引用本文： 崔閆, 李浩杰, 杜娟, 施野, 鄒亮, 陳伊, 張志鵬, 徐丹青, 楊立猛, 侯志輝, 侯劍峰, 姚焰, 鄭哲. 左房脂肪灰度值與胸腔鏡外科射頻消融治療心房顫動預后的相關性. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 806-810. doi: 10.7507/1007-4848.202005044 復制
心房顫動（房顫）是臨床上最常見的持續性心律失常之一，對于難治性且伴有癥狀的房顫患者，胸腔鏡外科射頻消融是目前效果最好的外科治療策略之一，1 年成功率可達 68%[1]。因此，有效識別胸腔鏡外科射頻消融術后房顫復發的高危人群，成為提高房顫外科消融成功率的關鍵。既往研究[2]顯示，心外膜脂肪與房顫的發生與發展、并發癥以及導管射頻消融結局之間有著密不可分的聯系，心外膜脂肪組織體積與房顫類型以及房顫射頻術后房顫復發相關。有冠狀動脈（冠脈）領域的研究[3]顯示，就脂肪體積而言，在心肌梗死發生之前，環繞冠脈周圍的脂肪組織顯示出的炎癥反應即可引起 CT 灰度顯著變化，因此，脂肪 CT 灰度能夠更好地反映脂肪狀態，從而提前預測心肌梗死的發生。然而，在房顫研究領域，目前多數研究局限于脂肪體積與房顫狀態以及房顫復發之間的相關性，脂肪灰度相關研究鮮有報道。本研究旨在探討左房心外膜脂肪灰度對胸腔鏡外科射頻消融術后患者預后的預測價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2017～2018 年于阜外醫院行胸腔鏡外科射頻消融患者共 99 例，其中 97 例術前行心臟增強 CT 檢查。房顫根據 2016 年歐洲房顫管理指南進行診斷：心電圖顯示 RR 間期絕對不齊，沒有可分辨的 P 波，發作持續至少 30 s。陣發性房顫定義為 7 d 內自發終止的房顫；持續性房顫定義為持續 7 d 以上或持續 7 d 內但需要藥物治療或電復律的房顫；長程持續性房顫定義為持續 1 年以上的房顫。
1.2 左房心外膜脂肪灰度測算
在心臟增強 CT 的橫斷面手工勾勒左房所在的區域邊界，起始于左心耳上界，結束于左房下界，每隔 6.25 mm 勾勒一次。在這個區間內，增強 CT 像素密度值在?195～?45 Hu 之間，定義為脂肪組織[4]。只有與脂肪組織增強 CT 值相等的心包內像素被認為是心外膜脂肪組織。將增強 CT 掃描圖像傳至 GE AW VolumeShare 5 后處理工作站，應用 GE AW VolumeShare 5 分析軟件 MultiSync LCD1990SXI 系統，3D protocols 的 Reformat 選項，點選 Segmentation 和 Rendering 功能后，手動勾畫左房；點選 Thresholds 分別設定測量下限閾值為?195～?45 Hu，在 Histogram 的 Volume Histogram 分析法測量心外膜脂肪，應用容積測量工具計算出符合上述增強 CT 值范圍的組織容積，并計算左房心外膜脂肪組織的平均灰度[5]。
1.3 手術方法
