引用本文： 袁煒, 吳海波. 超聲刀骨骼化獲取雙側乳內動脈在冠狀動脈旁路移植術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(2): 214-218. doi: 10.7507/1007-4848.202006076 復制
在我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的發病率逐年增加，而冠狀動脈旁路移植術作為目前處理復雜冠狀動脈病變的最有效血運重建方式，在臨床廣為應用，目前已有大量證據證明采用雙側乳內動脈的搭橋方式具有良好的遠期效果，但受制于多方面技術原因及手術時間延長，可能會增加術后胸骨感染的可能性等，以及由于帶蒂獲取的乳內動脈長度往往不足，也限制了雙側乳內動脈在臨床的應用。而我科在 2016 年 1 月至 2020 年 5 月共有 54 例患者采用了超聲刀骨骼化獲取雙側乳內動脈應用于非體外循環下冠狀動脈旁路移植術中，近中期恢復效果良好，現將臨床經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 1 月至 2020 年 5 月我院 54 例采用雙側骨骼化乳內動脈進行搭橋患者的臨床資料，其中男 51 例、女 3 例，平均年齡（62.37±9.56）歲。所有患者均行冠狀動脈造影檢查，明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級 51 例、Ⅲ級 3 例。心臟彩超：左心室射血分數均>40%。冠狀動脈造影顯示 52 例為多支血管病變，2 例為左主干病變。其中合并高血壓 15 例，腦梗死 10 例。本研究中納入病例均為冠狀動脈造影顯示多支血管病變或左主干病變，需要至少兩根血管吻合，心臟彩超顯示無合并心臟瓣膜病。排除僅需單根血管搭橋的患者及糖尿病和慢性阻塞性肺疾病患者。一般資料見表 1。
表1
54 例患者圍術期前臨床資料（例/
）
1.2 手術方法
1.2.1 超聲刀準備
使用超聲高頻外科集成系統超聲刀（型號：HAR9F，美國強生公司），能量平臺為智能能量系統（GEN11，美國強生公司）；見圖 1。設置輸出功率在 MIN 和 MAX 擋。
圖1
能量平臺和超聲刀
a：能量平臺；b～c：超聲刀
1.2.2 手術準備
所有患者均仰臥位，全身麻醉，氣管插管，胸骨正中切口 53 例，左胸第 4 肋間小切口 1 例，切開心包，探查靶血管，同時使用內窺鏡獲取大隱靜脈以及橈動脈。
1.2.3 乳內動脈獲取方式
首先使用乳內牽開器撐開胸骨，使用電刀沿著平行于乳內動脈的方向縱向打開胸壁的筋膜組織，然后一邊使用鑷子輕柔地牽開筋膜組織，一邊開始使用超聲刀分離乳內動脈和伴行靜脈與組織間的間隙，從而能夠暴露出穿通支血管及乳內動脈的其它分支血管，采用超聲刀在距離主干血管 1～1.5 mm 處對分支血管凝固止血及離斷，游離范圍為上至左鎖骨下靜脈，下至劍突水平。在全身肝素化后，切斷乳內動脈的遠端，斷端縫合一針并用鈦夾夾閉，用溫罌粟堿浸泡紗布并包裹乳內動脈。一般先獲取左側乳內動脈再獲取對側。
1.2.4 搭橋過程
全身肝素化，活化凝血時間超過 300 s 后，使用組織固定器固定靶血管區域的心肌，游離靶血管切開并于靶血管內放入分流栓，使用吹霧管中的 CO2 吹開血流創造無血視野有助于血管吻合。一般使用 8-0 Prolene 線進行乳內動脈遠端血管的吻合，再用 7-0 Prolene 線進行大隱靜脈或橈動脈的遠端血管吻合，使用“Heart-string”在主動脈側進行近端血管吻合，檢查吻合口無出血，予魚精蛋白（0.8∶1）中和肝素，仔細止血，放置引流管，逐層關胸。術后 6 h 內常規予阿司匹林 100 mg 鼻飼或口服。
