雜交冠狀動脈血運重建技術（HCR）結合冠狀動脈旁路移植術（CABG）中左乳內動脈-左前降支（LIMA-LAD）旁路的遠期通暢率優勢及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的微創優勢，為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者提供了另一種再血管化治療選擇。絕大部分文獻報道提示 HCR 可顯著減小圍術期創傷，在符合指征的患者中，可獲得不亞于傳統再血管化技術的中遠期結果。本文基于該領域近 10 年來的國內外主要文獻報道，總結了 HCR 技術的應用現狀，探討未來發展方向。
引用本文： 丁通, 沈劉忠, 胡盛壽. 雜交冠狀動脈血運重建技術應用現狀及展望. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 863-869. doi: 10.7507/1007-4848.202005057 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為兩種獨立的冠狀動脈血運重建方法，均存在顯著優勢和一定不足。CABG 中左乳內動脈（LIMA）-左前降支（LAD）（LIMA-LAD）旁路的 10 年通暢率保持在 90% 以上，但靜脈橋僅為 50%～60%[1]。PCI 因其微創而得到廣泛推廣，一項 SIRTAX 試驗[2]研究結果顯示，西羅莫司和紫杉醇藥物洗脫支架 10 年再狹窄率已降至 17.7%，已顯著低于同期靜脈橋閉塞率。但左主干及復雜多支病變仍是 PCI 面臨的巨大挑戰[3-4]。1996 年，Angelini 等[5]結合內外科血運重建優勢，首次提出雜交冠狀動脈血運重建（HCR）的概念，通過微創冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）完成 LIMA-LAD 吻合，并通過 PCI 治療非 LAD 病變。1999 年 8 月，阜外醫院完成了我國首例 HCR，并于 2001 年在國際上首次報道了中國經驗[6]。截至 2020 年 2 月，文獻累計報道的 HCR 手術已超 3 000 例，其可行性和安全性得到證實。本文匯總了近 5 年樣本量超過 50 例的主要研究結果，院內死亡率均低于 2%；見表 1。
表1
文獻的主要特征
自 HCR 誕生以來，國內外針對臨床應用的諸多實際問題，如：手術策略、抗血小板策略和支架選擇，與傳統治療策略臨床療效的比較等方面開展了系列研究，本文將從以下各方面進行綜述。
1 手術策略：同期 HCR 與分期 HCR
HCR 分為同期（一站式）和分期兩種策略，一站式 HCR 的外科手術和介入手術一般在同一個術間同期順序完成；而分期 HCR 分別在不同術間，間隔數小時、數天或數個星期完成[24]。
1.1 分期 HCR
Choi 等[7]回顧性分析了 12 例先行 CABG 和 68 例先行 PCI 的分期 HCR 患者圍術期結果，并隨訪了（26.53±19.2）個月，兩組患者的圍術期出血率（P=0.239）、遠期主要不良心腦血管事件（MACCE）事件發生率（P>0.999）和再次血運重建率（P=0.376）差異均無統計學意義。Lowenstern 等[25]進行了一項更大規模的多中心注冊登記研究，回顧比較了 324 例先行 CABG 和 774 例先行 PCI 的分期 HCR 患者臨床結果，發現先行 PCI 患者的圍術期出血風險（P<0.001）、心肌梗死（P=0.02）和心力衰竭（P=0.04）的發生率更高，住院時間更長（P=0.001)。以上結果的潛在原因包括：先行 PCI 需要圍術期雙聯抗血小板治療，增加后期外科手術出血風險；先行 CABG，PCI 可在 LIMA-LAD 的保護下進行，對于復雜多支病變，尤其是無保護的左主干病變，可顯著降低操作難度，提高安全性。因此，在無雜交手術室的情況下，主流報道[8-13, 26]均選擇先行外科手術的 HCR 策略；見表 1。
1.2 一站式 HCR
一站式 HCR 術中造影可以及時準確反饋 LIMA-LAD 質量。Khaliel 等[14]的研究中，有 0.7% 的 HCR 患者 LIMA-LAD 存在需及時矯正的不足，Patel 等[10]和 Ganyukov 等[8]的研究報道，HCR 的 LIMA-LAD 即刻通暢率分別為 96.5% 和 97.9%；國內 Shen 等[27]的研究報道，一站式 HCR 通過即刻數字減影血管造影（DSA）反饋發現有 2.8%（4/141 例）的 LIMA-LAD 旁路存在缺陷，通過有針對性的“查漏補缺”，及時對其進行了手術矯正。此外，一站式 HCR 簡化了手術操作和住院流程，縮短了 ICU 停留時間和住院時間[28]，因此，在具備雜交手術室的心臟中心，推薦優先選擇同期 HCR 策略。
2 抗血小板策略和支架選擇
2.1 抗血小板策略
HCR 的主要難點在于一站式 HCR 需要將 CABG 和 PCI 的不同抗血小板方案進行橋接，同時兼顧降低圍術期出血和支架內血栓形成風險。
