引用本文： 生偉, 趙立月, 王天毅, 牛兆倬, 張文峰, 吳建濤, 李好友, 楊海芹. 雜交技術與非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠狀動脈多支血管病變的對比研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(7): 801-805. doi: 10.7507/1007-4848.202008046 復制
隨著心內科經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術的進步和藥物涂層支架（drug elute stent，DES）的出現，非前降支（LAD）病變血管的支架植入術后的早中期通暢率取得了與靜脈橋血管相似的效果，有些報道[1-3]甚至優于靜脈橋。但左乳內動脈（LIMA）-LAD 的旁路移植仍然是國內外公認的再血管化的金標準，內科 PCI 技術仍無法取代。LIMA-LAD 搭橋的微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）已非常成熟，并已常規開展。具有微創、美容的效果。因此基于外科手術和內科介入技術各自的優越性和局限性，雜交技術冠狀動脈血運重建（hybrid coronary revascularization，HCR）充分利用了兩者的技術優勢。HCR 是指聯合 PCI 與 MIDCAB 重建冠狀動脈血運的技術。現將我院在 2016 年 5 月至 2018 年 7 月間施行分站式雜交手術 38 例，以及 2018 年 8 月至 2019 年 4 月施行一站式雜交手術 12 例，共計 50 例患者病例資料進行總結，并與同期完成的 482 例擇期常規正中切口不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者的臨床資料進行分析對比。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 5 月至 2019 年 4 月在我院行 HCR 患者 50 例和 OPCAB 患者 482 例的臨床資料。其中，HCR 組男 39 例、女 11 例，年齡 62.4（46～82）歲。擇期 OPCAB 組男 392 例、女 90 例，年齡 64.2（48～84） 歲。術前完善常規實驗室檢查、胸部 CT 檢查以及心臟超聲，所有患者術前通過冠狀動脈造影明確診斷。
HCR組患者入組標準[4]為：（1）LAD 靶血管嚴重迂曲、鈣化，或病變為彌漫性狹窄甚至慢性完全閉塞，不適合行 PCI 治療；無保護左主干病變患者，不適合單獨行 PCI 治療；（2）患者不適合常規冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），如橋血管材料缺乏、LAD 以外的靶血管不適合 CABG 但適合行 PCI、嚴重的升主動脈鈣化等；（3）患者合并嚴重肝腎功能不全、近期有心肌梗死病史或合并嚴重的慢性阻塞性肺疾病等并發癥，不能耐受常規的胸部正中切口或體外循環。所有患者經冠狀動脈造影明確診斷后，由心臟內外科醫生共同討論后篩選符合行 HCR 治療的患者，符合者行 PCI 和 MIDCAB。
1.2 手術方法
HCR 組患者：擇期手術患者，一站式和分站式 HCR 患者均先行 MIDCAB，后行 PCI。非 LAD“罪犯血管”急性心肌梗死患者符合 HCR 標準者，先行 PCI 2 周后行 MIDCAB，MIDCAB 均采用左胸前外側小切口，使用小切口胸壁撐開器，有時需借助腔鏡鑷子，無需其它特殊器械。OPCAB 組患者：行 OPCAB，常規正中開胸，取 LIMA，行 LIMA-LAD 吻合，其余病變血管多以大隱靜脈（SVG）作為搭橋材料，部分患者行雙乳內動脈搭橋或全動脈化搭橋。
1.3 圍術期抗栓策略