在全身麻醉、心臟非停跳下行雙側胸腔鏡外科射頻消融術。手術主要操作包括肺靜脈隔離、左房后壁隔離、神經節消融和切除左心耳。先行左側消融，主操作孔位于第 4 肋間左腋前線，副操作孔位于第 2 肋間鎖骨中線，觀察口位于第 3 肋間腋中線。右側單肺通氣，于左膈神經后方 2 cm 縱形切開心包并懸吊，顯露左心耳、左房及左側肺靜脈。應用切割吻合器（EZ 60，Ethicon Endosurgery，美國）切除左心耳。超聲刀離斷 Marshall 韌帶。雙極射頻消融鉗（Isolator，Atricure，美國）鉗夾靠近左側肺靜脈前庭部，消融 3～4 次。應用雙極射頻消融鉗橫向鉗夾消融左房后壁，尾部與左側肺靜脈隔離環相連，消融 3～4 次后退出消融鉗，恢復雙肺通氣。雙極鉗消融右側肺靜脈前庭部和 Waterston’s 溝脂肪墊，游離上腔靜脈后方和下腔靜脈處心包反折，線路左房頂部和后壁，并用射頻雙極筆消融，連接右側肺靜脈隔離環至左側頂部和底部的消融線，完成“盒狀”消融環。
其中 22 例長程持續性房顫患者，由于病史長、左房顯著增大、既往多次行介入導管消融術、胸腔鏡外科射頻消融后為非竇性心律等原因，我們同期聯合內科導管消融技術對肺靜脈、左房后壁消融線強化消融，同時進行其它部位加強線性消融（二尖瓣峽部、左房嵴部、三尖瓣峽部），以獲得更好的效果。
1.4 術后隨訪
術后常規服用抗心律失常藥物和抗凝藥 3 個月[6]。隨訪時間點為術后 3 個月、6 個月、12 個月。隨訪期間行 24 h 動態心電圖（Holter）檢測，包括術后任何時間出現癥狀或自覺心律不齊時在當地醫院行心電圖檢查。房顫消融成功的定義：未服用抗心律失常藥物情況下，未出現持續時間≥30 s 的房顫、心房撲動或房性心動過速。房顫復發定義為持續超過 30 s 的房顫、心房撲動或房性心動過速。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，計數資料以百分比（%）表示。單因素分析中計量資料進行 t 檢驗，二分類資料進行卡方檢驗。患者房顫類型的危險因素采用二元 logistic 回歸分析方法。根據左房脂肪灰度分級計算脂肪灰度的 Kaplan-Meier 曲線并進行驗證。利用單因素 Cox 回歸分析法分析與房顫復發相關的危險因素；采用多因素 Cox 回歸方法分析患者術后房顫復發的危險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準（2017-880）。
2 結果
全組共納入 97 例患者，其中男 75 例、女 22 例，平均年齡（57.8±9.4）歲。患者平均房顫時間（56.0±50.7）個月，體重指數（BMI）為（26.1±3.2）kg/m2，左房前后徑（45.4±7.3）mm，左房脂肪體積（11.1±6.0）mL，左房脂肪平均灰度（?87.9±4.6）Hu，其中既往行過內科消融患者占比為 24.7%，術中行內外科聯合消融術占比為 22.7%；見表 1。
表1
97 例患者基線資料（%/
）
2.1 房顫類型危險因素分析
根據患者是否陣發性房顫，納入房顫常規危險因素進行多因素回歸分析，包括：性別、BMI、體表面積（BSA）、左房直徑、左房脂肪體積和左房脂肪灰度。結果顯示，性別、BMI、BSA、左房直徑和左房脂肪灰度是患者是陣發性房顫的決定因素（P<0.05）；見表 2。
表2
陣發性房顫的多因素回歸分析
2.2 術后房顫復發的危險因素分析
利用單因素 Cox 回歸分析篩選與房顫復發相關的危險因素；再采用多因素 Cox 回歸方法對所有患者術后房顫復發情況進行分析，納入多因素 Cox 回歸分析危險因素為：心外膜脂肪體積、BMI、BSA、房顫發病時間、左房直徑、既往內科消融史、高血壓。結果顯示左房脂肪灰度可以預測胸腔鏡外科射頻消融術后房顫的復發；見表 3。