國內高培顯等[29]提出了一站式 HCR 改良抗血小板方案，術前持續服用阿司匹林 100 mg/d，停用氯吡格雷≥5 d；術中使用肝素和魚精蛋白抗凝；PCI 術前經胃管給予負荷劑量氯吡格雷 300 mg；術后第 1 d 若胸腔積液無明顯增多即口服阿司匹林 300 mg/d，1 個月后改為 100 mg/d 長期服用，氯吡格雷 75 mg/d 服用 12 個月。一項針對該抗血小板方案的有效性和安全性的前瞻性隊列研究[29]共納入 23 例一站式 HCR 患者，同期匹配了 20 例單純 PCI 患者作為對照。研究結果顯示，使用該方案的一站式 HCR 患者花生四烯酸（AA）誘導的血小板聚集率到術后第 3 d 時與傳統 PCI 抗凝方案差異無統計學意義（P=0.41）；二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集率在術后 2 h 和第 1 d 已經與 PCI 組基本持平，到第 3 d 時已經顯著低于傳統 PCI 抗血小板方案（P=0.023）；兩組患者隨訪 30 d 內均未發生死亡、心肌梗死和再次血運重建以及出血導致的二次開胸事件。
國外 Khaliel 等[14]和 Kiaii 等[15]的一站式 HCR 研究中采用基于 600 mg 氯吡格雷作為 PCI 負荷劑量的抗血小板方案，并與傳統 CABG 進行了比較。HCR 術前和術后 6 h 各給予 81 mg 阿司匹林，術后 81 mg/d 長期服用；術中比伐盧定以 0.75 mg/kg 推注開始，然后每小時 1.75 mg/kg 滴注，維持活化凝血時間（ACT）超過 300 s；造影證實 LIMA-LAD 通暢之后，經鼻胃管給予 600 mg 負荷劑量氯吡格雷，通過 PCI 治療非 LAD 病變；若術后胸腔引流液無明顯增多，即開始氯吡格雷 75 mg/d 長期服用。研究發現，與傳統 CABG 相比，該抗血小板方案沒有增加一站式 HCR 的圍術期死亡、心肌梗死和出血相關的開胸探查率，但 Khaliel 等[14]的研究中輸血率（一站式 HCR 14.3% vs. CABG 7.4%，P=0.018）明顯增加。
當前的抗血小板方案取得的初步結果令人鼓舞，但需要注意的是，國內外報道中抗血小板藥物的劑量推薦存在較大差異，也提示在一站式 HCR 在臨床應用中更需關注個體化的抗血小板策略，及納入與國人相關的更大的前瞻性隊列進行研究。
2.2 支架選擇
Meng 等[30]的薈萃分析納入了 6 項研究［來自 3 個隨機對照試驗（RCT），包含了 3 352 例依維莫司藥物洗脫支架（DES）和 1 639 例紫杉醇 DES，并進行了 3～5 年的隨訪］，結果顯示第二代依維莫司 DES 的 5 年靶血管再血管化率低于第一代紫杉醇 DES，分別為 7.5% 和 12%。在既往的 HCR 報道中，絕大部分中心在 PCI 中使用了第二代 DES 支架，僅個別 HCR 中心少量使用了金屬裸支架（BMS）或第一代 DES[31]，使用比例不超過 10%[10, 16]。此外，我國的 PCI 介入指南也建議優先選用第二代 DES，對于存在出血高危因素確需縮短雙抗時間的患者，可以選擇 BMS[32]。
3 臨床預后評價
3.1 主要的隊列研究
3.1.1 與傳統 CABG 或 PCI 的比較
Patel 等[10]比較了 HCR 和傳統 CABG 在雙支病變患者中的臨床應用結果，這是目前已報道的樣本量最大（207 例）、隨訪時間最長（8 年）的研究。與傳統 CABG 相比，HCR 組的術后住院時間更短且輸血率更低（P<0.0001），兩組患者 8 年累計生存率相似（P>0.05）。Giambruno 等[17]同樣進行了隨訪時間長達 8 年的回顧性隊列研究，通過比較 HCR 與傳統 CABG 的臨床結果發現，兩組之間的圍手術期出血和輸血率、心肌梗死和卒中發生率以及血液透析、機械通氣時間延長（>24 h）發生率差異均無統計學意義（P>0.05），但 HCR 組具有更低的住院死亡率（P=0.008）和更短的住院時間（P<0.001）；兩組患者的 8 年遠期生存率（P=0.13）和免于再次血運重建率（P=0.27）差異均無統計學意義，但 HCR 組的心絞痛緩解率更高（P<0.001）。上述研究表明，HCR 不僅取得了較好的圍術期結果，在遠期預后方面也不遜色于傳統 CABG。