1.3 治療方法
術中 53 例采用左側乳內動脈-左前降支，1 例采用左側乳內動脈-對角支；36 例右側乳內動脈-對角支，14 例右側乳內動脈-中間支，3 例右側乳內動脈-銳緣支，1 例右側乳內動脈-前降支。手術順利，均在非體外循環下完成，手術后返回心外科 ICU。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經我院倫理委員會審批通過，審批號：大醫二院倫審 2020 第 116 號。
2 結果
平均搭橋數量（4.07±0.85）支，手術時間（267.21±47.00）min，術后均安全返回 ICU，均為術后當天即脫離呼吸機，平均機械通氣支持時間（342.43±132.17）min，平均住院時間（12.21±4.43）d；見表 1。術后復查心臟彩超射血分數均>60%，術后無死亡患者，無術后切口感染病例，無圍手術期再發心肌梗死病例，其中有 20 例患者術后 1 年復查冠狀動脈 CT 血管造影顯示雙側乳內動脈血流通暢，未見吻合血管狹窄，其余患者一直規律隨診，尚無不適主訴，所有患者目前均正常生活。
術前與術后的左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑差異有統計學意義（P=0.014、0.005）。可認為使用雙側乳內動脈骨骼化搭橋有利于患者術后心臟血運重建，從而使得心臟灌注得到恢復，有利于患者心功能的康復。
3 討論
左側乳內動脈吻合到前降支，數根大隱靜脈吻合至其它冠狀動脈的手術方式已經成為了冠狀動脈旁路移植手術的標準術式。2004 年 Yoshikai 等[1]在電子顯微鏡下觀察證實由超聲刀獲取的乳內動脈血管的管壁是完好的。相關文獻[2-4]結果均顯示雙側乳內動脈較單側乳內動脈能縮短患者住院時間、節省住院費用及降低圍手術期死亡率，并且骨骼化獲取雙側乳內動脈并不會增加術后出血及縱隔感染的可能性。但傳統帶蒂方式獲取的乳內動脈，受制于長度，使得乳內動脈的吻合范圍受到了極大的限制，另外增加胸骨愈合的困難。為擴大乳內動脈的吻合范圍，我科常規使用超聲刀獲取雙側乳內動脈，這樣大大方便了乳內動脈的吻合選擇，因為不需要在乳內動脈分支使用鈦夾和相應更換手術器械，節省了獲取動脈的時間，縮短了手術時間。
2014 年 Navia 等[5]報道了 1 700 例于非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術患者的長期隨訪結果，顯示雙側乳內動脈的患者在術后生存時間、再次干預/住院時間以及聯合終點等方面均明顯優于左側乳內動脈+橈動脈作為橋血管的患者。2014 版歐洲心肌再血管化指南[6]提出：預期壽命 5 年以上的患者，70 歲以下的患者應選擇雙側乳內動脈，最小程度的主動脈操作。2011 年美國冠狀動脈旁路移植術指南[7]提出：60 歲以下沒有或很少合并癥的冠狀動脈旁路移植術患者可考慮全動脈化搭橋手術，并且在合適的情況下應用第 2 條乳內動脈吻合至回旋支或右冠狀動脈可提高生存率及降低再干預概率（Ⅱa，B 級）。
