引用本文： 王歡, 劉建, 陳劍, 詹必成. 胸腔鏡復雜肺段切除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌的圍手術期效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(5): 555-559. doi: 10.7507/1007-4848.202005046 復制
目前肺癌的外科治療方案仍是首選肺葉切除術[1]。早期 Ginsberg 等[2]對比了行肺葉切除及亞肺葉切除術（肺段和肺楔形切除）肺癌患者的臨床資料，發現亞肺葉切除患者的復發率約為肺葉切除的 3 倍。故當時亞肺葉切除術僅作為無法耐受肺葉切除術患者的姑息性手術方式。伴隨著 CT 技術的不斷進步，越來越多的 Ⅰ 期非小細胞肺癌（NSCLC）患者被篩查出來[3]。采用胸腔鏡肺段切除術治療 Ⅰ 期 NSCLC 患者的方案逐漸受到重視[4]。Hennon 等[5-7]的研究顯示對于肺功能良好的 Ⅰ 期 NSCLC 患者行肺段切除術同樣能達到良好效果。肺段切除術可根據所建立的段間平面數目及肺段的形狀進一步細分為復雜肺段切除術和優勢肺段切除術。優勢肺段切除術指的是只要建立一個線性節段間平面的節段切除術，相對簡單易操作，如左 S6、右 S6、左固有段 S1+2+S3、左舌段 S4+5；復雜肺段切除術指的是需要建立數個節段間平面的節段切除術，過程相對復雜[8]。臨床上部分術者由于對復雜肺段切除術的術后并發癥、手術切緣等問題的擔心，導致處理需要行復雜肺段切除術的腫瘤時更傾向于行優勢肺段切除術或者肺葉切除術進行治療。本研究旨在評估胸腔鏡復雜肺段切除術在 Ⅰ 期 NSCLC 患者治療中的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月至 2020 年 3 月在我科接受胸腔鏡肺段切除術的 Ⅰ 期 NSCLC 患者的臨床資料。納入標準：患者第一診斷為肺癌，臨床分期為 T1N0M0 期（第 8 版國際肺癌研究協會 TNM 分期標準）。所有患者術前均行顱腦磁共振成像（MRI）、骨顯像、心臟彩色超聲、肺功能、胸腹部 CT 及腫瘤抗原等相關檢查評估患者有無手術禁忌。首次發現直徑>5 mm 的磨玻璃樣結節患者至少要求隨診 3 個月。既往有腫瘤病史、中轉開胸、肺功能差等患者（n=6）、單純肺楔形切除患者（n=101）、肺葉切除患者（n=189）、超過 2 個肺段的聯合肺段切除患者（n=14）以及行聯合肺亞段（n=11）或額外肺楔形切除的患者（n=7）均被排除。根據所建立的段間平面數目及肺段的形狀將患者分為兩組：復雜肺段切除術組患者共 58 例，其中男 22 例、女 36 例，平均年齡（57.19±11.22）歲；優勢肺段切除術組患者共 33 例，其中男 14 例、女 19 例，平均年齡（56.91±11.93）歲。
從患者的電子病歷中收集相關數據。觀察指標包括：（1）患者及腫瘤相關特性，如年齡、性別、體重、合并癥、肺功能、腫瘤大小（CT 測量）、病理類型等；（2）腫瘤位置；（3）術中及術后數據，如手術時間、術中出血量、手術切緣距離、清除淋巴結數目、釘倉數目、住院時間、長期住院患者數、引流時間、圍手術期死亡例數、總體并發癥發生率、嚴重并發癥發生率以及長期漏氣患者數等。并發癥的評估根據 Clavien-Dindo 分類法進行細分，其中≥Ⅲa 級的并發癥定義為嚴重并發癥。
1.2 手術方法
手術方式采用單孔或雙孔胸腔鏡解剖性肺段切除術。患者取側臥位，全身麻醉，單肺通氣。主操作孔根據腫瘤位置的變化選擇腋前線與第 4 或第 5 肋間交匯處做長約 3 cm 的切口，如因手術需要可選擇腋中線與第 7 或第 8 肋間交匯處加做 1 cm 的切口作為觀察孔。動脈及靜脈使用絲線結扎后超聲刀離斷或直線型切割縫合器及釘倉進行離斷；支氣管使用直線型切割縫合器及釘倉離斷。肺段平面的確認使用膨脹萎陷法，確認后予以電凝鉤標記。段間平面肺門部予以電凝鉤或超聲刀仔細分離，外周部予以直線型切割縫合器及釘倉處理。