國內 Shen 等[27]首次在不同風險水平對傳統血運重建方式的中期結果進行了比較。采用 1∶1∶1 傾向性評分匹配了同期各 141 例一站式 HCR、CABG 和 PCI 患者，通過 EuroSCORE 和 SYNTAX SCORE 分層之后進行比較。結果顯示，三組患者的 MACCE 發生率在低危和中危患者中差異無統計學意義（P>0.05）；在 EuroSCORE≥6 分的高危患者中，一站式 HCR 的 MACCE 發生率均顯著低于 CABG（P=0.03）和 PCI（P=0.006）；在 SYNTAX SCORE≥30 分的患者中，一站式 HCR 的 MACCE 發生率顯著低于 PCI（P=0.002），與 CABG 相似（P=0.362），提示一站式 HCR 遠期預后在低危和中危患者中不劣于傳統血運重建方式，在高危患者中可能成為傳統 CABG 和 PCI 的一種非常有前途的替代方案。Puskas 等[18]進行了首個關于 HCR 的多中心前瞻性隊列研究，發現 HCR 患者與傳統 PCI 患者在隨訪 12 個月時的 MACCE 發生率相似（P>0.05），但到 18 個月時兩組的無 MACCE 事件生存曲線發生分離，PCI 組的無 MACCE 事件生存率開始下降，提示 HCR 在符合指征人群中，可取得優于傳統 PCI 的中遠期預后。
3.1.2 與微創冠狀動脈血運重建技術的臨床結果比較
Khaliel 等[14]比較了 147 例一站式 HCR 與機器人輔助冠狀動脈旁路移植術（RADCAB）的臨床結果，兩組患者的圍術期腎功能不全、消化道出血、腦血管事件發生率以及呼吸機使用時間、術后住院時間方面差異均無統計學意義（P>0.05）；進行了（83.6±11.1）個月的隨訪發現，二者的遠期免于 MACCE 事件發生率也是相似的（P>0.05）。Farid 等[19]進行了一項前瞻性隊列研究，比較了 82 例一站式 HCR 患者和 100 例單純 MIDCAB 患者的 15 年隨訪結果，發現 HCR 患者與非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者的遠期心絞痛緩解率和免于心肌梗死發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。以上研究提示，與微創冠狀動脈血運重建技術相比，HCR 同樣取得了良好的圍術期和遠期結果。
3.1.3 在左主干病變患者中的應用
國內胡盛壽教授等[33]報道了一站式 HCR 在左主干病變患者中的應用結果，該回顧性隊列研究通過 1∶1 傾向性評分匹配納入了 HCR 患者和 OPCAB 患者各 20 例。發現兩組患者的圍術期胸腔引流量、呼吸機使用時間、術后住院時間和并發癥發生率都是相似的（P>0.05），但 HCR 組的輸血率更低（P=0.01），ICU 停留時間更短（P=0.01）；隨訪（18.5±9.8）個月，兩者的無 MACCE 事件生存率差異無統計學意義（P=0.31）。Halkos 等[34]的回顧性隊列研究納入了 81 例 HCR 患者，通過 3∶1 匹配了 27 例 OPCAB 患者作為對照。兩組之間的圍術期 MACCE 事件發生率相似（P>0.05）；在平均 3.2 年的遠期隨訪中，兩者的再次血運重建率差異無統計學意義（7.4% vs. 1.2%，P=0.09）。以上研究證實了一站式 HCR 應用于左主干病變患者的安全和有效性，為開展左主干病變患者預后評價的前瞻性試驗提供了證據支持。
3.1.4 圍術期出血和死亡風險以及腎功能損傷評估
國內 Zhou 等[35]回顧性比較了 141 例一站式 HCR 患者和 1∶1 傾向性匹配的同期 OPCAB 患者圍術期結果。相比于 OPCAB，一站式 HCR 的急性腎損傷發生風險沒有增加（P=0.13）；胸腔引流量（P<0.001）、紅細胞（P=0.04）和血漿（P<0.001）使用率均顯著下降。Khaliel 等[14]的研究比較了 147 例一站式 HCR 患者和 RADCAB 患者的圍術期結果，得出了相似的結論：一站式 HCR 術中雖然使用了造影劑和抗血小板藥物，但并沒有增加術后腎功能不全和出血風險。分析其原因可能是：一站式 HCR 術中血流動力學更為穩定，從而保證了更好的腎灌注，因此在一定程度上抵消了造影劑對腎功能的潛在影響；同時，一站式 HCR 微創手術入路侵襲性更小，因此術后出血和輸血率明顯降低。
3.1.5 HCR 在合并糖尿病患者中的應用評價
Harskamp 等[36]研究納入了 103 例 HCR 糖尿病患者和通過 1∶5 傾向性評分匹配的 515 例 CABG 糖尿病患者，對比發現：兩組患者的 30 d 死亡、心肌梗死或卒中的綜合發生風險（P=0.66）、再次手術干預率（P=0.60）和腎功能不全發生率（P=0.76）差異無統計學意義，但 HCR 組的輸血率明顯下降（P<0.0001），胸腔引流量明顯減少（P<0.0001）；經過 3 年的隨訪，兩組患者的死亡率也相似（12.3% vs.14.9%，P=0.86）。國內 Song 等[20]通過 1∶2 傾向性評分匹配納入了 240 例一站式 HCR 患者和 480 例同期接受 OPCAB 的患者，回顧性比較了兩組患者的圍術期和 30 個月的隨訪結果。HCR 組圍術期具有較少的胸腔引流量（P<0.001）和較低的輸血率（P=0.032），以及較短的呼吸機使用時間（P<0.001）和 ICU 停留時間（P<0.001）；兩組患者的 30 個月累計 MACCE 發生率相似（P=0.612），死亡、心肌梗死和再次血運重建率差異均無統計學意義（P>0.05），但一站式 HCR 的卒中發生率較低（0 vs. 3.6%，P=0.046），分析其可能與減少了主動脈操作有關。
