏡的特殊難度之處[22]。
終上所述，單孔胸腔鏡手術在肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除中的應用是安全可行的。對于具有較高水平的主刀醫師，學習曲線階段指標差異不特別明顯，較易在單孔胸腔鏡手術實踐中進入穩定狀態。
利益沖突：無。
作者貢獻：匡必婧負責數據收集、分析、整理和論文撰寫；王文憑負責論文設計、撰寫、審閱；張靜負責數據收集和部分論文撰寫；牛玲莉、馬林、劉成武、張小龍負責論文審閱和對文章的知識性內容批評性審閱。