為保證手術切緣以及了解腫瘤是否完整切除，術中送快速冰凍檢查，必要時切除相鄰肺段。為保證腫瘤分期的準確，術中需行段間及葉間等淋巴結的清掃或采樣。術后 ⅠA 期切緣陰性患者定期復查；ⅠB 期切緣陰性但合并有高危因素患者（如低分化腫瘤、血管侵犯和臟層胸膜受侵犯等）按照指南予以輔助化療。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS 26.0 軟件進行統計。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，當不滿足 χ2 檢驗標準時采用 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經安徽醫科大學附屬安慶醫院（安慶市立醫院）醫學倫理委員會審批，審批號：醫學倫審（2020）第 44 號。
2 結果
2.1 一般資料
兩組患者的性別、年齡、體重、肺功能、合并癥、腫瘤大小、腫瘤主要成分以及病理類型等臨床資料差異無統計學意義；見表 1。腺癌是最常見的病理類型，鱗狀細胞癌次之。肺段切除范圍見表 2。
表1
兩組患者一般資料比較［
/例（%）］
表2
兩組患者腫瘤位置及肺段切除范圍（例）
2.2 手術結果及圍手術期資料
復雜肺段切除術組手術時間及建立段間平面所使用釘倉數與優勢肺段切除術組差異有統計學意義［（187.88±30.18）min vs.（145.94±28.45）min；（4.66±1.11）個 vs.（3.92±1.05）個，P均<0.05］；兩組之間的術中出血量、手術切緣距離、清掃淋巴結數差異無統計學意義；見表 3。復雜肺段切除術組及優勢肺段切除術組均無圍手術期死亡病例。復雜肺段切除術組住院時間（7.20±2.23）d，有 1 例（1.7%）患者術后住院時間>14 d；術后引流時間（3.28±1.46）d，漏氣時間>7 d患者 3 例（5.2%）。優勢肺段切除術組住院時間（7.81±2.63）d，住院時間>14 d 患者共 2 例（6.1%），術后引流時間（3.29±1.37）d，漏氣時間>7 d 患者 1 例（3.0%）；兩組差異無統計學意義。
表3
兩組患者圍手術期結果比較［
/例（%）］
復雜肺段切除術組術后出現并發癥患者共 31 例（53.4%），其中有 7 例（12.1%）患者并發癥評級>Ⅲa 級；優勢肺段切除術組術后出現并發癥患者共 16 例（48.5%），其中并發癥評級>Ⅲa 級的患者 2 例（6.1%）；兩組差異無統計學意義；見表 3、4。
表4
兩組患者總體并發癥情況（例）
3 討論
目前肺葉切除術仍是美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦的治療肺癌的首選方式，但隨著技術的進步，胸腔鏡肺段切除術越來越多地被用于治療Ⅰ期 NSCLC 患者[9-10]。尤其自 2000 年以后大量的文獻[11-13]證實胸腔鏡肺段切除術與胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅰ期 NSCLC 患者預后差異無統計學意義。我們可根據建立的段間平面數目及肺段的形狀將其細分為復雜肺段和優勢肺段。目前對復雜肺段的臨床研究較少。由于胸腔鏡復雜肺段切除術操作的復雜性以及術者對嚴重并發癥的擔憂，使得不少術者不傾向于使用胸腔鏡復雜肺段治療特殊位置的Ⅰ期 NSCLC。
胸外科醫生關心的首要問題是我們能否通過胸腔鏡復雜肺段切除術來保證手術質量，尤其是我們能否獲得足夠的手術切緣及清掃足夠的淋巴結。很多研究[14]表明獲得足夠的手術切緣是避免局部復發的重要因素。即使 NSCLC 組織學切緣陰性，細胞學切緣陽性也可能導致切緣復發[15]。多長的手術切緣才能避免腫瘤的復發一直是學術爭論的焦點。目前共識認為當手術切緣距離大于腫瘤直徑時或肺萎陷的情況下 15 mm 邊緣可有效地預防邊緣復發[16-17]。在本次研究中，復雜肺段切除術組的手術切緣距離［（15.83±4.59）mm］大于腫瘤直徑［（11.07±1.14）mm］，所以我們認為復雜肺段切除術組可以有效地避免切緣的復發。