3.2 RCT 研究與主要的薈萃分析
3.2.1 RCT 研究
Tajstra 等[9]開展了第 1 項單中心 RCT 研究，200 例患者被隨機分配到 HCR 組或 CABG 組，并進行了長達 5 年的隨訪。該研究采用了先行 MIDCAB 的分期策略，與 PCI 的間隔時間平均為（21.0±5.7）h，CABG 組有 85% 的患者采用了 OPCAB 技術。兩組的累計 5 年 MACCE 發生率相似（45.2% vs. 53.4%，P=0.39），全因死亡、心肌梗死、卒中和再次血運重建發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。Ganyukov 等[8]開展了第 2 項單中心 RCT 研究，155 例患者被隨機分到 HCR 組（52 例）、CABG 組（50 例）和 PCI 組（53 例），比較了三組患者的圍術期和 12 個月遠期隨訪結果。三組患者的圍術期出血和總的 MACCE 發生率差異無統計學意義（P>0.05）；遠期隨訪的主要終點事件核素診斷的殘余心肌缺血（RI）（P=0.45）和次要終點事件 MACCE 發生率（P=0.83）差異均無統計學意義。
兩項 RCT 研究結果令人鼓舞，HCR 技術無論是與 OPCAB 比較，還是和傳統 CABG 和 PCI 比較，均取得了良好的圍術期結果和遠期預后，遺憾的是均為樣本量有限的單中心研究。其中，雖然兩項研究的再次血運重建率與傳統 CABG（13.5% vs. 4.0%，P=0.095；37.2% vs. 45.4%，P=0.38）差異無統計學意義，但兩項研究的再次血運重建率差異較大，提示有必要開展多中心大樣本量的 RCT 研究，評估不同中心結果的一致性。
3.2.2 薈萃分析
Zhu 等[37]對既往 10 項隊列研究進行了薈萃總結，發現 HCR 組和 CABG 組在圍術期和術后 1 年的 MACCE 發生率相似（P>0.05）；但 HCR 組患者具有更低的輸血率、更短的 ICU 停留時間和術后住院時間（P<0.05）。Sardar 等[38]的薈萃分析包含了 1 項 RCT （POLMIDES）和 7 項隊列研究，同樣發現兩組患者近期 MACCE 發生率差異無統計學意義（P>0.05），且 HCR 組的輸血率降低、住院時間縮短（P<0.05）。Saha 等[39]總結了既往報道的 5 項薈萃研究結果，提示 HCR 組與 CABG 組總的 MACCE 發生率相似，其中死亡、心肌梗死和卒中發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。
4 指南推薦與未來展望
近 10 年的主流報道均提示 HCR 可顯著減少圍術期創傷，在符合指征的患者中，可獲得不亞于傳統再血管化技術的中遠期結果。但 HCR 的實際應用仍十分有限，同時仍然需要更多的 RCT 提供證據支持，醫院和地區的經濟水平也制約了一站式 HCR 技術的開展。只有這些問題得到解決，一站式 HCR 才能得到有效推廣[21]。
4.1 鼓勵更多中心及醫師參與
來自阜外醫院的 2017 外科年報數據顯示，一站式 HCR 僅占同期搭橋手術量的 1.4%，而美國報道的這一比例僅為 0.2%～0.48%[25, 40]。一項多中心注冊登記研究[18]顯示，進行冠狀動脈血運重建的患者中有 12.2% 符合 HCR 指征。因此，需要更多的心臟中心和內外科醫生參與該技術的推廣，為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者提供個體化的再血管化策略。
4.2 需要更多高等級證據支持
在 2011 年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）的 CABG 指南[41]中 HCR 手術的推薦級別是Ⅱa 和Ⅱb。在 2014 年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會（ESC/EACTS）指南[42]中，HCR 手術的推薦級別為Ⅱb。其中，2011 ACCF/AHA CABG 指南對 HCR 手術指征的表述更為細致：Ⅱa 類推薦（證據等級 B）：（1）存在行傳統 CABG 有限制的情況，如主動脈近端嚴重鈣化，靶血管條件不佳（但 PCI 可行）；（2）缺乏適宜的橋血管材料；（3）不適宜行 PCI（如血管嚴重扭曲、慢性完全性閉塞病變）。Ⅱb 類推薦（證據等級 C）：如能提高多支病變治療的總體風險獲益比，雜交血運重建技術可以作為 PCI 或 CABG 技術外的另一種合理治療選擇。