擇期分站式 HCR 手術患者及擇期 OPCAB 患者術前常規服用阿司匹林（100 mg，1 次/d），及低分子肝素抗凝治療（100 U/kg，1 次/12 h），術日晨停用。術后 6 h 起引流量不多者應用低分子肝素抗凝。直至手術次日晨開始雙聯抗血小板治療，HCR 患者雙抗 5 d 后再行 PCI 治療。擇期一站式 HCR 患者術前抗栓策略同分站式，完成 MIDCAB 后，先行冠狀動脈造影驗證乳內動脈橋血管通暢后立即鼻飼 300 mg 氯吡格雷。術后雙聯抗血小板治療。急癥 PCI 治療的患者，PCI 術前服用阿司匹林和氯吡格雷負荷量（阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg），術后雙聯抗血小板治療，MIDCAB 手術當天停藥一次，次日晨恢復雙聯抗血小板治療。
1.4 觀察指標
統計分析兩組患者圍術期臨床資料。記錄兩組患者術后 24 h 胸腔引流量、輸血比例、24 h 輸血量、再血管化血管數目、外科搭橋手術時間、機械通氣時間，術后住 ICU 時間、心臟超聲評估術后左室射血分數，記錄兩組患者并發癥情況。術后隨訪：術后 1 年內所有隨訪患者每半年隨訪一次，之后每年進行一次常規檢查，包括心電圖、生化指標、胸部 X 線片、心臟超聲檢查，有缺血征象者行冠狀動脈造影。終點事件：記錄術后主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）發生率[5]，包括死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中以及再次血運重建。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料用例數和百分數（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法（雙側）；計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用t 檢驗；非正態分布計量資料用中位數表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。用 Kaplan-Meier 曲線分析評估隨訪期間 MACCE 的累計發生率，用 Log-rank 法進行組間比較。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過青島市市立醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2020 臨審字第 044 號。
2 結果
50 例 HCR 患者中，擇期手術 46 例，先 MIDCAB 后行 PCI 手術；急癥手術 4 例，急性下壁心肌梗死，急診 PCI，于右冠狀動脈各置入支架 1 枚，術后 2 周行 MIDCAB。46 例擇期雜交手術患者先行 MIDCAB，之后 PCI 前常規行 LIMA 造影檢查了解乳內動脈通暢情況及有無吻合口狹窄。移植血管或吻合口的評價指標參照 Fitzgibbon 等[6]的標準，分為 3 個級別，A：通暢，移植血管或吻合口無狹窄或狹窄直徑< 50%；B：狹窄（部分通暢）直徑在 50%～99%；O：完全閉塞。46 例患者 LAD 及吻合口均通暢，之后行非 LAD 靶血管的 PCI 治療。其中有 4 例患者對角支近端嚴重狹窄，手術探查見乳內動脈正常且粗大（>2 mm），術中行 LIMA-SVG Y 型橋吻合 2 例，另外 2 例患者行 LIMA-對角支-LAD 序貫吻合。HCR 組患者均未轉正中開胸。兩組患者圍術期均無死亡病例。
兩組患者術前資料顯示在性別構成、年齡、體重指數、高血壓病史、糖尿病病史等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。兩組患者術中、術后臨床資料對比顯示 HCR 組患者搭橋手術時間、輸血率及術后 24 h 輸血量、術后 24 h 胸腔引流量、機械通氣時間、住 ICU 時間明顯少于或短于 OPCAB 組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者再血管化數目、術后左室射血分數差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后并發癥（術后新發心房顫動、圍術期心肌梗死、二次開胸止血、腎功能衰竭、腦卒中）的發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。