在應用雙側乳內動脈完成冠狀動脈旁路移植術的時候，更需要使用骨骼化采集技術以便盡可能延長乳內動脈的長度，保證其能夠完成左側冠狀動脈分支的吻合。骨骼化技術即只游離乳內動脈本身，保留伴行靜脈和其它組織的改良技術。1987 年 Keeley[8]首次報道骨骼化乳內動脈在冠狀動脈旁路移植術中的應用。骨骼化乳內動脈具有以下優點：（1）血管口徑更大，增加乳內動脈流量（增加 10%～20%）[9]；（2）增加乳內動脈的長度（增加 2～4 cm）[10]，左側乳內動脈很容易達到前降支遠端，右側乳內動脈往往能夠到達左側鈍緣支或右冠狀動脈主干及開口附近；（3）與帶蒂采集相比，骨骼化采集盡量保留了分支及伴行靜脈，使得胸骨的微循環內有更好的血流量和氧飽和度[11]，大大降低了術后胸骨感染的發生率。并且由于雙側乳內動脈僅需吻合遠端吻合口，術中不必使用主動脈阻斷，減少對升主動脈側壁的鉗夾，有助于減少患者術中及術后神經系統并發癥的產生。隨著搭橋患者越來越年輕化，并且考慮到患者的遠期效果，雙側乳內動脈作為血管橋的冠狀動脈旁路移植手術可能會被更多的外科醫師所接受。
而其中超聲刀在臨床中的進一步使用，則更加有助于骨骼化獲取乳內動脈。超聲刀作為一種新型手術設備，具有組織分離、止血、切割三種功能于一身的特點，是理想的安全性能高的手術器械。超聲刀相對比于普通電刀，其對周圍組織產生熱損傷明顯降低，同時由于超聲刀具有良好的止血效果，無需多次使用鈦夾鉗夾乳內動脈分支，能明顯加快乳內動脈的獲取時間，減少因此帶來的乳內動脈痙攣或閉塞。在骨骼化獲取乳內動脈的同時，可以有效利用超聲刀的刀頭分離動靜脈之間的間隙，能夠更好地暴露乳內動脈的穿通支及其它細小分支，并且能夠進行有效的凝固止血和切斷。選擇合適的超聲刀功率，恰當地進行游離和分割能夠大大減少對乳內動脈的損傷。
在游離胸壁下組織的過程中，我們盡可能先不進入胸腔，先用電刀在乳內動脈上方剪開筋膜，解剖過程沿著整個乳內動脈的長度方向，這樣可以避免后期獲取乳內動脈時出現組織“懸垂”，影響獲取乳內動脈的完整視野。其實最安全的起點往往是乳內動脈的尾端，靠近劍突水平，但該部位有時會被肌肉或筋膜所遮蓋，通常我們可以在距離尾端約 1/3 處看見乳內動脈。目前的超聲刀對于周圍組織的熱損傷程度比普通電刀的熱損傷程度低，但超聲刀仍不可避免帶來熱損傷。早在 2000 年，Higami 等[12]就已經運用動物實驗，證實超聲刀與主干血管相距 1 mm 時切斷血管分支不會使主干血管產生超微結構的變化。因此我們在臨床工作中，常常距離血管主干 1 mm 以上進行游離獲取。獲取后即刻噴灑罌粟堿來緩解操作過程中可能帶來的血管收縮。由于使用超聲刀完全骨骼化獲取動脈，其長度較普通方法獲取的乳內動脈稍長，而 Higami 等[10]也曾報道，其長度能較帶蒂法長約 4 cm 左右。本組中，獲取的右側乳內動脈長度可用于吻合前降支、對角支、銳緣支以及中間支等血管。如果右側乳內動脈長度不夠吻合血管，也可以考慮行 Y 型血管橋吻合。
在使用時候，我們常常使用超聲刀的鈍邊進行操作。在獲取左側乳內動脈時，我們超聲刀鉤部的朝向與獲取組織的方向相反。整個獲取過程中，主要使用鈍邊操作，極少采用鉤側。盡管如此，由于超聲刀的切凝功效與使用的能量平臺的輸出功率、組織的張力、超聲刀刀頭的鋒利程度、握持超聲刀的抓持力以及作用的時間有關。術者常常需要根據游離的乳內動脈及其分支的粗細、大小及位置選擇合適的超聲刀刀頭以及牽拉的組織張力決定切割游離時的輸出張力。當組織完全凝固后，依靠握持的手柄力度迎觸血管并切斷血管。
同時必須保證超聲刀的刀頭距離血管的主干至少 1～2 mm 以上進行游離分割。必須保持組織張力不能過大，否則切凝時容易出現撕裂，其實在獲取乳內動脈的過程中，找到正確的解剖平面，進而使用切、撥等方法，可以使得超聲刀游走于組織間隙內，用精密的鑷子握住乳內動脈外膜的附著組織，將超聲刀非鉤型一側輕柔快速地游走于乳內動脈上，實際上這種快速接觸乳內動脈，并不會帶來熱損傷，往往需要接觸超過 3 s 以上，才開始出現明顯的熱損傷。進入分支血管游離時，使用鑷子叉向下壓乳內動脈主干，同時超聲刀的鈍邊觸碰分支，距離主干 1 mm 以上，同時避免解除乳內靜脈，直至分支變成白色或黑色，然后輕輕在超聲刀的鈍邊施加壓力后自然斷裂，若對分支血管采用牽拉則往往會帶來分支撕裂或外膜血腫。另外一定需要注意超聲刀刀頭的持續激發時間不能超過 10 s，時間過長往往帶來周圍血管碳化。