目前的兩項單中心 RCT 研究[8-9]都沒有將研究人群進行危險分層，無法確定哪一部分人群能最佳獲益；而且均采用的分期 HCR 策略，對照人群既包含 OPCAB 患者也包含傳統 CABG 患者，再加上樣本量偏小（分別為 52 例、98 例），證據力度仍較為有限，結論是否可推廣至一站式 HCR 尚無定論。未來最理想的 RCT 研究應是多中心、大樣本，且包含與傳統技術的長期隨訪結果；同時對患者采用不同模型行危險評分來確定最佳獲益人群，為復雜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者提供最佳的個體化治療策略選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：胡盛壽負責論文設計；丁通負責數據整理與分析，論文初稿撰寫；沈劉忠負責數據整理與分析，論文審閱與修改。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為兩種獨立的冠狀動脈血運重建方法，均存在顯著優勢和一定不足。CABG 中左乳內動脈（LIMA）-左前降支（LAD）（LIMA-LAD）旁路的 10 年通暢率保持在 90% 以上，但靜脈橋僅為 50%～60%[1]。PCI 因其微創而得到廣泛推廣，一項 SIRTAX 試驗[2]研究結果顯示，西羅莫司和紫杉醇藥物洗脫支架 10 年再狹窄率已降至 17.7%，已顯著低于同期靜脈橋閉塞率。但左主干及復雜多支病變仍是 PCI 面臨的巨大挑戰[3-4]。1996 年，Angelini 等[5]結合內外科血運重建優勢，首次提出雜交冠狀動脈血運重建（HCR）的概念，通過微創冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）完成 LIMA-LAD 吻合，并通過 PCI 治療非 LAD 病變。1999 年 8 月，阜外醫院完成了我國首例 HCR，并于 2001 年在國際上首次報道了中國經驗[6]。截至 2020 年 2 月，文獻累計報道的 HCR 手術已超 3 000 例，其可行性和安全性得到證實。本文匯總了近 5 年樣本量超過 50 例的主要研究結果，院內死亡率均低于 2%；見表 1。
表1
文獻的主要特征
自 HCR 誕生以來，國內外針對臨床應用的諸多實際問題，如：手術策略、抗血小板策略和支架選擇，與傳統治療策略臨床療效的比較等方面開展了系列研究，本文將從以下各方面進行綜述。
1 手術策略：同期 HCR 與分期 HCR
HCR 分為同期（一站式）和分期兩種策略，一站式 HCR 的外科手術和介入手術一般在同一個術間同期順序完成；而分期 HCR 分別在不同術間，間隔數小時、數天或數個星期完成[24]。
1.1 分期 HCR
Choi 等[7]回顧性分析了 12 例先行 CABG 和 68 例先行 PCI 的分期 HCR 患者圍術期結果，并隨訪了（26.53±19.2）個月，兩組患者的圍術期出血率（P=0.239）、遠期主要不良心腦血管事件（MACCE）事件發生率（P>0.999）和再次血運重建率（P=0.376）差異均無統計學意義。Lowenstern 等[25]進行了一項更大規模的多中心注冊登記研究，回顧比較了 324 例先行 CABG 和 774 例先行 PCI 的分期 HCR 患者臨床結果，發現先行 PCI 患者的圍術期出血風險（P<0.001）、心肌梗死（P=0.02）和心力衰竭（P=0.04）的發生率更高，住院時間更長（P=0.001)。以上結果的潛在原因包括：先行 PCI 需要圍術期雙聯抗血小板治療，增加后期外科手術出血風險；先行 CABG，PCI 可在 LIMA-LAD 的保護下進行，對于復雜多支病變，尤其是無保護的左主干病變，可顯著降低操作難度，提高安全性。因此，在無雜交手術室的情況下，主流報道[8-13, 26]均選擇先行外科手術的 HCR 策略；見表 1。
1.2 一站式 HCR
一站式 HCR 術中造影可以及時準確反饋 LIMA-LAD 質量。Khaliel 等[14]的研究中，有 0.7% 的 HCR 患者 LIMA-LAD 存在需及時矯正的不足，Patel 等[10]和 Ganyukov 等[8]的研究報道，HCR 的 LIMA-LAD 即刻通暢率分別為 96.5% 和 97.9%；國內 Shen 等[27]的研究報道，一站式 HCR 通過即刻數字減影血管造影（DSA）反饋發現有 2.8%（4/141 例）的 LIMA-LAD 旁路存在缺陷，通過有針對性的“查漏補缺”，及時對其進行了手術矯正。此外，一站式 HCR 簡化了手術操作和住院流程，縮短了 ICU 停留時間和住院時間[28]，因此，在具備雜交手術室的心臟中心，推薦優先選擇同期 HCR 策略。
2 抗血小板策略和支架選擇
2.1 抗血小板策略
HCR 的主要難點在于一站式 HCR 需要將 CABG 和 PCI 的不同抗血小板方案進行橋接，同時兼顧降低圍術期出血和支架內血栓形成風險。