淋巴結清掃對病理分期及預防腫瘤復發和轉移非常重要。有學者建議至少解剖 6 個淋巴結，才可以保證正確的病理分期[18-19]。我們的研究發現在胸腔鏡復雜肺段切除術組中淋巴結清掃的數目［（6.47±1.90）個］是可以接受的。
復雜肺段切除術組的術中出血量、住院時間和引流時間與優勢肺段切除術組差異無統計學意義，優于之前報道的肺葉切除組[20-21]。因為胸腔鏡復雜肺段切除術過程相對復雜，需要仔細分離節段動脈、靜脈及氣管并建立數個節段間平面，所以復雜肺段切除術組手術時間長于優勢肺段切除術組。胸腔鏡復雜肺段切除術的段間平面建立相對復雜，所以使用釘倉數目較胸腔鏡優勢肺段切除術使用釘倉數目多，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組之間的總體并發癥發生率、住院時間、漏氣時間、引流時間等指標基本相似，差異無統計學意義，較其它研究[22]肺葉切除的報道也有一定的優勢。兩組均無圍手術期死亡患者。近年來部分學者對胸腔鏡治療早期肺癌患者進行分析，指出患者手術時間是影響術后并發癥發生率的獨立危險因素，建議胸腔鏡手術應盡量不應超過 4～5 h[23]。通過我們臨床研究顯示，雖然復雜肺段切除術組手術時間與優勢肺段切除術組差異有統計學意義（P<0.05），但復雜肺段切除術組手術時間仍在可接受范圍之內。雖然胸腔鏡復雜肺段切除術延長了手術時間，并增加了釘倉使用成本，但該技術并沒有導致并發癥增加，住院時間、引流時間延長等風險[24]。相對于胸腔鏡肺葉切除術，胸腔鏡復雜肺段切除術切除范圍較小，可以減少對患者肺功能的影響。相對于胸腔鏡肺楔形切除術，可以避免因切除范圍過小增加復發的風險。所以胸腔鏡復雜的肺段切除術是一種安全有效地治療 Ⅰ 期 NSCLC 患者的手術方式，能提供可接受的臨床結果。
由于本研究是屬于回顧性研究，并且為保持切除肺段數目的一致性，僅選取了切除 1 個或 2 個肺段的患者進行對比，所以可能會存在一定的偏差。未來可以考慮將切除范圍多于 2 個肺段的患者加入對比研究中來以及通過多中心研究積累更多的數據等方法來解決這個問題。
利益沖突：無。
作者貢獻：王歡負責論文設計、數據整理與分析；劉建和陳劍負責部分論文設計及指導；詹必成負責論文審閱與修改。
目前肺癌的外科治療方案仍是首選肺葉切除術[1]。早期 Ginsberg 等[2]對比了行肺葉切除及亞肺葉切除術（肺段和肺楔形切除）肺癌患者的臨床資料，發現亞肺葉切除患者的復發率約為肺葉切除的 3 倍。故當時亞肺葉切除術僅作為無法耐受肺葉切除術患者的姑息性手術方式。伴隨著 CT 技術的不斷進步，越來越多的 Ⅰ 期非小細胞肺癌（NSCLC）患者被篩查出來[3]。采用胸腔鏡肺段切除術治療 Ⅰ 期 NSCLC 患者的方案逐漸受到重視[4]。Hennon 等[5-7]的研究顯示對于肺功能良好的 Ⅰ 期 NSCLC 患者行肺段切除術同樣能達到良好效果。肺段切除術可根據所建立的段間平面數目及肺段的形狀進一步細分為復雜肺段切除術和優勢肺段切除術。優勢肺段切除術指的是只要建立一個線性節段間平面的節段切除術，相對簡單易操作，如左 S6、右 S6、左固有段 S1+2+S3、左舌段 S4+5；復雜肺段切除術指的是需要建立數個節段間平面的節段切除術，過程相對復雜[8]。臨床上部分術者由于對復雜肺段切除術的術后并發癥、手術切緣等問題的擔心，導致處理需要行復雜肺段切除術的腫瘤時更傾向于行優勢肺段切除術或者肺葉切除術進行治療。本研究旨在評估胸腔鏡復雜肺段切除術在 Ⅰ 期 NSCLC 患者治療中的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2017 年 1 月至 2020 年 3 月在我科接受胸腔鏡肺段切除術的 Ⅰ 期 NSCLC 患者的臨床資料。納入標準：患者第一診斷為肺癌，臨床分期為 T1N0M0 期（第 8 版國際肺癌研究協會 TNM 分期標準）。所有患者術前均行顱腦磁共振成像（MRI）、骨顯像、心臟彩色超聲、肺功能、胸腹部 CT 及腫瘤抗原等相關檢查評估患者有無手術禁忌。