糖尿病患者接受雙側乳內動脈搭橋手術，采用非體外循環骨骼化技術可降低胸骨深部感染的發生率，Kinoshita 等[13]研究了 182 例糖尿病患者接受雙側乳內動脈骨骼化獲取的胸骨感染率，骨骼化組較非骨骼化組的胸骨感染率低，并且認為使用超聲刀更有利于保留胸骨血管，降低胸骨感染率。縱觀超聲刀在骨骼化乳內血管中的應用，熟練掌握超聲刀的性能，能有助于外科醫生更快速、更方便、更巧妙地獲取乳內動脈，降低乳內動脈損傷概率，增加乳內動脈吻合區域，從而加大雙側乳內動脈在冠狀動脈旁路移植手術中的運用。并且由于超聲刀的骨骼化獲取乳內動脈，能夠較好地保留分支及伴行的靜脈，保證胸骨的側枝血運供應，有效地降低術后胸骨感染率，我們選擇的 54 例患者均無糖尿病，術后均未出現胸骨感染。
雖然超聲刀獲取雙側乳內動脈進行冠狀動脈旁路移植術優點頗多，但是仍有其缺陷，需要外科醫生較為熟練地掌握超聲刀相關知識及操作手法，若分支血管較粗，超過 3 mm 以上，如乳內動脈遠端的分叉，為了安全起見，還是建議使用鈦夾夾閉再行凝固切割。本組資料中骨骼化獲取的乳內動脈早期臨床效果滿意，但是遠期的療效仍需要進一步的密切隨診觀察。另外骨骼化技術要求高、耗時長，只適合經過嚴格訓練的醫師操作，故不適于急診搭橋手術或獲取乳內動脈過程中出現血流動力學波動的患者[14]。
綜上所述，超聲刀骨骼化獲取雙側乳內動脈應用于非體外循環下冠狀動脈旁路移植術中應該是安全有效的。但本研究存在一定局限性，例如病例數較少，缺少對照組及遠期隨訪結果等。
利益沖突：無。
作者貢獻：袁煒負責數據收集、文獻檢索、隨訪數據收集、初稿撰寫；吳海波負責全文審校。
在我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的發病率逐年增加，而冠狀動脈旁路移植術作為目前處理復雜冠狀動脈病變的最有效血運重建方式，在臨床廣為應用，目前已有大量證據證明采用雙側乳內動脈的搭橋方式具有良好的遠期效果，但受制于多方面技術原因及手術時間延長，可能會增加術后胸骨感染的可能性等，以及由于帶蒂獲取的乳內動脈長度往往不足，也限制了雙側乳內動脈在臨床的應用。而我科在 2016 年 1 月至 2020 年 5 月共有 54 例患者采用了超聲刀骨骼化獲取雙側乳內動脈應用于非體外循環下冠狀動脈旁路移植術中，近中期恢復效果良好，現將臨床經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 1 月至 2020 年 5 月我院 54 例采用雙側骨骼化乳內動脈進行搭橋患者的臨床資料，其中男 51 例、女 3 例，平均年齡（62.37±9.56）歲。所有患者均行冠狀動脈造影檢查，明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷。術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級 51 例、Ⅲ級 3 例。心臟彩超：左心室射血分數均>40%。冠狀動脈造影顯示 52 例為多支血管病變，2 例為左主干病變。其中合并高血壓 15 例，腦梗死 10 例。本研究中納入病例均為冠狀動脈造影顯示多支血管病變或左主干病變，需要至少兩根血管吻合，心臟彩超顯示無合并心臟瓣膜病。排除僅需單根血管搭橋的患者及糖尿病和慢性阻塞性肺疾病患者。一般資料見表 1。
表1