國內高培顯等[29]提出了一站式 HCR 改良抗血小板方案，術前持續服用阿司匹林 100 mg/d，停用氯吡格雷≥5 d；術中使用肝素和魚精蛋白抗凝；PCI 術前經胃管給予負荷劑量氯吡格雷 300 mg；術后第 1 d 若胸腔積液無明顯增多即口服阿司匹林 300 mg/d，1 個月后改為 100 mg/d 長期服用，氯吡格雷 75 mg/d 服用 12 個月。一項針對該抗血小板方案的有效性和安全性的前瞻性隊列研究[29]共納入 23 例一站式 HCR 患者，同期匹配了 20 例單純 PCI 患者作為對照。研究結果顯示，使用該方案的一站式 HCR 患者花生四烯酸（AA）誘導的血小板聚集率到術后第 3 d 時與傳統 PCI 抗凝方案差異無統計學意義（P=0.41）；二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集率在術后 2 h 和第 1 d 已經與 PCI 組基本持平，到第 3 d 時已經顯著低于傳統 PCI 抗血小板方案（P=0.023）；兩組患者隨訪 30 d 內均未發生死亡、心肌梗死和再次血運重建以及出血導致的二次開胸事件。
國外 Khaliel 等[14]和 Kiaii 等[15]的一站式 HCR 研究中采用基于 600 mg 氯吡格雷作為 PCI 負荷劑量的抗血小板方案，并與傳統 CABG 進行了比較。HCR 術前和術后 6 h 各給予 81 mg 阿司匹林，術后 81 mg/d 長期服用；術中比伐盧定以 0.75 mg/kg 推注開始，然后每小時 1.75 mg/kg 滴注，維持活化凝血時間（ACT）超過 300 s；造影證實 LIMA-LAD 通暢之后，經鼻胃管給予 600 mg 負荷劑量氯吡格雷，通過 PCI 治療非 LAD 病變；若術后胸腔引流液無明顯增多，即開始氯吡格雷 75 mg/d 長期服用。研究發現，與傳統 CABG 相比，該抗血小板方案沒有增加一站式 HCR 的圍術期死亡、心肌梗死和出血相關的開胸探查率，但 Khaliel 等[14]的研究中輸血率（一站式 HCR 14.3% vs. CABG 7.4%，P=0.018）明顯增加。
當前的抗血小板方案取得的初步結果令人鼓舞，但需要注意的是，國內外報道中抗血小板藥物的劑量推薦存在較大差異，也提示在一站式 HCR 在臨床應用中更需關注個體化的抗血小板策略，及納入與國人相關的更大的前瞻性隊列進行研究。
2.2 支架選擇
Meng 等[30]的薈萃分析納入了 6 項研究［來自 3 個隨機對照試驗（RCT），包含了 3 352 例依維莫司藥物洗脫支架（DES）和 1 639 例紫杉醇 DES，并進行了 3～5 年的隨訪］，結果顯示第二代依維莫司 DES 的 5 年靶血管再血管化率低于第一代紫杉醇 DES，分別為 7.5% 和 12%。在既往的 HCR 報道中，絕大部分中心在 PCI 中使用了第二代 DES 支架，僅個別 HCR 中心少量使用了金屬裸支架（BMS）或第一代 DES[31]，使用比例不超過 10%[10, 16]。此外，我國的 PCI 介入指南也建議優先選用第二代 DES，對于存在出血高危因素確需縮短雙抗時間的患者，可以選擇 BMS[32]。
3 臨床預后評價
3.1 主要的隊列研究
3.1.1 與傳統 CABG 或 PCI 的比較
Patel 等[10]比較了 HCR 和傳統 CABG 在雙支病變患者中的臨床應用結果，這是目前已報道的樣本量最大（207 例）、隨訪時間最長（8 年）的研究。與傳統 CABG 相比，HCR 組的術后住院時間更短且輸血率更低（P<0.0001），兩組患者 8 年累計生存率相似（P>0.05）。Giambruno 等[17]同樣進行了隨訪時間長達 8 年的回顧性隊列研究，通過比較 HCR 與傳統 CABG 的臨床結果發現，兩組之間的圍手術期出血和輸血率、心肌梗死和卒中發生率以及血液透析、機械通氣時間延長（>24 h）發生率差異均無統計學意義（P>0.05），但 HCR 組具有更低的住院死亡率（P=0.008）和更短的住院時間（P<0.001）；兩組患者的 8 年遠期生存率（P=0.13）和免于再次血運重建率（P=0.27）差異均無統計學意義，但 HCR 組的心絞痛緩解率更高（P<0.001）。上述研究表明，HCR 不僅取得了較好的圍術期結果，在遠期預后方面也不遜色于傳統 CABG。
國內 Shen 等[27]首次在不同風險水平對傳統血運重建方式的中期結果進行了比較。采用 1∶1∶1 傾向性評分匹配了同期各 141 例一站式 HCR、CABG 和 PCI 患者，通過 EuroSCORE 和 SYNTAX SCORE 分層之后進行比較。結果顯示，三組患者的 MACCE 發生率在低危和中危患者中差異無統計學意義（P>0.05）；在 EuroSCORE≥6 分的高危患者中，一站式 HCR 的 MACCE 發生率均顯著低于 CABG（P=0.03）和 PCI（P=0.006）；在 SYNTAX SCORE≥30 分的患者中，一站式 HCR 的 MACCE 發生率顯著低于 PCI（P=0.002），與 CABG 相似（P=0.362），提示一站式 HCR 遠期預后在低危和中危患者中不劣于傳統血運重建方式，在高危患者中可能成為傳統 CABG 和 PCI 的一種非常有前途的替代方案。Puskas 等[18]進行了首個關于 HCR 的多中心前瞻性隊列研究，發現 HCR 患者與傳統 PCI 患者在隨訪 12 個月時的 MACCE 發生率相似（P>0.05），但到 18 個月時兩組的無 MACCE 事件生存曲線發生分離，PCI 組的無 MACCE 事件生存率開始下降，提示 HCR 在符合指征人群中，可取得優于傳統 PCI 的中遠期預后。