兩組患者術后隨訪至 2019 年 10 月，隨訪時間 6～36 個月。50 例 HCR 患者均接受隨訪，中位隨訪時間為 12（6～36）個月，OPCAB 組隨訪 450 例，中位隨訪時間為 24（6～36）個月，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者隨訪時間內死亡率、心肌梗死、腦卒中、再次血運重建率以及累計 MACCE 發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。兩組患者隨訪期間 MACCE 發生率的 Kaplan-Meier 曲線分析結果見圖1，Log-rank 法比較顯示兩組患者累計 MACCE 發生率差異無統計學意義（P=0.188）。HCR 組死亡 1 例，術后 3 個月死于肺癌。OPCAB 組死亡 2 例：1 例術后 2 月死于惡性心律失常，1 例術后 6 個月死于大面積腦出血。
表1
兩組患者術前一般資料對比（
/例）
表2
兩組患者術中術后資料比較［
/例（%）］
表3
兩組患者術后隨訪資料比較（例）
圖1
兩組患者隨訪期間發生 MACCE 的 Kaplan-Meier 曲線
3 討論
CABG 是目前冠狀動脈多支病變的首選治療方法，主要歸因于應用了 LIMA 對左冠狀動脈 LAD 進行再血管化，其近遠期的通暢率高，再次再血管化率明顯低于 PCI，而且患者的死亡率明顯降低[7-8]。對非 LAD 病變，目前最為常用的旁路移植材料仍然是 SVG，但 SVG 近、遠期通暢率欠佳，其 1 年的閉塞率高達 13%～17%，成為制約 CABG 的遠期臨床預后的重要原因[9-10]。隨著介入技術的改進和支架材料的發展，藥物涂層支架顯著降低了支架內再狹窄率以及靶血管再次重建率[11-12]，甚至對于某些患者某些靶血管來說，其遠期的死亡率、再次心肌梗死發生率、再次再血管化率等方面并不遜于 CABG。因此，HCR 治療冠狀動脈多支血管病變是冠狀動脈外科的發展趨勢。HCR 有兩種策略，分為一站式同期手術和分站式手術。一站式 HCR 指在同一雜交手術室同期完成 MIDCAB 和 PCI 手術；分站式 HCR 指 MIDCAB 和 PCI 分別在外科手術室和導管室先后完成，時間間隔為幾小時到數十天。由于目前國內雜交手術室仍未普及，因此該手術仍以分站式 HCR 為主。一站式 HCR 需要雜交手術室，它的優勢在于一次麻醉狀態下在同一間手術室內同期完成 MIDCAB 和 PCI，使得手術更為簡便和安全，縮短住院時間[13-14]。從而減少患者在手術室以及導管室之間的反復轉運帶來的潛在風險。而且 CABG 術后可以立即行冠狀動脈造影明確 LIMA-LAD 橋血管通暢與否及吻合口情況，如發現橋血管通暢不良或者出現吻合口狹窄等情況可緊急再次手術矯正，橋血管良好的情況下可繼續行 PCI 手術，充分發揮了內外科技術的優勢互補。分站式 HCR 將 MICAB 和 PCI 在不同時間、不同地點分別完成，因而不需要建造雜交手術室，但因為患者分期手術的時間長短不同，將面臨未干預血管急性閉塞或支架內急性血栓形成的風險，因此需要根據實際情況考慮各方利弊選擇合適的抗凝、抗血小板策略。隨著雜交手術室的逐漸普及，能夠開展雜交技術的單位多采用一站式 HCR 技術。
我院近年來對微創 CABG 圍術期的抗栓策略與《中國冠狀動脈雜交血運重建專家共識（2017 版）》[4]基本一致。但根據我中心的治療經驗，初期開展 HCR 技術，尤其是行一站式 HCR 患者或先行 PCI 的分站式 HCR 患者，由于抗血小板治療更加積極，此類患者術中確實存在出血高風險，且一旦出血，再次開胸止血較常規正中開胸止血困難，因此術中應充分仔細止血，建議初步開展此項技術的中心若采取先行 PCI 順序，MIDCAB 術前可停用氯吡格雷 3～5 d，并同時應用低分子肝素，阿司匹林繼續服用，以減少出血風險。我中心在初期 1 例行 HCR 技術患者術后二次開胸止血困難，借助胸腔鏡尋找出血點止血成功。