表3
術后房顫復發的 Cox 回歸分析
為探究左房脂肪灰度與房顫復發是否相關，將左房脂肪組織的灰度平均分為高、中、低三組，并進行 Kaplan-Meier 檢驗。低灰度組 32 例患者，平均灰度值（?92.7±2.8）Hu，中灰度組 32 例患者，平均灰度值（?87.6±2.2）Hu，高灰度組 33 例患者，平均灰度值（?83.5±2.7）Hu。結果顯示，左房脂肪灰度越低術后房顫復發率越高，三組術后房顫復發率分別為 50.0%、46.9% 和 30.3%，差異有統計學意義（P=0.011）；見圖 1。
圖1
三組患者術后房顫復發情況對比 Kaplan-Meier 曲線
3 討論
本研究是目前最大的單中心胸腔鏡外科射頻消融術研究，第一次應用左房心外膜脂肪 CT 灰度預測胸腔鏡外科射頻消融術預后，證實了左房脂肪增強 CT 灰度值不僅與房顫類型相關，還可有效預測胸腔鏡外科射頻消融術后房顫復發，心外膜脂肪灰度越高，術后房顫復發率越低，可以作為判斷房顫行胸腔鏡外科射頻消融患者預后的重要參考指標。
心外膜脂肪是一種位于心肌與臟層心包之間的特殊內臟脂肪組織，從大體形態而言，此類脂肪組織沒有類似筋膜的結構分隔心外膜脂肪、心肌和心外膜血管。近年，通過對心臟解剖及電生理結構的認識，發現心外膜脂肪在房顫的發生過程中發揮重要作用：脂肪細胞可以直接滲透到心房心肌，導致心肌傳導減慢或不一致；通過分泌脂肪因子，導致心房纖維化；也可以通過分泌白介素和腫瘤壞死因子等促炎因子，導致局部炎性反應，從而誘發房顫[7]。目前最大的關于心外膜脂肪與房顫關系的 Framingham 研究，納入了 2 317 例患者，發現心外膜脂肪體積是房顫的獨立危險因素[8]。Batal 等[9]評估了 169 例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）合并房顫患者，證實了增強 CT 測量的左房脂肪厚度與房顫相關；與陣發性房顫患者相比，持續性房顫患者心外膜脂肪體積更大并且炎癥標志物水平更高[10]。有研究[2]顯示，急性冠脈綜合征患者與穩定性心絞痛患者冠脈周圍脂肪組織的增強 CT 灰度有顯著性差異，脂肪的灰度與冠心病患者心臟局部的炎癥反應更加緊密，能夠反映心肌梗死不同階段的病理生理學過程，并且獨立于脂肪體積。因此，有理由相信，脂肪灰度較單純的脂肪厚度或體積更能反映脂肪的炎癥狀態，同時由于左房心外膜脂肪中包含與心房活動相關的自主神經叢，因此我們將研究目標鎖定在左房心外膜脂肪。本研究初步證實了左房脂肪灰度與房顫類型相關，且獨立于左房大小以及左房脂肪體積等既往文獻報道的致房顫的危險因素。
關于心外膜脂肪組織體積與房顫射頻術預后的關系，此前已有較多的報道。Wong 等[2]報道，在 110 例陣發性和持續性房顫患者中，心外膜脂肪體積與射頻消融術后房顫復發相關。Tsao 等[11]報道了類似的結果，在 68 例陣發性和持續性房顫患者中，心外膜脂肪體積的增加與射頻消融術后房顫復發相關。Nagashima 等[12]也報道了射頻消融后房顫復發患者的心外膜脂肪體積較大。這些研究都證實左房脂肪體積可以預測導管射頻消融術后房顫的復發，而本研究并沒有得到類似的結論。其原因可能是：脂肪發生炎癥反應的早期過程包括脂肪細胞脂質體的聚集、脂肪組織的變大，而本研究納入的病例是于內科做過多次射頻手術、房顫病史長、合并癥比較復雜不適合內科導管消融手術的胸腔鏡外科射頻消融患者，其病理生理學過程可能更加復雜，不僅限于炎癥反應。研究[13]顯示脂肪的慢性炎癥反應往往合并纖維化以及血管化等病理現象，對于這類患者應用脂肪體積可能不能較好地評估預后，而脂肪灰度也許能彌補這一缺陷，體現其房顫的病理狀態并預測射頻術后遠期結果。