3.1.2 與微創冠狀動脈血運重建技術的臨床結果比較
Khaliel 等[14]比較了 147 例一站式 HCR 與機器人輔助冠狀動脈旁路移植術（RADCAB）的臨床結果，兩組患者的圍術期腎功能不全、消化道出血、腦血管事件發生率以及呼吸機使用時間、術后住院時間方面差異均無統計學意義（P>0.05）；進行了（83.6±11.1）個月的隨訪發現，二者的遠期免于 MACCE 事件發生率也是相似的（P>0.05）。Farid 等[19]進行了一項前瞻性隊列研究，比較了 82 例一站式 HCR 患者和 100 例單純 MIDCAB 患者的 15 年隨訪結果，發現 HCR 患者與非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者的遠期心絞痛緩解率和免于心肌梗死發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。以上研究提示，與微創冠狀動脈血運重建技術相比，HCR 同樣取得了良好的圍術期和遠期結果。
3.1.3 在左主干病變患者中的應用
國內胡盛壽教授等[33]報道了一站式 HCR 在左主干病變患者中的應用結果，該回顧性隊列研究通過 1∶1 傾向性評分匹配納入了 HCR 患者和 OPCAB 患者各 20 例。發現兩組患者的圍術期胸腔引流量、呼吸機使用時間、術后住院時間和并發癥發生率都是相似的（P>0.05），但 HCR 組的輸血率更低（P=0.01），ICU 停留時間更短（P=0.01）；隨訪（18.5±9.8）個月，兩者的無 MACCE 事件生存率差異無統計學意義（P=0.31）。Halkos 等[34]的回顧性隊列研究納入了 81 例 HCR 患者，通過 3∶1 匹配了 27 例 OPCAB 患者作為對照。兩組之間的圍術期 MACCE 事件發生率相似（P>0.05）；在平均 3.2 年的遠期隨訪中，兩者的再次血運重建率差異無統計學意義（7.4% vs. 1.2%，P=0.09）。以上研究證實了一站式 HCR 應用于左主干病變患者的安全和有效性，為開展左主干病變患者預后評價的前瞻性試驗提供了證據支持。
3.1.4 圍術期出血和死亡風險以及腎功能損傷評估
國內 Zhou 等[35]回顧性比較了 141 例一站式 HCR 患者和 1∶1 傾向性匹配的同期 OPCAB 患者圍術期結果。相比于 OPCAB，一站式 HCR 的急性腎損傷發生風險沒有增加（P=0.13）；胸腔引流量（P<0.001）、紅細胞（P=0.04）和血漿（P<0.001）使用率均顯著下降。Khaliel 等[14]的研究比較了 147 例一站式 HCR 患者和 RADCAB 患者的圍術期結果，得出了相似的結論：一站式 HCR 術中雖然使用了造影劑和抗血小板藥物，但并沒有增加術后腎功能不全和出血風險。分析其原因可能是：一站式 HCR 術中血流動力學更為穩定，從而保證了更好的腎灌注，因此在一定程度上抵消了造影劑對腎功能的潛在影響；同時，一站式 HCR 微創手術入路侵襲性更小，因此術后出血和輸血率明顯降低。
3.1.5 HCR 在合并糖尿病患者中的應用評價
Harskamp 等[36]研究納入了 103 例 HCR 糖尿病患者和通過 1∶5 傾向性評分匹配的 515 例 CABG 糖尿病患者，對比發現：兩組患者的 30 d 死亡、心肌梗死或卒中的綜合發生風險（P=0.66）、再次手術干預率（P=0.60）和腎功能不全發生率（P=0.76）差異無統計學意義，但 HCR 組的輸血率明顯下降（P<0.0001），胸腔引流量明顯減少（P<0.0001）；經過 3 年的隨訪，兩組患者的死亡率也相似（12.3% vs.14.9%，P=0.86）。國內 Song 等[20]通過 1∶2 傾向性評分匹配納入了 240 例一站式 HCR 患者和 480 例同期接受 OPCAB 的患者，回顧性比較了兩組患者的圍術期和 30 個月的隨訪結果。HCR 組圍術期具有較少的胸腔引流量（P<0.001）和較低的輸血率（P=0.032），以及較短的呼吸機使用時間（P<0.001）和 ICU 停留時間（P<0.001）；兩組患者的 30 個月累計 MACCE 發生率相似（P=0.612），死亡、心肌梗死和再次血運重建率差異均無統計學意義（P>0.05），但一站式 HCR 的卒中發生率較低（0 vs. 3.6%，P=0.046），分析其可能與減少了主動脈操作有關。
3.2 RCT 研究與主要的薈萃分析
3.2.1 RCT 研究