我們對 50 例冠狀動脈多支病變患者施行的分站式和一站式雜交技術的初步臨床經驗表明，合理選擇 MIDCAB 與 PCI 的順序，圍術期合理嚴格的抗凝、抗血小板治療，并不增加患者的出血風險，與同期開展的常規 OPCAB 相比，外科搭橋手術時間縮短、術后引流量明顯減少、輸血比例明顯降低、輸血量減少、術后機械通氣時間及住 ICU 時間縮短，尤其對于一些單純開展 CABG 或 PCI 合并有高危險因素的患者，該技術安全可行，近期療效滿意，術后心功能恢復良好，且與 OPCAB 相比，圍術期并發癥無明顯增加，住 ICU 時間縮短，節約了住院費用。本研究對接受 HCR 的患者進行了中期隨訪，隨訪時間 6～36 個月，從目前的隨訪結果顯示，同傳統的 OPCAB 相比，HCR 組患者的中期隨訪期間的死亡率、非致死性心肌梗死、腦卒中以及再次再血管化率差異無統計學意義，總的 MACCE 發生率也未見明顯差別，說明了 HCR 技術中期療效滿意。
綜上所述，對某些冠狀動脈多支病變的患者選擇 MIDCAB（左胸前外側小切口）與 PCI 相結合的 HCR 技術進行再血管化治療，近期療效滿意，能夠明顯減少患者圍術期的輸血量，縮短手術時間、術后機械通氣時間及住 ICU 時間。中期隨訪也顯示出了良好的治療效果，同傳統 OPCAB 相比，MACCE 發生率無明顯增加。因此隨著內科 PCI 技術的進步、藥物涂層支架的發展以及冠狀動脈外科微創器械及技術的進步，對某些選擇性的冠狀動脈多支病變的患者來說，HCR 是一個切實可行的方法。但遠期療效如何，仍需要進一步隨訪。
該研究為單中心的治療經驗，樣本例數較少，仍需進一步積累病例資料。查閱目前文獻，國內外行雜交技術的醫療中心仍為少數，國內報道最多的一組病例資料為阜外醫院胡盛壽、沈劉忠團隊報道的一組 132 例一站式雜交手術 3 年的病例隨訪研究[1]。分析目前國內外雜交手術仍開展較少的原因，主要與目前資料多為單中心研究、樣本量較少、且隨訪資料多為近中期研究、遠期療效仍不確切有關，因此缺乏足夠的循證醫學的證據。而且 HCR 與單純 OPCAB 相比醫療費用明顯增加，因此受經濟條件影響部分地區開展仍受限制，尤其是一站式雜交技術的開展需要心臟內外科醫生的良好協作，因此在“心臟中心制”的團隊更易開展。
利益沖突：無。
作者貢獻：生偉負責論文設計、撰寫與部分臨床數據收集；趙立月、王天毅、牛兆倬、張文峰、吳建濤、李好友負責數據分析；楊海芹負責論文設計與數據分析。
隨著心內科經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術的進步和藥物涂層支架（drug elute stent，DES）的出現，非前降支（LAD）病變血管的支架植入術后的早中期通暢率取得了與靜脈橋血管相似的效果，有些報道[1-3]甚至優于靜脈橋。但左乳內動脈（LIMA）-LAD 的旁路移植仍然是國內外公認的再血管化的金標準，內科 PCI 技術仍無法取代。LIMA-LAD 搭橋的微創冠狀動脈旁路移植術（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）已非常成熟，并已常規開展。具有微創、美容的效果。因此基于外科手術和內科介入技術各自的優越性和局限性，雜交技術冠狀動脈血運重建（hybrid coronary revascularization，HCR）充分利用了兩者的技術優勢。HCR 是指聯合 PCI 與 MIDCAB 重建冠狀動脈血運的技術。現將我院在 2016 年 5 月至 2018 年 7 月間施行分站式雜交手術 38 例，以及 2018 年 8 月至 2019 年 4 月施行一站式雜交手術 12 例，共計 50 例患者病例資料進行總結，并與同期完成的 482 例擇期常規正中切口不停跳冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）患者的臨床資料進行分析對比。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 5 月至 2019 年 4 月在我院行 HCR 患者 50 例和 OPCAB 患者 482 例的臨床資料。其中，HCR 組男 39 例、女 11 例，年齡 62.4（46～82）歲。擇期 OPCAB 組男 392 例、女 90 例，年齡 64.2（48～84） 歲。術前完善常規實驗室檢查、胸部 CT 檢查以及心臟超聲，所有患者術前通過冠狀動脈造影明確診斷。