一項納入 147 例導管射頻消融手術患者的研究[5]報道了心外膜脂肪組織灰度與射頻術后房顫復發的關系，左房膜脂肪灰度高于?86.98 Hu 組患者術后房顫復發率明顯高于脂肪灰度低于?86.98 Hu 組患者。本研究證實了左房脂肪增強 CT 灰度可以預測胸腔鏡外科射頻消融術后房顫復發，在加入脂肪體積以及左房直徑等以往公認致房顫發生的危險因素后，多因素分析顯示，左房脂肪灰度仍然是最強的預測因子，這是現有文獻中所未有過的新發現，為我們提供了另一項對患者精準評估的證據。而本研究發現左房脂肪灰度越高術后房顫復發率越低，不同于上述研究[5]中左房脂肪高灰度組導管消融手術后復發率更高的結論，我們分析原因可能是脂肪灰度低預示脂肪含水量少，引起局部脂肪電阻升高，降低了電流透過脂肪組織的能力，導致消融效果下降。當然，其中更深層次的病理生理學機制還需要更多的基礎研究來證實。
雖然本研究的結論為識別胸腔鏡外科射頻消融術后房顫復發高危患者提供了有效的預測手段，但也有一定局限性。本研究為回顧性研究，且入選患者多為難治性房顫患者，結論尚需更大樣本量的研究支持；此外，本研究沒有檢測炎癥指標，而這些指標可以更好地佐證本研究結論，并提供更多的信息。
利益沖突：無。
作者貢獻：崔閆負責收集并分析數據、撰寫論文初稿；侯劍峰、李浩杰負責論文審閱與修改；杜娟、施野、鄒亮、陳伊、張志鵬、徐丹青、楊立猛負責整理與分析數據；侯志輝負責分析 CT 圖像；姚焰提供病例；鄭哲提供病例，負責課題管理、設計研究。
心房顫動（房顫）是臨床上最常見的持續性心律失常之一，對于難治性且伴有癥狀的房顫患者，胸腔鏡外科射頻消融是目前效果最好的外科治療策略之一，1 年成功率可達 68%[1]。因此，有效識別胸腔鏡外科射頻消融術后房顫復發的高危人群，成為提高房顫外科消融成功率的關鍵。既往研究[2]顯示，心外膜脂肪與房顫的發生與發展、并發癥以及導管射頻消融結局之間有著密不可分的聯系，心外膜脂肪組織體積與房顫類型以及房顫射頻術后房顫復發相關。有冠狀動脈（冠脈）領域的研究[3]顯示，就脂肪體積而言，在心肌梗死發生之前，環繞冠脈周圍的脂肪組織顯示出的炎癥反應即可引起 CT 灰度顯著變化，因此，脂肪 CT 灰度能夠更好地反映脂肪狀態，從而提前預測心肌梗死的發生。然而，在房顫研究領域，目前多數研究局限于脂肪體積與房顫狀態以及房顫復發之間的相關性，脂肪灰度相關研究鮮有報道。本研究旨在探討左房心外膜脂肪灰度對胸腔鏡外科射頻消融術后患者預后的預測價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入 2017～2018 年于阜外醫院行胸腔鏡外科射頻消融患者共 99 例，其中 97 例術前行心臟增強 CT 檢查。房顫根據 2016 年歐洲房顫管理指南進行診斷：心電圖顯示 RR 間期絕對不齊，沒有可分辨的 P 波，發作持續至少 30 s。陣發性房顫定義為 7 d 內自發終止的房顫；持續性房顫定義為持續 7 d 以上或持續 7 d 內但需要藥物治療或電復律的房顫；長程持續性房顫定義為持續 1 年以上的房顫。