54 例患者圍術期前臨床資料（例/）
1.2 手術方法
1.2.1 超聲刀準備
使用超聲高頻外科集成系統超聲刀（型號：HAR9F，美國強生公司），能量平臺為智能能量系統（GEN11，美國強生公司）；見圖 1。設置輸出功率在 MIN 和 MAX 擋。
圖1
能量平臺和超聲刀
a：能量平臺；b～c：超聲刀
1.2.2 手術準備
所有患者均仰臥位，全身麻醉，氣管插管，胸骨正中切口 53 例，左胸第 4 肋間小切口 1 例，切開心包，探查靶血管，同時使用內窺鏡獲取大隱靜脈以及橈動脈。
1.2.3 乳內動脈獲取方式
首先使用乳內牽開器撐開胸骨，使用電刀沿著平行于乳內動脈的方向縱向打開胸壁的筋膜組織，然后一邊使用鑷子輕柔地牽開筋膜組織，一邊開始使用超聲刀分離乳內動脈和伴行靜脈與組織間的間隙，從而能夠暴露出穿通支血管及乳內動脈的其它分支血管，采用超聲刀在距離主干血管 1～1.5 mm 處對分支血管凝固止血及離斷，游離范圍為上至左鎖骨下靜脈，下至劍突水平。在全身肝素化后，切斷乳內動脈的遠端，斷端縫合一針并用鈦夾夾閉，用溫罌粟堿浸泡紗布并包裹乳內動脈。一般先獲取左側乳內動脈再獲取對側。
1.2.4 搭橋過程
全身肝素化，活化凝血時間超過 300 s 后，使用組織固定器固定靶血管區域的心肌，游離靶血管切開并于靶血管內放入分流栓，使用吹霧管中的 CO2 吹開血流創造無血視野有助于血管吻合。一般使用 8-0 Prolene 線進行乳內動脈遠端血管的吻合，再用 7-0 Prolene 線進行大隱靜脈或橈動脈的遠端血管吻合，使用“Heart-string”在主動脈側進行近端血管吻合，檢查吻合口無出血，予魚精蛋白（0.8∶1）中和肝素，仔細止血，放置引流管，逐層關胸。術后 6 h 內常規予阿司匹林 100 mg 鼻飼或口服。
1.3 治療方法
術中 53 例采用左側乳內動脈-左前降支，1 例采用左側乳內動脈-對角支；36 例右側乳內動脈-對角支，14 例右側乳內動脈-中間支，3 例右側乳內動脈-銳緣支，1 例右側乳內動脈-前降支。手術順利，均在非體外循環下完成，手術后返回心外科 ICU。
1.4 統計學分析
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用例數表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經我院倫理委員會審批通過，審批號：大醫二院倫審 2020 第 116 號。
2 結果
平均搭橋數量（4.07±0.85）支，手術時間（267.21±47.00）min，術后均安全返回 ICU，均為術后當天即脫離呼吸機，平均機械通氣支持時間（342.43±132.17）min，平均住院時間（12.21±4.43）d；見表 1。術后復查心臟彩超射血分數均>60%，術后無死亡患者，無術后切口感染病例，無圍手術期再發心肌梗死病例，其中有 20 例患者術后 1 年復查冠狀動脈 CT 血管造影顯示雙側乳內動脈血流通暢，未見吻合血管狹窄，其余患者一直規律隨診，尚無不適主訴，所有患者目前均正常生活。
術前與術后的左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑差異有統計學意義（P=0.014、0.005）。可認為使用雙側乳內動脈骨骼化搭橋有利于患者術后心臟血運重建，從而使得心臟灌注得到恢復，有利于患者心功能的康復。
3 討論