HCR組患者入組標準[4]為：（1）LAD 靶血管嚴重迂曲、鈣化，或病變為彌漫性狹窄甚至慢性完全閉塞，不適合行 PCI 治療；無保護左主干病變患者，不適合單獨行 PCI 治療；（2）患者不適合常規冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），如橋血管材料缺乏、LAD 以外的靶血管不適合 CABG 但適合行 PCI、嚴重的升主動脈鈣化等；（3）患者合并嚴重肝腎功能不全、近期有心肌梗死病史或合并嚴重的慢性阻塞性肺疾病等并發癥，不能耐受常規的胸部正中切口或體外循環。所有患者經冠狀動脈造影明確診斷后，由心臟內外科醫生共同討論后篩選符合行 HCR 治療的患者，符合者行 PCI 和 MIDCAB。
1.2 手術方法
HCR 組患者：擇期手術患者，一站式和分站式 HCR 患者均先行 MIDCAB，后行 PCI。非 LAD“罪犯血管”急性心肌梗死患者符合 HCR 標準者，先行 PCI 2 周后行 MIDCAB，MIDCAB 均采用左胸前外側小切口，使用小切口胸壁撐開器，有時需借助腔鏡鑷子，無需其它特殊器械。OPCAB 組患者：行 OPCAB，常規正中開胸，取 LIMA，行 LIMA-LAD 吻合，其余病變血管多以大隱靜脈（SVG）作為搭橋材料，部分患者行雙乳內動脈搭橋或全動脈化搭橋。
1.3 圍術期抗栓策略
擇期分站式 HCR 手術患者及擇期 OPCAB 患者術前常規服用阿司匹林（100 mg，1 次/d），及低分子肝素抗凝治療（100 U/kg，1 次/12 h），術日晨停用。術后 6 h 起引流量不多者應用低分子肝素抗凝。直至手術次日晨開始雙聯抗血小板治療，HCR 患者雙抗 5 d 后再行 PCI 治療。擇期一站式 HCR 患者術前抗栓策略同分站式，完成 MIDCAB 后，先行冠狀動脈造影驗證乳內動脈橋血管通暢后立即鼻飼 300 mg 氯吡格雷。術后雙聯抗血小板治療。急癥 PCI 治療的患者，PCI 術前服用阿司匹林和氯吡格雷負荷量（阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg），術后雙聯抗血小板治療，MIDCAB 手術當天停藥一次，次日晨恢復雙聯抗血小板治療。
1.4 觀察指標
統計分析兩組患者圍術期臨床資料。記錄兩組患者術后 24 h 胸腔引流量、輸血比例、24 h 輸血量、再血管化血管數目、外科搭橋手術時間、機械通氣時間，術后住 ICU 時間、心臟超聲評估術后左室射血分數，記錄兩組患者并發癥情況。術后隨訪：術后 1 年內所有隨訪患者每半年隨訪一次，之后每年進行一次常規檢查，包括心電圖、生化指標、胸部 X 線片、心臟超聲檢查，有缺血征象者行冠狀動脈造影。終點事件：記錄術后主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE）發生率[5]，包括死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中以及再次血運重建。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料用例數和百分數（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法（雙側）；計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；非正態分布計量資料用中位數表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。用 Kaplan-Meier 曲線分析評估隨訪期間 MACCE 的累計發生率，用 Log-rank 法進行組間比較。P≤0.05 為差異有統計學意義。
1.6 倫理審查
本研究已通過青島市市立醫院醫學倫理委員會審批，批準號：2020 臨審字第 044 號。