首次發現直徑>5 mm 的磨玻璃樣結節患者至少要求隨診 3 個月。既往有腫瘤病史、中轉開胸、肺功能差等患者（n=6）、單純肺楔形切除患者（n=101）、肺葉切除患者（n=189）、超過 2 個肺段的聯合肺段切除患者（n=14）以及行聯合肺亞段（n=11）或額外肺楔形切除的患者（n=7）均被排除。根據所建立的段間平面數目及肺段的形狀將患者分為兩組：復雜肺段切除術組患者共 58 例，其中男 22 例、女 36 例，平均年齡（57.19±11.22）歲；優勢肺段切除術組患者共 33 例，其中男 14 例、女 19 例，平均年齡（56.91±11.93）歲。
從患者的電子病歷中收集相關數據。觀察指標包括：（1）患者及腫瘤相關特性，如年齡、性別、體重、合并癥、肺功能、腫瘤大小（CT 測量）、病理類型等；（2）腫瘤位置；（3）術中及術后數據，如手術時間、術中出血量、手術切緣距離、清除淋巴結數目、釘倉數目、住院時間、長期住院患者數、引流時間、圍手術期死亡例數、總體并發癥發生率、嚴重并發癥發生率以及長期漏氣患者數等。并發癥的評估根據 Clavien-Dindo 分類法進行細分，其中≥Ⅲa 級的并發癥定義為嚴重并發癥。
1.2 手術方法
手術方式采用單孔或雙孔胸腔鏡解剖性肺段切除術。患者取側臥位，全身麻醉，單肺通氣。主操作孔根據腫瘤位置的變化選擇腋前線與第 4 或第 5 肋間交匯處做長約 3 cm 的切口，如因手術需要可選擇腋中線與第 7 或第 8 肋間交匯處加做 1 cm 的切口作為觀察孔。動脈及靜脈使用絲線結扎后超聲刀離斷或直線型切割縫合器及釘倉進行離斷；支氣管使用直線型切割縫合器及釘倉離斷。肺段平面的確認使用膨脹萎陷法，確認后予以電凝鉤標記。段間平面肺門部予以電凝鉤或超聲刀仔細分離，外周部予以直線型切割縫合器及釘倉處理。為保證手術切緣以及了解腫瘤是否完整切除，術中送快速冰凍檢查，必要時切除相鄰肺段。為保證腫瘤分期的準確，術中需行段間及葉間等淋巴結的清掃或采樣。術后 ⅠA 期切緣陰性患者定期復查；ⅠB 期切緣陰性但合并有高危因素患者（如低分化腫瘤、血管侵犯和臟層胸膜受侵犯等）按照指南予以輔助化療。
1.3 統計學分析
數據采用 SPSS 26.0 軟件進行統計。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，當不滿足 χ2 檢驗標準時采用 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究經安徽醫科大學附屬安慶醫院（安慶市立醫院）醫學倫理委員會審批，審批號：醫學倫審（2020）第 44 號。
2 結果
2.1 一般資料
兩組患者的性別、年齡、體重、肺功能、合并癥、腫瘤大小、腫瘤主要成分以及病理類型等臨床資料差異無統計學意義；見表 1。腺癌是最常見的病理類型，鱗狀細胞癌次之。肺段切除范圍見表 2。
表1
兩組患者一般資料比較［/例（%）］
表2
兩組患者腫瘤位置及肺段切除范圍（例）
2.2 手術結果及圍手術期資料
復雜肺段切除術組手術時間及建立段間平面所使用釘倉數與優勢肺段切除術組差異有統計學意義［（187.88±30.18）min vs.（145.94±28.45）min；（4.66±1.11）個 vs.（3.92±1.05）個，P均<0.05］；兩組之間的術中出血量、手術切緣距離、清掃淋巴結數差異無統計學意義；見表 3。復雜肺段切除術組及優勢肺段切除術組均無圍手術期死亡病例。復雜肺段切除術組住院時間（7.20±2.23）d，有 1 例（1.7%）患者術后住院時間>14 d；術后引流時間（3.28±1.46）d，漏氣時間>7 d患者 3 例（5.2%）。優勢肺段切除術組住院時間（7.81±2.63）d，住院時間>14 d 患者共 2 例（6.1%），術后引流時間（3.29±1.37）d，漏氣時間>7 d 患者 1 例（3.0%）；兩組差異無統計學意義。
表3
兩組患者圍手術期結果比較［/例（%）］