1.2 左房心外膜脂肪灰度測算
在心臟增強 CT 的橫斷面手工勾勒左房所在的區域邊界，起始于左心耳上界，結束于左房下界，每隔 6.25 mm 勾勒一次。在這個區間內，增強 CT 像素密度值在?195～?45 Hu 之間，定義為脂肪組織[4]。只有與脂肪組織增強 CT 值相等的心包內像素被認為是心外膜脂肪組織。將增強 CT 掃描圖像傳至 GE AW VolumeShare 5 后處理工作站，應用 GE AW VolumeShare 5 分析軟件 MultiSync LCD1990SXI 系統，3D protocols 的 Reformat 選項，點選 Segmentation 和 Rendering 功能后，手動勾畫左房；點選 Thresholds 分別設定測量下限閾值為?195～?45 Hu，在 Histogram 的 Volume Histogram 分析法測量心外膜脂肪，應用容積測量工具計算出符合上述增強 CT 值范圍的組織容積，并計算左房心外膜脂肪組織的平均灰度[5]。
1.3 手術方法
在全身麻醉、心臟非停跳下行雙側胸腔鏡外科射頻消融術。手術主要操作包括肺靜脈隔離、左房后壁隔離、神經節消融和切除左心耳。先行左側消融，主操作孔位于第 4 肋間左腋前線，副操作孔位于第 2 肋間鎖骨中線，觀察口位于第 3 肋間腋中線。右側單肺通氣，于左膈神經后方 2 cm 縱形切開心包并懸吊，顯露左心耳、左房及左側肺靜脈。應用切割吻合器（EZ 60，Ethicon Endosurgery，美國）切除左心耳。超聲刀離斷 Marshall 韌帶。雙極射頻消融鉗（Isolator，Atricure，美國）鉗夾靠近左側肺靜脈前庭部，消融 3～4 次。應用雙極射頻消融鉗橫向鉗夾消融左房后壁，尾部與左側肺靜脈隔離環相連，消融 3～4 次后退出消融鉗，恢復雙肺通氣。雙極鉗消融右側肺靜脈前庭部和 Waterston’s 溝脂肪墊，游離上腔靜脈后方和下腔靜脈處心包反折，線路左房頂部和后壁，并用射頻雙極筆消融，連接右側肺靜脈隔離環至左側頂部和底部的消融線，完成“盒狀”消融環。
其中 22 例長程持續性房顫患者，由于病史長、左房顯著增大、既往多次行介入導管消融術、胸腔鏡外科射頻消融后為非竇性心律等原因，我們同期聯合內科導管消融技術對肺靜脈、左房后壁消融線強化消融，同時進行其它部位加強線性消融（二尖瓣峽部、左房嵴部、三尖瓣峽部），以獲得更好的效果。
1.4 術后隨訪
術后常規服用抗心律失常藥物和抗凝藥 3 個月[6]。隨訪時間點為術后 3 個月、6 個月、12 個月。隨訪期間行 24 h 動態心電圖（Holter）檢測，包括術后任何時間出現癥狀或自覺心律不齊時在當地醫院行心電圖檢查。房顫消融成功的定義：未服用抗心律失常藥物情況下，未出現持續時間≥30 s 的房顫、心房撲動或房性心動過速。房顫復發定義為持續超過 30 s 的房顫、心房撲動或房性心動過速。
1.5 統計學分析
應用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分比（%）表示。單因素分析中計量資料進行 t 檢驗，二分類資料進行卡方檢驗。患者房顫類型的危險因素采用二元 logistic 回歸分析方法。根據左房脂肪灰度分級計算脂肪灰度的 Kaplan-Meier 曲線并進行驗證。利用單因素 Cox 回歸分析法分析與房顫復發相關的危險因素；采用多因素 Cox 回歸方法分析患者術后房顫復發的危險因素。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準（2017-880）。