2 結果
50 例 HCR 患者中，擇期手術 46 例，先 MIDCAB 后行 PCI 手術；急癥手術 4 例，急性下壁心肌梗死，急診 PCI，于右冠狀動脈各置入支架 1 枚，術后 2 周行 MIDCAB。46 例擇期雜交手術患者先行 MIDCAB，之后 PCI 前常規行 LIMA 造影檢查了解乳內動脈通暢情況及有無吻合口狹窄。移植血管或吻合口的評價指標參照 Fitzgibbon 等[6]的標準，分為 3 個級別，A：通暢，移植血管或吻合口無狹窄或狹窄直徑< 50%；B：狹窄（部分通暢）直徑在 50%～99%；O：完全閉塞。46 例患者 LAD 及吻合口均通暢，之后行非 LAD 靶血管的 PCI 治療。其中有 4 例患者對角支近端嚴重狹窄，手術探查見乳內動脈正常且粗大（>2 mm），術中行 LIMA-SVG Y 型橋吻合 2 例，另外 2 例患者行 LIMA-對角支-LAD 序貫吻合。HCR 組患者均未轉正中開胸。兩組患者圍術期均無死亡病例。
兩組患者術前資料顯示在性別構成、年齡、體重指數、高血壓病史、糖尿病病史等方面差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。兩組患者術中、術后臨床資料對比顯示 HCR 組患者搭橋手術時間、輸血率及術后 24 h 輸血量、術后 24 h 胸腔引流量、機械通氣時間、住 ICU 時間明顯少于或短于 OPCAB 組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者再血管化數目、術后左室射血分數差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后并發癥（術后新發心房顫動、圍術期心肌梗死、二次開胸止血、腎功能衰竭、腦卒中）的發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。兩組患者術后隨訪至 2019 年 10 月，隨訪時間 6～36 個月。50 例 HCR 患者均接受隨訪，中位隨訪時間為 12（6～36）個月，OPCAB 組隨訪 450 例，中位隨訪時間為 24（6～36）個月，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者隨訪時間內死亡率、心肌梗死、腦卒中、再次血運重建率以及累計 MACCE 發生率差異無統計學意義（P>0.05）；見表3。兩組患者隨訪期間 MACCE 發生率的 Kaplan-Meier 曲線分析結果見圖1，Log-rank 法比較顯示兩組患者累計 MACCE 發生率差異無統計學意義（P=0.188）。HCR 組死亡 1 例，術后 3 個月死于肺癌。OPCAB 組死亡 2 例：1 例術后 2 月死于惡性心律失常，1 例術后 6 個月死于大面積腦出血。
表1
兩組患者術前一般資料對比（/例）
表2
兩組患者術中術后資料比較［/例（%）］
表3
兩組患者術后隨訪資料比較（例）
圖1
兩組患者隨訪期間發生 MACCE 的 Kaplan-Meier 曲線
3 討論
CABG 是目前冠狀動脈多支病變的首選治療方法，主要歸因于應用了 LIMA 對左冠狀動脈 LAD 進行再血管化，其近遠期的通暢率高，再次再血管化率明顯低于 PCI，而且患者的死亡率明顯降低[7-8]。對非 LAD 病變，目前最為常用的旁路移植材料仍然是 SVG，但 SVG 近、遠期通暢率欠佳，其 1 年的閉塞率高達 13%～17%，成為制約 CABG 的遠期臨床預后的重要原因[9-10]。隨著介入技術的改進和支架材料的發展，藥物涂層支架顯著降低了支架內再狹窄率以及靶血管再次重建率[11-12]，甚至對于某些患者某些靶血管來說，其遠期的死亡率、再次心肌梗死發生率、再次再血管化率等方面并不遜于 CABG。因此，HCR 治療冠狀動脈多支血管病變是冠狀動脈外科的發展趨勢。HCR 有兩種策略，分為一站式同期手術和分站式手術。一站式 HCR 指在同一雜交手術室同期完成 MIDCAB 和 PCI 手術；分站式 HCR 指 MIDCAB 和 PCI 分別在外科手術室和導管室先后完成，時間間隔為幾小時到數十天。