復雜肺段切除術組術后出現并發癥患者共 31 例（53.4%），其中有 7 例（12.1%）患者并發癥評級>Ⅲa 級；優勢肺段切除術組術后出現并發癥患者共 16 例（48.5%），其中并發癥評級>Ⅲa 級的患者 2 例（6.1%）；兩組差異無統計學意義；見表 3、4。
表4
兩組患者總體并發癥情況（例）
3 討論
目前肺葉切除術仍是美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦的治療肺癌的首選方式，但隨著技術的進步，胸腔鏡肺段切除術越來越多地被用于治療Ⅰ期 NSCLC 患者[9-10]。尤其自 2000 年以后大量的文獻[11-13]證實胸腔鏡肺段切除術與胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅰ期 NSCLC 患者預后差異無統計學意義。我們可根據建立的段間平面數目及肺段的形狀將其細分為復雜肺段和優勢肺段。目前對復雜肺段的臨床研究較少。由于胸腔鏡復雜肺段切除術操作的復雜性以及術者對嚴重并發癥的擔憂，使得不少術者不傾向于使用胸腔鏡復雜肺段治療特殊位置的Ⅰ期 NSCLC。
胸外科醫生關心的首要問題是我們能否通過胸腔鏡復雜肺段切除術來保證手術質量，尤其是我們能否獲得足夠的手術切緣及清掃足夠的淋巴結。很多研究[14]表明獲得足夠的手術切緣是避免局部復發的重要因素。即使 NSCLC 組織學切緣陰性，細胞學切緣陽性也可能導致切緣復發[15]。多長的手術切緣才能避免腫瘤的復發一直是學術爭論的焦點。目前共識認為當手術切緣距離大于腫瘤直徑時或肺萎陷的情況下 15 mm 邊緣可有效地預防邊緣復發[16-17]。在本次研究中，復雜肺段切除術組的手術切緣距離［（15.83±4.59）mm］大于腫瘤直徑［（11.07±1.14）mm］，所以我們認為復雜肺段切除術組可以有效地避免切緣的復發。
淋巴結清掃對病理分期及預防腫瘤復發和轉移非常重要。有學者建議至少解剖 6 個淋巴結，才可以保證正確的病理分期[18-19]。我們的研究發現在胸腔鏡復雜肺段切除術組中淋巴結清掃的數目［（6.47±1.90）個］是可以接受的。
復雜肺段切除術組的術中出血量、住院時間和引流時間與優勢肺段切除術組差異無統計學意義，優于之前報道的肺葉切除組[20-21]。因為胸腔鏡復雜肺段切除術過程相對復雜，需要仔細分離節段動脈、靜脈及氣管并建立數個節段間平面，所以復雜肺段切除術組手術時間長于優勢肺段切除術組。胸腔鏡復雜肺段切除術的段間平面建立相對復雜，所以使用釘倉數目較胸腔鏡優勢肺段切除術使用釘倉數目多，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組之間的總體并發癥發生率、住院時間、漏氣時間、引流時間等指標基本相似，差異無統計學意義，較其它研究[22]肺葉切除的報道也有一定的優勢。兩組均無圍手術期死亡患者。近年來部分學者對胸腔鏡治療早期肺癌患者進行分析，指出患者手術時間是影響術后并發癥發生率的獨立危險因素，建議胸腔鏡手術應盡量不應超過 4～5 h[23]。通過我們臨床研究顯示，雖然復雜肺段切除術組手術時間與優勢肺段切除術組差異有統計學意義（P<0.05），但復雜肺段切除術組手術時間仍在可接受范圍之內。雖然胸腔鏡復雜肺段切除術延長了手術時間，并增加了釘倉使用成本，但該技術并沒有導致并發癥增加，住院時間、引流時間延長等風險[24]。相對于胸腔鏡肺葉切除術，胸腔鏡復雜肺段切除術切除范圍較小，可以減少對患者肺功能的影響。相對于胸腔鏡肺楔形切除術，可以避免因切除范圍過小增加復發的風險。所以胸腔鏡復雜的肺段切除術是一種安全有效地治療 Ⅰ 期 NSCLC 患者的手術方式，能提供可接受的臨床結果。
由于本研究是屬于回顧性研究，并且為保持切除肺段數目的一致性，僅選取了切除 1 個或 2 個肺段的患者進行對比，所以可能會存在一定的偏差。未來可以考慮將切除范圍多于 2 個肺段的患者加入對比研究中來以及通過多中心研究積累更多的數據等方法來解決這個問題。
利益沖突：無。
作者貢獻：王歡負責論文設計、數據整理與分析；劉建和陳劍負責部分論文設計及指導；詹必成負責論文審閱與修改。