2 結果
全組共納入 97 例患者，其中男 75 例、女 22 例，平均年齡（57.8±9.4）歲。患者平均房顫時間（56.0±50.7）個月，體重指數（BMI）為（26.1±3.2）kg/m2，左房前后徑（45.4±7.3）mm，左房脂肪體積（11.1±6.0）mL，左房脂肪平均灰度（?87.9±4.6）Hu，其中既往行過內科消融患者占比為 24.7%，術中行內外科聯合消融術占比為 22.7%；見表 1。
表1
97 例患者基線資料（%/）
2.1 房顫類型危險因素分析
根據患者是否陣發性房顫，納入房顫常規危險因素進行多因素回歸分析，包括：性別、BMI、體表面積（BSA）、左房直徑、左房脂肪體積和左房脂肪灰度。結果顯示，性別、BMI、BSA、左房直徑和左房脂肪灰度是患者是陣發性房顫的決定因素（P<0.05）；見表 2。
表2
陣發性房顫的多因素回歸分析
2.2 術后房顫復發的危險因素分析
利用單因素 Cox 回歸分析篩選與房顫復發相關的危險因素；再采用多因素 Cox 回歸方法對所有患者術后房顫復發情況進行分析，納入多因素 Cox 回歸分析危險因素為：心外膜脂肪體積、BMI、BSA、房顫發病時間、左房直徑、既往內科消融史、高血壓。結果顯示左房脂肪灰度可以預測胸腔鏡外科射頻消融術后房顫的復發；見表 3。
表3
術后房顫復發的 Cox 回歸分析
為探究左房脂肪灰度與房顫復發是否相關，將左房脂肪組織的灰度平均分為高、中、低三組，并進行 Kaplan-Meier 檢驗。低灰度組 32 例患者，平均灰度值（?92.7±2.8）Hu，中灰度組 32 例患者，平均灰度值（?87.6±2.2）Hu，高灰度組 33 例患者，平均灰度值（?83.5±2.7）Hu。結果顯示，左房脂肪灰度越低術后房顫復發率越高，三組術后房顫復發率分別為 50.0%、46.9% 和 30.3%，差異有統計學意義（P=0.011）；見圖 1。
圖1
三組患者術后房顫復發情況對比 Kaplan-Meier 曲線
3 討論
本研究是目前最大的單中心胸腔鏡外科射頻消融術研究，第一次應用左房心外膜脂肪 CT 灰度預測胸腔鏡外科射頻消融術預后，證實了左房脂肪增強 CT 灰度值不僅與房顫類型相關，還可有效預測胸腔鏡外科射頻消融術后房顫復發，心外膜脂肪灰度越高，術后房顫復發率越低，可以作為判斷房顫行胸腔鏡外科射頻消融患者預后的重要參考指標。
心外膜脂肪是一種位于心肌與臟層心包之間的特殊內臟脂肪組織，從大體形態而言，此類脂肪組織沒有類似筋膜的結構分隔心外膜脂肪、心肌和心外膜血管。近年，通過對心臟解剖及電生理結構的認識，發現心外膜脂肪在房顫的發生過程中發揮重要作用：脂肪細胞可以直接滲透到心房心肌，導致心肌傳導減慢或不一致；通過分泌脂肪因子，導致心房纖維化；也可以通過分泌白介素和腫瘤壞死因子等促炎因子，導致局部炎性反應，從而誘發房顫[7]。目前最大的關于心外膜脂肪與房顫關系的 Framingham 研究，納入了 2 317 例患者，發現心外膜脂肪體積是房顫的獨立危險因素[8]。