由于目前國內雜交手術室仍未普及，因此該手術仍以分站式 HCR 為主。一站式 HCR 需要雜交手術室，它的優勢在于一次麻醉狀態下在同一間手術室內同期完成 MIDCAB 和 PCI，使得手術更為簡便和安全，縮短住院時間[13-14]。從而減少患者在手術室以及導管室之間的反復轉運帶來的潛在風險。而且 CABG 術后可以立即行冠狀動脈造影明確 LIMA-LAD 橋血管通暢與否及吻合口情況，如發現橋血管通暢不良或者出現吻合口狹窄等情況可緊急再次手術矯正，橋血管良好的情況下可繼續行 PCI 手術，充分發揮了內外科技術的優勢互補。分站式 HCR 將 MICAB 和 PCI 在不同時間、不同地點分別完成，因而不需要建造雜交手術室，但因為患者分期手術的時間長短不同，將面臨未干預血管急性閉塞或支架內急性血栓形成的風險，因此需要根據實際情況考慮各方利弊選擇合適的抗凝、抗血小板策略。隨著雜交手術室的逐漸普及，能夠開展雜交技術的單位多采用一站式 HCR 技術。
我院近年來對微創 CABG 圍術期的抗栓策略與《中國冠狀動脈雜交血運重建專家共識（2017 版）》[4]基本一致。但根據我中心的治療經驗，初期開展 HCR 技術，尤其是行一站式 HCR 患者或先行 PCI 的分站式 HCR 患者，由于抗血小板治療更加積極，此類患者術中確實存在出血高風險，且一旦出血，再次開胸止血較常規正中開胸止血困難，因此術中應充分仔細止血，建議初步開展此項技術的中心若采取先行 PCI 順序，MIDCAB 術前可停用氯吡格雷 3～5 d，并同時應用低分子肝素，阿司匹林繼續服用，以減少出血風險。我中心在初期 1 例行 HCR 技術患者術后二次開胸止血困難，借助胸腔鏡尋找出血點止血成功。
我們對 50 例冠狀動脈多支病變患者施行的分站式和一站式雜交技術的初步臨床經驗表明，合理選擇 MIDCAB 與 PCI 的順序，圍術期合理嚴格的抗凝、抗血小板治療，并不增加患者的出血風險，與同期開展的常規 OPCAB 相比，外科搭橋手術時間縮短、術后引流量明顯減少、輸血比例明顯降低、輸血量減少、術后機械通氣時間及住 ICU 時間縮短，尤其對于一些單純開展 CABG 或 PCI 合并有高危險因素的患者，該技術安全可行，近期療效滿意，術后心功能恢復良好，且與 OPCAB 相比，圍術期并發癥無明顯增加，住 ICU 時間縮短，節約了住院費用。本研究對接受 HCR 的患者進行了中期隨訪，隨訪時間 6～36 個月，從目前的隨訪結果顯示，同傳統的 OPCAB 相比，HCR 組患者的中期隨訪期間的死亡率、非致死性心肌梗死、腦卒中以及再次再血管化率差異無統計學意義，總的 MACCE 發生率也未見明顯差別，說明了 HCR 技術中期療效滿意。
綜上所述，對某些冠狀動脈多支病變的患者選擇 MIDCAB（左胸前外側小切口）與 PCI 相結合的 HCR 技術進行再血管化治療，近期療效滿意，能夠明顯減少患者圍術期的輸血量，縮短手術時間、術后機械通氣時間及住 ICU 時間。中期隨訪也顯示出了良好的治療效果，同傳統 OPCAB 相比，MACCE 發生率無明顯增加。因此隨著內科 PCI 技術的進步、藥物涂層支架的發展以及冠狀動脈外科微創器械及技術的進步，對某些選擇性的冠狀動脈多支病變的患者來說，HCR 是一個切實可行的方法。但遠期療效如何，仍需要進一步隨訪。
該研究為單中心的治療經驗，樣本例數較少，仍需進一步積累病例資料。查閱目前文獻，國內外行雜交技術的醫療中心仍為少數，國內報道最多的一組病例資料為阜外醫院胡盛壽、沈劉忠團隊報道的一組 132 例一站式雜交手術 3 年的病例隨訪研究[1]。分析目前國內外雜交手術仍開展較少的原因，主要與目前資料多為單中心研究、樣本量較少、且隨訪資料多為近中期研究、遠期療效仍不確切有關，因此缺乏足夠的循證醫學的證據。而且 HCR 與單純 OPCAB 相比醫療費用明顯增加，因此受經濟條件影響部分地區開展仍受限制，尤其是一站式雜交技術的開展需要心臟內外科醫生的良好協作，因此在“心臟中心制”的團隊更易開展。
利益沖突：無。
作者貢獻：生偉負責論文設計、撰寫與部分臨床數據收集；趙立月、王天毅、牛兆倬、張文峰、吳建濤、李好友負責數據分析；楊海芹負責論文設計與數據分析。