左側乳內動脈吻合到前降支，數根大隱靜脈吻合至其它冠狀動脈的手術方式已經成為了冠狀動脈旁路移植手術的標準術式。2004 年 Yoshikai 等[1]在電子顯微鏡下觀察證實由超聲刀獲取的乳內動脈血管的管壁是完好的。相關文獻[2-4]結果均顯示雙側乳內動脈較單側乳內動脈能縮短患者住院時間、節省住院費用及降低圍手術期死亡率，并且骨骼化獲取雙側乳內動脈并不會增加術后出血及縱隔感染的可能性。但傳統帶蒂方式獲取的乳內動脈，受制于長度，使得乳內動脈的吻合范圍受到了極大的限制，另外增加胸骨愈合的困難。為擴大乳內動脈的吻合范圍，我科常規使用超聲刀獲取雙側乳內動脈，這樣大大方便了乳內動脈的吻合選擇，因為不需要在乳內動脈分支使用鈦夾和相應更換手術器械，節省了獲取動脈的時間，縮短了手術時間。
2014 年 Navia 等[5]報道了 1 700 例于非體外循環下行冠狀動脈旁路移植術患者的長期隨訪結果，顯示雙側乳內動脈的患者在術后生存時間、再次干預/住院時間以及聯合終點等方面均明顯優于左側乳內動脈+橈動脈作為橋血管的患者。2014 版歐洲心肌再血管化指南[6]提出：預期壽命 5 年以上的患者，70 歲以下的患者應選擇雙側乳內動脈，最小程度的主動脈操作。2011 年美國冠狀動脈旁路移植術指南[7]提出：60 歲以下沒有或很少合并癥的冠狀動脈旁路移植術患者可考慮全動脈化搭橋手術，并且在合適的情況下應用第 2 條乳內動脈吻合至回旋支或右冠狀動脈可提高生存率及降低再干預概率（Ⅱa，B 級）。
在應用雙側乳內動脈完成冠狀動脈旁路移植術的時候，更需要使用骨骼化采集技術以便盡可能延長乳內動脈的長度，保證其能夠完成左側冠狀動脈分支的吻合。骨骼化技術即只游離乳內動脈本身，保留伴行靜脈和其它組織的改良技術。1987 年 Keeley[8]首次報道骨骼化乳內動脈在冠狀動脈旁路移植術中的應用。骨骼化乳內動脈具有以下優點：（1）血管口徑更大，增加乳內動脈流量（增加 10%～20%）[9]；（2）增加乳內動脈的長度（增加 2～4 cm）[10]，左側乳內動脈很容易達到前降支遠端，右側乳內動脈往往能夠到達左側鈍緣支或右冠狀動脈主干及開口附近；（3）與帶蒂采集相比，骨骼化采集盡量保留了分支及伴行靜脈，使得胸骨的微循環內有更好的血流量和氧飽和度[11]，大大降低了術后胸骨感染的發生率。并且由于雙側乳內動脈僅需吻合遠端吻合口，術中不必使用主動脈阻斷，減少對升主動脈側壁的鉗夾，有助于減少患者術中及術后神經系統并發癥的產生。隨著搭橋患者越來越年輕化，并且考慮到患者的遠期效果，雙側乳內動脈作為血管橋的冠狀動脈旁路移植手術可能會被更多的外科醫師所接受。
而其中超聲刀在臨床中的進一步使用，則更加有助于骨骼化獲取乳內動脈。超聲刀作為一種新型手術設備，具有組織分離、止血、切割三種功能于一身的特點，是理想的安全性能高的手術器械。超聲刀相對比于普通電刀，其對周圍組織產生熱損傷明顯降低，同時由于超聲刀具有良好的止血效果，無需多次使用鈦夾鉗夾乳內動脈分支，能明顯加快乳內動脈的獲取時間，減少因此帶來的乳內動脈痙攣或閉塞。在骨骼化獲取乳內動脈的同時，可以有效利用超聲刀的刀頭分離動靜脈之間的間隙，能夠更好地暴露乳內動脈的穿通支及其它細小分支，并且能夠進行有效的凝固止血和切斷。選擇合適的超聲刀功率，恰當地進行游離和分割能夠大大減少對乳內動脈的損傷。
在游離胸壁下組織的過程中，我們盡可能先不進入胸腔，先用電刀在乳內動脈上方剪開筋膜，解剖過程沿著整個乳內動脈的長度方向，這樣可以避免后期獲取乳內動脈時出現組織“懸垂”，影響獲取乳內動脈的完整視野。其實最安全的起點往往是乳內動脈的尾端，靠近劍突水平，但該部位有時會被肌肉或筋膜所遮蓋，通常我們可以在距離尾端約 1/3 處看見乳內動脈。目前的超聲刀對于周圍組織的熱損傷程度比普通電刀的熱損傷程度低，但超聲刀仍不可避免帶來熱損傷。