Batal 等[9]評估了 169 例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）合并房顫患者，證實了增強 CT 測量的左房脂肪厚度與房顫相關；與陣發性房顫患者相比，持續性房顫患者心外膜脂肪體積更大并且炎癥標志物水平更高[10]。有研究[2]顯示，急性冠脈綜合征患者與穩定性心絞痛患者冠脈周圍脂肪組織的增強 CT 灰度有顯著性差異，脂肪的灰度與冠心病患者心臟局部的炎癥反應更加緊密，能夠反映心肌梗死不同階段的病理生理學過程，并且獨立于脂肪體積。因此，有理由相信，脂肪灰度較單純的脂肪厚度或體積更能反映脂肪的炎癥狀態，同時由于左房心外膜脂肪中包含與心房活動相關的自主神經叢，因此我們將研究目標鎖定在左房心外膜脂肪。本研究初步證實了左房脂肪灰度與房顫類型相關，且獨立于左房大小以及左房脂肪體積等既往文獻報道的致房顫的危險因素。
關于心外膜脂肪組織體積與房顫射頻術預后的關系，此前已有較多的報道。Wong 等[2]報道，在 110 例陣發性和持續性房顫患者中，心外膜脂肪體積與射頻消融術后房顫復發相關。Tsao 等[11]報道了類似的結果，在 68 例陣發性和持續性房顫患者中，心外膜脂肪體積的增加與射頻消融術后房顫復發相關。Nagashima 等[12]也報道了射頻消融后房顫復發患者的心外膜脂肪體積較大。這些研究都證實左房脂肪體積可以預測導管射頻消融術后房顫的復發，而本研究并沒有得到類似的結論。其原因可能是：脂肪發生炎癥反應的早期過程包括脂肪細胞脂質體的聚集、脂肪組織的變大，而本研究納入的病例是于內科做過多次射頻手術、房顫病史長、合并癥比較復雜不適合內科導管消融手術的胸腔鏡外科射頻消融患者，其病理生理學過程可能更加復雜，不僅限于炎癥反應。研究[13]顯示脂肪的慢性炎癥反應往往合并纖維化以及血管化等病理現象，對于這類患者應用脂肪體積可能不能較好地評估預后，而脂肪灰度也許能彌補這一缺陷，體現其房顫的病理狀態并預測射頻術后遠期結果。
一項納入 147 例導管射頻消融手術患者的研究[5]報道了心外膜脂肪組織灰度與射頻術后房顫復發的關系，左房膜脂肪灰度高于?86.98 Hu 組患者術后房顫復發率明顯高于脂肪灰度低于?86.98 Hu 組患者。本研究證實了左房脂肪增強 CT 灰度可以預測胸腔鏡外科射頻消融術后房顫復發，在加入脂肪體積以及左房直徑等以往公認致房顫發生的危險因素后，多因素分析顯示，左房脂肪灰度仍然是最強的預測因子，這是現有文獻中所未有過的新發現，為我們提供了另一項對患者精準評估的證據。而本研究發現左房脂肪灰度越高術后房顫復發率越低，不同于上述研究[5]中左房脂肪高灰度組導管消融手術后復發率更高的結論，我們分析原因可能是脂肪灰度低預示脂肪含水量少，引起局部脂肪電阻升高，降低了電流透過脂肪組織的能力，導致消融效果下降。當然，其中更深層次的病理生理學機制還需要更多的基礎研究來證實。
雖然本研究的結論為識別胸腔鏡外科射頻消融術后房顫復發高危患者提供了有效的預測手段，但也有一定局限性。本研究為回顧性研究，且入選患者多為難治性房顫患者，結論尚需更大樣本量的研究支持；此外，本研究沒有檢測炎癥指標，而這些指標可以更好地佐證本研究結論，并提供更多的信息。
利益沖突：無。
作者貢獻：崔閆負責收集并分析數據、撰寫論文初稿；侯劍峰、李浩杰負責論文審閱與修改；杜娟、施野、鄒亮、陳伊、張志鵬、徐丹青、楊立猛負責整理與分析數據；侯志輝負責分析 CT 圖像；姚焰提供病例；鄭哲提供病例，負責課題管理、設計研究。