Tajstra 等[9]開展了第 1 項單中心 RCT 研究，200 例患者被隨機分配到 HCR 組或 CABG 組，并進行了長達 5 年的隨訪。該研究采用了先行 MIDCAB 的分期策略，與 PCI 的間隔時間平均為（21.0±5.7）h，CABG 組有 85% 的患者采用了 OPCAB 技術。兩組的累計 5 年 MACCE 發生率相似（45.2% vs. 53.4%，P=0.39），全因死亡、心肌梗死、卒中和再次血運重建發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。Ganyukov 等[8]開展了第 2 項單中心 RCT 研究，155 例患者被隨機分到 HCR 組（52 例）、CABG 組（50 例）和 PCI 組（53 例），比較了三組患者的圍術期和 12 個月遠期隨訪結果。三組患者的圍術期出血和總的 MACCE 發生率差異無統計學意義（P>0.05）；遠期隨訪的主要終點事件核素診斷的殘余心肌缺血（RI）（P=0.45）和次要終點事件 MACCE 發生率（P=0.83）差異均無統計學意義。
兩項 RCT 研究結果令人鼓舞，HCR 技術無論是與 OPCAB 比較，還是和傳統 CABG 和 PCI 比較，均取得了良好的圍術期結果和遠期預后，遺憾的是均為樣本量有限的單中心研究。其中，雖然兩項研究的再次血運重建率與傳統 CABG（13.5% vs. 4.0%，P=0.095；37.2% vs. 45.4%，P=0.38）差異無統計學意義，但兩項研究的再次血運重建率差異較大，提示有必要開展多中心大樣本量的 RCT 研究，評估不同中心結果的一致性。
3.2.2 薈萃分析
Zhu 等[37]對既往 10 項隊列研究進行了薈萃總結，發現 HCR 組和 CABG 組在圍術期和術后 1 年的 MACCE 發生率相似（P>0.05）；但 HCR 組患者具有更低的輸血率、更短的 ICU 停留時間和術后住院時間（P<0.05）。Sardar 等[38]的薈萃分析包含了 1 項 RCT （POLMIDES）和 7 項隊列研究，同樣發現兩組患者近期 MACCE 發生率差異無統計學意義（P>0.05），且 HCR 組的輸血率降低、住院時間縮短（P<0.05）。Saha 等[39]總結了既往報道的 5 項薈萃研究結果，提示 HCR 組與 CABG 組總的 MACCE 發生率相似，其中死亡、心肌梗死和卒中發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。
4 指南推薦與未來展望
近 10 年的主流報道均提示 HCR 可顯著減少圍術期創傷，在符合指征的患者中，可獲得不亞于傳統再血管化技術的中遠期結果。但 HCR 的實際應用仍十分有限，同時仍然需要更多的 RCT 提供證據支持，醫院和地區的經濟水平也制約了一站式 HCR 技術的開展。只有這些問題得到解決，一站式 HCR 才能得到有效推廣[21]。
4.1 鼓勵更多中心及醫師參與
來自阜外醫院的 2017 外科年報數據顯示，一站式 HCR 僅占同期搭橋手術量的 1.4%，而美國報道的這一比例僅為 0.2%～0.48%[25, 40]。一項多中心注冊登記研究[18]顯示，進行冠狀動脈血運重建的患者中有 12.2% 符合 HCR 指征。因此，需要更多的心臟中心和內外科醫生參與該技術的推廣，為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者提供個體化的再血管化策略。
4.2 需要更多高等級證據支持
在 2011 年美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）的 CABG 指南[41]中 HCR 手術的推薦級別是Ⅱa 和Ⅱb。在 2014 年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會（ESC/EACTS）指南[42]中，HCR 手術的推薦級別為Ⅱb。其中，2011 ACCF/AHA CABG 指南對 HCR 手術指征的表述更為細致：Ⅱa 類推薦（證據等級 B）：（1）存在行傳統 CABG 有限制的情況，如主動脈近端嚴重鈣化，靶血管條件不佳（但 PCI 可行）；（2）缺乏適宜的橋血管材料；（3）不適宜行 PCI（如血管嚴重扭曲、慢性完全性閉塞病變）。Ⅱb 類推薦（證據等級 C）：如能提高多支病變治療的總體風險獲益比，雜交血運重建技術可以作為 PCI 或 CABG 技術外的另一種合理治療選擇。
目前的兩項單中心 RCT 研究[8-9]都沒有將研究人群進行危險分層，無法確定哪一部分人群能最佳獲益；而且均采用的分期 HCR 策略，對照人群既包含 OPCAB 患者也包含傳統 CABG 患者，再加上樣本量偏小（分別為 52 例、98 例），證據力度仍較為有限，結論是否可推廣至一站式 HCR 尚無定論。未來最理想的 RCT 研究應是多中心、大樣本，且包含與傳統技術的長期隨訪結果；同時對患者采用不同模型行危險評分來確定最佳獲益人群，為復雜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者提供最佳的個體化治療策略選擇。
利益沖突：無。
作者貢獻：胡盛壽負責論文設計；丁通負責數據整理與分析，論文初稿撰寫；沈劉忠負責數據整理與分析，論文審閱與修改。