早在 2000 年，Higami 等[12]就已經運用動物實驗，證實超聲刀與主干血管相距 1 mm 時切斷血管分支不會使主干血管產生超微結構的變化。因此我們在臨床工作中，常常距離血管主干 1 mm 以上進行游離獲取。獲取后即刻噴灑罌粟堿來緩解操作過程中可能帶來的血管收縮。由于使用超聲刀完全骨骼化獲取動脈，其長度較普通方法獲取的乳內動脈稍長，而 Higami 等[10]也曾報道，其長度能較帶蒂法長約 4 cm 左右。本組中，獲取的右側乳內動脈長度可用于吻合前降支、對角支、銳緣支以及中間支等血管。如果右側乳內動脈長度不夠吻合血管，也可以考慮行 Y 型血管橋吻合。
在使用時候，我們常常使用超聲刀的鈍邊進行操作。在獲取左側乳內動脈時，我們超聲刀鉤部的朝向與獲取組織的方向相反。整個獲取過程中，主要使用鈍邊操作，極少采用鉤側。盡管如此，由于超聲刀的切凝功效與使用的能量平臺的輸出功率、組織的張力、超聲刀刀頭的鋒利程度、握持超聲刀的抓持力以及作用的時間有關。術者常常需要根據游離的乳內動脈及其分支的粗細、大小及位置選擇合適的超聲刀刀頭以及牽拉的組織張力決定切割游離時的輸出張力。當組織完全凝固后，依靠握持的手柄力度迎觸血管并切斷血管。
同時必須保證超聲刀的刀頭距離血管的主干至少 1～2 mm 以上進行游離分割。必須保持組織張力不能過大，否則切凝時容易出現撕裂，其實在獲取乳內動脈的過程中，找到正確的解剖平面，進而使用切、撥等方法，可以使得超聲刀游走于組織間隙內，用精密的鑷子握住乳內動脈外膜的附著組織，將超聲刀非鉤型一側輕柔快速地游走于乳內動脈上，實際上這種快速接觸乳內動脈，并不會帶來熱損傷，往往需要接觸超過 3 s 以上，才開始出現明顯的熱損傷。進入分支血管游離時，使用鑷子叉向下壓乳內動脈主干，同時超聲刀的鈍邊觸碰分支，距離主干 1 mm 以上，同時避免解除乳內靜脈，直至分支變成白色或黑色，然后輕輕在超聲刀的鈍邊施加壓力后自然斷裂，若對分支血管采用牽拉則往往會帶來分支撕裂或外膜血腫。另外一定需要注意超聲刀刀頭的持續激發時間不能超過 10 s，時間過長往往帶來周圍血管碳化。
糖尿病患者接受雙側乳內動脈搭橋手術，采用非體外循環骨骼化技術可降低胸骨深部感染的發生率，Kinoshita 等[13]研究了 182 例糖尿病患者接受雙側乳內動脈骨骼化獲取的胸骨感染率，骨骼化組較非骨骼化組的胸骨感染率低，并且認為使用超聲刀更有利于保留胸骨血管，降低胸骨感染率。縱觀超聲刀在骨骼化乳內血管中的應用，熟練掌握超聲刀的性能，能有助于外科醫生更快速、更方便、更巧妙地獲取乳內動脈，降低乳內動脈損傷概率，增加乳內動脈吻合區域，從而加大雙側乳內動脈在冠狀動脈旁路移植手術中的運用。并且由于超聲刀的骨骼化獲取乳內動脈，能夠較好地保留分支及伴行的靜脈，保證胸骨的側枝血運供應，有效地降低術后胸骨感染率，我們選擇的 54 例患者均無糖尿病，術后均未出現胸骨感染。
雖然超聲刀獲取雙側乳內動脈進行冠狀動脈旁路移植術優點頗多，但是仍有其缺陷，需要外科醫生較為熟練地掌握超聲刀相關知識及操作手法，若分支血管較粗，超過 3 mm 以上，如乳內動脈遠端的分叉，為了安全起見，還是建議使用鈦夾夾閉再行凝固切割。本組資料中骨骼化獲取的乳內動脈早期臨床效果滿意，但是遠期的療效仍需要進一步的密切隨診觀察。另外骨骼化技術要求高、耗時長，只適合經過嚴格訓練的醫師操作，故不適于急診搭橋手術或獲取乳內動脈過程中出現血流動力學波動的患者[14]。
綜上所述，超聲刀骨骼化獲取雙側乳內動脈應用于非體外循環下冠狀動脈旁路移植術中應該是安全有效的。但本研究存在一定局限性，例如病例數較少，缺少對照組及遠期隨訪結果等。
利益沖突：無。
作者貢獻：袁煒負責數據收集、文獻檢索、隨訪數據收集、初稿撰寫；吳海波負責全文審校。
